Введение к работе
Актуальность темы. По данным экспертов ВОЗ во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний позвоночника. Эта закономерность справедлива и для России. Вертеброгенные болевые синдромы являются одной из самых частых причин обращения пациентов к врачам различных специальностей. Проблема лечения межпозвонкового остеохондроза издавна привлекает к себе внимание невропатологов, ортопедов, нейрохирургов и физиотерапевтов, однако многие аспекты ее далеки от удовлетворительного разрешения. Благодаря появлению высокоинформативных диагностических методов, в особенности рентгеновской компьютерной томографии, магниторезонансной томографии, рентгенпозитивной миелографии и других, стала возможной точная диагностика патоморфологических изменений, лежащих в основе развития того или иного клинического синдрома. Это, в свою очередь, не могло не отразиться на подходах к хирургическому лечению дегенеративных заболеваний позвоночника. Анализируя общие тенденции развития современной хирургии, следует особо подчеркнуть, что все большее внимание уделяется разработке малоинвазивных технологий, в частности эндоскопических. В последние годы интенсивно развивается, главным образом за рубежом, эндоскопическая хирургия различных заболеваний позвоночника.
Появление новых хирургических технологий вызывает необходимость разработки современных методов анестезиологической защиты.
В настоящее время почти все эндоскопические операции проводятся в условиях общей анестезии с ИВЛ. (Кузин Н.М. с соавт., 2001). Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком возможно ателектазирование альвеол, снижение растяжимости (compliance) легочной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях (в среднем на 40%). Причем данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях в гинекологии и ортопедии, которые проводятся в положении Тренделенбурга (Трифонова Н.А., 1996; Pelosi Р.; Foti G. Cereda М.; Vicardi P.; Gattinoni L., 1996; Hirveonen E.A.; NuutinenL.S.;KaukoM., 1995).
В генезе гиперкапнии, развивающейся после инсуффляции С02 в брюшную полость, основное значение имеют две причины. Первая — прямая абсорбция углекислого газа из брюшной полости. Углекислый газ хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину, причем количество его поступления в кровь зависит от уровня внутри-брюшного давления и от площади всасывающей поверхности. Вторая причина — сложный комплекс патофизиологических сдвигов, кото-
рые, под воздействием пневмоперитонеума, приводят к изменениям вентиляционно-перфузионных соотношений. Это вызывает изменения физиологического мертвого пространства, которые отражаются характерной динамикой альвеоло-артериального градиента по углекислому газу (Р(а-Е)С02); При значении РЕ^О., выше 5,3 кРа, особенно, у пациентов ASA III-IV, корреляция между РаСОг. и PEtC02 теряется. Объяснение этому факту находят в снижении сердечного выброса и, как следствие, — увеличении артерио-венозного шунтирования в легких. (Nyarwaya J.B, 1994; HirveonenE.A.,1995). Поэтому важно не допускать превышения уровня углекислоты в конце выдоха выше 5,3 кРа (40 мм.рт.ст.), производя его коррекцию за счет изменения параметров вентиляции.
Торакоскопические вмешательства предполагают использование общей анестезии с ИВЛ через эндотрахеальную трубку, что позволяет обеспечивать адекватную оксигенацию, а также в реальном времени оценивать адекватность вентиляции. При выполнении указанных хирургических операций необходимо коллабирование одного легкого, что вынуждает прибегать к использованию двухпросветной эндотрахеаль-ной трубки для раздельной интубации бронхов.
При односторонней вентиляции легкого происходит снижение ок-сигенации, так как не оксигенируется кровь, продолжающая циркулировать в спавшемся легком. При ее смешении с кровью, поступающей из вентилируемого легкого, значительно снижается парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, а выраженность явления шунтирования нередко превышает пределы 20%. Нарушение оксигена-ции, возникающее при переходе на о дно легочную вентиляцию, в значительной степени зависит от исходных изменений в выключенном легком. Если до операции нарушение перфузии в пораженном легком было незначительным, то изменения вентиляционно-перфузионных соотношений на фоне односторонней легочной вентиляции будут мини-, мальными (Reed А.Р., Kaplan J.A., 1995).
При выборе методики общей анестезии необходимо учитывать такие факторы, как характер, объем, травматичность и продолжительность выполняемых операций. Одно из ведущих мест в защите организма больного от хирургической агрессии принадлежит средствам внутривенной анестезии (Бунятян А.А. с соавт., 1982; Осипова Н.А., 1999; СалтановА.И., ЛекмановА.У., 1999; ЛихванцевВ.В.ссоавт. 1999). Известным недостатком методик ;ТВА считалась их худшая управляемость по сравнению с-методиками на основе ингаляционных анестетиков. Однако, с появлением современных гшшотнков, управляемость ТВА значительно возросла и в настоящее время сопоставима с методами ингаляционной анестезии. (Лихванцев В.В. с соавт. 1999).
Однако, в доступной литературе, сведения по проблеме анестезиологического обеспечения в вертебрологических малоинвазивных вмешательств крайне ограничены. В частности, не решен вопрос о выборе методики проведения анестезии и выбора режимов ИВЛ при торакоскопи-ческих вмешательствах.
Цель исследования: разработать метод общей сбалансированной анестезии на основе дормикума и фентанила, обеспечивающий адекватность анестезии и безопасность лапароскопического спондилодеза и других малоинвазивных хирургических вмешательств в нейроортопедии.
Задачи исследования:
-
Определить оптимальный метод анестезиологического обеспечения малоинвазивных операций в нейроортопедии.
-
Оптимизировать методики сбалансированной анестезии на основе дормикума и фентанила в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ при малоинвазивных нейроортопедических вмешательствах.
-
Разработать способ ИВЛ при выполнении торакоскопических хирургических вмешательств, обеспечивающий адекватный газообмен
-
Выявить клинические особенности течения тотальной внутривенной анестезии дормикумом и фентанилом с использованием различных режимов ИВЛ при лапароскопическом спондилодезе и других малоинвазивных нейроортопедических вмешательствах.
5. Изучить особенности течения послеоперационного периода у
больных после малоинвазивных вмешательств в нейроортопедии.
Методы исследования:
Регистрировались параметры гемодинамики, газового состава дыхательной смеси, растяжимости легочной ткани при помощи мониторов «Datex-Cardiocap И» и «Datex-Capnomac Ultima». Производился контроль уровня кортизола, лактата и глюкозы. Полученные данные обрабатывались с использованием программы «Microsoft Excel - 2000», вычислялись средние значения, средние отклонения, коэффициент корреляции.
Научная новизна выполненного исследования:
Впервые, на основании установления патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных, которым проводятся эндоскопические и другие малоинвазивных нейроортопедические хирургические вмешательства, научно обоснованы требования к анестезиологической защите.
В частности, на основании учета патофизиологических особенностей гечения операционного и послеоперационного периодов у больных после хирургического лечения с использованием эндоскопической технологии и других малоинвазивных нейроортопедических операций больных разработаны научно обоснование программы анестезиологического обеспе-
чения. С учетом установленных особенностей течения операционного периода определена рациональная тактика интенсивной терапии в непосредственном и ближайшем послеоперационном периодах.
Практическая значимость выполненного исследования состоит в разработке практических рекомендаций и внедрения их в клиническую практику при выполнении малоинвазивных нейроортопедических операций. Использование выдвигаемых положений позволяет осуществлять управляемую адекватную анестезиологическую защиту, нейроортопедических операций. Использование в программе современных фармакологических агентов позволяет обеспечивать достаточно высокое качество анестезиологической защиты и неосложненное течение непосредственное течение непосредственного и ближайшего послеоперационного периодов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработанный способ анестезиологического обеспечения мало-инвазивных нейроортопедических хирургических вмешательств, базирующийся на использовании варианта тотальной внутривенной анестезии на основе дормикума и фентанила обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту на этапах операционного периода.
-
Использование в схеме общей анестезии современных гипнотиков и миорелаксантов позволяет достичь более управляемой, по сравнению с традиционным вариантом многокомпонентной ТВА, анестезиологической защиты, о чем свидетельствует клинически значимое уменьшение сроков постнаркозной адаптации.
-
Предложенный вариант раздельной вентиляции легких при тора-коскопических вмешательствах позволяет обеспечить адекватный газообмен и избежать негативных эффектов однолегочной вентиляции.
Реализация и внедрение результатов исследований. Предложенные методы анестезиологической защиты при выполнении малоинва-зивных нейроортопедических хирургических вмешательств внедрены в практику работы отделения нейроортопедии, клинику травматологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, что позволило сократить сроки постнаркозной адаптации у данной категории больных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (26.02.2002), Новосибирского научного общества анестезиологов и реаниматологов (28.02.2002).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 работ е центральной печати и зарубежных журналах. Составлено пособие для врачей отраслевого уровня — «Анестезиологическое обеспечение лапароскопического спондилодеза»'в соавторстве с д.м.н. В.П. Шевченко.
Получена приоритетная справка на получение патента РФ (регистрационный номер 2000122790) с приоритетом от 31.08.2000. на изобре
тение «Способ анестезиологического обеспечения малоинвазивных операций в нейроортопедии».
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (№ госрегистрации 01.980009001), является фрагментом комплексной темы «Выбор вариантов анестезиологического обеспечения операций у больных с поражением позвоночника».
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста и иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками, состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 37 работ отечественных и 56 иностранных авторов.
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении больных на этапах операций в клиниках нейроортопедии и травматологии Новосибирского НИИТО.
