Введение к работе
Актуальность темы В последние десятилетне малоиивазивные, лапароскопические хирургические вмешательства получили широкое распространение в повседневной хирургической практике Преимущества дашюй чігрургической технологии сегодня обще известны и не вызывает сомнения (уменьшение травматичносга, а равно и послеоперационной боли сокращение сроков стащюпарного лечения, быстрое восетановлеіше трудоспособности, несравнимо лучшие косметические результаты)
Однако, несмотря на ботьшое количество исследовашш, посвященных выбору различных вариантов анестезиологическою обеспечения лапароскопических оперший, в том числе в гинекологической практике, многие стороны этой проблемы остаются не раскрытыми и в определешюй степени диекутабелъными (Щепатов В В, с соавт, 1999, Камаев Й Л, Петрушкова О Н , 2003, КохноВН с соавт, 2006, Кармаспш М М с соавт 2006)
Это связано с тем, что анестезия проводится в условиях повышенного внутрибрюшдого давления и использования положешія Тренделенбурга, сопрово лсдагощнмися нарушениями і емодішамики, дыхания и посгуралысыми реакциями увеличеішем центрального венозного давления, снижением сердечного выброса повышением артериального давлешія, снижением дыхательного объема Выраженность этих изменений зависит от величины создаваемого дополнительного виутрибрюпшого давлення и наличия сопутствующей патологии (Шсстопалов С С с соавт, 1995, Ковальчук ЛЯ с соавт, 1997. Kathouda et al, 1994, Taylor et al, 1994, Junghans T, 1997) Поэтому многие исследователи считают эндотрачеальиый наркоз единственно приемлемым методом анестезии при провсдсілш лапароскопических оиерашіях
Обшей анестезия с применением искусственной вентиляцией легких II миорелаксашов на фоне карбоксиперитонсума в связи с созданием высоких давлений в дыхательных путях также может приводить к неблагоприятным изменениям гемодинамики, газообмена и другим общеизвестным осложнениям (Азбаров А А с соавт, 2001, Bloomfield G , et al, 1997, Walson R, et al 1998, Sugerraan H, et al, 1999)
Видеоэндохирургические операции при лечении бесплодия являются достаточно кратковременными, применяются у молодых женщин практически не имеющих сопутствующей патологии и проводятся при невысоком впутрибрюшном давлении (8-12 мм рт ст) Имеющиеся сообщения о возможности использования при таких условиях для анестезиологического обеспечения внутривенной, эпидуралыюй анестезии свидетельствуют об отсутствии существенных изменений со стороны гемодинамики (Сомпогорский С В с соавт, 2001, Bruhat MA, Goldchrait R 1998, Spivak H, et al, 1999, Krusclunski D, Homburg S , 2005, Banvyuk A J , Bonarek-Sztaba J , 2006)
Однако до настоящего времени в литературе пракіически не встречаются сведения об изменениях функции внешнего дыхания, мехашгческих свойств легких, газообмена при применении внутривенной анестезии и спинального обезболивания на фоне самостоятельного дыхания при лапароскопическом лечении бесплодия
До конца не определена адекватность и преимущества различных вариантов анестезин (внутривенная, регионарная анестезия, тотальная внутривенная в сочетании с ИВЛ) с позиции минимальною влияния на показатели газообмспа, центральной гемодинамики и обеспечения защиты от хирургической агрессин
В этой связи отдельный шггерес представляет частота и характер развития послеоперационных побочных реакций, возникающих при использовании различных вариаіггов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций, а также удовлетворенность пациента анестезиологическим пособием
Нам не удалось обнаружить расширенных исследований по всем перечисленным проблемам при анесгезш во время лапароскопических операции при бесплодии
Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы Цель исследования.
Оптимизировать методы анестезиологического обеспечения
видеолапароскопических операций по поводу трубяых форм бесплодия Задачи исследования. Изучить в динамике параметры внешнего дыхания при применении внутривенной и анестезии при лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия.
Научная новизна Впервые выявлены отличия изменений параметров внешнего дыхашхя и газообмена в процессе различных вариантов анестезии (внутривенная, сшшальная, тотатьная внутривенная с искусственной вентиляцией легких) при лапароскопических оперативных вмешатетьствах по повод)- трубных форм бесплодия Показано что наибольшие одиоиаправпешгые изменения параметров внешнего дыхания и газообмена, как при внутривенной, так и сщпшьной анестезші с сохранением спонтанного дыхашш, имеют место после наложения карбоксилеритонеума и па 20 минуте его течения Шимешлпие сдвиги биомеханики дахашія и газообмена наблюдаются при сшшатьной анестезии на основе бупивакаина Определены иаиботее значимые критерии для регистращш изменений биомеханики дыхания и газообмена при различных методиках анестезии с сохранением спонтанного дыхания Показало, что изменения гемодииаміпси при лапароскошіческих оперативных вмешатсльегв на фоне карбоксипертоиеума по поводу тр биых форм бесплодия зависят от методики анестезиолої нческої о пособия Установчено, что вггугривеиная и сиинапьная анестезия с сохранением спонтанного дьіхаїшя могут нрнмеиягься для снижения хирургической агрессии при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу тр) бньгс форм бесплодия у пациенток без экстрагсшггальной патологии Доказано что сшшальиая анестезия на основе бупивакаина при видеоассистнрованных операциях обеспечивает (в сравиеніпі с внутривенной и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ) более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенации на достаточном уровне, наиболее адекватную защиту от операционного стресса, сопровождаясь наименьшей частотой послеоперащюнных побочных эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией Оптимизирован протокол анестезиологического пособия для проведения лапароскопических оперший! по поводу трубных форм бесплодия
Практическая значимость Полученные результаты исследования оптимизируют протокол анестезиологического обеспечешія при лапароскопических оперативных вмешатетьствах по поводу трубных форм бесплодия Разработаны ішформашвньте критерии, позволяющие своевременно регистрировать в наиболее опасные периоды, выраженные нарушения внешнего дыхания в процессе внутривенной и спинатьной анестезии с сохранением споіггаїшого дыхания При срашпггелыюм анализе установлено, что наибольшие однонаправленные изменения параметров внешнего дыхания и газообмена имеют место после наложения карбоксилеритонеума и на 20 минуте его течения, как при внутривенной, так и сшшальной анестезии с сохранением спонтанною дыхания Наименьшие сдвиги биомеханики дыхания и газообмена набтюдаются при сплнальной анестезии на основе бупивакаина Доказано» спинальная анестезия на основе бушгоакаина при вндеоассистировапных оиерашіях обеспечивает (в сравнении с внутривенной и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ) более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенации на лопаточном уровне, наиболее адекватную защиту от операционного стресса, сопровождаясь наименьшей частотой иослеопераішошшх побочных эффектов и удовлетвореішоетью пациенток анестезией
Для повседневной клшгической практики предложена оценка качества оказанного анестезиологического пособия на основе анализа выражешюсти послеоперащюшплл побочных эффектов и удовлетворенности пациентки анестезией через 4 и 24 часа после окончания операции и анестезин,
В процессе внутривешюй анестезии и еппн&льного обезболивают с сохранением спонтанного дыхания при лапароскопических операциях по поводу бесплодия наиботыпие изменения параметров внешнего дыхания развиваются после создания карбоксиперигонеума и на 20-и минуте его течения при сохранении минутной альвеоіярной вентиляции на достаточном уровне
2 Наиболее значимыми критериями для раннего выявления изменеиш! внешнею дыхания являются вдыхаемый дыхательный объем, минутный альвеолярный дыхательный объем, отношение Vd/Vt, скорость инсгофаторного потока, динамический легочио-торакальньш комплайнс, продукция углекислого газа и парциальное напряжение углекислого газа в конце выдоха Определение этих показателей после наложения карбоксиперигонеума и через 20 минут после его создания позволяет своевременно регистрировать развитие расстройств газообмена
3 Внутривенная и сшшальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания моїут применяться для защиты от хирургической агрессии при видеоассистированных операциях по поводу трубіп іх форм бесплодия у пациенток без экстрагаштальнои патологии
4 Отішизіфованньш протокол анестезии ігри лапароскопических операциях по поводу бесплодия позволяет улучшить безопасность и качество анестезиологического обеспечения в гинекологической практике
Апробация Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях МУЗ «Городская бочышда №4» (Красноярск 2004-2006), III Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы алестешодот ни и реаниматологші» (28-30 июня 2006 года, Иркутск) Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (19-21 сентября 2006 года, Санкт-Петербург) IV Межрегиональной конференщш «Акту альные проблемы анестезиологии и реашіматолоппі», посвященной 20-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Новосибирского государственного медицинского университета (22-23 февраля 2007 года Новосибирск)
Публикации, По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 1 в ведущем рецензируемом издашш, рекомендованных ВАК Разработаны и опубликованы методические рекомендации «Оптимизация методов анестезиологического обеспечения видеозндохирурінчесьих операций при бесплодии» для последипломного образования врачей
Внедрение Результаты диссертациошгых исследований используются в
практической работе отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская больница №4» г Красноярска
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций к списка литературы Библлохрафический указатель содержит 218 источников отечественных и зарубежных авторов Работа иллюстрирована таблицами (22) и рисунками (17)
Личный вклад автора. Личное участе автора в исследовании выразилось в определении основной идаи работы в сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных ланных Все 90 анестезиологических пособия выполнены лично автором
