Введение к работе
Актуальность исследования
Правильный выбор анестезиологического пособия обеспечивает наименьшее влияние анестезии и операции на органы и функциональные системы, следовательно, снижает количество осложнений, длительность пребывания больного на койке, стоимость лечения, улучшает психоэмоциональное состояние пациента и дальнейшее качество жизни. Функциональные сдвиги в организме обуславливаются непосредственно влиянием медикаментов, а также совокупностью и последовательностью применения всех режимов, элементов и методов, входящих в современное комплексное анестезиологическое пособие (А.П. Зильбер, 1984; Г.А. Рябов, В.Н. Семенов, 1984; А.А. Бунятян, В.А. Светлов, 2001, J.Bonica,1981).
Крупные оперативные вмешательства на сердце, магистральных сосудах, легких и пищеводе, сложные операции на органах брюшной полости проводятся в условиях эндотрахеальной общей анестезии, искусственной вентиляции легких, а также управления другими жизненно важными функциями организма больного. В этих случаях риск анестезии и цена анестезиологического пособия являются оправданными (В.В. Вдовенко, 1988; СБ. Давыдов, Х.Х. Хапий, 1988; L.J. Dupre, 1982; J.S. Crawford, 1985).
Наряду с этим, продолжаются поиски менее опасных общих анестетиков, разработка различных вариантов многокомпонентной общей и регионарной анестезии, позволяющие значительно снизить дозы используемых препаратов, уменьшить их токсичность, побочные явления, повысить безопасность для больных и обеспечить экономическую эффективность.
Имеются данные о более значительном негативном влиянии общей ане
стезии на состояние функций организма и частоту посленаркозных и послеопе
рационных осложнений по сравнению с регионарными видами обезболивания
(В.С.Щелкунов, 1976,
5 H.A.OcHnoBa,1982,A.ra.namyK,1987,H.Muchler,1978,J.M.Desmonts, 1986, К. Jacobi, W. Rossler, 1986).
Центральные сегментарные блокады среди методов местной анестезии занимают особое место. Этот термин объединяет методы, обеспечивающие проводниковый блок на уровне спинальных корешков в результате распространения анестетика в таких морфологических субстратах, как ликвор и жировая клетчатка эпидурального пространства на различных уровнях (сакральный, поясничный, грудной и шейный отделы).
Общеизвестны достоинства центральных сегментарных блокад-стабильная сегментарная аналгезия, обеспечивающая надежную защиту от операционного стресса, и регионарная миорелаксация, позволяющая отказаться от проведения ИВЛ. Они рассматриваются как факторы выбора анестезии у пациентов с респираторными (Steinbrook R.A., Concepcion М., Topulos G.R. 1988; TarHan S., Moffitt E.A., Sessler A.D., 1993) и метаболическими нарушениями (Modig J., 1989; Kehlet H., 1995), а также у пациентов пожилого и старческого возраста (Э.К. Николаев, О.В. Макаров, 1997; Ward R.J., Bonica J.J., 1965; Mark J.В., Steele S.M., 1989). Однако в доступной литературе недостаточно четко приведены показания для того или иного вида анестезии при урологических операциях.
Таким образом, сегодня можно охарактеризовать центральные сегментарные блокады как высокоэффективные, безопасные и малотоксичные методы хирургического обезболивания. Имеется достаточно оснований говорить о клинической равноценности спинальной и эпидуральной анестезии. Однако существуют и определенные отличия, которые позволяют уточнить показания к использованию различных вариантов блокад при операциях на предстательной железе.(В.Н.Томашевский, 1996, В.И.Страшнов, 1997; Carrie L.E., 1990 ).
К настоящему времени накоплена обширная информация, объективно подтверждающая преимущества методов регионарной анестезии перед различными вариантами общего обезболивания в свете защиты организма от операци-
онного стресса (В.А. Бабаев, 1989; К.Ф.Фетисов, 1990; В.М. Егоров, Э.К. Николаев, 1998; А.А.Бунятян, В.А. Светлов, 2001; Stephen C.R., 1984; Mark J.B., Steele S.M., 1989; Metzler H., 1991). Однако в имеющейся литературе недостаточно четко приведены показания для того или иного вида анестезии при операциях на предстательной железе. Поэтому сравнительный анализ влияния различных видов анестезии на основные показатели гомеостаза организма и обоснование дифференцированного выбора анестезии при операциях на предстательной железе являются актуальной задачей.
Цель работы Целью исследования является оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях на предстательной железе у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском.
Задачи исследования
-
Дать сравнительную оценку эффективности, времени наступления и продолжительности спинальной, эпидуральной и каудальной анестезий при операциях на предстательной железе.
-
Изучить изменения уровня кортизола, гормонов щитовидной и па-ращитовидной желез при различных видах регионарной и общей анестезий.
-
Оценить влияние различных методов анестезии на уровни гликоза-миногликуронанов, уроновых кислот и малонового диальдегида.
-
На основании проведенных исследований оптимизировать подходы к выбору анестезиологического пособия при операциях на предстательной железе у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском.
Научная новизна исследования
В сравнительном аспекте изучены гормональный фон, изменения процессов перекисного окисления липидов, уровня гликозаминогликуронанов и уроновых кислот при эпидуральной, спинальной, сакральной и общей анестезиях. Впервые разработаны методы оценки интенсивности боли и эффективности
7 обезболивания при операциях на предстательной железе по аналого-ранговой шкале. Показано, что показатели обмена гликозаминогликуронанов и уроновых кислот являются маркерами адаптационного ответа и характеризуют влияние операционно-анестезиологической агрессии на организм больного. Практическое значение исследования
Практическая ценность исследования состоит в том, что предложены методы оценки адекватности обезболивания при регионарных методах анестезии при операциях на предстательной железе, оптимизированы дозы анестетиков, определены время начала и средняя продолжительность спинномозговой, эпи-дуральной и каудальной анестезий. Определены показания и противопоказания, а также возможные осложнения и пути их профилактики при этих способах анестезий. Это позволило улучшить результаты лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре. Реализация результатов работы
Результаты исследований используются в работе реанимационно-анестезиологического отделения РКБ им. Г.Г. Куватова, а также в преподавании на кафедрах общей хирургии с курсом урологии и анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО БГМУ.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены, обсуждены и одобрены на: заседании Проблемной комиссии БГМУ по хирургическим дисциплинам (Уфа, 1997); Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы эпидурально-спинальной анестезии» (Москва, Екатеринбург, Пермь, 1997); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Уфа, 1997); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, интенсивной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции» (Уфа, 1998); Всероссийском съезде анестезиоло-
8 гов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), заседаниях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Республики Башкортостан; заседании Проблемной комиссии БГМУ по хирургическим дисциплинам (Уфа, 2001); заседании специализированной Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2001).
Основные положения, выносимые на защиту
І.Спинальная, эпидуральная и каудальная анестезия являются адекватными методами анестезиологического пособия при операциях на предстательной железе, и могут являться альтернативой общей анестезии при выборе обезболивания у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском.
2.Наиболее адекватным и простым в выполнении методом при операциях на предстательной железе является спинальная анестезия.
З.Спинальная анестезия оказывает наименьшее влияние на изменения уровней гормонов, гликозаминогликуронанов и уроновых кислот, продуктов перекисного окисления липидов во время операции и в послеоперационном периоде.
Объем и структура работы
