Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные представления об анестезиологическом обеспечении обширных абдоминальных операций 12
1.1 Тотальная внутривенная анестезия, ее роль в обеспечении длительных оперативных вмешательств 15
1.2 Ингаляционная анестезия, ее роль в обеспечении длительных оперативных вмешательств 21
1.3 Сочетанная анестезия, ее роль в обеспечении длительных оперативных вмешательств 29
1.4 Адекватность анестезии, критерии адекватности 35
1.5 Прогнозирование и выбор метода анестезии на современном этапе, и прогностические шкалы 40
1.6 Сверхмедленные биоэлектрические процессы в прогнозировании течения длительной анестезии. 43
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 50
2.1 Общая характеристика обследованных лиц 50
2.1 Характеристика анестезиологического обеспечения 51
2.2 Исследование омега-потенциала в предоперационном и интраоперационном периоде 56
2.3 Оценка состояния параметров гемодинамики, газообмена, температурного гомеостаза 57
2.4 Методы анализа полученных результатов 65
ГЛАВА III. Результаты исследования и их обсуждение 66
3.1 Гемодинамический профиль, динамика газового и температурного гомеостаза у больных контрольной группы в зависимости от исходного функционального состояния в условиях тотальной внутривенной анестезии. 66
3.2 Гемодинамический профиль, динамика газового и температурного гомеостаза у больных контрольной группы в зависимости от исходного функционального состояния в условиях сочетанной анестезии 77
3.3 Гемодинамический профиль, динамика газового и температурного гомеостаза у больных контрольной группы в зависимости от исходного функционального состояния в условиях комбинированной анестезии 87
3.4 Сравнительная оценка течения тотальной внутривенной, сочетанной и комбинированной анестезии в зависимости от исходного функционального состояния и разработка шкалы прогнозирования с выявлением групп риска. 97
3.5 Основные факторы, влияющие на динамику постоянного потенциала при обширных абдоминальных операциях. 112
3.6 Апробирование шкалы прогнозирования течения сочетанной, комбинированной и тотальной внутривенной анестезии в зависимости от исходного функционального состояния 117
ГЛАВА IV Заключение 121
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Литература
- Ингаляционная анестезия, ее роль в обеспечении длительных оперативных вмешательств
- Сверхмедленные биоэлектрические процессы в прогнозировании течения длительной анестезии.
- Оценка состояния параметров гемодинамики, газообмена, температурного гомеостаза
- Гемодинамический профиль, динамика газового и температурного гомеостаза у больных контрольной группы в зависимости от исходного функционального состояния в условиях комбинированной анестезии
Введение к работе
Актуальность исследования
При обширных абдоминальных операциях используются практически
любые виды общей анестезии (Бунятян А.А., 2006). В последние 10-15 лет
хорошо зарекомендовала себя сочетанная анестезия (Горобец Е.С. и соавт.,
2004; Bonnet F., Marret Е., 2005; Nishimori М. et al., 2006; Standi Т., Gottschalk
A., 2007; Liu X.Y. et al., 2008; Li Y. et al., 2008), так как она не только
обеспечивает хорошую анальгезию, нейровегетативную защиту и
миорелаксацию, но также улучшает васкуляризацию области операции и
ускоряет процессы регенерации и репарации (Омаров А.Т. и соавт., 2004;
Овечкин A.M., 2006; Осипова Н.А. и соавт., 2006; Рафмелл Д.П., 2008; Ahlers
О. et al., 2008). Тем не менее, наличие показаний или отсутствие
противопоказаний к тому или иному виду анестезии не может гарантировать
благоприятный характер течения анестезиологического пособия (Стамов
В.И. и соавт., 2006; Davies M.J., 2007; Sinner В., Graf В.М., 2008). Таким
образом, проблема прогнозирования изменений физиологических
показателей при различных видах анестезии, и соответственно проблема выбора метода анестезии в каждом конкретном случае при обширных абдоминальных вмешательствах все еще остается открытой (Лихванцев В.В. и соавт., 1994; SwancuttD.R. et al., 2008; Bay-Nielsen M., Kehlet H., 2008).
В этом отношении перспективными, по-нашему мнению, являются нейрофизиологические методы мониторинга. Проблема использования различных характеристик сверхмедленных физиологических процессов (СМФП) и их электрофизиологических коррелятов для оптимизации анестезии и интенсивной терапии при длительных абдоминальных операциях успешно решается в последнее десятилетие и связана с работами И.Б. Заболотских и его школы.
В предыдущих работах по оптимизации анестезии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии уже была доказана значимость спонтанной и вызванной динамики постоянного потенциала в
7 прогнозировании течения интраоперационных изменений показателей гомеостаза в условиях тотальной внутривенной анестезии (Шеховцова С.А., 1997; Шевырев А.Б., 1998; Станченко И.А., 1999; Стаканов А.В., 2001; Иващук Ю.В., 2004; Григорьев СТ., 2006; Магомедов М.А., 2006).
Мы сочли необходимым расширить объем исследования, изучая показатели гемодинамики, газообмена и температурного гомеостаза в зависимости от предоперационного уровня бодрствования, определяемого по величине стабилизированного в фоне омега-потенциала, как в условиях тотальной внутривенной анестезии, так и в условиях сочетаннои и комбинированной анестезии, что в конечном итоге позволит индивидуализировать анестезиологическое пособие и предупредить возникновение осложнений.
Целью настоящей работы - аргументировать выбор анестезии при длительных абдоминальных операциях путем прогнозирования расстройств гемодинамики, изменений температурного и газового гомеостаза на основе определения предоперационного функционального состояния методом омегаметрии.
Задачи исследования:
Изучить течение длительной анестезии по данным центральной гемодинамики, газового, температурного гомеостаза в зависимости от функционального состояния
Провести комплексный анализ течения длительной анестезии и разработать алгоритм прогнозирования состояния гемодинамики, газового и температурного гомеостаза у гастроэнтерологических больных в условиях тотальной внутривенной, сочетаннои и ингаляционной анестезии по данным омегаметрии с выявлением групп риска.
Изучить основные факторы, влияющие на динамику постоянного потенциала при обширных абдоминальных операциях.
8
4. Апробировать алгоритм прогнозирования изменений
гемодинамики, газового и температурного гомеостаза у гастроэнтерологических больных в условиях тотальной внутривенной, сочетаннои и ингаляционной анестезии по данным омегаметрии.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено комплексное изучение и анализ течения тотальной внутривенной, сочетаннои и ингаляционной анестезии при длительных абдоминальных операциях в зависимости от исходного функционального состояния.
Впервые сделана прогностическая сравнительная оценка качества разных видов анестезии у пациентов с различным исходным функциональным состоянием: установлено, что при высоком уровне бодрствования прогнозируется неблагоприятное течение тотальной внутривенной анестезии с риском развития централизации кровообращения, при оптимальном уровне бодрствования наиболее благоприятно протекает сочетанная анестезия, а при низком уровне бодрствования при сочетаннои и комбинированной анестезии прогнозируется риск развития «синдрома малого выброса», в то время как течение тотальной внутривенной анестезии характеризуется стабильностью гемодинамических показателей.
Впервые разработан и апробирован алгоритм прогнозирования состояния гемодинамики, газового и температурного гомеостаза у гастроэнтерологических больных в условиях тотальной внутривенной, сочетаннои и ингаляционной анестезии с выявлением групп риска развития интраоперационных осложнений. К группе риска относятся пациенты с высоким уровнем бодрствования при проведении тотальной внутривенной анестезии и пациенты с низким уровнем бодрствования при проведении сочетаннои и комбинированной анестезии.
Впервые предложен объективный метод выбора схемы анестезии по данным предоперационной омегаметрии: для больных с низким уровнем
9 бодрствования оптимальным видом анестезии является ТВА, у пациентов с высоким уровнем бодрствования методами выбора являются сочетанная и комбинированная анестезии, у больных с оптимальным уровнем бодрствования возможно применение и сочетанной, и тотальной внутривенной анестезии.
Научно-практическая значимость работы.
Полученные данные, во-первых, углубляют представления о различиях течения тотальной внутривенной, сочетанной и комбинированной ингаляционной анестезии при разных функциональных состояниях в условиях однотипной схемы проведения каждого вида анестезии; во-вторых, позволяют осуществить качественно новый подход к прогнозированию и профилактике гемодинамических нарушений и развития непреднамеренной гипотермии на основе интерпретации сверхмедленных биоэлектрических процессов; в-третьих, расширяют представления о межорганных взаимодействиях в организме при различных видах анестезии, что может служить базой для дальнейших исследований в области повышения качества анестезиологического обеспечения; в-четвертых, применение регистрации сверхмедленных биоэлектрических процессов в предоперационном периоде позволяет индивидуализировать анестезиологическое пособие и предупредить возможные осложнения.
Положения, выносимые на защиту
Особенности течения сочетанной, тотальной внутривенной и комбинированной анестезии при длительных абдоминальных операциях зависят от исходного функционального состояния, определяемого методом омегаметрии.
При проведении тотальной внутривенной анестезии к группе риска развития интраоперационных осложнений относятся пациенты с
10 высоким уровнем бодрствования, а при сочетанной и комбинированной анестезии - пациенты с низким уровнем бодрствования.
Динамика постоянного потенциала в интраоперационном периоде характеризуется сильной прямой корреляционной связью с центральной и периферической температурой при тотальной внутривенной и сочетанной анестезиях и средней силы обратной корреляционной связью при комбинированной анестезии.
Интраоперационные изменения постоянного потенциала при комбинированной ингаляционной анестезии зависят от доз применяемых препаратов и практически не связаны с колебаниями газового гомеостаза.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (Краснодар), КМЛДО МУЗ «Городская больница №2» и на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ГШС ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета.
Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Работа апробирована в Кубанском государственном медицинском университете и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии. Основные положения доложены и обсуждены на III и V Всероссийских научно-методических конференциях по вопросам стандартизации и индивидуализации в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (Геленджик, 2006, 2008).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками и содержит 46 таблиц. Библиографический указатель содержит 200 отечественных и 114 зарубежных источника.
Ингаляционная анестезия, ее роль в обеспечении длительных оперативных вмешательств
Ингаляционная общая анестезия — наиболее распространенный вид анестезии (Бунятян А.А., 1994). История применения ингаляционных анестетиков как средств общей анестезии началась с публичной демонстрации в 1846 г. первого эфирного наркоза. В 1951 г был синтезирован галотан. Гепатотоксичность галотана заставила продолжить поиски новых галогеносодержащих анестетиков. В настоящее время в арсенале клинической анестезиологии находятся семь ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан, метоксифлюран, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран (Морган Дж. Э., Михаил М.С., 2004). К выше перечисленному Бунятян А.А., Мизиков В.М. (2006) добавил два газообразных ингаляционных анестетика - динитроген оксид и ксенон.
Удельный вес различных методов общей анестезии в современной анестезиологии составляет до 75% от общего количества анестезий. Ингаляционные методы общей анестезии доминируют. Внутривенные способы анестезии составляют примерно 20-25% (Бунятян А.А, Мизиков В.М., 2006).
Для сравнительной оценки силы действия ингаляционных анестетиков применяют показатель минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Это концентрация газа при давлении в 1 атм, предотвращающая двигательную реакцию в ответ на болевое раздражение (хирургический разрез) у 50% субъектов. У большинства ингаляционных анестетиков кривые МАК «доза-эффект» параллельны. Расчеты МАК показывают, что альвеолярная концентрация прямо пропорциональна парциальному давлению анастетика в зоне действия и распределению в органах и тканях (Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999; Морган Дж.Э., Михаил М.С., 2004; Бараш П.и соавт., 2004; Дюк Дж., 2005; Бунятян А.А. и соавт., 2006; Umamaheswara Rao GS. Et al., 2007).
П.Бараш (2004) утверждает, что для предотвращения движений у 95% пациентов во время операции требуется концентрация анестетика в 1,2-1,3 раза выше МАК.
Влияние на МАК оказывают различные физиологические и фармакологические факторы. Все выше перечисленные авторы отмечают, что величина МАК наивысшая у детей в возрасте 6 месяцев и снижается с взрослением ребенка или у недоношенных. При снижении температуры на каждый градус Цельсия значение МАК снижается на 2-5%. Действие ингаляционных анестетиков зависит от парциального давления, для достижения более высокой концентрации требуется повысить парциальное давление анестетика.
Гипонатриемия, опиаты, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов и беременность снижают МАК. Гипокапния, гиперкапния, пол пациента, функция щитовидной железы и гиперкалиемия на МАК не влияют.
Закись азота была впервые использована Joseph Priestley в 1772 году, а получила широкое распространение в анестезиологии после того, как были теоретически обоснованы и практически реализованы преимущества многокомпонентной сбалансированной общей анестезии с релаксантами и ИВЛ перед мононаркозом (Дарбинян Т.М., 1973; Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997). Положительными качествами явились быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение (коэффициент растворимости кровь - газ - 0,468). Основной путь элиминации - выведение в неизменённом виде с выдыхаемой смесью альвеолярных газов. Наличие биотрансформации в организме не доказано (Лихванцев В.В., 1998; Лекманов А.У. и соавт., 1999).
Однако, по мнению Моргана Дж. Э и Михаила М.С. (2004), Лихванцева В.В. (1998), длительная экспозиция анестетическими концентрациями закиси азота вызывает депрессию костного мозга (мегалобластную анемию) и даже неврологический дефицит. Закись азота обладает тератогенным эффектом, ослабляет иммунный статус организма, потенцирует нервно-мышечную блокаду.
При длительных хирургических операциях с использованием закиси азота может происходить накопление последней в просвете кишечника с последующим парезом ЖКТ. Нет очевидных доказательств, что закись азота обладает гепатотоксичностью (Гельман С. и соавт., 1993,1995; Лекманов А.У. и соавт., 1999).
Закись азота обладает двойным механизмом действия на ЦНС: даёт чисто аналгетический морфиноподобный эффект, подавляя проведение болевых сигналов и облегчая не болевые за счёт влияния на опиатергическую противоболевую систему, и оказывает общее анестезирующее действие, подавляя проведение сигналов на всех релейных переключениях от периферии до коры (Шугайлов И.А. и соавт., 1986). Принимая во внимание вышеизложенное, становится понятной способность потенцирования закисью азота не только аналгетических, но и седативно транквилизирующих средств, а так же снижать МАК всех анестетиков (Зильбер А.П., 1984; Дюк Дж., 2005; Бараш П и соавт., 2004; Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999; Бунятян А.А. и соавт., 2006).
Известно, что закись азота в анестезиологической концентрации мало влияет на гемодинамику, функцию сердца, метаболизм, хотя это мнение справедливо только в том случае, если речь идёт о больных с интактным миокардом и непоражёнными коронарными артериями. Закись азота вызывает прямую депрессию миокарда, что ограничивает ее использование в качестве анестетика при сердечно-сосудистых операциях (Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999; Гологорский В.А. и соавт., 1985).
Симпатомиметические свойства закиси азота уравновешивают кардиодепрессивное действие закиси азота (Крафт Т.М., Аптон П.М., 1997; Стивене Дж., Латимер Р., 1995).
Этот анестетик вызывает депрессию миокарда только in vitro, а на практике артериальное давление, сердечный выброс и частота сердечных сокращений не изменяются или даже немного увеличиваются вследствие повышения концентрации катехоламинов. Тем не менее, авторы соглашаются, что депрессия миокарда может иметь клиническое значение при наличии ИБС и гиповолемии (Четверяков В.В., 2000).
Сверхмедленные биоэлектрические процессы в прогнозировании течения длительной анестезии.
При объективизации патологических состояний человека, в том числе экстремальных и критических, актуальна проблема выбора неинвазивных методов интегральной оценки функциональных состояний, компенсаторно-приспособительных возможностей основных регуляторных систем и стрессорной устойчивости в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды организма (Илюхина В.А., 1997).
Фундаментальные исследования в области нейрофизиологии определили базисную роль СМБП в механизмах регуляции физиологических систем и адаптивных возможностей человека (Аладжалова Н. А., 1962,1979; Бехтерева Н. П., 1966; Илюхина В. А. 1986, 1997, 2004). Была раскрыта универсальность СМБП по отношению к структурам головного мозга, эффекторным и секреторным органам человека. Различают статическую и динамическую компоненту спонтанной динамики СМБП. Термин «постоянный потенциал» используется для описания устойчивых (статическая компонента) во времени биопотенциалов головного мозга и других органов и тканей. Постоянный потенциал отличается стабильностью величины в течение больших отрезков времени (минуты, часы), возможностью скачкообразного или относительно плавного сдвига в сторону повышения или понижения исходных значений и дальнейшей стабилизации их на новом уровне. Использование нейрофизиологами постоянного потенциала, как маркёра уровня бодрствования (функционального состояния) открыло новые возможности перед исследователями (Илюхина В.А. и соавт., 1982).
Заболотских И.Б. (1988-1993) в своих работах обосновал регистрацию ПП в отведении лоб-тенар от поверхности кожи с применением хлорсеребряных неполяризующихся электродов по методике «омегаметрия» у больных в компенсированном, декомпенсированном и терминальном состоянии, показал корреляцию показателей фоновой омегаграммы с состоянием общих неспецифических адаптационных реакций организма у компенсированных больных и степенью гидратации периферических тканей при декомпенсированном состоянии больных.
Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы :
1. Низкие негативные (-1-(-19) мВ) и позитивные (+1-12 мВ) значения ПП указывают на снижение уровня активного бодрствования, быструю истощаемость психических и физических функций, ограничение адаптивных функциональных резервов организма.
2. Средние негативные значения ПП (-20-(-39) мВ) отражают оптимальный уровень бодрствования, адекватные реакции на любые виды эндогенных и экзогенных воздействий. При средних значениях постоянного потенциала в состоянии покоя у пациентов отчетлива тенденция к хорошей переносимости длительных физических нагрузок с сохранением высокой работоспособности, отмечается оптимальная подвижность нервных процессов, легкое переключение внимания, они хорошо обучаются и реализуют алгоритмы сформированных поведенческих реакций.
3. Высокие негативные значения ПП (-40-(-60) мВ) указывают на состояние эмоционально-психического напряжения, что может проявляться в неадекватных поведенческих реакциях в ответ на любого рода эндогенное или экзогенное воздействие, как по психическому, так и по двигательному компоненту (Заболотских И.Б. и соавт., 1996).
Лиц с высокими значениями омега-потенциала в условиях покоя можно разделить на две группы.
1-я группа - это практически здоровые люди, для которых характерна возможность появления высоких порогов адаптивных реакций в ответ на любого рода воздействие, затруднение адаптивных перестроек в поведении.
2-я группа лиц характеризуется отчетливой гиперустойчивостью измененных поведенческих реакций на эндогенные и экзогенные воздействия. Длительность такого рода нарушений адаптивных системных реакций может сохранятся месяцы и годы (один из признаков устойчивого патологического состояния). Пороги реакций у них высокие, лабильность нервной системы низкая. Подобные гиперустойчивые изменения уровня активного бодрствования характерны для хронических и длительно текущих нервно-психических заболеваний.
При различных патологических состояниях организма и в экстремальных состояниях как правило наблюдаются низкие величины ПП, реже встречаются отрицательные величины этого показателя. В то же время у беременных женщин в последнем триместре беременности описаны высокие значения ПП в состоянии бодрствования (Медведева Т.Г., Илюхина В.А., 1986).
Динамическая компонента СМБП — сверхмедленные колебания биопотенциалов — выражается апериодическими и ритмическими колебательными процессами секундного, декасекундного и минутного диапазонов (Аладжалова Н.А., 1962). Различают дзета- (секундный диапазон), тау- (колебания декасекундного диапазона) и эпсилон-волны (минутный диапазон колебаний).
Оценка состояния параметров гемодинамики, газообмена, температурного гомеостаза
За 1-3 дня до операции осуществлялась регистрация СМБП методом омегаметрии (Заболотских И.Б., 1993), непрерывно с частотой дискретизации 3 секунды в течение 10 мин в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами. Регистрация СМБП осуществлялась аппаратно -компьютерным комплексом «Телепат — 104Р» (сертификат соответствия РОСС РУ.МЕ95.В1432) по стандартной методике в отведении «центральная точка лба - тенар».
Для регистрации 1111 использовали неполяризующиеся жидкостные хлор-серебряные электрофизиологические электроды, разработанные в лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма института мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург). Конструкция электродов этого типа практически исключает влияние поляризационных эффектов на измеряемые величины 1111 (Илюхина В.А., 1987). Активный электрод устанавливается в лобной области по средней линии на расстоянии 2 см от надбровных дуг. Референтный электрод располагается в области тенара правой кисти, а у левшей-левой кисти (Заболотских И.Б., 1993).
Исследование ПП на этапах анестезии проводилось также аппаратно-компьютерным комплексом «Омега-4». Расположение электродов было аналогично предоперационному обследованию.
При исследовании 1111 определяли устойчивую составляющую -фоновую величину 1111, которая отражает уровень бодрствования и неспецифической резистентности организма к стрессорным воздействиям (Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1997).
По фоновой величине 1111 больные каждой группы были разделены на подгруппы с низким (Н), оптимальным (О) и высоким (В) уровнем бодрствования (УБ): подгруппа Н характеризовалась низкими негативными значениями ОП (выше -15 мВ), подгруппа О характеризовалась средними негативными значениями ОП (от —15 до - 25 мВ), подгруппа В характеризовалась высокими негативными значениями ОП (ниже -25 мВ). Распределение больных в подгруппах указано в таблице 2.2.3.
Исследование показателей центральной гемодинамики, газообмена и терморегуляции проводили на следующих этапах: I этап — исходный уровень (перед операцией), II этап — 1-3 час, III этап - 4-6 час, IV этап — 7-9 час.
Исследовались следующие показатели:
1. Частота сердечных сокращений - определялась электрокардиографически монитором или по данным пульсоксиметрии.
2. Систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление определяли аускультативно с помощью сфигмоманометра и фонендоскопа методом Короткова.
3. Состояние сосудистого тонуса и эффективное среднее давление кровотока характеризует величина среднего артериального давления, которое вычислялось по формуле Хикема: САД = АДд + (АДс - АДц) / 3, где АДс — систолическое давление, АДд — диастолическое давление. В физиологических условиях величина среднего давления относительно стабильна. Пределы его нормальных колебаний составляют 80-110 мм рт. ст. (Жизневский Я. А., 1994).
4. Пульсовое артериальное давление ПД рассчитывали по формуле: ПД = АДс-АДд, где АДс - систолическое артериальное давление, АДд — диастолическое артериальное давление.
5. Ударный объем сердца рассчитывали по модифицированной формуле Старра (Виноградова Т.С., 1986; Жизневский Я. А., 1994), относительная точность которой компенсируется быстротой и простотой расчета УОС - (90,7 + (0,54 х ПД) - (0,57 х АДд) - 0,61 х В) х к, где ПД - пульсовое давление, АДд - диастолическое артериальное давление, В — возраст в годах от 17 до 70 лет.
Формула I. Starr (1954) модифицирована по И.Б. Заболотских, И.А. Станченко (1999) - в формулу введен коэффициент к, учитывающий возрастную группу и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в момент исследования(до 35 лет-1,25; от 35 до 60- 1,55; старше 60-1,7);
6. Ударный индекс (УИ) рассчитывали путем отнесения величины УОС к площади поверхности тела (Савицкий Н. Н., 1974): УИ = УОС/8,где УОС - ударный объем сердца, S — площадь тела. Площадь тела (S, м2) определялась по следующей формуле: S=(4xP+7)/(90+P), где Р - вес больного. Норма УИ составляет от 35 до 46 л/м .
7. Значение величины минутного объема сердца позволяет оценить общую работу, выполняемую сердцем за данный промежуток времени. МОС может быть определен как произведение ударного объема сердца и частоты пульса, и рассчитывался по формуле: МОС = УОСхЧСС,где УОС - ударный объем сердца, ЧСС - частота сердечных сокращений. Пределы нормальных колебаний МОС у взрослых от 3,5 до 8 л/мин (Жизневский Я. А., 1994).
8. Сердечный индекс определяли расчетным методом путем отнесения величины МОС к площади поверхности тела: СИ = МОС /S, где МОС - минутный объем сердца, S — площадь тела. Норма СИ составляет от 2,5 до 3,5 л/(минхм ).
9. Эффективная работа сердца зависит не только от силы и объема сердечного сокращения, но и от сопротивления сосудистого русла кровотоку — общего периферического сосудистого сопротивления. Зависимость между ОПСС и минутным объемом сердца выражает формула Пуазейля (Савицкий Н. Н., 1974; Жизневский Я. А., 1994): ОПСС = (1333 х 60 х САД) / МОС, где САД - среднее артериальное давление, МОС - минутный объем сердца, 1333 — коэффициент пересчета мм рт. ст. в дины. Пределы нормальных колебаний для ОПСС составляют 900 до 1500 динхс_1хсм"5.
Коэффициент корреляции показателей определяемых расчетным методом от значений, определяемых инвазивными методами, а также методами термодилюции и доплерографии колеблется от 0,7 до 0,94, что указывает на высокую корреляцию. (Maslow A. et al., 1996; Critchley L.A. et al., 1996; Sakaguchi M. et al., 1996).
Гемодинамический профиль, динамика газового и температурного гомеостаза у больных контрольной группы в зависимости от исходного функционального состояния в условиях комбинированной анестезии
В условиях комбинированной анестезии СИ на всех этапах исследования оставался в пределах границ нормы. При сочетанной анестезии происходило снижение СИ после 3 часа с последующим повышением его к концу операции до нормальных значений. Вариабельность СИ в условиях ТВА достигала 26%, что соотносилось со значительным снижением СИ после 3 часа и формированием гиподинамического типа кровообращения (рисунок 3.4.2).
При комбинированной и сочетанной анестезии ОПСС в течение всех этапов исследования не выходил за границы нормальных значений, тем не менее, в условиях КИА ОПСС был значительно ниже, чем условиях СА. Вариабельность при данных видах анестезии не превышала 10%. При ТВА исходно высокие значения ОПСС прогрессивно увеличивались в ходе анестезии, усугубляя вазоконстрикцию, при этом наблюдался максимальный коэффициент вариабельности - 26% (рисунок 3.4.2.).
В условиях тотальной внутривенной анестезии у пациентов нарастало влияние парасимпатической системы на регуляцию сердечно-сосудистой системы, в то время как при КИА превалировала симпатическая нервная система. При сочетанной анестезии наблюдалось относительное «вегетативное равновесие» (рисунок 3.4.2.).
Изменения центральной температуры на этапах анестезии вне зависимости от вида проводимой анестезии укладывались в признаки умеренной гипотермии на всех этапах исследования. Однако при КА центральная температура на всех этапах исследования была достоверно выше, чем в двух других группах. Что касается периферической температуры, то при ТВА с первых часов анестезии происходило ее резкое снижение с последующим сохранением низких значений до конца операции. Не смотря на постепенное снижение периферической температуры в условиях СА и КА, на последнем этапе исследования различий между группами по данному показателю не наблюдалось (рисунок 3.4.3.).
Таким образом, у пациентов с исходным высоким уровнем бодрствования (от -25 до -70 мВ) в условиях тотальной внутривенной анестезии с первых часов происходило угнетение сердечной деятельности с компенсаторным возрастанием сосудистого тонуса. Такие изменения сопровождались постепенным снижением центральной температуры. Возрастание влияния парасимпатической системы на регуляцию сердечно сосудистой системы в условиях стресса может расцениваться как функциональное истощение симпатико-адреналовой системы (Короленко О.А. и соавт., 1990). Низкий уровень ИМОД и FetCC 2 может служить косвенным свидетельством снижения потребления кислорода. В условиях сочетанной и комбинированной анестезии у пациентов с исходно высокими негативными значениями ГШ наблюдались однонаправленные изменения. И в той и в другой группе течение анестезии характеризовалось эукинетическим, нормодинамическим, нормотоническим типом кровообращения, но достигалось это разнонаправленной динамикой гемодинамических показателей. Снижение сосудистого тонуса в условиях комбинированной анестезии компенсировалось нарастанием УИ на фоне неменяющегося СИ. В течение всей анестезии у больных данной группы преобладало влияние симпатической нервной системы на регуляцию сердечно-сосудистой системы. Данные изменения сопровождались высоким ИМОД, а, следовательно, и высоким потреблением кислорода. При сочетанной анестезии незначительное снижение СИ и УИ на первых двух этапах анестезии сопровождалось относительно стабильным ОПСС. Снижение СИ, УИ и отсутствие рефлекторной вазоконстрикции может объясняться дилатацией артерий и вен в зоне симпатической блокады и, несмотря на компенсаторную вазоконстрикцию в неблокированных областях, снижением общего периферического сопротивления и венозного возврата к сердцу. И при сочетанной, и при комбинированной анестезии у больных развивалась легкая гипотермия.
Свои отличительные особенности в течение сочетанной, тотальной внутривенной и комбинированной анестезии наблюдались и при оптимальном уровне бодрствования (от -15 до — 25 мВ).
У пациентов с оптимальным уровнем бодрствования при СА и ТВА на этапах исследования происходило постепенное снижение ЧСС. В условиях комбинированной анестезии ЧСС практически не менялся и был достоверно выше, чем в группе сочетанной анестезии. Вариабельность показателя при сочетанной анестезии и ТВА составляла 14 - 16%, а при комбинированной анестезии не превышала 7%. Изменения ЧСС на этапах исследования представлены на рисунке 3.4.5.
Несмотря на однонаправленные изменения САД в течение различных видов анестезии, степень их выраженности от этапа к этапу варьировала. Максимальное снижение САД наблюдалось в условиях комбинированной анестезии, и вариабельность в данной группе составила 22%. Минимальное снижение САД происходило в группе ТВА - вариабельность не превышала 6% (рисунок 3.4.5.). Рисунок 3.4.5 Динамика ЧСС и САД у пациентов с оптимальным уровнем бодрствования в условиях СА, ТВА и КИА
![Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4259/184058.png "Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Николай Федорович")