Введение к работе
Актуальность исследования
На современном этапе представлений об эффективной хирургической коррекции остаточных деформаций врожденного вывиха бедра (ВВБ) у детей, предпочтение отдается реконструктивным внесуставным операциям, как максимально щадящим для тазобедренного сустава и позволяющим получить лучший функциональный результат. С этой целью достаточно часто используется модификация остеотомии таза по Солтеру, состоящей из деторсионно-варизирующей укорачивающей остеотомии бедра (ОТСДВУОБ), при которой происходит забор аутотрансплантата, используемого для коррекции ацетабулярного индекса при остеотомии таза, что позволяет одномоментно устранить патологическую антеторсию, вальгусную деформацию проксимального отдела бедренной кости и дефицит покрытия головки бедра (Соколовский А.М., Крюк А.С., 1993; Terry Canale S., James H., 1991). При этом операция характеризуется высокой травматичностью, рисками высокой интраоперационной кровопотери и послеоперационного кровотечения (Гурьев В.Н., 1984; Корнилов Н.В., 1996; Sikimic LB et al., 2006). В этой связи, особую актуальность приобретает поиск методов анестезиологического обеспечения данных операций, которые бы максимально отвечали требованиям безопасности, минимальной инвазивности и токсичности; способствовали снижению кровопотери во время операции и раннем послеоперационном периоде; обеспечивали длительную эффективную анальгезию без дополнительного применения наркотических анальгетиков. Во многом этим требованиям отвечают методы нейроаксиальных анестезий.
В последние годы появилось много публикаций о применении сочетанной эпидуральной анестезии у детей при различных травматологических и ортопедических операциях. Основными преимуществами такой анестезии считаются уменьшение дозировок общих анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов вследствие адекватного сенсомоторного блока; стабильность гемодинамики, снижение кровопотери, низкая частота интраоперационных и послеоперационных осложнений, укорочение периода пробуждения, снижение потребности в послеоперационном обезболивании (Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001; Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004; Gianfre E., Murat I, 1990). В то же время, показания к спинальной анестезии у детей до сих пор ограничены. Это обусловлено следующими факторами: продолжительность действия местного анестетика, при субарахноидальном введении, у детей меньше, чем у взрослых, что обусловлено более высоким относительным объемом ликвора и более высокой ликвородинамикой у детей; выполнение спинальной анестезии в условиях седации или общей анестезии вызывает объективные трудности в диагностике возможного повреждения спинномозговых корешков при пункции и определения распространенности и глубины симпатического, сенсорного и моторного блоков (Bromage P.R., 1967; Culter RWP et al., 1968; Lanz E. Et al., 1983; Parkinson SK et al., 1989).
Анализ литературных данных по проблеме анестезиологического обеспечения реконструктивных внесуставных операций при врожденном вывихе бедра у детей, позволил установить, что рассматриваемая проблема остается актуальной и до конца не разрешенной; необходимость в повышении эффективности и безопасности анестезиологической защиты создает предпосылки для поиска новых методов анестезиологического обеспечения; в настоящее время отсутствуют данные о клинической картине сочетанной спинально-эпидуральной анестезии и сравнительном исследовании эффективности и безопасности сочетанных нейроаксиальных анестезий у детей в возрасте до 8 лет. Вышеизложенные положения вызвали необходимость проведения нашего исследования.
Цель исследования
Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности традиционной эндотрахеальной анестезии и ее сочетания с тремя видами нейроаксиальных блокад (спинальной, эпидуральной и спинально-эпидуральной) при ОТСДВУОБ.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ развития и течения клинической картины традиционной комбинированной общей анестезии и сочетанных нейроаксиальных анестезий с однократным введением местного анестетика при ОТСДВУОБ.
-
Оценить выраженность и безопасность артериальной гипотензии при сочетанных нейроаксиальных анестезиях.
-
Исследовать объем и скорость интраоперационной кровопотери при ОТСДВУОБ, выполненной в условиях традиционной комбинированной общей анестезии и трех видов сочетанных нейроаксиальных анестезий.
-
Оценить эффективность самостоятельного дыхания в течение операции при сочетанных нейроаксиальных анестезиях.
-
Провести анализ осложнений при традиционной эндотрахеальной анестезии и ее сочетании с тремя видами нейроаксиальных блокад.
-
Оценить длительность послеоперационной анальгезии.
-
Определить выбор оптимального метода сочетанной нейроаксиальной анестезии при реконструктивных внесуставных операциях у детей с врожденным вывихом бедра.
Научная новизна
-
Впервые описана клиническая картина развития и течения сочетанной спинально-эпидуральной анестезии у детей в возрасте до 8 лет.
-
Впервые проведена сравнительная клиническая характеристика сочетанных субарахноидальной, эпидуральной и спинально-эпидуральной анестезий при хирургической коррекции врожденного вывиха бедра у детей.
-
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности у детей трех видов сочетанных нейроаксиальных анестезий.
-
Впервые выявлены преимущества и доказана обоснованность применения сочетанной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивных внесуставных операциях у детей с врожденным вывихом бедра.
Практическая значимость
Разработаны практические рекомендации по применению сочетанной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивных внесуставных операциях по поводу врожденного вывиха бедра и других ортопедических операциях у детей. Использование данной методики позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков, миорелаксантов и ИВЛ, что способствует снижению гемодинамических и респираторных осложнений, связанных с их применением; уменьшает интраоперационную кровопотерю, обеспечивает раннее восстановление сознания и длительную эффективную анальгезию в послеоперационном периоде, позволяет проводить эпидуральную анальгезию в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
-
В отличие от спинальной и спинально-эпидуральной блокады, эпидуральная блокада, выполненная на уровне L2-3, не всегда обеспечивает достаточный уровень анестезии, необходимый для выполнения ОТСДВУОБ.
-
Уровень артериальной гипотензии при сочетанных спинальной и спинально-эпидуральной анестезии у детей в возрасте до 8 лет безопасен и одинаковый, но более выражен, чем при сочетанной эпидуральной анестезии.
-
Интраоперационная кровопотеря при сочетанных нейроаксиальных анестезиях ниже, чем при традиционной анестезии.
-
Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия является эффективным и безопасным вариантам анестезии у детей при ОТСДВУОБ.
Внедрение результатов исследования
Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия внедрена в практику при ОТСДВУОБ, а так же других оперативных вмешательствах на нижних конечностях и костях таза у детей, в отделениях анестезиологии ДГБ № 19 им. Т. С. Зацепина и ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы.
Апробация
Результаты исследования доложены на Пятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006), Четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (г. Москва, 2007), Московской городской конференции по детской анестезиологии и интенсивной терапии (2007 г.), XI съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2008), Пятом Российском конгрессе педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии (г. Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (в том числе 4 статьи в центральной печати, из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикации диссертационных исследований).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 50 отечественных и 160 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 37 таблицами.
