Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблема выбора анестезиологического пособия в амбулаторной хирургии 11
1.1. Принципы отбора пациентов 11
1.1.1. Хирургические критерии 11
1.1.2. Физический статус пациента 12
1.1.3. Социальные критерии 17
1.2. Современное анестезиологическое пособие в амбулаторной хирургии. 18
1.2.1. Общая анестезия 20
1.2.2. Регионарная и местная анестезия 23
1.2.3. Противорвотная терапия 26
1.3. Критерии сравнения различных вариантов анестезиологического пособия в амбулаторной хирургии 27
1.3.1. Основные показатели (безопасность пациента) 29
1.3.2. Значимые нежизнеопасные неблагоприятные явления (комфортность пациента) 34
1.3.3. Стоимость различных вариантов анестезиологического пособия в амбулаторной хирургии 36
1.4. Внутренний медицинский аудит на основе анализа критических инцидентов как способ решения проблем в амбулаторной анестезиологии. 37
1.5. Заключение 39
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Характеристика пациентов 40
2.2. Мониторинг 47
2.3. Регистрация критических инцидентов 48
2.4. Статистический анализ 48
Глава 3. Результаты собственных исследований. Эпидемиология критических инцидентов 50
3.1. Количественный анализ критических инцидентов в амбулаторной анестезиологии 50
Глава 4. Результаты собственных исследований. Сравнительная характеристика тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом при спонтанном дыхании в амбулаторной хирургии 60
4.1. Временные характеристики периоперационного периода в группах тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом при спонтанном дыхании 61
4.2. Оценка болевого статуса в послеоперационном периоде в группах тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом при спонтанном дыхании 62
4.4. Качественный анализ критических инцидентов в группах тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом при спонтанном дыхании 65
4.5. Влияние типа оперативного вмешательства на количество и характер критических инцидентов 70
Глава 5. Результаты собственных исследований. Сравнительная характеристика различных вариантов общей анестезии в условиях ИВЛ в амбулаторной хирургии 75
5.1. Временные характеристики периоперационного периода в группах ТВАТВА, СЕВСЕВ и СЕВИЗО 76
5.2. Оценка болевого статуса в послеоперационном периоде в группах ТВАТВА, СЕВСЕВ и СЕВИЗО 77
5.3. Количественный анализ критических инцидентов в группах ТВАТВА, СЕВСЕВ и СЕВИЗО 78
5.4. Качественный анализ критических инцидентов в группах ТВАТВА, СЕВСЕВ и СЕВИЗО 81
Заключение 83
Список используемой литературы
- Современное анестезиологическое пособие в амбулаторной хирургии.
- Регистрация критических инцидентов
- Оценка болевого статуса в послеоперационном периоде в группах тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом при спонтанном дыхании
- Оценка болевого статуса в послеоперационном периоде в группах ТВАТВА, СЕВСЕВ и СЕВИЗО
Введение к работе
Во всем мире постоянно растет интерес к амбулаторной хирургии,
которую также называют «однодневной хирургией», «хирургией одного дня», «day-case surgery», «outpatient surgery». В некоторых странах процент оперативных вмешательств, выполняемых в условиях «однодневной хирургии», достигает 75% - 87% от общего количества плановых оперативных вмешательств [138, 146]. Указанный факт обусловлен многими факторами, в том числе финансовой заинтересованностью страховых компаний в обсуждаемых условиях выполнения оперативных вмешательств, дефицитом госпитальных коек, пожеланиями пациентов и доказанной пользой [14, 26, 42,123, 147,155].
Кроме того, бурному развитию амбулаторной хирургии способствовали разработка и внедрение малоинвазивных хирургических техник и новых анестезиологических препаратов, позволивших, при обеспечении адекватной анестезиологической защиты пациента, гарантировать его быстрое пробуждение и физическое восстановление, а также обеспечить комфортный послеоперационный период [42, 71, 106, 146].
К сожалению, несмотря на огромные успехи современной анестезиологии, до сих пор не сложилось единого мнения об оптимальном виде анестезиологического пособия для амбулаторных условий. Это связано, по нашему мнению, с отсутствием четких критериев, позволяющих выявить лучшие среди огромного количества, применяемых в настоящее время вариантов.
Традиционно, качество оказания медицинской помощи в амбулаторной анестезиологии определяют такие показатели как: летальность, частота развития серьезных осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и проч.), задержка выписки из стационара или отделений интенсивной терапии и непредвиденное повторное поступление пациента в стационар [59, 63, 75, 79, 81, 120, 127, 151]. Однако, в последнее
время менее серьезные осложнения, не угрожающие непосредственно жизни больного, такие как: послеоперационная боль, тошнота и рвота, сонливость или головокружения, - выступают в качестве критериев оценки удовлетворенности пациента и уровня восстановления его основных функций после перенесенной операции [59, 79, 81, 148]. Указанные симптомы и осложнения можно легко выявить при проведении медицинского аудита.
Медицинский аудит — относительно новый метод оценки качества анестезии, позволяющий путем клинического анализа собранных данных выявить области, где требуется разработка и внедрение усовершенствований. Именно на основании местного аудита, как правило при участии администрации, заведующего отделением и старших врачей, производится разработка и внесение изменений в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности [37, 128].
В нашей стране, методика медицинского аудита, основанная на концепции регистрации критического инцидента, была разработана и опробована в многопрофильной хирургической клинике ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» [3, 11]. Для амбулаторной практики данный вариант медицинского аудита не разрабатывали и не проводили.
Таким образом, противоречивые мнения об оптимальных вариантах анестезиологического пособия в «хирургии одного дня» и отсутствие четких критериев выбора лучшего способа анестезии в амбулаторных условиях послужили побудительной причиной к проведению данного исследования.
Цель исследования: улучшить качество анестезиологического пособия в амбулаторной хирургии за счет выбора оптимального вида общей анестезии при помощи внутреннего медицинского аудита, основанного на анализе критических инцидентов.
Задачи исследования: 1. Определить частоту возникновения и характер критических
инцидентов в амбулаторной анестезиологии.
Разработать перечень критических инцидентов для проведения внутреннего медицинского аудита в амбулаторной анестезиологии.
Провести сравнительную оценку тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом при кратковременных амбулаторных оперативных вмешательствах с сохраненным спонтанным дыханием.
Провести сравнительную оценку тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и двух вариантов ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом и изофлюрана с фентанилом в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких при амбулаторных оперативных вмешательствах.
Научная новизна.
Впервые в отечественной анестезиологии выявлен характер критических инцидентов и частота их возникновения в амбулаторной практике при проведении малых гинекологических, проктологических вмешательств и герниопластиках.
Впервые в нашей стране разработан перечень критических инцидентов для проведения внутреннего медицинского аудита анестезиологического пособия в амбулаторной хирургии.
Впервые в отечественной амбулаторной практике проведена сравнительная оценка различных вариантов общей анестезии на основе анализа критических инцидентов.
Впервые на основании проведенного внутреннего медицинского аудита доказано, что при проведении малых гинекологических вмешательств предпочтительным видом общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием является тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола с фентанилом, а при малых проктологических вмешательствах — ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием на основе севофлюрана с фентанилом.
Практическая значимость.
Разработанный в результате исследования перечень критических инцидентов может быть использован для проведения внутреннего анестезиологического аудита при оказании амбулаторной хирургической помощи в условиях общей анестезии.
Использование внутреннего медицинского аудита в стационарах «одного дня» позволит объективно оценить применяемые протоколы проведения анестезиологического пособия с точки зрения безопасности и комфортности для пациента и создать новые.
Применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила при малых гинекологических операциях и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и фентанила при малых проктологических операциях, позволит улучшить качество анестезиологического пособия в стационарах краткосрочного пребывания.
Созданная при проведении исследования база данных может быть использована в дальнейших научных разработках или как основа для межклинической базы данных по критическим инцидентам в амбулаторной хирургии.
Положения, выносимые на защиту.
При проведении внутреннего медицинского аудита на основе анализа критических инцидентов их перечень необходимо адаптировать к профилю конкретного лечебного учреждения.
Наибольшее количество критических инцидентов в амбулаторной анестезиологии встречается при вводном наркозе и поддержании анестезии, наименьшее - при пробуждении пациента и в послеоперационном периоде.
Оптимальным видом общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при проведении амбулаторных гинекологических вмешательств является тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола с
фентанилом, а при выполнении проктологических вмешательств — ингаляционная анестезия на основе севофлюрана с фентанилом.
В условиях тотальной миоплегии и искусственной вентиляциии легких частота развития критических инцидентов в амбулаторной хирургии при анестезии на основе изофлюрана с фентанилом выше, чем частота развития критических инцидентов при использовании тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом или ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом.
Внедрение результатов работы.
Основные положения и результаты работы, касающиеся проведения внутреннего медицинского аудита, основанного на анализе критических инцидентов, различных видов анестезиологического пособия, успешно внедрены и используются в работе дневного (хирургического) стационара ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ.
Необходимая материально-техническая база для выполнения данной работы предоставлена дневным (хирургическим) стационаром ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ.
С чувством глубокой признательности приношу искреннюю благодарность моим руководителям к.м.н. А.В. Ситникову и д.м.н. М.Н. Окоемову, главному врачу ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ, директору ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», академику РАМН В.Д. Федорову, сотрудникам отдела анестезиологии - реанимации ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» и лично д.м.н. В.В. Субботину, оказавшим неоценимую помощь и поддержку в выполнении данной работы.
Современное анестезиологическое пособие в амбулаторной хирургии.
На современном этапе развития медицины все анестезиологические возможности обеспечения защиты пациента во время операции можно разделить на три большие группы: анестезиологический мониторинг (когда врач анестезиолог или сестра-анестезист осуществляет только наблюдение и контроль за состоянием пациента во время выполнения минипуляций); регионарная анестезия (вызывает потерю чувствительности при помощи местных анестетиков, в свою очередь, включает в себя местную анестезию и проводниковую); общая анестезия (вызывает обратимые и управляемые изменения в функционировании ЦНС, которые приводят к угнетению сознания и потере чувствительности той или иной степени выраженности. Состояние ЦНС при этом может изменяться от легкой седации до глубокого наркоза при помощи препаратов, применяющихся внутривенно или ингаляционно) [34].
Естественно в амбулаторной хирургии используют все выше представленные варианты. Кроме того, в настоящее время широкое распространение получили методы комбинированной общей и регионарной анестезии. Таким образом, спектр различных вариантов анестезиологического пособия достаточно широк. Однако, специфика оперативных вмешательств в амбулаторной хирургии диктует свои требования к способам и методам анестезии. С одной стороны, по мнению J. P. Dechene (1978 г.) там, где это возможно, целесообразно использовать регионарную анестезию, а при необходимости проведения общей анестезии предпочтение следует отдавать, учитывая продолжительность амбулаторных вмешательств, применению тех короткодействующих препаратов, которые обладают минимальными побочными эффектами. С другой стороны, по мнению White Р. (2005г.) вопрос о «наилучшем» методе анестезии в каждом случае должен рассматриваться индивидуально по отношению к конкретному оперативному вмешательству [153].
Основными задачами анестезиологического пособия в клинике «однодневной хирургии» являются: обеспечение максимальной безопасности пациента; оптимизация периоперационной терапии; создание наилучших условий для работы хирургической бригады. Выбор варианта анестезиологического пособия зависит от типа оперативного вмешательства, сопутствующих заболеваний пациента, а также его интеллектуального уровня, возраста и пожеланий. Однако, следует помнить, что какой бы вид анестезиологического пособия не был использован, он должен обеспечивать быстрое восстановление больного после анестезии, хорошую послеоперационную аналгезию и отсутствие тошноты и рвоты. [2, 30, 42].
Кроме того, учитывая финансовую сторону вопроса, необходимо оценивать влияние анестезиологического пособия на время выписки пациента из «стационара одного дня», поскольку увеличение этого показателя приводит к снижению продуктивности и эффективности работы учреждения, что повышает стоимость амбулаторной помощи [105, 153].
Не менее важным фактором является удовлетворенность пациента интра- и послеоперационным периодом. В большинстве случаев это определяется выбором такого вида анестезии, при котором количество побочных послеоперационных эффектов, таких как боль, головокружение, головные боли, тошнота и рвота, минимально [105, 144].
Опыт работы некоторых стационаров краткосрочного пребывания подтверждает возможность использования при оперативных вмешательствах практически любого вида анестезиологического пособия [9].
Внутривенное введение препаратов для проведения вводного наркоза у взрослых пациентов стало «золотым стандартом» [91]. Пропофол представляется наиболее подходящим агентом для проведения вводного наркоза, так как он обладает противорвотным действием и обеспечивает быструю индукцию и восстановление пациентов, и, кроме того, облегчает постановку ларингеальной маски для обеспечения проходимости дыхательных путей. Инфузия пропофола по целевой концентрации (target controlled infusion) (TCI) может обеспечить уменьшение расхода препарата. Достаточно часто для вводного наркоза используют комбинацию пропофола с мидазоламом. Однако, такое сочетание препаратов приводит к увеличению времени пробуждения (особенно у пациентов старших возрастных групп), правда без задержки выписки из «стационара одного дня» [42]. Кроме того, некоторые авторы рекомендуют использовать при вводном наркозе метогекситал, так как он обладает сходным с пропофолом профилем угнетения сознания и не вызывает задержку пробуждения, обладая при этом меньшей стоимостью [145].
Другие препараты менее приемлемы в «хирургии одного дня». Так, тиопентал вызывает медленное пробуждение после анестезии, этомидат и кетамин обладают выраженным рвотным действием. Кроме того, кетамин вызывает зрительные галлюцинации устрашающего характера и длительную дезориентацию [18, 20, 25, 28, 42]. Однако, несмотря на негативные побочные эффекты данного препарата, его продолжают применять в некоторых странах, в том числе и в России [32].
Регистрация критических инцидентов
Во время амбулаторных операций у всех пациентов проводили мониторинг витальных функций в следующем объеме: ЭКГ с подсчетом ЧСС, Sp02, неинвазивное АД с интервалом 5 мин., ЧД, температура тела, FiCb, при использовании ингаляционного анестетика его концентрация на вдохе и выдохе, при проведении ИВЛ EtCCb, давление в дыхательном контуре, выдыхаемый дыхательный объем и минутная вентиляция легких.
Мониторинг осуществляли при помощи аппарата Cardoicap 5 (Datex-Ohmeda GE, Финляндия) и данных, регистрируемых наркозно-дыхательным аппаратом AESTIVA (Datex-Ohmeda GE, Финляндия).
Регистрацию критических инцидентов проводили в интра- и послеоперационном периодах, основываясь на перечне критических инцидентов и осложнений, разработанного и предложенного Казаковой Е.А. (2007 г.) (см. приложение 1) и адаптированного к условиям дневного стационара (см. результаты исследования). Все выявленные инциденты вносили в специальные протоколы для последующей статистической обработки и дальнейшего анализа полученных результатов.
Для этого использовали следующие понятия: частота критических инцидентов (ЧКИ) — это отношение суммы зарегистрированных критических инцидентов к числу наблюдений в группе; индекс частоты критических инцидентов (ИЧКИ) - это количество критических инцидентов на один час анестезиологического пособия [11].
При проведении статистического анализа полученные данные с нормальным распределением представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (М±а). Показатели с неправильным распределением представлены в виде медианы с 25% и 75% процентилями. Нормальность оценивали с помощью теста Шапиро - Уилка.
Для сравнения параметрических данных с нормальным распределением применяли дисперсионный анализ (Дисп), при множественном сравнении небольших выборок - критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (t -критерий), а при больших выборках использовали критерий Ньюмена -Кейлса (Н-К).
Для сравнения непараметрических данных использовали тест Хи -квадрат (Хи) с поправкой Иеитса для таблиц 2x2 (1 степень свободы), тест Хи - квадрат (Хи) для данных, имеющих 2 и более степеней свободы (таблицы 2x3, 3x2 и т.д.), двусторонний точный критерий Фишера (Ф) для таблиц 2x2, если значение одной из ячеек было меньше 5. Критерий Манна -Уитни (М-У) для двух групп, и критерий Крускалла - Уоллиса (К-У) для сравненения более, чем двух групп. Для множественных межгруповых сравнений непараметрических данных использовали критерий Данна (Д). Для повторных сравнений в одной группе мы использовали критерий Фридмана (Фр).
Значимыми различиями считали результаты при которых значения критерия соответствовало условию р 0,05. Все расчеты были осуществлены с помощью программ: STATISTICA (data analysis software system), version 6. StatSoft, Inc. 2001; БИОСТАТИСТИКА версия 4.03 1998 McGraw Hill. Перевод на русский язык 1998 «Практика».
Первой задачей нашего исследования была адаптация перечня критических инцидентов, разработанного в ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий» (см. приложение 1), к условиям работы стационара «одного дня».
В результате проведения работы нами был выявлен ряд дополнительных критических инцидентов, не вошедший в вышеуказанный «Перечень». Это: гиповентиляция (спонтанная ЧД 10); двигательное возбуждение; кашель; чувство нехватки воздуха.
В нашем исследовании всего было зарегистрировано 84 критических инцидента у 66 больных, т.е. частота критических инцидентов (ЧКИ) составила 0,44 инцидента на одну операцию. В интраоперационном периоде было зарегистрировано 70 КИ (ЧКИ = 0,36) у 56 пациентов, соответственно ИЧКИ составил 2,0 (1,5-3,0), в послеоперационном периоде - 14 (ЧКИ = 0,07) у 14 пациентов (р 0,0000001 (М-У)).
При анализе КИ на этапах анестезиологического пособия нами было установлено, что наибольшее их количество встречается на этапах вводного наркоза и поддержания анестезии (30 и 27 соответственно). При выходе из наркоза количество КИ в два раза меньше, чем на предыдущих этапах (р 0,03 (К-У)) и значимо не отличается от такового в послеоперационном периоде.
Анализ полученных результатов позволил нам выявить отчетливую тенденцию к увеличению ЧКИ у пациентов, относящихся к III классу по ASA, на всех этапах анестезиологического пособия, что не противоречит литературным данным [11, 131], несмотря на отсутствие статистически значимых отличий по отношению к другим классам ASA (рис 6).
По нашему мнению, этот факт можно объяснить тем, что в исследование вошло небольшое количество пациентов, с ASA III (n=28). Этим же объясняется и то, что нам не удалось выявить значимых различий индекса частоты критических инцидентов в зависимости от класса ASA.
При проведении корреляционого анализа нами была установлена положительная связь между количеством критических инцидентов и индексом массы тела (R=0,22 при р=0,002), а также между количеством критических инцидентов и временем анестезиологического пособия (R=0,19 при р=0,009). Это не противоречит существующим данным литературы, об увеличении количества осложнений у пациентов с избыточной массой тела перед пациентами с нормальной массой и увеличении числа нежелательных явлений и осложнений с увеличением длительности амбулаторных оперативных вмешательств [131, 141]. Так же, многие авторы отмечают, что увеличение длительности операции и, соответственно, продолжительности анестезиологического пособия приводит к увеличению нежелательных явлений и осложнений [22, 79, 114, 129]. Отсутствие связи между КИ и длительностью оперативного вмешательства в нашем исследовании может указывать на то, что именно продолжительность анестезиологического пособия в амбулаторной хирургии является определяющим фактором в развитии КИ.
Оценка качественного состава КИ позволила нам выявить связь основных критических инцидентов с дыхательной системой, центральной и периферической нервной системой и сердечно-сосудистой системой. Неполадки оборудования и проблемы с сосудистым доступом встречаются с одинаковой частотой и значительно реже, чем три вышеописанные категории КИ (см. таблицу 7 и рис. 7).
Оценка болевого статуса в послеоперационном периоде в группах тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом при спонтанном дыхании
История развития анестезиологии начинает свой отсчет с момента проведения общей анестезии именно в амбулаторных условиях. Первый наркоз эфиром 16 октября 1846 провел William T.G. Morton у «амбулаторного пациента» при удалении опухоли шеи. Более того, уже 30 марта 1842 года Crawford W. Long применил эфир при удалении двух небольших опухолей шеи [44]. Даже первая неадекватная общая анестезия была зарегистрирована у «амбулаторного пациента» в январе 1845 г. при проведении наркоза закисью азота в Массачусетском госпитале хирургом Н. Wells [10].
До настоящего времени основными задачами анестезиологической защиты применительно к любой области хирургии являются обеспечение безопасности и комфортности пациента в периоперационном периоде [36, 20]. Однако, приоритеты этих характеристик для «однодневной» и «большой» хирургии различны. Так, если в «большой» хирургии «безопасность» однозначно преобладает над «комфортностью» (речь идет о спасении жизни пациента), то в амбулаторной хирургии эти понятия, как минимум, равны (не последнюю роль в этом играет коммерческая составляющая хирургии «одного дня») [35, 160]. К сожалению, на сегодняшний момент, среди авторов не сложилось единого мнения о том, какой метод анестезии в амбулаторной хирургии предпочтительнее [85, 110], из-за трудностей проведения качественного анализа, в связи с отсутствием достаточно чувствительных критериев.
В настоящий момент существуют следующие общепринятые критерии оценки качества медицинской помощи: уровень летальности; частота развития тяжелых осложнений; задержка выписки из лечебного учреждения; непредвиденная повторная госпитализация; значимые нежизнеопасные неблагоприятные явления (комфортность); внутренний медицинский аудит на основе анализа критических инцидентов.
Оценка по первым двум критериям, к счастью, затруднена из-за низкой частоты развития этого типа осложнений (10:100000 для летальности и 73:100000 для тяжелых осложнений) [1, 82, 123, 151]. Задержка выписки из лечебного учреждения и непредвиденная повторная госпитализация определяются различными причинами и, в частности, видом анестезиологического пособия, но вычленить значимость его из всей совокупности факторов не представляется возможным. По вышеуказанным соображениям это ограничивает возможность использования данных характеристик для выявления оптимального метода анестезиологической защиты.
Регистрация значимых нежизнеопасных неблагоприятных явлений (комфортность) является наиболее подходящим критерием для определения оптимального метода анестезиологической защиты пациента от хирургической агрессии. Однако, большое влияние самого характера хирургического вмешательства на этот показатель может привести к неправильной интерпретации полученных результатов [60].
Внутренний медицинский аудит на основе анализа критических инцидентов является, с нашей точки зрения, наиболее чувствительным методом, позволяющим объективно сравнивать различные методики анестезиологической защиты. Это относится и к амбулаторной хирургии, поскольку он может охватывать весь периоперационный период, а не отдельные его этапы [3, 11, 66]. Однако, в представленном в литературе «перечне» критических инцидентов (см. приложение №1) требуются доработки, позволяющие применить его для медицинского аудита в хирургии «одного дня».
В связи с вышеизложенным, нашей задачей было осуществить качественный и количественный анализ критических инцидентов и осложнений, на основании чего доработать перечень критических инцидентов применительно к проведению внутреннего медицинского аудита в амбулаторной хирургии.
В результате проведенной работы нами был определен ряд дополнительных критических инцидентов, которые не были представлены в вышеуказанном «Перечне».
К ним были отнесены: гиповентиляция (спонтанная ЧД 10), двигательное возбуждение, кашель и чувство нехватки воздуха.
Проведенный нами эпидемиологический анализ показал, что частота развития критических инцидентов в амбулаторной хирургии составляет 0,44. Наибольшее количество КИ отмечено на этапах вводного наркоза и поддержания общей анестезии (частота критических инцидентов 0,16 и 0,14 соответственно). При выходе из наркоза и в послеоперационном периоде выявленная ЧКИ в два раза меньше, чем на предыдущих этапах (р 0,03 (К-У)), и составляет 0,06 и 0,07 соответственно. Стоит отметить, что возникновение критических инцидентов зависит не только от физического статуса пациента, но и от индекса массы тела (коэффициент корреляции R=0,22 при р=0,002) и длительности анестезиологического пособия (коэффициент корреляции R=0,19 при р=Ю,009).
По полученным нами данным, в структуре КИ наибольший процент составляют инциденты, связанные с системой дыхания, которые встречаются в 50% случаев от общего количества КИ. Они преимущественно представлены остановкой дыхания при проведении общей анестезии на спонтанном дыхании (20,24%), гиповентиляцией (9,53%) и умеренной гипоксемией (8,33%)).
Оценка болевого статуса в послеоперационном периоде в группах ТВАТВА, СЕВСЕВ и СЕВИЗО
Хотя, время от прекращения введения больному основного анестетика до готовности и способности его покинуть стационар в группе, где применяли ТВ А, было на 17 мин меньше, чем у пациентов в группе ингаляционной анестезии, и составляет 2,39 и 2,66 часа соответственно (р=0,01 (t-критерий с поправкой Бонферрони)). Основной причиной задержки готовности к уходу из стационара, по нашему мнению, являются эпизоды тошноты и тошноты с однократной рвотой в послеоперационном периоде в группе ингаляционной анестезии 14,3% наблюдений против 3,4% в группе ТВА (р=0,02(Ф)), что не противоречит данным литературы.
При анализе болевого статуса в послеоперационном периоде в исследуемых группах мы установили, что ощущение боли у пациентов возникало почти в 3 раза чаще (р=0,0545 (Ф)) после применения пропофола, чем после использования севофлюрана. Вероятнее всего, это обусловлено способностью севофлюрана потенцировать аналгетический эффект фентанила.
При анализе ЧКИ без учета типа оперативного вмешательства значимых различий между группами выявлено не было. Хотя, установлена отчетливая тенденция к увеличению количества КИ в группе СЕВ в послеоперационном периоде.
Однако, изучение возможного влияния характера оперативных вмешательств на частоту развития КИ показало, что при проктологических вмешательствах отмечается достоверно большее количество КИ на этапе поддержания анестезии в группе ТВА, чем в группе СЕВ. При гинекологических вмешательствах послеоперационный период сопровождался тенденцией к увеличению эпизодов тошноты и рвоты при применении ингаляционного анестетика.
Таким образом, два обсуждаемых вида общей анестезии могут быть одинаково успешно использованы в амбулаторной хирургии. Однако, при гинекологических оперативных вмешательствах предпочтение стоит отдавать тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила, а при проктологических — ингаляционной на основе севофлюрана и фентанила.
Также задачей нашей работы была сравнительная оценка тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с фентанилом и двух вариантов ингаляционной анестезии на основе севофлюрана с фентанилом и изофлюрана с фентанилом в условиях тотальной миоплегии и искусственной вентиляции легких. Как и на предыдущем этапе, были оценены временные характеристики периодов анестезии и восстановления и проведен внутренний медицинский аудит, основанный на анализе критических инцидентов.
На основании полученных нами данных, мы установили, что время индукции значимо не различалось во всех трех группах. Несмотря на отчетливую тенденцию к увеличению временных показателей пробуждения в группах, где в качестве основных анестетиков применяли ингаляционные препараты, значимые различия были выявлены только между группами ТВАТВА и СЕВИЗО.
Время готовности больных к выписке из стационара в группе, где в качестве основного анестетика использовали изофлюран, было в 1,5 раза больше, чем в группах, где применяли пропофол и севофлюран (р 0,05 t-критерий с поправкой Бонферрони). Этот же показатель в группах ТВАТВА и СЕВСЕВ не отличался.
Частота критических инцидентов в группе ТВАТВА составила 0,36, в группе СЕВСЕВ — 0,2 в то время, как в группе СЕВИЗО — 1,57, что значимо отличается от других видов анестезиологического пособия (р=0,0052 (К-У)). Основными КИ в группе СЕВИЗО были инциденты, связанные с сердечно-сосудистой системой, где наиболее часто встречалась артериальная гипотензия, и нервной системой, преимущественно встречалась тошнота.
Значимых различий по каждому исследованному виду КИ между группами СЕВСЕВ и ТВАТВА мы не обнаружили.
Таким образом, проведенный анализ различных вариантов общей анестезии в условиях тотальной миоплегии с ИВЛ позволяет аргументировано утверждать, что для использования в амбулаторной анестезиологии могут быть рекомендованы тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола с фентанилом и ингаляционная анестезия на основе севофлюрана с фентанилом.
Применение изофлюрана в качестве основного анестетика ведет к удлинению времени восстановления (2 фаза) в 1,5 раза и сопровождается большей частотой развития критических инцидентов, по сравнению с общей анестезией на основе пропофола и фентанила, и, поэтому не может быть рекомендовано к применению в амбулаторной практике.
