Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 15
1.1 Теории наркоза. Эволюция методов анестезии 15
1.2 Послеоперационные когнитивные расстройства как актуальная проблема безопасности современной анестезии 30
1.3 Применение BIS мониторинга ЭЭГ и вызванных потенциалов для оценки адекватности проводимой анестезии 33
ГЛАВА II. Материалы и методы обследования 37
2.1 Методы клинического обследования 37
2.2 Варианты анестезиологической защиты 39
2.3 Патопсихологические методы исследования 42
2.4 Статистическая обработка полученных результатов 50
ГЛАВА III. Результаты клинических исследований ...54
3.1 Интраоперационное течение 54
3.2 Показатели посленаркозного пробуждения 58
3.3 Результаты патопсихологического обследования больных 61
3.3.1 - в группе сравнения в группах больных, оперированных в условиях:
3.3.2 - каудально-эпидуральной анестезии 63
3.3.3 - комбинированной общей анестезии 66
3.3.4 - ингаляционной анестезии 69
3.3.5 - тотальной внутривенной анестезии 72
Заключение 74
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Литературный указатель
- Послеоперационные когнитивные расстройства как актуальная проблема безопасности современной анестезии
- Варианты анестезиологической защиты
- Показатели посленаркозного пробуждения
- комбинированной общей анестезии
Послеоперационные когнитивные расстройства как актуальная проблема безопасности современной анестезии
Термин «делирий» (от латинского глагола «delirare», дословно означающий «выходить из себя») существует со времен Гиппократа.
Делирий описывается как острое обратимое психическое расстройство, проявляющееся состоянием помраченного сознания с одновременным расстройством памяти, эмоций и психомоторных функций, а равно и циклов сна-бодрствования (O Keeffe S.T., Ni Chonchubhair А., 1994).
При этом могут наблюдаться симптомы грубой дезориентировки в окружающей ситуации и собственной личности, тревожно-фобический аффект с агрессивными тенденциями, слуховые и зрительные галлюцинации, яркие бредовые переживания, тотальная амнезия перипсихотического периода.
Пик послеоперационного делирия приходится, как правило, на вторые сутки после вмешательства и протекает во флуктуирующем режиме (Marcantonio E.R., Juarez G., Goldman L., 1994).
Частота развития послеоперационного делирия зависит от возраста пациента, уровня его образования, наличия сопутствующих заболеваний, вида оперативного вмешательства и многих иных причин.
В большом обзоре, охватывающем 80 самостоятельных исследований, частота развития ПД составила 36,8%, в то время как в литературе приводятся данные от 10% до 70% (Dyer СВ., Ashton СМ., Teasdale Т.А., 1995. Gustafson Y., Brannstrom В., Norberg A., Bucht G., Winblad В., 1991). В предупреждении послеоперационного делирия огромное значение придается грамотно проведенной анестезии, исключению эпизодов интранаркозного пробуждения, тщательному выхаживанию больного и симптоматическому медикаментозному лечению (Milisen К., Foreman M.D., Abraham I.L., 2001. Marcantonio E.R., Flacker J.M., Wright R.J., Resnick N.M., 2002).
Это важно и с точки зрения профилактики синдрома пролонгированных послеоперационных когнитивных расстройств (ППКР).
Пролонгированные послеоперационные когнитивные расстройства расценивают как более тонкие функциональные нарушения центральной нервной системы, и поэтому требуются более точные тесты для их идентификации.
К их развитию приводят те же причины, что вызывающие и послеоперационный делирий.
У пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, ППКР встречаются в стационаре до 80% случаев, и могут быть обнаружены у 42% пациентов спустя 3-5 лет после операции (Newman M.F., Kirchner J.L., Phillips-Bute, 2001. Blumenthal J.A., Mahanna E.P., Madden D.J., White W.D., Croughwell N.D., Newman M.F., 1995. Goldsborough M.A., Borowicz L.M., McKhann G.M., 1999).
Этиология ППКР в обсуждаемом случае мультифакторная и включает эффекты микроэмболий и гипоперфузии вещества головного мозга во время искусственного кровообращения. Имеют значения наследственная предрасположенность (Newman M.F., Laskowitz D.T., Saunders A.F., Grigore A.M., Grocott H.P., 1999) и системная воспалительная реакция (Murkin J. Cardiothorac Vase Anaesth., 1997. Hall R., Stafford Smith M., Rocker G., 1997. Hindman В J., 2002.), быстрое и неравномерное согревание в восстановительном периоде (Cook D.J., Orszulak Т.А., Daly R.C., Buda D.A., 1996. Grigore A.M., Grocott H.P., Mathew J.P., 2002).
После некардиальных операций инциденты ППКР регистрируются гораздо реже: продолжительностью до 1 недели в 25,8% случаев, в течение 3-х месяцев в 9,9% и более 2-х лет - в 1% случаев (Moller J.T., Cluitmans P., Rasmussen L.S., 1998. Abildstrom Н., Rasmussen L.S., Rentowl P., 2000).
Возможные причины - гипотензия, гипоксия, длительное и не вполне изученное последействие седативных препаратов и анестетиков, а также продуктов их биодеградации.
Гипотеза, что местная или регионарная анестезия имеет преимущество перед общим наркозом в плане возникновения ППКР, не подтвердилась при многочисленных рандомизированных исследованиях (Nielson W.R., Gelb A.W., Casey J.E., Penny F.J., Merchant R.N., Manninen P.H., 1990. Williams-Russo P., Sharrock N.E., Mattis S., Szatrowski T.P., Charlson M.E., 1995. Rasmussen L.S., Johnson Т., Kuipers H.M., 2003).
Варианты анестезиологической защиты
Всем пациентам исследуемых групп была выполнена классическая аппендэктомия в условиях различных вариантов анестезии.
Таким образом, мы постарались исключить все факторы, способные повлиять на частоту когнитивных расстройств: отсутствие психических отклонений, одинаковый возраст, социальный статус, образовательный уровень, минимальная по травматичности и времени операция, требующая, тем не менее, полноценного анестезиологического обеспечения.
Конечно, вводя подобные ограничения, мы отдавали себе отчет и в сознательно наложенных ограничениях: 1. мы не можем автоматически переносить полученные результаты на больных пожилого и старческого возраста и детей; 2. возможно, иные результаты были бы получены у людей иных профессий, предъявляющих повышенные требования к интеллекту (ученые), творчеству (люди искусства) и так далее; 3. мы не исследовали влияния длительной анестезии, травматичности операций, осложнений операций и раннего послеоперационного периода - в нашем исследовании их просто не зарегистрировано.
Тем не менее, мы посчитали принципиально важным попытаться ответить на вопрос: «влияют ли, и если влияют - то в какой мере современные методы анестезии на частоту развития и характер послеоперационных когнитивных расстройств».
Во всех группах применялась стандартная премедикация: за 30-40 минут до операции внутримышечно вводился фентанил ОД мг и седуксен 10 мг. Вводный наркоз
Во всех группах индукцию осуществляли последовательным введением ардуана - 1 мг и фентанила 4-5 мкг/кг.
В качестве гипнотика использовался бриетал в дозе 0,7+0,04 мг/кг, либо пропофол 1,43+0,2 мг/кг. Для профилактики брадиаритмий вводился атропин. Интубация трахеи проводилась после введения листенона в дозе 2 мг/кг. Поддержание анестезии 1 группа (п=97) В первой группе больных поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила и дроперидола, а на особо травматичных этапах операции или при отсутствии адекватной реакции на фентанил - использовали кетамин и седуксен. ИВЛ проводили кислородно-закисной смесью с Fi02= 40% наркозно-дыхательным аппаратом ADU (Datex-Ohmeda, Финляндия-США). 2 группа (п=125)
Во второй группе больных поддержание анестезии осуществлялось дробным введением фентанила и инсуффляцией изофлюрана.
ИВЛ проводили по методике «minimal flow», т.е. при минимальном ( 1 л/мин.) потоке «свежих» медицинских газов (02, N20, Fi02= 0,4), циркулирующих по полузакрытому контуру (rebreathing circut), аппаратом ADU (Datex-Ohmeda, Финляндия-США). 3 группа (п= 117) Поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила и постоянной инфузией пропофола.
Миорелаксация во всех группах осуществлялась дробным введением ардуана в дозе 0,01+0,005 мг/кг каждые 40-50 минут.
Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии суммарно изложены в таблице 1. Об адекватности анестезиологического пособия судили на основании органолептических данных (реакции зрачков на свет, состоянию роговичного рефлекса, слезотечению и.т.д.) и, косвенно, по реакции системы кровообращения на операционную травму, для чего в системе «on line» мониторировали показатели ЧСС, АД, Sp02 с пульсоксиметрической кривой.
Показатели посленаркозного пробуждения
Возможные причины - гипотензия, гипоксия, длительное и не вполне изученное последействие седативных препаратов и анестетиков, а также продуктов их биодеградации.
Гипотеза, что местная или регионарная анестезия имеет преимущество перед общим наркозом в плане возникновения ППКР, не подтвердилась при многочисленных рандомизированных исследованиях (Nielson W.R., Gelb A.W., Casey J.E., Penny F.J., Merchant R.N., Manninen P.H., 1990. Williams-Russo P., Sharrock N.E., Mattis S., Szatrowski T.P., Charlson M.E., 1995. Rasmussen L.S., Johnson Т., Kuipers H.M., 2003).
В Отечественной литературе обсуждаемой проблеме уделяется недостаточное внимание. В единственной, известной нам работе Пантелеевой М.В. (2003), развитие послеоперационных когнитивных расстройств в ранние сроки после некардиальных операций объясняется токсическим воздействием препаратов для анестезии и нарушением церебрального кровообращения. Однако автор не дифференцирует больных по видам анестезии, что, на наш взгляд, затрудняет интерпретацию полученных результатов, т.к. хорошо известно, что различные препараты обладают неоднозначным действием на церебральный кровоток и различной степенью цитотоксичности.
Таким образом, большинство исследователей считают причиной возникновения послеоперационных когнитивных расстройств -осложнения анестезии: гипотонию, гипоксию и т.д. Мы как бы заранее решили «считать жену Цезаря выше подозрений», т.е. предположили, что правильно проведенная современная анестезия не вызывает когнитивных расстройств. Отчасти, это мнение специально культивируется анестезиологами, отчасти и врачи общего профиля, к которым обращаются прооперированные больные спустя год и более с неопределенными жалобами на нарушения сна, непостоянные головные боли, приступы страха или агрессии и т.д., не всегда связывают это с перенесенной операцией.
Вместе с тем, в развитых странах к этой проблеме относятся столь серьезно, что в США существует даже специальная общественная организация, занимающаяся помощью пациентам, «пострадавшим от анестезии». Основные жалобы указанных больных это: повторяющиеся воспоминания или сны о переживаниях во время операции (flashback); отдаленность от других людей; а беспричинные страх, тревожность, депрессии; а вспышки сильного страха, паники или агрессивности, вызванные неожиданными воспоминаниями о травме или сопутствующих ей переживаниях; ночные кошмары. Итак, проблема послеоперационных когнитивных расстройств действительно актуальна и имеет несколько аспектов: а медицинский: необходимость выявления и лечения данных больных, проведение активной профилактика их развития; о социальный: неудовлетворенность больных проведенной анестезией приводит к появлению судебных претензий к анестезиологу; научный: нам до настоящего времени не всегда или не полностью понятны причины, вызывающие послеоперационные когнитивные расстройства. Последнее обстоятельство объясняется, отчасти, и тем, что механизмы действия общих анестетиков до настоящего времени остаются непознанными, а объяснить следствие, не понимая причины, достаточно сложно. Неясным остается так же следующее: «влияют ли, а если и влияют, то как, сами препараты для анестезии на частоту послеоперационных когнитивных расстройств». Дабы прояснить, хотя бы отчасти, описанную ситуацию, и было предпринято настоящее исследование. Основной контингент пациентов, вошедших в настоящее исследование, составили военнослужащие погранвойск по призыву. Всего обследовано 532 пациента. В этой связи средний возраст больных составил 19±1,3 лет; рост 176±2,7 см; вес 68±3,8 кг. Физический статус по ASA соответствовал 1-Й классу. Все пациенты имели примерно одинаковый образовательный уровень. В исследование не включались пациенты, имеющие в анамнезе врожденные или приобретенные поражения центральной нервной системы. Для всех пациентов выполняемая операция была первой в их жизни. Больным исследуемой группы была выполнена классическая аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Продолжительность операции в среднем составила 56±4,7 мин., анестезии - 72±5,3 мин. В исследуемую группу включались пациенты с «гладким» течением интраоперационного и послеоперационного периода и только те, у которых, по мнению анестезиолога, отсутствовали признаки неэффективной интраоперационной защиты. Всем пациентам исследуемых групп была выполнена классическая аппендэктомия в условиях различных вариантов анестезии.
Таким образом, мы постарались исключить все факторы, способные повлиять на частоту когнитивных расстройств: отсутствие психических отклонений, одинаковый возраст, социальный статус, образовательный уровень, минимальная по травматичности и времени операция, требующая, тем не менее, полноценного анестезиологического обеспечения
комбинированной общей анестезии
Характерно, что выявленные изменения сохранялись и на седьмые сутки, незначительно снижаясь и через год после операции.
В указанный срок у 29% пациентов сохранялись расстройства внимания и у 36% больных - нарушения памяти.
Ухудшение ассоциативной памяти на 2-е и 7-е сутки и через год после операции отмечены у 55%; 45% и 34% пациентов соответственно.
Чрезвычайно тревожный факт - очень большое количество пациентов с интеллектуальным дефицитом было выявлено не только на 2-е и 7-е сутки, но и спустя год после выполнения операции.
Нами был проведен корреляционный анализ между интранаркозным пробуждением и снижением уровня интеллекта, а также между использованием кетамина и снижением уровня интеллекта через год после выполнения операции.
В первом случае г = 0,80 (р 0,05), во втором - г = 0,87 (р 0,05). Таким образом, можно уверенно утверждать, что интранаркозное пробуждение не проходит бесследно, а приводит к стойким психическим нарушениям той или иной степени выраженности, даже спустя год после оперативного вмешательства. Полученные данные ставят под сомнение использование кетамина в анестезиологии, так как его использование приводит к нарушению внимания, памяти и снижению интеллекта. Корреляционный анализ между данными исследования интеллекта по «таблицам Равена» и психического статуса по «MMSE» показал достаточно высокую степень совпадения результатов.
Так, между показателями «интеллектуальный дефект» по таблицам Равена и «деменция» по тесту MMSE коэффициент корреляции составил 0,87 (р 0,01), а между «легкое когнитивное расстройство» (таблицы Равена) и «интеллект ниже среднего» (MMSE) соответственно г = 0,81 (р 0,05).
Таким образом, тест «MMSE» может быть использован как метод экспресс-оценки психического статуса больных, перенесших оперативное вмешательство в условиях различных вариантов анестезии.
В группах больных, оперированных в условиях ингаляционной анестезии и тотальной внутривенной анестезии на основе дипривана
В группах больных, оперированных в условиях ингаляционной анестезии и тотальной внутривенной анестезии на основе дипривана (пропофола) и фентанила, получены сходные результаты.
В группе больных, оперированных в условиях ингаляционной анестезии, ни у одного из пациентов не было выявлено признаков острого послеоперационного делирия, хотя и в данном случае операция не прошла совершенно бесследно. На вторые сутки после операции 11% больных недостаточно концентрировали внимание: недостоверные отличия по отношению к группе сравнения (р 0,05).
Однако, это было существенно меньше, чем в группе больных с каудально-эпидуральной анестезией ( на 50%; р 0,05) и группе больных с КОА(на75%;р 0,01).
Нарушения интеллекта, внимания и памяти, безусловно, то же актуальны в первые 7 суток после операции, но куда более важно и тревожно, если эти изменения сохраняются и спустя длительное время.
В группе больных с ингаляционной анестезией нарушения внимания через год встречались на 74% меньше, чем в группе с каудально-эпидуральной анестезией (р 0,05); нарушения памяти на 78% (р 0,01), ассоциативной в том числе на 80% (р 0,01) соответственно.
Сразу после выполнения оперативного вмешательства уровень интеллекта несколько снижался, однако, уже к седьмым суткам распределение больных по степени интеллектуального дефекта соответствовало таковому в группе сравнения.
Таким образом, ингаляционная анестезия редко вызывает ранний послеоперационный делирий, а на седьмые сутки существенно меньше сказывается на показателях внимания, памяти и интеллекта.
Похожие диссертации на Влияние периоперационных факторов и метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде
