Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГлава ВЛИЯНИЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ И АНЕМИИ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА (обзор литературы)
1.1. Основные подходы к гемотрансфузионной тактике в периоперационном периоде у разных групп пациентов
1.2. Толерантность организма к остроразвивающейся анемии
1.3. Способы оценки последствий анемии
Глава МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Результаты предоперационной оценки системы кровообращения
3.2. Течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода у больных с разным исходным уровнем НЬ
3.3. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с разным уровнем НЬ в конце операции
3.4. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с разным уровнем НЬ в первые сутки после операции
3.5. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с уровнем НЬ ниже г/л после окончания операции
Введение к работе
Актуальность. Адекватное возмещение кровопотери у хирургических больных относится к важнейшим задачам, решаемым во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время, подход к тактике кровезамещения далеко не однозначен. С одной стороны, в литературе активно дискутируется целесообразность внедрения в практику так называемого «ограничительного подхода», предполагающего довольно жесткое отношение к определению показаний к трансфузии донорских эритроцитов. Его сторонники ратуют за максимальное ограничение гемотрансфу-зий, считая, что даже выраженная гемодилюция и анемия, особенно во время анестезии, не сопровождаются ухудшением результатов лечения (Hebert Р.С. et al., 1999; Vincent J.L. et al., 2002; Corwin H.L. et al., 2004). В Российской Федерации такой подход даже нашел отражение в приказе Министерства Здравоохранения №363 (2002). С другой стороны, имеются определенные основания для того, чтобы утверждать о небезопасности подобных взглядов хотя бы у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, так как низкие компенсаторные возможности системы кровообращения могут исключить адекватную гемодинамическую компенсацию анемии, особенно при остром ее развитии (Spahn D.R. et al., 1994; Carson L.J. et al., 1998; van der Linden P., 1998).
Достаточно противоречивы позиции в отношении гемотрансфузионной тактики и непосредственно в ходе анестезиологического обеспечения операций. Считается, что во время анестезии существенно снижается потребление кислорода тканями, а также имеется достаточно много способов оптимизировать доставку кислорода. Это дает возможность резко ограничить переливание эритроцитсодержащих сред (Weiskopf R.B. et al., 2002; van der Linden P. et al., 2003; Meier J. et al., 2004). В противовес приводятся данные о том, что анестезия может существенным образом изменить реакцию организма на кровопотерю и ограничить эффективность компенсаторных реакций при возникновении дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением (Shibutani К. 1983; НаЫег О. et al., 2005). При этом данные об изменении транспорта кислорода и тканевого газообмена у больных общехирургического профиля с различными резервами системы кровообращения не только во время операции, но и в послеоперационном периоде практически отсутствуют.
Известно, что сопутствующая кардиальная патология значительно снижает толерантность к анемии. При определении потребности в гемо-трансфузии у таких больных рекомендуется учитывать риск развития осложнений из-за неадекватной оксигенации тканей (Carson J.L. et al., 1996; Hebert RC. et al., 1998; Redford M.J. et al., 2003 и др.). Однако эту точку зрения разделяют далеко не все исследователи, полагая, что тяжелая кардиальная патология совсем необязательно должна приводить к критическим нарушениям гомеостаза при анемии (Hogue C.W. et al., 1998; Rao S.V. et al., 2004).
Подобная неоднозначность делает избранную тему исследования весьма актуальной.
Цель работы Изучить изменения кислородного баланса в периоперационном периоде у больных с сопутствующей кардиальной патологией при различной степени острой анемии и на этой основе выработать предложения по оптимизации у них гемотрансфузионной терапии.
Задачи исследования 1. Изучить динамику показателей транспорта и потребления кислорода во время общей анестезии у больных с различными резервами системы кровообращения и исходным уровнем гемоглобина (НЬ).
2. Оценить возможность снижения гемотрансфузионной активности во время общей анестезии у пациентов с кардиальной патологией.
3. Изучить соответствие транспорта кислорода его потреблению у пациентов с кардиальной патологией в ближайшем послеоперационном периоде при различной выраженности анемии.
4. Уточнить критерии для кровезамещения у больных с исходно нормальными или сниженными резервами системы кровообращения на основании оценки течения анестезии и послеоперационного периода.
Научная новизна На новой основе с использованием сведений о функциональных резервах системы кровообращения уточнены показания к трансфузии эритро-цитсодержащих сред в периоперационном периоде у больных с сопутствующей кардиальной патологией, которым выполняются сложные и травматичные вмешательства на органах брюшной полости.
Исследованы периоперационные изменения показателей транспорта и потребления кислорода. Установлено, что в интра- и послеоперационном периодах неблагоприятные реакции и осложнения, связанные с анемией, наиболее часто развиваются у пациентов с низкими функциональными резервами.
Общая анестезия повышает толерантность больных к анемии, но в полной мере не ликвидирует ее отрицательных последствий. Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями кислорода, что при неблагоприятных условиях (недостаток НЬ, низкий минутный объем кровообращения и, соответственно, нарушение транспорта кислорода) может привести к неадекватному развертыванию компенсаторных реакций в послеоперационном периоде и обусловить формирование дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода.
Показано, что выраженная анемия (НЬ менее 80 г/л) может оказать неблагоприятное воздействие как на пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами. При уровне Нв ниже 100 г/л снижение доставки кислорода нивелируется напряжением компенсаторных механиз-мов (увеличением минутной производительности сердца и экстракции кислорода) которые у больных с малым сердечным выбросом могут оказаться несостоятельными. Более высокие показатели НЬ (100 г/л и выше) способствуют благоприятному течению, как анестезии, так и послеоперационного периода у всех категорий больных.
Практическая значимость На основании проведенного исследования появилась возможность уже в предоперационном периоде оценивать толерантность к острой анемии больных с кардиальной патологией в зависимости от функциональных резервов системы кровообращения и на этой основе предполагать тактику кровезамещения во время операции.
В результате работы установлено, что если интра- и послеоперационная анемия сочетается с исходно низкими функциональными резервами системы кровообращения, риск развития неблагоприятных реакций и осложнений возрастает. Тем самым подтверждена необходимость тщательной подготовки больных к операции для устранения неблагоприятных факторов (уменьшение исходной анемии, лечение сердечной недостаточности), а также своевременной коррекции возникающих вследствие интраоперационнои кровопотери отклонений.
Полученные данные позволили уточнить значения НЬ, которые следует рассматривать в качестве показаний к гемотрансфузии во время анестезии и в послеоперационном периоде у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.
Данное исследование также показало, что ограничительный подход к гемотрансфузионной тактике приемлем только в отношении пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения (хотя и у них следует избегать снижения уровня НЬ ниже 80 г/л). У больных с низкими функциональными резервами такой подход может приводить к развитию осложнений.
Положения, выносимые на защиту 1. Общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, что позволяет уменьшить опасность отрицательных последствий остро развивающейся анемии, но только у пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения. У больных со сниженными резервами анемия даже на фоне общей анестезии может привести к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода, неадекватному развертыванию компенсаторных реакций, осложнениям.
2. При предоперационном уровне НЬ 100-130 г/л и прогрессировании анемии по ходу операции компенсаторные реакции не в состоянии предотвратить возникновение дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением в интра- и послеоперационном периодах как у пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения.
3. При уровне НЬ ниже 100 г/л компенсация негативных последствий анемии осуществляется за счет напряжения компенсаторных механизмов, которые у больных с исходно низкими резервами системы кровообращения могут оказаться несостоятельными.
4. В послеоперационном периоде анемия (НЬ ниже 80 г/л) у пациентов с кардиальной патологией сопровождается дисбалансом между доставкой кислорода и его потреблением, особенно при низких резервах системы кровообращения.
5. У больных с низкими резервами системы кровообращения ограничительный подход к гемотрансфузионной тактике использовать нецелесообразно.
Апробация работы и реализация полученных данных О результатах исследования доложено на 517-ом заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2008 г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, включая статью в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2007 г.).
Результаты исследования внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. СП. Федорова Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Объем и структура диссертации Диссертация представлена введением, 4-я главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы. Работа изложена на 125 машинописных страницах, содержит 55 таблиц и 3 рисунка. Библиографический указатель состоит из 125 источников отечественной и иностранной литературы.
