Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-28
1.1. Недостаточность питания 11-16
1.2. Методы оценки состояния питания у детей в условиях стационара 16- 23
1.3. Лечебное питание 23-28
1.4 Особенности нутритивной терапии при хирургических заболеваниях ЖКТ 28-36
1.4.1. Нутритивная терапия при кишечных свищах 28-31
1.4.2. Нутритивная терапия при атрезии пищевода и декомпенсированых рубцовых стриктурах
пищевода 31-34
1.4.3. Нутритивная терапия при распространенном гнойном перитоните 34-36
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений... 3 7 - 46
2.2. Методы исследования 46-52
2.3. Лечебное питание 52-61
Глава 3. Результаты клинических наблюдений 62 -106
Энтеральное и парентеральное питание детей с кишечными свищами 62 - 81
Глава 4. Энтеральное и парентеральное питание детей с патологией пищевода 82-96
Глава 5. Энтерапьное и парентеральное питание детей при перитоните 97-106
Заключение 107-120
Выводы 121 - 122
Практические рекомендации 122-124
Список литературы
- Методы оценки состояния питания у детей в условиях стационара
- Особенности нутритивной терапии при хирургических заболеваниях ЖКТ
- Лечебное питание
- Энтеральное и парентеральное питание детей с кишечными свищами
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма детей и взрослых. Возросший интерес к проблеме лечебного питания в педиатрии в последнее время объясняется выявленными тяжелыми последствия-ми, возникающими при недостаточности питания у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [5, 17,29, 60].
Как показывают многочисленные исследования, при нарушениях питания в значительной степени снижается эффективность лечебных мероприятий, в 6 раз увеличивается количество септических и инфекционных послеоперационных осложнений, в 11 раз ухудшается показатель летальности [94, 111, 119, 138, 145, 150]. При неадекватном лечении и снижении массы тела пациентов на 5%, продолжительность нахождения детей в стационаре возрастает в 3,3 раза [ПО, 120,152].
При хирургических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, особенно в условиях низкого запаса питательных веществ и высокой напряженности обменных процессов, растущий организм быстро реагирует на недостаток нутриентов нарушением физического и психического развития, ослаблением естественного и приобретенного иммунитета [5, 12, 29]. Хирургическое вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, является мощным стрессовым фактором и вызывает существенные изменения многих видов обмена веществ и перестройку нейро-эндокринной системы организма. В условиях повышенных энергозатрат защитная реакция организма проявляется мобилизацей белково-энергетических ресурсов и направлена на сохранение гомеостаза [35, 59, 60, 79,117, 159].
При выраженном гиперметаболизме полное или частичное эндогенное питание вызывает быстрое истощение резервов углеводов и жиров, а также значительную потерю белка. Ускоренный распад мышечных и висцеральных белков, служащих донаторами предшественников для активного печеночно го глюконеогенеза и синтеза острофазных белков, превалирует над синтезом протеинов и создает отрицательный азотистый баланс, способствует прогрессирующему снижению массы тела - «аутоканнибализму». Это отрицательно сказывается на течении раневого процесса и перспективах реабилитации [2,100,119,160].
Для гиперметаболизма характерно увеличение в 2 раза и более скоро-сти обмена веществ по сравнению с основным обменом, что приводит к значительному увеличению потребления кислорода, отрицательному азотистому балансу, гиперпродукции углекислого газа. Тканевая гипоксия способствует формированию аномального механизма экстракции кислорода периферическими тканями за счет недостаточной десатурации поступающего в капилляры гемоглобина. Системный выброс цитокинов, катехоламинов, ангиотензи-на II, простагландинов способствует формированию тканевого шунта со сниженной перфузией. При недостаточной доставке кислорода слизистая кишечника становится чрезвычайно ранимой, резко снижается метаболическая активность энтероцитов, нарушается их эндокринная, иммунная и метаболическая функции.. Стенка кишечника в значительной мере выполнена лимфоидной тканью, которая взаимодействует, с его бактериальной флорой. Если эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то снижается активность репродукции и миграции клеток, развивается атрофия и нарушается барьерная функция кишечника. Гипоксическое повреждение слизистой оболочки приводит к перемещению эндотоксинов в мезентериаль-ные лимфоузлы, а затем в кровеносные сосуды с развитием септического состояния и полиорганной недостаточности [36,60,133, 134,139].
У пациентов с нарушением питания и сниженной иммунной резистентностью на фоне синдрома гиперметаболизма и ишемии кишечной стенки после оперативных вмешательств по поводу воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости и колоэзофагопла-стики резко возрастает вероятность возникновения недостаточности межкишечного анастомоза [10,26,48].
Оперативные вмешательства приводят к нарушению полостного пищеварения вследствие дисфункции желез панкреато-дуоденальной зоны. Компенсаторным механизмом, обеспечивающим гидролитические процессы в тонкой кишке в раннем послеоперационном периоде, является мембранное пищеварение. Эффективным мембранное пищеварение становит: ся лишь при использовании предварительно частично гидролизованных нутриентов в виде смесей для энтерального питания [7, 65, 66]. Появление новых препаратов для энтерального питания расширило возможности врачебной помощи, в значительной степени повысило эффективность проводимых лечебных мероприятий. Адекватная ранняя нутритивная поддержка является на настоящем этапе развития медицины самым эффективным методом коррекции расстройств обмена веществ, характерных для синдрома гиперметаболизма. Современные питательные смеси, адаптированные согласно развившейся органной дисфункции, позволяют не только корригировать белково-энергетический дефицит, но и стабилизировать основные показатели гомео-стаза на фоне органной несостоятельности [60, 65]. Таким образом, нутритивная терапия стала неотъемлемой частью комплексного лечения больных с хирургическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.
Учитывая важность фактора питания в структуре лечебного процесса, а также появления в арсенале врачей новых питательных смесей особую актуальность приобретает рациональный выбор адекватной нутритивной поддержки у педиатрических пациентов [29, 33, 122, 130]. Однако в работах не представлены данные о применении современных препаратов для лечебного питания у детей соответственно их пищевому статусу; нет сведений о дозах и последовательности назначения питательных смесей различного состава, продолжительности проведения искусственного лечебного питания; не освещены вопросы, касающиеся этапов проведения парентерального и энтерального питания относительно хирургического вмешательства. В связи с этим, изучение вышеперечисленных вопросов представляется актуальным.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта путем разработки алгоритма нутри-тивной коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде.
Задачи исследования.
1) Разработать критерии и оценить состояние пищевого статуса детей, поступающих в стационар для оперативного вмешательства по поводу свищей желудочно-кишечного тракта, заболевания пищевода и перитонита.
2) Разработать схему коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде с использованием парентерального и энтерального питания на основе данных клинического, биохимического, антропометрического обследования больных.
3) Определить лечебный эффект полуэлементных и полимерных сбалансированных смесей в составе энтерального питания в периоперативном периоде у детей со свищами желудочно-кишечного тракта, с заболеваниями пищевода и перитонитом.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе клинических, антропометрических, биохимических и инструментальных методов исследования дана оценка степени нарушения пищевого статуса детей со свищами желудочно-кишечного тракта и заболеваниями пищевода в периоперативном периоде.
Впервые для характеристики пищевого статуса детей со свищами и патологией пищевода с помощью метода биоимпедансометрии определен состав тела: жировая и безжировая, клеточная и внеклеточная массы тела в до-и послеоперационном периодах.
Установлено, что у детей с кишечными свищами и патологией пищевода имеется в различной степени выраженности расстройство питания, харак теризующееся уменьшением массо-ростовых показателей, снижением жировой и клеточной массы (по данным импедансометрии), а также сниженным содержанием транстиретина, альбумина, общего белка и лимфоцитов.
Показано, что после операций на органах желудочно-кишечного тракта инфузии солевого энтерального раствора, обогащенного пектином, способствуют раннему переходу на энтеральное питание.
У детей, оперированных по поводу перитонита объем и состав искусственного лечебного питания определяется выраженностью недостаточности питания и степенью функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.
В связи с развитием в ближайшем послеоперационном периоде транзи-торной вторичной лактазной недостаточности, доказана необходимость использования безлактозных лечебных смесей.
Практическая ценность работы.
В диссертации, на основе данных клинического, биохимического и антропометрического обследования больных детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и анализа эффективности паренте-рально-энтеральной нутритивной терапии, разработаны и внедрены в практику отделения реанимации алгоритмы коррекции пищевого статуса в пе-риоперативном периоде.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования доложены и обсуждены на: V международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 2001; 2-ой научно-практической конференции Северо-западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 2002; городском семинаре заведующих отделе ниями реанимации и анестезиологии детских больниц Москвы, 2002; конгрессе «Современные технологии в педиатрии», Москва, 2003.
Настоящая работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ (заведующий — академик РАМН, профессор Исаков Ю.Ф.), (ректор- академик РАМН, профессор Ярыгин В.Н.) и в детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова города Москвы (гл. врач - Попов В.В.)
Методы оценки состояния питания у детей в условиях стационара
Целью искусственного лечебного питания (нутритивной поддержки) является обеспечение пациента необходимым количеством калорий и сохранение его собственного белка [86, 131, 140]. В условиях стационара нутри тивная поддержка в периоперативном периоде делится на предоперационную и послеоперационную [110, 157].
Основными принципами искусственного лечебного питания являются своевременное начало, полноценность и оптимальный срок продолжительности проведения. Лечебное питание проводят до момента стабилизации метаболических, антропометрических и иммунологических показателей (10-14 дней — время, за которое происходит обновление структурного белка в гепа-тоцитах). Под полноценным питанием понимают обеспечение пациента всеми питательными компонентами: белками, жирами, углеводами, витаминами и минеральными веществами [2, 86,117, 140]. По способу доставки нутриентов лечебное питание подразделяется парентеральный, энтеральный и смешанный путь введения.
Выбор формы питания у детей должен определяться наличием или отсутствием сознания, состоянием функции сосания, жевания и глотания, степенью проходимости верхних отделов пищеварительного тракта, выраженностью недостаточности питания, объемом и характером оперативного вмешательства, состоянием пищеварения и всасывания при анатомической сохранности желудочно-кишечного тракта, видом кишечной фистулы [29, 93, 96, 130].
Каждый из способов доставки питания имеет свои достоинства и недостатки. Нефизиологичность парентерального пути введения питательных компонентов компенсируется биологической активностью этих веществ, что позволяет оказывать целенаправленное влияние на метаболические процессы и значительно быстрее получать необходимые результаты [2,109]. Парентеральное питание позволяет избирательно обеспечить организм всеми необходимыми нутриентами, восполнять белково-энергетический дефицит даже при наличии органических или функциональных нарушений деятельности ЖКТ [31,45, 50]. Полное внутривенное питание на современном уровне позволяет корригировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс, полностью устранить или значительно сократить проявления недостаточно сти питания, обусловленные хирургическим вмешательством, травмой. Поэтому полное парентеральное питание является методом выбора коррекции метаболических нарушений в интенсивной терапии критических состояний. Полное парентеральное питание показано больным, которые не могут усвоить необходимый объем питательных веществ, принятых естественным путем или введенных энтерально [24,103].
Искусственное лечебное питание более чем в 50% случаев включает парентеральное питание. От 60-70% больных, получающих парентеральное питание, находятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Тем не менее, проведение парентерального питания создает предпосылки для целого ряда серьезных и жизнеугрожающих осложнений, связанных с катетеризацией вен и метаболическими нарушениями [54, 60, 62].
Энтеральное питание является более физиологичным и относительно более дешевым. Использование энтерального зондового питания, обеспечивает физиологическое поступление питательных веществ в организм пациента, стимулирует и поддерживает нормальную перистальтику кишечника, нормализует внутрикишечную среду, оказывает цитопротективное действие на эпителиальные клетки, чем обеспечивает морфологическую и функциональную целостность слизистой оболочки кишки [36, 46, 92, 132, 139, 149, 154].
При назначении энтерального питания к питательной смеси предъявляются следующие требования: смесь должна легко перевариваться и всасываться в условиях нередко нарушенного пищеварения, содержать минимум лактозы, обеспечивать суточную потребность во всех" необходимых и незаменимых нутриентах. Смесь должна иметь оптимальное соотношение калорийности и вводимого азота (жиры 29%, углеводы 48%, белки 23%), что обеспечивает оптимальное всасывание при минимальной всасывающей поверхности [55, 72, 150]. Смесь должна иметь небольшой шлаковый остаток, образующийся за пределами гастродуоденального отдела пищеварительного тракта, что способствует задержанию образования каловых масс и снижает риск инфицирования швов в раннем послеоперационном периоде [8]. Смесь должна обладать низкой вязкостью, что обеспечивает ее свободное поступление через зонд. Невысокая осмолярность смеси необходима для избежания осложнений в виде тошноты, рвоты, диареи, в противном случае - гипе-росмолярный химус провоцирует выход жидкости из плазмы через ворсинки в просвет кишки. Значительный выход жидкости может привести к разви-тию демпинг-синдрома, сопровождающегося гиповолемиеи и вегетативным реакциям в виде тахикардии и потливости [22, 53, 70, 72, 77].
В комплексе лечебного питания перспективным является использование пребиотика пектина, нормализующего микробиоценоз кишечника и обладающего цитопротекторной активностью. Пектин является водорастворимым природным полисахаридом растительного волокна: яблочного, свекловичного, хлопкового. Пектин полностью ферментируется микробной флорой толстой кишки с образованием короткоцепочечных жирных кислот: ацетата, пропионата, бутирата. Эти кислоты используются в качестве источника энергии для энтероцитов и колоноцитов. При их участии увеличивается масса слизистой, происходит увеличение содержания ДНК и РНК. Пектин способствует адаптации тонкой кишки в условиях обширной резекции, а также способствует заживлению толстокишечных анастомозов.
Особенности нутритивной терапии при хирургических заболеваниях ЖКТ
Нутритивная терапия при кишечных свищах Большинство кишечных свищей (70 - 90%) возникают после оперативных вмешательств на органах брюшной полости по поводу воспалительно-деструктивных заболеваний органов, кишечной непроходимости, тупой травмы живота. Непосредственной причиной возникновения кишечного свища часто является недостаточность межкишечного анастомоза или культи кишки. У пациентов с нарушением питания, сниженной иммунной резистентностью вероятность возникновения недостаточности анастомоза резко возрастает. Критическим периодом заживления анастомоза являются 5-7-ые послеоперационные сутки, что связано с процессами реорганизации колла-геновых волокон. В течение первых двух послеоперационных суток коллаген в области анастомоза лизируется, с последующих 48 часов начинается активный синтез новых коллагеновых волокон. В условиях продолжающегося лизиса, недостаточного количества вновь синтезированного коллагена и спадения отека в области анастомоза герметичность его поддерживается сплете ниями фибрина и шовным материалом. В дальнейшем синтез коллагена превалирует над лизисом и анастомоз укрепляется. В случае прерывания этого процесса неукрепленные фибриновые сплетения ослабляются и кишечное содержимое истекает между ними. К недостаточности анастомоза может привести нарушение пассажа по кишечнику в отводящем отделе кишки, послеоперационный парез кишечника и вследствие этого повышение внутри-кишечного давления [10,26,48].
Массивные потери кишечного содержимого через свищ быстро приводят к дегидратации, электролитному дисбалансу и истощению пациента, инфицированию и мацерации кожи вокруг свища, присоединению септических осложнений. Чаще всего процессу подвергнуты пациенты с высокими кишечными свищами (свищи желудка, тощей и верхних отделов подвздошной кишки), для которых характерны большие потери содержимого через свищ. Тяжесть водно-электролитных нарушений прямо пропорциональна величине дебита свища.
В ранние сроки существования высокого тонкокишечного свища со значительным дебитом кишечного сока в основном выявляется обезвоживание организма больного, что может привести к гипотонической дегидратации, со снижением почечной клубочковой фильтрации и уменьшением диуреза. На этом фоне наблюдается развитие вторичного гиперальдостеронизма с потерями ионов калия и задержке ионов натрия и хлора. За сутки через активно функционирующий кишечный свищ теряется около 200 ммоль Na +, 120 ммоль К + и 300 ммоль CL". В более поздние сроки возникают глубокие расстройства водно-электролитного равновесия с развитием метаболического ацидоза, недостаточности кальция и магния [10, 66].
В теряемом через свищ кишечном химусе находятся не всосавшиеся питательные вещества и пищеварительные ферменты, которые организм теряет безвозвратно. Потери белкового азота могут превышать 10 г/л кишечного сока. Быстро развивается белковая или белково-энергетическая недостаточность питания, приводящая к снижению иммунитета, инфекционным осложнениям, что в случае отсутствия адекватного лечения может стать причиной гибели больного [39, 48].
При низких свищах тонкой (подвздошной) и толстой кишки патологические сдвиги развиваются иначе. Обезвоживание, как правило, не развивается, либо наблюдается в значительно более поздние сроки, метаболические расстройства менее выражены. Непосредственную угрозу для жизни создают инфекционные осложнения [19].
Главной целью лечения наружного кишечного свища является его закрытие и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Тактика лечения определяется степенью сформированности свища, течением воспалительного процесса, общим и местным статусом пациента.
Внедрение в клиническую практику методов парентерального питания и энтеральных диет обеспечило прогресс в лечении истощенных пациентов с наружными кишечными свищами. Начинают питательную поддержку с полного парентерального питания, после устранения водно-электролитных и ге-модинамических нарушений. Его продолжают до окончания обследования больного, в ходе которого получают данные о проходимости и протяженности дистального отдела кишки, несущей свищ [13, 29]..
Несмотря на наличие сторонников [96,103] применения полного парентерального питания, в целях достижения оптимальных условий заживления свища без хирургического вмешательства, многие исследователи [10,26, 30] придерживаются мнения о необходимости подключения энтерального питания в схему консервативной терапии пациентов. Разработка и применение в клинике полуэлементньгх смесей стало альтернативой полному парентеральному питанию. Было показано (Bury K.D.,1971), что энтеральное питание не усиливает выброса пищеварительных соков через кишечно-кожную фистулу, но стимулирует и поддерживает нормальную моторику кишечника, оказывает цитопротективное действие на эпителиальные клетки, чем обеспечивает морфофункциональную целостность слизистой оболочки.
Лечебное питание
Все блюда готовят в жидком или кашицеобразном виде, с ограничением химических и механических раздражителей слизистой желудочно-кишечного тракта. Рацион включал протертые каши молочные из овсяной и гречневой крупы, суп протертый овощной, пюре мясное, пюре картофельное, кефир, творог, компот. Питание составлялось с учетом возраста больного и клинического состояния. Режим питания дробный, 5-6 раз в сутки, в теплом виде. Диета .
Показания: ожоги пищевода, острый гастрит, гастродуоденальные кровотечения после исчезновения признаков кровотечения. Назначается не более чем на 7 дней. Состав: диета с физиологическим содержанием основных пищевых веществ и энергии.
Диета 16. Показания к применению: после полостных операций, гастроэзофагеальный рефлюкс и тд. Назначается на 10-14 дней.
Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием основных пищевых веществ и энергии. Значительно ограничены химические и механические раздражители слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Целевое назначение диет 1а, 16: регуляция моторной и моторно-эвакуаторной деятельности желудка, нормализация процессов репарации слизистой оболочки и уменьшение раздражения рецепторного аппарата желудка, снижение возбудимости вегетативной нервной системы.
Кулинарная обработка: все блюда готовят в протертом виде, продукты отваривают или готовят на пару, консистенция жидкая или кашицеобразная. Режим питания дробный, 5-6 раз в сутки в теплом виде. Состав: Базовая диета № 15.
Показания к применению: общая диета для детей от Ідо 14 лет при различных заболеваниях с момента поступления, когда отсутствует необходимое специфическое лечение, а также на этапе реконвалесценции по окончании пребывания на диетическом рационе.
Целевое назначение: обеспечение возрастных физиологических потребностей ребенка в основных пищевых ингредиентах и энергии. К проведению парентерального питания приступали после предварительной коррекции кислотно-основного и водно-электролитного баланса, при стабильной гемодинамике.
Парентеральное питание осуществляли введением в центральные вены 15-20% раствора глюкозы, 10% растворов аминокислот (Аминостерил КЕ «Фрезениус Каби», Аминоплазмаль «Браун»), 10 или 20% растворов жировых эмульсий (Липовеноз «Фрезениус Каби», Липофундин MCT/LCT «Браун»), жирорастворимых витаминов (Виталипид N детский) и микроэлементов (Аддамель Н).
Мониторинг при парентеральном питании включал: 1. Измерение температуры. 2. Учет объемов введенной и выделенной жидкости. 3. Контроль уровня глюкозы плазмы каждые 12 часов. 4. Один раз в сутки определяли: - электролиты (калий, натрий, кальций, хлориды); - общий белок, альбумин, мочевину, креатинин, билирубин, АЛТ, ACT; 5. Общий анализ крови и общий анализ мочи один раз в неделю. II Энтеральное питание В послеоперационном периоде с целью коррекции функциональных расстройств кишечника, восстановления гомеостазирующей функции тонкой кишки, поддержания водно-электролитного баланса организма и подготовки к зондовому питанию внутрикишечно вводили солевой энтеральный раствор. По составу раствор был изоионичен химусу (Гальперин Ю.М., Лазарев П.И., 1986). Состав солевого энтерального раствора (СЭР): Натрий хлористый - 3,43 г; Натрий уксуснокислый х 3 НгО - 2,8 г; Калий хлористый - 1,54 г; Кальций хлористый 10% раствор- 15 мл; Магний хлористый 25 % раствор - 5 мл; Дистиллированная вода - до 1 литра. Раствор содержит натрия 95,7 ммоль/л, калия 20,2 ммоль/л, кальция 15,0 ммоль/л, хлора 113,8 моль/л, глюкозы 33,3 ммоль/л; рН раствора 5,7 - 5,8.
Для приготовления СЭР применяли следующую технологию: в градуированную посуду вносили необходимые навески солей и растворяли в 2/3 объема дистиллированной воды. Затем добавляли растворы солей кальция и. магния, полученный объем доводили до 1 литра. На основе СЭР готовили 1 % раствор пектина.
Энтеральное и парентеральное питание детей с кишечными свищами
В контрольной подгруппе по индексу Брока пищевой статус соответствовал норме и I степени гипотрофии. Отмечалось также снижение концентрации в крови общего белка и альбумина (табл. 17, 18).
В связи с тяжестью состояния 8 из 12 больных основной подгруппы поступили в отделение реанимации, где они находились в сроки от 10-21 дня. Как показали исследования, все дети из-за выраженных изменений го-меостаза и истощения нуждались в интенсивной предоперационной подготовке. Лечение перед операцией.
Лечение детей включало проведение строго рассчитанной нутритивной терапии. Расчет потребностей организма в жидкости складывался из физиологической потребности (60-130мл/кг/суту детей 1-14 лет), потерь через свищ и дополнительных потерь при лихорадке и перспирации. Для нормализации гомеостаза в течение 2-3 дней больным вводили полиионные растворы кристаллоидов, Реамберин 1,5 %, Инфукол 6% (ГЭК), коллоиды (альбумин 10%, плазма). Для коррекции электролитного состава крови внутривенно вводили 4% хлорид калия, 10% хлорид кальция, 10% хлорид натрия, сернокислую магнезию 25%.
При высоких кишечных свищах с большим дебитом и стойкими ин-фекционно-воспалительными поражениями тканей для угнетения функции гастро-энтеро-панкреатической системы у 3 детей применяли препарат Сан-достатин в течение 3-5 дней. Действие препарата проявлялось снижением потерь химуса и способствовало регенерации кожи вокруг свища.
После нормализации показателей гомеостаза через. 1-2 дня приступали к проведению полного парентерального питания из следующего расчета в сутки: белок 1,5-2,5 г/кг, жиры 1,5-2 г/кг, углеводы 12-18 г/кг. Энергопластические потребности обеспечивались полностью. Одновременно осуществляли подготовку кишечника к проведению энтерального питания. Адаптация кишки к проведению зондового питания занимала 5-10 дней. Для этого сначала внутрикишечно вводили солевой энтеральный раствор с 1 % пектина из расчета 10-15 мл/кг/сут. При низких, спонтанно образовавшихся из расчета 10-15 мл/кг/сут. При низких, спонтанно образовавшихся свищах, СЭР вводили, если длительно отсутствовал прием пищи. Распределение питательной нагрузки осуществляли в зависимости от анатомического расположения свища. При высоких свищах питательные смеси вводили назогаст-рально (3 больным) или назоинтестинально, дистальнее кишечного свища (3 больным), а при низких - назогастрально. На распределение питательной на-грузки влияло анатомическое расположение свища. Питательные смеси при высоких свищах вводили назогастрально
При восстановлении кишечной функции одновременно с парентеральным питанием внутрикишечно начинали вводить полуэлементные смеси (Альфаре и Нутрилон пепти) в стандартном разведении (7-15 дней). Доля энтерального питания составляла от 15 до 30% суточного калоража. Питательные смеси вводили через зонд капельно с постоянной скоростью 0,5-2 мл/кг/час в течение суток. При высоком свище и введении смеси в желудок контролем адекватности питания служил характер химуса: оптимальным являлось отсутствие в химусе вводимой смеси. Объем и скорость инфузии увеличивали постепенно, соответственно количеству усвоенной смеси.
В дальнейшем выбор смеси определяли по локализации свища. При высоком свище продолжали вводить полуэлементные смеси (Нутрилон пепти, Альфаре) вплоть до оперативного вмешательства или до полного его закрытия. Самостоятельное закрытие свища произошло у 3-х больных через 4-6 недель консервативной терапии. При низком, спонтанно образовавшемся свище, вводили полимерные сбалансированные смеси с учетом толерантности к лактозе в дозе, соответствующей возрасту пациента. При выборе смеси и в процессе лечения проводили копрологическое исследование и определение углеводов в кале, так как при лактазнои недостаточности в тонкой кишке происходило нарушение расщепления лактозы питательной смеси, что проявлялось метеоризмом, вздутием и болями в животе, разжиженным пенистым водянистым калом. Дети с выведенными стомами в предоперационном пе риоде в качестве дополнения к традиционному хирургическому рациону получали полимерные сбалансированные смеси (Нутризон, Нутридринк).
В результате проведения корригирующего гомеостаз лечения и нутри-тивной терапии у детей основной подгруппы перед операцией отмечалась положительная динамика веса и показателей, характеризующих висцеральный пул белка. У всех больных был отчетливый рост транстиретина (в 1,6 раза), альбумина (на 3,64%), общего белка (на 8%), лимфоцитов (на 9,63%) (табл. 17, 18). Пропорционально увеличению жировой массы уменьшалась тощая масса. Входящая в ее состав клеточная масса увеличивалась за счет снижения внеклеточной массы. Об активизации анаболических процессов свидетельствовало уменьшение отношения ВМ/КМ (внеклеточной к клеточной массе тела). Этот показатель улучшился на 23 ед. (табл. 19). Коэффициент корреляции между уровнем транстиретина и значением клеточной массы соответствовал высокой взаимосвязи (г = 0,96). О восстановлении репара-тивных процессов и адекватности лечения свидетельствовало полное купирование воспалительного процесса в окружающих свищ тканях. Таким образом, дети основной подгруппы были подготовлены к оперативному вмешательству. У двух детей в процессе лечения произошло самопроизвольное закрытие свищей: у одного ребенка тонкокишечного свища, у второго - тонкокишечного и желудочного свищей.
Похожие диссертации на Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта в периоперативном периоде
![Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4316/212284.png "Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Шатохин Александр Владимирович")
