Оптимизация нутритивной поддержки у больных с острой тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде Борисов, Александр Юрьевич

Введение к работе

Актуальность работы

Острая кишечная непроходимость – это синдром, характеризующийся нарушением или прекращением пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту. Пациенты с непроходимостью кишечника составляют 20% от всех больных с острой абдоминальной патологией (чаще мужчины 40-60 лет). Непроходимость тонкой кишки встречается у 70-85%, а толстой - у 15-30% больных. Летальность при этой патологии достигает 9% (Ермолов А.С., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Багненко С.Ф., 2009; Markogiannakis H. et al, 2007; Grundmann R.T. et al, 2010; Schwenter F. et al, 2011). Кишечная непроходимость приводит к прекращению продвижения содержимого по пищеварительному тракту, вызывает растяжение кишечных петель, которое становится начальным звеном тяжелого патологического процесса, обусловливающего катастрофически нарастающие обменные нарушения, ведущие к гибели больного, если «порочный круг» не будет своевременно разорван (Багненко С.Ф., 2008, 2009; Chen X.Z. et al, 2008,). Ключевым звеном осложнений, а в ряде случаев и летальных исходов у больных острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде является синдром острой кишечной недостаточности (Гринберг А.А. и соавт. 2000; Попова Т.С. и соавт., 2002; Курбанов К.М. и соавт., 2006; Geoghegan A.R. et al, 2012). Выключение из обменных процессов тонкой кишки вследствие нарушений её двигательной, секреторной, переваривающей и всасывающей функции создаёт предпосылки для необратимых расстройств гомеостаза всего организма (Костюченко А.Л. и соавт., 1996). В этом случае по образному выражению Дж. Маршалла и Дж. Меакинс: «Кишечник становится недренированным абсцессом полиорганной недостаточности», что приводит к транслокации бактерий и токсинов в систему лимфообращения, портального и системного кровотока (Чернов В.Н. и соавт. 2002; Ерюхин И.А. и соавт. 2003; Багненко С.Ф. 2008; Marshall J.C., Meacins J.L., 1993; Gabe S.M., 2001; Geoghegan AR et al, 2012). Особенностью обменных нарушений, наблюдающихся при острой кишечной непроходимости на поздних этапах, является развитие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма - неспецифической системной ответной реакции организма на повреждение, характеризующейся дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм», резким увеличением потребности в энергии и пластических материалах, усиленным расходом углеводно-липидных резервов, распадом тканевых белков и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к обычным нутриентам (Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Вишницкий Д.А.,1999). Развитие синдрома гиперметаболизма диктует необходимость проведения адекватной нутритивной поддержки, как одного из обязательных элементов комплексной интенсивной терапии (Genton L, Pichard C., 2011). Однако своевременное, правильное и оптимальное проведение искусственного лечебного питания и сегодня остается одной из краеугольных проблем в интенсивной терапии и хирургии. (Попова Т.С. и соавт., 2002). Большое значение в профилактике и лечении синдрома кишечной недостаточности принадлежит энтеральной терапии: декомпрессия кишечника, кишечный лаваж, энтеросорбция, внутрикишечная инфузия глюкозо-электролитного раствора (Moore Е.Е. et al., 1988; Chiaralli A. et al., 1990; Eyer S.D. et al., 1993; Chuntraakul C, Choekvivntanvanit S., 1998; Singh G. et al, 1998; Kompen L. et al., 1999; Minard G. et al., 2000; Pupelis G. et al., 2001; Guo SB, Duan ZJ., 2012). Исследования последних лет в области клинического питания касаются обоснования применения в парентеральном и энтеральном питании ряда эссенциальных нутриентов – нутрицевтиков (Попова Т.С. и соавт., 2002; Mercadal Orfila G., Llop Talavern J.M., 2011; Kim M., Wischmeyer P.E., 2012; Pradelli L. et al, 2012). Нутрицевтики – биологически активные пищевые вещества, применяемые для коррекции химического состава пищи человека, смысл применения которых заключается в том, чтобы довести содержание естественных эссенциальных макро- и микронутриентов до уровня их содержания в суточном рационе, соответствующем физиологической потребности человека в них. Некоторые нутрицевтики (глутамин, аргинин, орнитин--кетоглутарат, омега-3 жирные кислоты, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды) выделены в особую группу - фармаконутриенты. Фармаконутриенты рассматривают, как специфические фармакологические агенты, оказывающие определенный терапевтический эффект. В литературе встречается много исследований, посвященных применению при проведении нутритивной поддержки таких фармаконутриентов, как омега-3 жирные кислоты, глутамин, аргинин; но практически нет работ, посвященных изучению клинического эффекта глутамина в раннем послеоперационном периоде у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (Straaten V. et al., 2001; Tjader I.E. et al., 2004; Jiang et al., 2004; Bakalar B. et al., 2003; M. Siroen et al., 2006; Rodas P.C., Rooyackers O., Hebert C., 2011; Elwafi F. et al, 2012). Орнитин сегодня широко применяется как гепатопротектор и препарат для лечения печеночной энцефалопатии, но мало работ, и в основном они экспериментальные, в которых бы изучался клинический эффект орнитина при лечебном питании у больных в критических состояниях (Зингиренко В.Б., 2008; Kiyama T., EfronD., Tantry U. 2001; Williams J.Z., Abumrad N., Barbul A. 2002). Неадекватно проводимая нутритивная поддержка зачастую приводит к тяжелым септическим осложнениям и даже повышению летальности (Хорошилов И.Е., 2000). Исходя из вышесказанного, вопросы проведения рациональной нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде у больных с острой тонкокишечной непроходимостью становятся актуальными и в значительной мере определяют сроки лечения, развитие осложнений, и в конечном счете выживаемость тяжелых пациентов.

Цель исследования:

Оптимизация проведения нутритивной поддержки в комплексной интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью с учетом специфики метаболических нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучение динамики волемических нарушений и уровня эндогенной интоксикации на фоне различных вариантов нутритивной поддержки у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде.

2. Исследование углеводного метаболизма на основании определения динамики уровня гликемии и концентрации эндогенного инсулина в группах больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

3. Изучить особенности белкового метаболизма в процессе проведения различных вариантов парентерального питания в раннем послеоперационном периоде у исследованных пациентов.

4. Оптимизировать алгоритм нутритивной поддержки у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде на основании результатов комплексных методов мониторинга эффективности нутритивной поддержки.

Научная новизна исследования

1. Впервые исследован и проанализирован аминокислотный спектр плазмы крови в раннем послеоперационном периоде у больных с острой тонкокишечной непроходимостью и его динамика в зависимости от программы нутритивной поддержки.

2. Впервые показано влияние рационального полного парентерального питания с фармаконутриентами и раннего энтерального питания в коррекции метаболических нарушений на основе анализа параметров углеводного, белкового и волемического статуса.

3. Разработана патогенетически обоснованная программа нутритивной поддержки, энтеральной терапии и раннего энтерального питания с использованием современных лекарственных препаратов и питательных смесей.

Практическое значение работы

1. Оптимизирована программа коррекции белково-энергетической недостаточности и полноценного обеспечения энергопластических потребностей организма путём комплексного применения полного парентерального питания препаратами «три-в-одном» с применением фармаконутриентов и одновременным ранним началом проведения энтеральной терапии и раннего энтерального питания полуэлементными смесями.

2. Предложена эффективная схема нутритивной поддержки, включая энтеральную терапию, для эффективной коррекции метаболических нарушений и синдрома кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

3. Предложена схема полного парентерального питания с использованием препаратов «три-в-одном» с применением фармаконутриентов, с ранним началом проведения энтеральной терапии и энтерального питания полуэлементными смесями, что способствовало снижению послеоперационных осложнений и летальности при острой тонкокишечной непроходимости, а так же сокращению пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

3. 1. 1. Острая кишечная непроходимость сопровождается сложным комплексом тяжелых нарушений волемического статуса, развитием синдрома кишечной недостаточности, синдрома эндогенной интоксикации, синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью со сдвигами на аминокислотном уровне, требующими своевременной и адекватной коррекции.

      2. Лабораторная диагностика белкового и углеводного статусов позволяет определить степень и характер имеющихся метаболических нарушений, а также мониторировать эффективность нутритивной поддержки.

      3. Ранняя оптимальная нутритивная поддержка, включая адекватную энтеральную терапию у больных с острой тонкокишечной непроходимостью в послеоперационном периоде, позволяют быстро ликвидировать синдром эндогенной интоксикации, устранить тяжелые волемические и метаболические нарушения гомеостаза, купировать развитие и прогрессирование синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, а так же восстановить переваривающую, всасывающую и моторноэвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

      4. Рациональная нутритивная поддержка с фармаконутриентами способствует снижению частоты возникновения инфекционных послеоперационных осложнений у больных острой тонкокишечной непроходимостью, снижению летальности, сокращению пребывания больного в отделениях интенсивной терапии и в стационаре в целом.

      Внедрение результатов работы

      Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница», кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам нутритивной поддержки в интенсивной терапии и хирургии слушателям курсов усовершенствования врачей, а также для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

      Апробация

      Основные материалы диссертационной работы доложены на различных научно-практических конференциях, конгрессах и съездах анестезиологов-реаниматологов (III съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва, 2007г.; VI-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», С.Петербург, 2006г.; 10 съезд анестезиологов и реаниматологов РФ, С.Петербург, 2006 г.; VII-я межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием “Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний”, В.Новгород, 2007 г.; Всероссийская конференция с международным участием «2-й Беломорский симпозиум - Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии», Архангельск., 2007 г.; VIII сессия МНОАР, Голицино, 2007 г.; V Межрегиональная научно-практическая конференция урало-сибирской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания «Актуальные вопросы энтерального и парентерального питания», Омск, 2007 г. XI, XII международные конгрессы «Парентеральное и энтеральное» питание, Москва, 2007 г., 2008 г.). Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» и врачей отделений ФГБУ «Клиническая больница», протокол №3 от 18.10.2012г.

      Личный вклад автора.

      Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов автор проводил лично. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведён мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до их внедрения в практику.

      Публикации.

      По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, методические рекомендации МЗиСР РФ и РАсПЭП, глава в Национальном руководстве «Интенсивная терапия», монография.

      Объем и структура работы

      Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована пятнадцатью таблицами и тринадцатью рисунками. Библиографический указатель включает 194 отечественных и иностранных источника.

      Похожие диссертации на Оптимизация нутритивной поддержки у больных с острой тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде

      

      Применение перлинганита для оптимизации периода восстановления сердечной деятельности при выполнении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращенияМихайлов Алексей Владимирович

      

      Современные возможности оптимизации периоперационных периодов при абдоминальных вмешательствах у геронтологических пациентов.Перов, Олег Иванович

      Оптимизация непосредственного посленаркозного периода с помощью опиоидов-налбуфина и трамадолаТер-Микаелян, Джанетта Керимовна

      

      Оптимизация интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния в периоперационном периодеЛевин Алексей Викторович

      Оптимизация интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений в периоперационном периоде у больных колоректальным ракомПопова Наталья Николаевна

      

      Оптимизация респираторной поддержки по данным мониторинга механических свойств легких при торакальных операциях у онкологических больныхВоскресенский Сергей Вячеславович

      

      Сверхмедленные биопотенциалы в оптимизации нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитомЗыбин Константин Дмитриевич

      

      Оптимизация респираторной поддержки с использованием многоуровневой вентиляции легких у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромомБережной Сергей Григорьевич

      Оптимизация респираторной поддержки после кардиохирургических вмешательств и при остром респираторном дистресс-синдромеФот, Евгения Владимировна

      

      Оптимизация периоперационной нутритивной поддержки у больных раком легкогоГордеева, Ольга Сергеевна