Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак лёгкого - наиболее распространённое в мировой популяции злокачественное новообразование, занимающее в структуре смертности от онкозаболеваний одно из первых мест (Зырянов Б.Н., 1997, Трахтенберг А.Х., Чис-сов В.И., 2000, 2006, Имянитов Е.Н., 2003). Особенно выражен рост заболеваемости в индустриально развитых странах. В настоящее время основным и во многих случаях единственным методом хирургического лечения рака легкого является пульмонэктомия. Но, наряду с хирургическим, лекарственным и лучевым лечением самое серьезное внимание уделяется и вопросам клинического питания, которое играет значительную роль в поддержании гомео-стаза онкологических больных (Салтанов А.И., 2003, 2009, Свиридов СВ., 2008). Эффективность лечебного питания у онкологических больных доказана многочисленными исследованиями, поэтому оно должно быть включено в комплекс до- и послеоперационной терапии онкологических больных (Bozzetti F., 2009). Однако необходимо учитывать, что одним из основных проявлений рака легкого является развитие раковой кахексии, а сроки проведение нутритивной поддержки у этих больных ограничены необходимостью радикального удаления пораженного органа (Мальков О.А.,2008., Bruera Е., 1997).
В раннем послеоперационном периоде отмечается прогрессирование синдрома системной воспалительной реакции, гиперкатаболизма и раковой кахексии, что достоверно влияет на переносимость адъювантной полихимиотерапии, проводимой после радикального оперативного лечения, и повышает летальность (Обухова О.А. и соавт., 2005, Нехаев И.В., 2008). Значительная роль гипоксии и инверсии метаболизма в формировании нарушений гомео-стаза у хирургических больных диктует необходимость более широкого пе-риоперационного использования препаратов-антигипоксантов (Костюченко А.Л., 2002, Мороз В.В., 2005), в том числе и в комплексе с проводимой нутритивной поддержкой. Однако в отечественной литературе отсутствуют, а в
4 иностранной приводятся единичные наблюдения динамики трофологи-ческого статуса, метаболизма и эндотоксикоза у больных раком легкого после пульмонэктомии, а также влияния на эти показатели дополнительного дробного госпитального питания и антигипоксантов. Отсутствует статистика влияния этих направлений лечения на отдаленные послеоперационные изменения трофологического статуса и на переносимость адъювантной химиотерапии. Кроме того, нет данных о послеоперационных изменениях метаболической, детоксицирующей и респираторной функций единственного легкого. Все это определило цель и задачи данного исследования.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных раком легкого путем до- и послеоперационного дополнительного дробного питания стандартной питательной смесью и инфузий комбинированного антигипоксанта цитофлавин.
Задачи исследования:
-
Оценить трофологический статус больных раком легкого и его динамические изменения в зависимости от дополнительного госпитального дробного питания стандартной питательной смесью и инфузий цитофлавина.
-
Определить значимость влияния тяжелой раковой кахексии на степень развития эндогенной интоксикации, метаболических нарушений и переносимость послеоперационной полихимиотерапии рака легкого.
-
Выявить особенности периоперационных метаболических нарушений и эндотоксикоза после пульмонэктомии у больных раком легкого и возможность их коррекции с помощью дополнительного питания стандартными питательными смесями и инфузий цитофлавина.
-
Установить влияние дополнительного дробного госпитального питания и инфузий цитофлавина на детоксицирующую, метаболическую и респираторную функцию единственного легкого после пульмонэктомии.
-
Изучить отдаленные клинические результаты комплексного применения до- и послеоперационного питания стандартными питательными сме-
5 сями и инфузий цитофлавина, а также их влияние на переносимость послеоперационной полихимиотерапии рака легкого.
Научная новизна. Определена частота развития тяжелой раковой кахексии, её динамика и роль в прогрессировании послеоперационных нарушений трофологического статуса, метаболизма, гиперкатаболизма, эндотоксикоза и переносимости послеоперационной адъювантнои полихимиотерапии у больных раком легкого.
На основании изучения лабораторных критериев белково-энергетической недостаточности, эндотоксикоза и метаболических изменений крови впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения до- и послеоперационного дробного питания и инфузий цитофлавина.
Определена низкая эффективность дробного питания стандартными энтеральными смесями в течение 5 суток до и 12 после операции для предупреждения послеоперационного прогрессирования исходно выявленных нарушений гомеостаза.
Выявлена значительная роль гипоксических нарушений метаболизма в развитии послеоперационной эндотоксемии и нарушений детоксицирующеи, метаболической и дыхательной функции легкого.
Впервые определены положительные эффекты комбинированного применения дополнительного госпитального дробного питания и инфузий цитофлавина в сокращении сроков и степени выраженности послеоперационного синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, что оказало значительное влияние на сдерживание послеоперационных трофологических нарушений, на переносимость адъювантнои полихимиотерапии рака легкого и летальность.
Практическая значимость. Проанализированы изменения показателей метаболизма, эндотоксикоза и белково-энергетической недостаточности в зависимости от исходного индекса массы тела больного раком легкого. Определена высокая степень переносимости стандартных энтеральных питательных смесей при проведении дополнительного госпитального питания.
6 Выявлена низкая эффективность до- и послеоперационного дополнительного питания за счет сокращенных сроков дооперационного госпитального обследования и подготовки к операции больных раком легкого, что требует проведения пооперационной коррекции питания с момента догоспитальной постановки диагноза и определения степени нарушений трофологического статуса. Обоснованны, разработаны и внедрены в практику работы принципы госпитальной нутритивной поддержки больных раком легкого, включающие до- и послеоперационное применение стандартной питательной смеси в количестве 600 мл/сутки и послеоперационной инфузии цитофлавина в дозе 20 мл/сутки. Доказана целесообразность комбинированного применения дополнительного госпитального питания и цитофлавина с целью предупреждения послеоперационного прогрессирования эндотоксикоза, нарушений метаболизма и трофологического статуса. Установлена тенденция к более высокой степени переносимости послеоперационной адъювантной полихимиотерапии рака легкого при включении в программу госпитального лечения дополнительного дробного питания и цитофлавина. Указана длительность применения и рекомендуемая доза цитофлавина у данной категории больных.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер».
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных раком лёгкого, имеющих выраженные нарушения трофологического статуса определяется ранняя декомпенсация метаболических нарушений после пульмонэктомии. Относительные дооперационные потери веса у этих больных за последние 3 месяца выше, чем у пациентов с нормальными значениями ИМТ.
-
Дополнительное дробное питание стандартными питательными смесями в течение 5 суток до операции и 12 суток после пульмонэктомии не предупреждает послеоперационное прогрессирование белково-энергетической недостаточности, эндотоксикоза и метаболических наруше-
7 ний и не влияет на переносимость послеоперационной адъювантной полихимиотерапии рака легкого.
3. Интра- и послеоперационное применение цитофлавина на фоне дополнительного дробного госпитального питания позволяет сократить сроки гиперкатаболического синдрома, декомпенсации метаболических нарушений и эндотоксикоза, поддерживает детоксицирующую, метаболическую и респираторную функцию единственного легкого, снижает темпы нарастания послеоперационных нарушений трофологического статуса и повышает переносимость адъювантной полихимиотерапии рака легкого.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), VIII Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2005), III Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии - Беломорский симпозиум" (Архангельск, 2009), Всероссийской конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 2009), V съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 странице текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 379 источников (из них 175 отечественных и 204 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 7 рисунков. Материалы и методы
