Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Колоректальный рак, осложненный острой кишечной непроходимостью - актуальная проблема экстренной хирургии 12
1.2. Эволюция методов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью и энтерального питания 16
1.3. Проблема нутритивной недостаточности онкологических больных 19
1.4. Нутритивно-метаболическая терапия больных в раннем послеоперационном периоде 21
1.4.1. Нутриционная поддержка 21
1.4.2. Энтеральная терапия 23
1.5 Трофологический статус и критерии его оценки 29
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных больных 34
2.1.1. Дизайн исследования и критерии отбора больных 34
2.1.2. Характеристика исследуемых групп больных 35
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Методы лабораторной диагностики 42
2.2.2. Методы инструментарной диагностики 44
2.2.3. Соматометрические методы исследования
2.2.4. Определение суточной потребности больных в энергии и белке 48
2.3. Статистическая обработка материала 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных 51
3.2. Характеристика трофологического статуса больных
3.2.1. Исходный трофологический статус 54
3.2.2. Сравнительная характеристика изменений трофологического статуса больных в группах сравнения в процессе их лечения
3.3. Сравнительная характеристика динамики азотистого баланса 64
3.4. Сравнительная характеристика выраженности эндогенной интоксикации 65
3.4.1. Лейкоцитарный индекс интоксикации 65
3.4.2. Молекулы средней массы 67
3.5. Сравнительная характеристика миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта 70
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения больных с опухолевой кишечной непроходипуюстью
4.1. Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком без применения ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки 77
4.2. Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с применением ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки 81
4.3. Анализ результатов хирургического лечения в подгруппах 87
Заключение 94
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Эволюция методов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью и энтерального питания
- Дизайн исследования и критерии отбора больных
- Сравнительная характеристика выраженности эндогенной интоксикации
- Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с применением ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки
Введение к работе
Актуальность исследования
Колоректальный рак (КРР) в настоящее время является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, занимающих третье место в мире в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. При этом отмечается неуклонный рост заболеваемости раком данной локализации. Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность среди врачей и поздняя диагностика рака ободочной кишки являются причиной того, что 50-89% больных поступают в хирургические стационары с различными осложнениями этого заболевания (Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г. и соавт., 2009; Biondo S., Pares D. et al., 2004).
Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений колоректального рака является острая кишечная непроходимость. По данным большинства авторов частота ее колеблется от 30 до 76,8% (Петров В.П., Лазарев Г.В. и соавт., 2002; Гайнутдинов В.Ф., Куляпин А.В. и соавт., 2003; Ceriati F., Tebala G.D., 2002). Основным методом лечения колоректального рака, осложненного ОКН, является хирургическое вмешательство. Однако послеоперационная летальность и частота послеоперационных осложнений остаются достаточно высокими. По данным литературы (Алиев С.А., 1999; Тотиков В.З., 2001; Мохов Е.М., Мурдалиев М.А. и соавт., 2002; Михайлов А.П., Данилов А.М. и соавт., 2003; Маманов Н.А., 2007) летальность достигает 15-50%, а частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений при выполнении операций по поводу острой кишечной непроходимости составляет 38 - 80% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999).
Вместе с тем известно, что у многих онкологических больных на фоне заболевания наблюдается трофическая недостаточность различной степени выраженности, которая зачастую усугубляется в послеоперационном периоде вследствие невозможности адекватного естественного питания и возросших потребностей больных на фоне часто развивающихся у них явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма.
Последние годы показана высокая эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки хирургических больных в профилактике различных инфекционно-воспалительных осложнений и связанных с ними летальных исходов в послеоперационном периоде (Захарова Е.В., 2008, Юдин А.Б., 2008). Положительные эффекты ранней энтеральной терапии при широком спектре хирургической патологии освещены работами многих авторов (Лейдерман И.Н., 2005, Луфт В.М., Костюченко А.Л., 2002, Moore E.E. et al., 1988; Chiaralli A. et al., 1990; Eyer S.D. et al., Micon L.T., 1993; Singh G. et al., 1998; Kompen L. et al., 1999; Minard G. et al., 2000; Pupelis G. et al., 2001), однако, вопросы искусственного лечебного питания и ранней энтеральной терапии у больных с колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью, освещены в литературе явно недостаточно и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования: улучшить непосредственные результаты лечения больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью, посредством применения в послеоперационном периоде ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки.
Задачи исследования
1. Оценить трофологический статус больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью.
2. Разработать и апробировать доступный для широкого применения протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных колоректальном раком, осложненным острой кишечной непроходимостью.
3. Оценить эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки указанных больных в профилактике различных инфекционно-воспалительных осложнений и летальности.
Научная новизна полученных результатов
Разработан и апробирован эффективный и технически простой комплекс (протокол) мероприятий ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки данной категории больных.
Выявлена взаимосвязь между имеющейся белково-энергетической недостаточностью и частотой развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с опухолевой кишечной непроходимостью. Установлено влияние энтеральной терапии на уровень эндогенной интоксикации и миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта у этих пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Установлено, что при поступлении больного с опухолевой кишечной непроходимостью необходимо проводить комплексную оценку его трофологического статуса по совокупности данных соматометрических и лабораторных исследований. При выявлении белково-энергетической недостаточности у данной категории больных в послеоперационном периоде следует проводить раннюю энтеральную терапию и нутриционную поддержку.
Доказано, что раннюю энтеральную терапию следует начинать на операционном столе с проведения кишечного лаважа глюкозо-электролитным раствором, а при проведении нутриционной поддержки следует придерживаться следующей последовательности назначения питательных смесей: мономерная смесь – полуэлементная смесь – полимерная смесь – гиперкалорическая полимерная смесь с пищевыми волокнами.
Выявлено, что ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка в комплексном лечении опухолевой кишечной непроходимости способствуют стабилизации показателей трофологического статуса, уменьшению степени выраженности эндогенной интоксикации, более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, снижению количества послеоперационных осложнений, летальности и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При диагностике нарушений трофологического статуса больных с колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью, следует осуществлять комплексную оценку его показателей, что позволяет более объективно выявить различные варианты трофической недостаточности. У подавляющего большинства таких больных имеются исходные признаки белково-энергетической недостаточности.
2. Основной причиной большинства послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с опухолевой кишечной непроходимостью являются инфекционно-воспалительные осложнения, частота которых возрастает по мере выраженности имеющейся у них трофической недостаточности.
3. Разработанный протокол энтеральной терапии и нутриционной поддержки данной категории больных в раннем послеоперационном периоде способствует более раннему восстановлению миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта, а также относительно быстрому, по сравнению с контрольной группой, снижению уровня эндогенной интоксикации.
4. Проведение энтеральной терапии и нутриционной поддержки подобных больных в раннем послеоперационном периоде способствует относительно быстрому купированию гиперкатаболической реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство и стабилизации основных показателей их трофологического статуса.
5. Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка этой категории больных позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений, что приводит к закономерному снижению их летальности и длительности стационарного лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор принимал активное участие в хирургическом лечении большинства пациентов, включенных в исследование. Разрабатывал протокол энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных и участвовал в его апробации и внедрении. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VII, VIII, IX и Х Межрегиональных научно-практических конференциях «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007; Санкт-Петербург, 2008; Петрозаводск, 2009; Санкт-Петербург, 2010); на XI конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2007).
Основные положения диссертации используются в лечебном процессе клиники неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. В работе использовано 168 отечественных и 57 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 47 таблиц и 15 рисунков.
По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, из которых в рецензируемых ВАК журналах - 3. Получена справка приоритета на изобретение № 2010132484 от 02.08.2010 «Способ лечения острой кишечной непроходимости опухолевой этиологии в послеоперационном периоде».
Эволюция методов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью и энтерального питания
Хирургическое лечение колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, имеет давнюю историю. Первое упоминания о лечении ОКН относится к XVI — XVII веку. В то время главенствовали теории о неумеренности в еде, ударах в живот, охлаждении тела, исходя из этого, проводили поиски консервативных методов лечения, таких как флеботомия, припарки из лечебных трав,« массаж живота, коленно-локтевое положение пациента, вдувание воздуха через задний проход, клизмы и т.д.
Патологоанатомическое установление механической природы заболевания привело к тому, что для устранения механического препятствия активно стали использовать проглатывание свинцовой дроби, мушкетных серебряных и золотых пуль, а особенно часто — металлической ртути (Чуприс В.Г., 2008).
Попытки оперативной помощи сводились только к наложению кишечного свища. Еще в 1776 году J.P.Pillore наложил цекостому при обтурационной кишечной непроходимости. O.Reybard в 1883 году успешно осуществил резекцию сигмовидной кишки с восстановлением кишечной непрерывности анастомозом «конец в конец». Dupuytren (1819) длительно использовал все средства очищения кишечника, флеботомию и кровопускание, пиявки, прежде чем прибегнуть к оперативному вмешательству. Kussmaul (1884) был ярким приверженцем промываний желудка при илеусе, а с XVII столетия с легкой руки Sydenham (1676) врачи стали широко применять при непроходимости кишечника опиум (Рухляда Н.В., 1989). А.М . Амбодик (1781) рекомендовал клизмы из ароматических трав и пряных кореньев, а также принимать внутрь металлическую ртуть с миндальным маслом.
Основные этиологические моменты кишечной непроходимости, клиническое течение различных ее форм, свою классификацию Н.И. Пирогов изложил в работе «Ileus», вышедшей в 1849 году. Он подразделял ее на механическую и динамическую формы; в первом случае рекомендовал накладывать противоестественный задний проход, а во втором случае -лечить гальваническим током и настойкой опия.
Середина и конец XIX столетия характеризуются жаркими спорами сторонников консервативного и оперативного лечения ОКН. На немецком хирургическом конгрессе в 1887 году Madelung предостерегал от оперативного лечения кишечной непроходимости. Здесь же и Mikulicz отступил от своей точки зрения активного хирургического вмешательства. Несколько позже-американские и английские хирурги выработали тактику, согласно которой после установления диагноза кишечной непроходимости необходима консервативная терапия в течение 48 — 72 часов, прежде чем прибегнуть к операции. Период перехода к более активной хирургической тактике совпал с началом XX столетия и уже в 30 - 40 годы в основном, были сформулированы тактические положения оперативного пособия при ОКН механического происхождения — ранняя диагностика и ранняя операция (ЧуприсВ.Г.,2008).
В 1898 году Цейдлер Г.Ф. и в 1903 году O.Schloffer предложили при раке левой половины толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью накладывать разгрузочный свищ на слепую кишку, а резекцию кишки с наложением анастомоза проводить в более поздние сроки после улучшения состояния больного. В 1921 году H.Hartmann предложил при раке; ректосигмоидного отдела, осложненного острой кишечной непроходимостью, производить обструктивную резекцию толстой кишки с-выводом проксимальной одноствольной колостомы (Яйцкий Н. А., Седов В;; М., 1995).
Что же касается нутриционной поддержки больных, то до XVIII века представления, о роли питания в лечении или предотвращении болезней были; минимальными. Лечение сводилось к использованию клизм, слабительных, настоев трав; при различных нарушениях питания! Прообразом энтерального питания- можно считать документально подтвержденный факт использования? египтянами 3500 лет назад ректальных клизм как часть, ритуального голодания, прием слабительных и применение ректального питания с целью сохранения здоровья (Ермолов А. С, Абакумов М;М., 2001):
Хотя первые описания орофарингеального или фарингеального питания относятся к,XIIі веку,.только;в 1617 году Fabric!us детально описал, введение: питательных, смесей; с помощью; серебряной трубки- вставленной в пищевод больных со столбняком;. Началом; современного энтерального питания?можно. считать 1793: год, когда- в Лондоне J! Hunter; хирург короля; Георга ІЩ. применил для питания; больного с. «парализисом?ягодичной мышцы» китовый ус, обернутый кожей угря, а. в качестве смесей для энтерального зондового питания были использованы, студни и яйца,, взбитые с водой, сахаром или вином (Ермолов А. С, Абакумов М.М., 2001);
Благодаря фундаментальным работам академика A.M. У голева в I960 г. создается теория об адекватном питании (Уголев A.M., 1974). В 1972 году русский физиолог Гальперин Ю. 1S/L. открыл гетерофазное пищеварение, в результате этой работы были также установлены важные закономерности обмена нутриентами между энтеральной и внутренней средой и показана роль слизистых наложений (Гальперин Ю»М.,1986). Именно эти разработки послужили основой для создания современных смесей для энтерального питания, что способствовало более широкому внедрению энтерального питания в медицине. Начиная с этого времени, берет свой отчет эпоха развития энтерального питания.
Дизайн исследования и критерии отбора больных
Все больные при поступлении в клинику и в послеоперационном периоде проходили комплексное обследование. С этой целью использовали следующие методы исследования: лабораторные, инструментальные и соматометрические. Кроме того, для- каждого больного расчетным методом определялся действительный расход энергии.
При поступлении в приемном отделении всем больным выполнялись клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.
В послеоперационном периоде при не осложненном течении на 1, 3, 5, 7, 10 сутки осуществлялся динамический лабораторный контроль.
Общий анализ крови выполняли, на аппарате Sysmex «КХ - 21» -кондуктивным методом. Лейкоцитарная формула определялась методом подсчета клеточных элементов крови в счетной камере Горяева. Биохимическое исследование проводилось на аппарате ARCHITECT с 8000 ТМ. Помимо стандартных лабораторных методов в ходе исследования также-определяли азотистый баланс, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы.
До настоящего времени, считается, что лейкоцитарный индекс интоксикации- более объективно отражают тяжесть гнойной интоксикации. В норме он составляет от 0,3 до 1,5. Колебание ЛИИ объективно соответствует изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации. Повышение ЛИИ до 4-9 свидетельствует- о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, умеренное повышение (до 2-3) - либо об ограничении инфекционного процесса, либо об очаге некротических изменений в тканях. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. Достоинством ЛИИ является возможность перевода гемограмм в числовые показатели, отражающие интоксикацию. Информативность данного индекса доказана при многих острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости (Белевитин А.Б. Щербак С.Г., 2006). Впервые формула ЛИИ была предложена Я.Я. Кальф-Калифом (1941 г). В 1983 году данная формула была модифицирована Островским В.К.
В исследовании показатели ЛИИ оценивались в каждой из исследуемых групп, в предоперационном периоде и на 1,3, 537и10 сутки после операции. ЛИИ рассчитывали по формуле В.К. Островского (1983): ІЖ + М + Ю + П + С ЛИИ= Л + М + Э + Б Где: ПК- плазматические клетки, М— миелоциты, Ю— юные, П — палочкоядерные, С - сегментоядерные, Л - лимфоциты, М - моноциты, Э — эозинофилы, Б - базофилы Молекулы средней массы - эндогенные компоненты, молекулярная масса которых составляет 500 - 5000 дальтон. Данное определение основано на общности группового признака — величине молекулярной массы. Они занимают промежуточное (среднее) положение по своей молекулярной массе между простыми веществами в1 сыворотке крови (мочевина, креатинин, билирубин и. т.д.) и белками. Химический состав молекул средней массы весьма неоднороден. Они включают: гликопептиды, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты и др. (Ермолова А.С., Абакумова М.М., 2001).
В работе использован скрининговый метод определения МСМ по Н.Г. Габриелян (1985). Суть его заключается в регистрации спектрограммы супернатанта плазмы крови в монохроматическом световом потоке с длиной волны 254 и 280 нм (норма при длине волны 254 нм - 0,23±0,01 усл. ед., при длине волны 280 нм - 0,28±0,02 усл. ед.). Плазма крови получалась путём центрифугирования при 3 000 об./мин., в течение 30 мин. После центрифугирования она отбиралась и производилось осаждение крупномолекулярных белков 10% раствором трихлоруксусной кислоты в соотношении 2:1. В последующем выполнялась спектрофотометрия водного раствора супернатанта при указанных выше длинах волн. Измерения проводились на спектрофотометре СФ-25.
Интегральным показателем оценки динамики азотистого обмена является азотистый баланс, отражающий определенную его направленность.
Азотистый баланс определялся перед операцией, на третьи, седьмые и десятые сутки послеоперационного периода у 36 больных (у 20 - основной группы и у 16 контрольной) по суточной экскреции с мочой мочевины по формуле (Бузник И.М., 1983): АБ = (ПБ : 6,25) - (ММ- 0,028 0,466 + 4) где АБ - азотистый баланс (г/сут); ПБ — потребленный белок за сутки (г); ММ - мочевина суточной мочи (ммоль/л).
Из инструментальных методов исследования выполнялась ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости и груди, УЗИ органов брюшной полости, фиброколоноскопия. Рентгенологическое исследование выполнялось на рентгеновском диагностическом стационарном комплексе «Медике — Р — Амико». Фиброколоноскопия выполнялась аппаратами Olympus CF-Z160 XL и Pentax ЕС 3870 FK20 (Япония). Для анализа состояния моторной активности ЖКТ осуществлялась электрогастроинтестинография на аппарате «Гастроскан - ГЭМ». Исследование миоэлектрической активности ЖКТ проводили у всех больных на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода. Периферическая ЭГЭГ основана на принципе измерений электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей или передней брюшной стенки пациента. Для записи-сигнала мы использовали прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ 01 "Гастроскан-ГЭМ" (рис. 1).
Сравнительная характеристика выраженности эндогенной интоксикации
Трофологический статус — это обусловленная конституцией, полом и возрастом человека совокупность адекватных структурно-функциональных и метаболических взаимоотношений в организме, обеспечивающих последнему поддержание должного гомеостазам и широких адаптационных резервов, которые зависят от предшествующего питания- и- условий, жизни, а для больного человека еще и болезни.
Исходный трофологический статус больных Исходный трофологический статус больных колоректальным раком, осложненных острой кишечной непроходимостью представлен в табл.
При анализе отдельных показателей трофологического статуса больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью, оказалось, что наименее подвержены изменениям такие показатели, как окружность плеча, отклоненение фактической массы тела от расчетной ее величины и индекс массы тела. Уменьшение окружности плечаї зафиксировано лишь у четверти больных, снижение ИМТ наблюдалось только у 31,9% больных, в то время как другие показатели трофологического статуса были снижены у значительно большего числа больных. Так снижение общего белка плазмы наблюдалось у 45,4% больных, альбумина у 43,6% больных, а уровня лимфоцитов у 66,4% больных (табл. 20).
Частота и выраженность отклонения изучаемых показателей ТС от стандарта Показатели ТС Частота и выраженность отклонения изучаемых показателей Стандарт Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень недостаточности недостаточности недостаточности питания питания питания 55 Данные таблицы свидетельствуют о том, что объективную оценку ТС можно получить только при комплексной его оценке. Конечная комплексная оценка ТС осуществлялась в балльной оценке по специально разработанной карте (приложение 1). Сравнительная интегральная оценка ТС в группах сравнения представлена в табл. 21.
Подавляющее большинство больных данной категории (77,8 і основной и 76,8% - контрольной группы) имеют белково-знергетичес іЕсую недостаточность различной степени выраженности, что дик г-игует необходимость проведение нутриционнои поддержки в послеоперацио: з=Еіом периоде.
Трофологический статус контролировался у всех больных при поступлении, в период госпитализации и при выписке. Соматометрич: - ісие показатели ТС регистрировались при поступлении больных, на 5 с з7 гки послеоперационного периода и при выписке. Динамика лабораторных да: огых оценивалась при поступлении пациентов, на 3 и 7 сутки послеоперациоізаа;ого периода, а также при выписке.
Динамика изменений массы тела и ИМТ При анализе изменений массы тела и индекса массы тела вьіяівь гіено снижение этих показателей у .больных обеих групп к моменту ВЫГЕ ЕОКИ, однако достоверных различий выявлено не было. По-видимому, это обусловлено малым периодом наблюдения больных (средний койко—_2з;ень больных контрольной группы составил 17,2±2,3 суток, основной - 13., 3=±=255 суток). Данные представлены в табл. 22.
В числителе— среднее значение показателя у больных основной группы, в знаменателе - у больных контрольной группы; р 0,05, различия статистически не достоверны.
Однако при анализе потерь массы тела за период лечения, выявлены статистические различия у больных контрольной и основной групп. Средняя потеря массы тела за период лечения у больных основной группы составила 0,6±0,1 кг, а у больных контрольной группы 2,0+0,3 кг. Различия статистически достоверны (р 0,05).
При анализе изменений толщины кожно-жировой складки над трицепсом у больных основной группы выявлено незначительное снижение данного показателя к 5 суткам послеоперационного периода (3,2%), при дальнейшей его стабилизации. У больных контрольной группы наблюдалось прогрессирующее снижение толщины КЖСТ на всем протяжении-послеоперационного периода (23,0%). Результаты представлены в табл. 23 и на рис. 2.
Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с применением ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки
Исследование Pi подвздошной кишки на 1 сутки послеоперационного периода также не вывило статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп (1,0±0,17 мВт и 1,3±0,3 мВт соответственно, р 0,05). На 3 сутки происходил рост показателя у больных обеих групп, однако Pi подвздошной кишки у больных основной группы приближался к норме (7,4±1,3 мВт), превышая аналогичный показатель больных контрольной группы более чем в два раза (3,1±0,75 мВт, р 0,05). К 5 суткам оба показателя соответствовали норме, достоверных отличий не было (основная группа — 9,0±1,5 мВт, контрольная группа - 7,2±1,1 мВт, р 0,05). Результаты представлены на рис. 14. сутки 3 сутки 6 сутки
Динамика изменений миоэлектрической активности подвздошной кишки. 5. Сравнительная характеристика изменений МЭА толстой кишки.
На 1 сутки послеоперационного периода показатели Pi толстой кишки у больных обеих групп находились ниже нормы и достоверно не отличались друг от друга (основная - 3,3±0,67 мВт, контрольная - 2,7±0,55 мВт, р 0,05). Уже к 3 суткам Pi толстой кишки больных основной группы практически достигал нормы (14,1 ±1,8 мВт), превышая этот показатель у больных контрольной группы почти в 2 раза (7,9±1,2 мВт, р 0,05). К 5 суткам показатели МЭА у пациентов обеих групп статистически не отличались и практически соответствовали нормативным значениям (основная группа -18,6±2,1 мВт, контрольная - 16,3±1,8 мВт, р 0,05). Сравнительная динамика изменений МЭА представлена на рис. 15.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, о том, что, применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки позволяет ускорить нормализацию миоэлектрическои активности различных отделов желудочно-кишечного тракта и, как следствие, восстановить моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, что проявляется более ранней нормализацией показателей миоэлектрической активности у больных основной группы, по сравнению с контрольной (на 3 и 5 сутки послеоперационного периода соответственно). Своевременное начало энтеральной терапии обеспечивает скорейшее восстановление структурной целостности пищеварительной системы, оптимизируя полифункциональную деятельность этого центрального гомеостазирующего органа.
Подводя предварительные итоги, можно утверждать, что большинство больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью (77,8%), имеют белково-энергетическую недостаточность различной степени выраженности, при этом оценку состояния их трофологического статуса целесообразно проводить по совокупности данных соматометрических и лабораторных исследований. При применении РЭТ и НП осложнения развились у 23,8% больных. Все они не несли непосредственной угрозы жизни пациента и устранялись консервативными мероприятиями. В послеоперационном периоде у больных КРР; осложненным острой кишечной непроходимостью, происходит истощение как соматического, так, и висцерального пула белков, что проявляется -нарастающей гипопротеинемией, гипоальбуминемией и лимфопенией.
Применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки позволяет достоверно повысить содержание в крови альбумина, общего белка и лимфоцитов, тем самым, уменьшить выраженность и продолжительность гиперкатаболического синдрома. Снижение уровня эндогенной интоксикации у больных, получавших РЭТ и НП, происходит значительно - быстрее, нормализуясь уже к 5-7 суткам послеоперационного периода. У больных, не получавших данный комплекс мероприятий, сохраняется высокий уровень эндогенной интоксикации вплоть до 10 суток послеоперационного периода.
Применение разработанного протокола способствует более ранней нормализации миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта, более быстрому восстановлению его моторно-эвакуаторной функции, а, следовательно, и к скорейшему купированию энтеральной недостато-чиости Известно, что энтеральная недостаточность у больных с Пиечной непроходимостью является пусковым фактором развития полисхр і-анной недостаточности. Это свидетельствует о значительной роли ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в профилактике развития полиорганной недостаточности у больных колоректальным тэаком осложненным острой кишечной непроходимостью.
![Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4416/192276.png "Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс] Григорьев Андрей Иванович")
