Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и лечении заболеваний вульвы (обзор литературы) 9
1.1. Распространенность дистрофических, предраковых заболеваний и рака вульвы 9
1.2. Современные методы дифференциальной диагностики заболеваний вульвы 14
1.3. Методы флюоресцентной диагностики 16
1.4. Современные методы лечения заболеваний вульвы 22
1.5. Оценка перспективы применения фотосенсибилизаторов в лечении предраковых заболеваний и ранних форм рака вульвы 24
ГЛАВА2. Материалы и методы исследования в клинике 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Характеристика методов клинического и морфологического обследования 38
2.3. Аппаратура и методика проведения лазерного флюоресцентного обследования вульвы и фотодинамической терапии рака вульвы 39
2.4. Методика оценки результатов исследования 44
ГЛАВА 3. Изучение возможности применеия флюрената и аласенса для спектрального анализа и дифференци альной диагностики доброкачественных и злокачест венных поражений вульвы на модели рака кожи 49
3.1. Спектрометрические исследования собственной флюоресценции кожи, опухолей кожи и вульвы 49
3.2. Спектрометрические исследования накопления флюрената в коже и кожных опухолях 53
3.3. Спектрометрические исследования накопления аласенса в коже и кожных опухолях 58
ГЛАВА 4. Изучение накопления аласенса при фоновые заболеваниях и раке вульвы 63
ГЛАВА 5. Фотодинамическая терапия рака вульвы 69
5.1. Изучение накопления фотосенса в нормальной вульве, слизистой оболочке влагалища и раке вульвы 69
5.2. Оценка непосредственных и отдаленных результатов фотодинамической терапии рака вульвы 74
Заключение 84
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Распространенность дистрофических, предраковых заболеваний и рака вульвы
- Характеристика клинического материала
- Спектрометрические исследования собственной флюоресценции кожи, опухолей кожи и вульвы
- Изучение накопления аласенса при фоновые заболеваниях и раке вульвы
Введение к работе
Актуальность исследования. В последнее время
пересматриваются взгляды на профилактику, диагностику и лечение гинекологических заболеваний. Это обусловлено меняющимися представлениями об этиологии, патогенезе, биологических свойствах опухоли, а также клинического течения заболевания, что в свою очередь диктует необходимость пересмотра многих традиционных положений, касающихся ведения онкологических больных.
Рак вульвы — четвертая по уровню заболеваемости (3-8%) и смертности злокачественная опухоль женских половых органов (Бохман Я.В. 1990г., 2002г.; Кузнецов В.В., 2000г; Жаров А.В., 1996г.).
Становится очевидным, что в последние годы, отмечается увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы — крауроза и лейкоплакии, на фоне которых по данным разных авторов в 9-49% случаев возникают злокачественные опухоли (Нагуло С.А., 1999; Прозорова А.С. и др., 1998; Жаров А.В., 1995; Кривец Н.А., 1983; Orlandi С etal., 1989).
По данным отечественных авторов, рак вульвы на фоне дистрофических изменений возникает гораздо чаще, чем на неизмененном фоне (Бохман Я.В., 1986; Паллади Г.А., 1977).
Это еще раз подчеркивает необходимость своевременной диагностики и выявления фоновых заболеваний вульвы.
Однако, несмотря на возможности современной медицины, по данным Бохмана Я.В. (1988), Стамбровской А.А. (1997), более половины больных поступают для лечения в стационар со значительным местно-регионарным распространением опухоли.
Поэтому поиск новых методов диагностики фоновых, предраковых и ранних стадий рака вульвы является актуальной задачей. В этом
аспекте интересно использование метода флюоресцентной диагностики (ФД) с препаратами флюренат и аласенс.
Основным преимуществом данного метода, является то, что теоретически он дает возможность увидеть невидимые глазом клеточные образования, то есть позволяет распознать злокачественную опухоль на самой ранней стадии ее развития.
Флюоресцентная диагностика применяется в хирургии, онкологии для определения злокачественных новообразований желудка, кишечника, молочной железы, для оценки жизнеспособности тканей, в том числе стенки кишечника после ее ишемического повреждения (Полсачев В.И. и соавт., 1990; Ярема И.В. и соавт., 1994, 1997, 2001; Уртаев Б. М. и соавт., 2001, 2005).
Не менее актуальным на наш взгляд является вопрос лечения данной категории больных.
Многообразие взглядов на данную патологию привело к возникновению различных методов терапии. Однако, несмотря на это, у 20-30% больных, получавших консервативное лечение по поводу крауроза и лейкоплакии вульвы, возникал рак (Бохман Я.В., 1986; Кривец Н.А., 1983; Штеммберг М.И., 1980; Жаров А.В., 1996). На сегодняшний день предложены различные модификации хирургических методов лечения таких пациенток. Однако нужно учитывать тот факт, что проведение радикальных операций у этой группы больных, не всегда возможно из-за выраженной сопутствующей возрастной экстрагенитальной патологии. Недостатком оперативного лечения, по данным многих авторов (Гробель О.В., 2003; Жаров А.В., 1996, 2000; Нагуло С.А., 1999), является большой процент различных послеоперационных осложнений, что влечет за собой нарушение физического и психологического статуса больных.
В настоящее время среди наиболее радикальных хирургических методов лечения гинекологических больных ведущее место занимает лазерохирургия. Лазерное лечение обладает высокой точностью, минимальным повреждением здоровых тканей, бескровностью и безболезненностью операции, отсутствием образования грубых рубцов и стенозов (Адамян Л.В., 1991; Серов В.Н., Бурдули Г.М., 1994; Торчинов A.M. с соавт., 1997; Серов В.Н., Кузьмин В.Н., 2000; Манухин И.Б. с соавт., 2000).
Мировой опыт применения фотодинамической терапии (ФДТ) показывает ее эффективность при радикальном и паллиативном лечении онкологических новообразований различной локализации.
В связи с этим поиск новых методов и внедрение их в клиническую практику имеет большое практическое значение.
Цель настоящего исследования. Определить возможность проведения флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии рака вульвы.
Задачи исследования:
На модели опухолей кожи сравнить диагностические возможности различных фотосенсибилизаторов.
Изучить накопление аласенса при фоновых заболеваниях и раке вульвы.
Определить эффективность флюоресцентного метода в диагностике ранних форм рака вульвы.
Оценить результаты фотодинамической терапии рака вульвы, Ti.2N0Mo.
Научная новизна полученных результатов. Определены возможности применения флюрената и аласенса для диагностики рака вульвы.
Доказан высокий уровень накопления фотосенса, достаточный для фотодинамической терапии ранних форм рака вульвы.
Практическая значимость полученных результатов.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика
флюоресцентной диагностической спектрометрии и
фотодинамической терапии ранних форм раков вульвы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Вторичная флюоресценция на фоне дистрофических заболеваний вульвы, подтвержденная спектрометрическими данными, свидетельствует о наличии участков озлокачествления.
Фотодинамическая терапия является альтернативным методом хирургического и радиологического лечения ранних форм рака вульвы.
Внедрение результатов исследования в практику.
Исследования внедрены в практику гинекологических и онкогинекологических отделений ГКБ №40 г. Москвы. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии и репродуктивной медицины факультета последипломного образования ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: 1. Научно-практической конференции кафедр гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, г. Москва, МГМСУ, ГКБ №40,11.11.04 г.
Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии г. Москва, МГМСУ, ГКБ №40, №33, 05.02.05 г.
Научной конференции "Актуальные вопросы клини-ческой медицины.", г. Москва, МГМСУ, 26.05.05 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 75 отечественных и 133 иностранных работы. Текст диссертации изложен на 118 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами, 4 диаграммами, 10 рисунками.
Распространенность дистрофических, предраковых заболеваний и рака вульвы
Несмотря на то, что заболевания наружных половых органов у женщин встречаются довольно часто, в литературе им уделяется недостаточное внимание. Нередко эти больные лечатся у специалистов различного профиля, прежде чем попадают к гинекологу или онкологу. Между тем заболевания вульвы весьма разнообразны и диагностика их достаточно трудна, а за всем этим разнообразием могут скрываться значительные изменения вульвы, в том числе и рак.
Рак вульвы (РВ) — четвёртая по уровню заболеваемости (3-8%) и смертности злокачественная опухоль женских половых органов (Бохман Я.В.,1990, 2002; Жаров А.В.,1996; Кузнецов В.В., 2000). По сводным данным Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), пятилетняя выживаемость при 1-3 стадиях РВ составляет всего 47,3 % (Petterson Е. F., 1988; Кузнецов В.В., 2000)
Вопрос профилактики и лечения РВ остаётся на сегодняшний день одним из актуальных и трудных в клинической онкологии. Этиология и патогенез РВ изучены недостаточно, много спорного в этих вопросах. Существует гипотеза о роли эндокринно-обменных нарушений в возникновении РВ. Рядом авторов (Паллади Г.А., 1977; Щтемберг М.И., 1980; Нагуло С.А., 1999; Бохман Я.В. 2002) изучено функциональное состояние эндокринной системы при дистрофических процессах вульвы (ДПВ). В результате исследований установлено уменьшение в крови гонадотропных гормонов, снижение функции щитовидной железы и коры надпочечников, нарушение гормонального равновесия в сторону снижения эстрогенных гормонов. Т. е. патогенез ДІ1В затрагивает многие звенья нейроэндокринной системы.
В настоящее время значительную роль в этиолатогенезе раковых заболеваний этой области отводят экзогенным факторам, к которым относят такие онкогенные вирусы, как вирус простого герпеса (ВПГ) 2 типа и вирус папилломы человека (ВПЧ) (Манухин И.Б., 1996; Бохман Я.В., 2002; Kaufman К.Н., 1986; Guijon F.B., 1990; Cardillo М.К., 1991; Gissman L., 1992;). Ряд авторов (Кривец Н.А., 1983; Di SalvaPX, 1979; Micheletti L., 1988) отметили, что у 70% больных с ДПВ и РВ имеется анамнестическая связь с вирусной патологией половых путей. Как показали исследования Бохмана Я.В. (2002г.), более 80% образцов сыворотки крови у больных РВ содержат комплемент-связывающие антитела к ВПГ-2. Установлено статистически достоверное преобладание антител к ВПГ-2 у больных плоскоклеточным РШМ и вульвы по сравнению с содержанием антител при других опухолях половых органов. Исходя из этого, можно говорить о возможно общих патогенетических механизмах этих опухолей (Бохман Я.В., 2002). Не приходится сомневаться в большом значении возрастных и дистрофических инволютивных изменений в развитии РВ. Повышение частоты рака по мере старения — универсальная биологическая закономерность, но в онкогинекологии она нигде так рельефно не просматривается, как при РВ. По данным Я.В. Бохмана (2002) среди наблюдаемых им 500 больных, получивших хирургическое и комбинированное лечение, средний возраст составил 68 лет: 63% больных были старше 60 лет, а 27% — старше 70 лет. Следует отметить, что средний возраст больных лейкоплакией и краурозом вульвы на фоне которых часто возникает рак на 10 лет меньше, чем возраст больных РВ (Кузнецов В.В., 2000; Бохман Я.В., 2002). Последовательность событий в процессе малигнизации можно выстроить следующим образом — возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки, развитие дисплазии на фоне дистрофии, прогрессия в преинвазивный и инвазивный рак. Присущая пожилому возрасту иммунодепрессия может создать необходимые предпосылки для развития рака. По всей видимости, возможны различные патогенетические варианты РВ и эти вопросы остаются открытыми в настоящий момент для дальнейших исследований. По данным отечественных авторов предраковые изменения эпителия чаще всего появляются в области фоновых процессов, хотя иногда могут возникнуть и в неизменённом эпителии.
В литературе имеется большое количество работ (Штемберг М.И., 1980; Кривец Н.А., 1983; Нагуло С.А., 1999; Бохман Я.В., 2002), свидетельствующих о различной потенциальной возможности трансформации дистрофических изменений. Рак вульвы на фоне крауроза обнаруживается в 1-9%, лейкоплакии — от 20-43,5%, сочетания крауроза и лейкоплакии от 5-31,2% (Нагуло С.А., 1999г).
В настоящее время общими принципами тактики ведения больных РВ являются: хирургическое лечение при первой стадии заболевания, комбинированное (хирургическое и лучевое) при второй и третьей стадиях, индивидуальный подход (сочетание хирургических методик, лучевых и химиотерапевтических) при четвертой стадии и рецидивах. При невозможности оперативного лечения используется чаще сочетанная лучевая терапия и (или) химиотерапия (Бохман Я.В., 1996, 2002; Кузнецов В.В., 2000).
Характеристика клинического материала
Для оценки возможности влияния собственной люминесценции на результаты вторичной люминесценции были обследованы пациенты, поступавшие в стационар для фотодинамической терапии или хирургического лечения опухолей кожи, наружных и внутренних половых органов. Проведено 150 исследований (Табл. 3) и статистически обработаны 840 спектра.
На втором этапе проводилась флюоресцентная лазерная спектрометрия (ФД) с использованием в качестве флюоресцирующих соединений флюрената и аласенса. Указанные препараты нами выбраны в связи с тем, что они пригодны для флюоресцентной диагностики из-за высокого уровня переизлучения поглощенной световой энергии. Флюоресцеин и его водорастворимая динатриевая соль обладают выходом флюоресценции близкой к единице. То есть практически вся поглощенная световая энергия переизлучается в более длинноволновом диапазоне, что позволяет не только проводить спектрометрию, но и видеть флюоресценцию опухоли. Другими достоинствами флюрената являются его низкая стоимость и отсутствие фототоксичности. Но поскольку флюренат не имеет свойства фотодеструктора, то для ФДТ опухоли требуется применение других фотосенсибилизаторов, например фотосенса. Аласенс обладает меньшим выходом флюоресценции, относительно дорог, имеет кратковременную фототоксичность, но является одновременно фотодеструктором. Поэтому его применение более целесообразно для двойного использования именно на стадиях лечения предраковых поражений вульвы и при обнаружении преинвазивных, ранних инвазивных раков, когда проникновение света с возбуждающей длиной волны вглубь тканей вполне достаточно для полного уничтожения опухоли. Для ФДТ опухоли с явной инвазией вглубь тканей требуется применение других фотосенсибилизаторов, например фотосенса.
У 92 больных с поражением кожи (22 мужчины и 70 женщин) имелось 132 опухоли за счет наличия у ряда больных мультицентрического роста. Вес больных составлял 70±5 кг, рост 168±8 см. Возраст пациентов от 46 до 86 лет. Основную группу представляли больные старше 60 лет. Средний возраст больных с заболеваниями вульвы составлял 64±4 года, вес — 72±4 кг, рост — 162±2 см. Таким образом, обе группы больных - с заболеваниями вульвы и женщины с опухолями кожи сопоставимы по количеству наблюдений, возрасту, весу и росту.
Клинический материал разделен на две группы. В первую группу, где использовался флюренат, входило 88 опухолей кожи — 67 злокачественных новообразований кожи и 21 кератоакантома (Табл. 4). Во вторую группу, где применялся аласенс, входило 34 злокачественных новообразований кожи и 10 кератоакантом (Табл. 5).
Для оценки возможности флюоресцентной диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний вульвы изучены спектры вторичной люминесценции у 10 человек с фоновыми заболеваниями и у 18 больных раком вульвы — проведены исследования флюоресценции с применением аласенса. В раздел фоновых заболеваний были отнесены гиперпластическая и смешанная дистрофии, кондиломы полипы. Во всех случаях флюоресценции проводился анализ первичной опухоли вульвы. Суммарная площадь опухолевых образований в среднем составляла 4,5±1,0 см в каждой подгруппе. Во всех случаях опухоль вульвы имела эндофитный рост с большей или менее выраженной инфильтрацией подлежащих тканей. В 8 наблюдениях имелись изъязвленные участки поверхности опухоли без выраженной кровоточивости, лимфорреи и признаков перифокального воспаления. Исследованные поражения вульвы распределялись следующим образом (Табл. 6).
Занимаясь вопросами диагностики, мы не могли оставить без внимания лечение больных этой группы так, как ранее нами были получены хорошие результаты в лечении базальноклеточных и плоскоклеточных раков кожи. И, если есть возможность заменить калечащий физически и травмирующщий психику больных хирургический метод лечения, то мы не могли не заняться данным вопросом. С этой целью использовался хорошо зарекомендовавший при лечении кожных раков препарат фотосенс, позволяющий проводить фотодинамическую терапию с расчетом на значительную глубину опухолевой инфильтрации подлежащих тканей. Для изучения возможностей флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии рака вульвы проведено лечение 66 больных с I-II стадиями заболевания (Табл. 7).
Спектрометрические исследования собственной флюоресценции кожи, опухолей кожи и вульвы
Изучив литературу, мы не смогли найти ответы на ряд возникших вопросов, без чего невозможно перейти к выполнению поставленных задач. Они связаны с собственной флюоресценцией неизмененной вульвы и опухолевых поражений вульвы. Теоретически и в ряде проведенных экспериментов возможность такого различия не исключена. Но если различие есть, то неизвестно совпадают ли пики собственной флюоресценции с пиками флюоресценции вводимых флюорохромов и как она может влиять на результаты вторичной люминесценции. Помимо собственной флюоресценции на результаты проведенных исследований может влиять случайное попадание одного из ксантеновых красителей в организм пациента извне. Кроме того, Аласенс - производное 5-АЛК, которая вырабатывается и эндогенно. Поэтому нами принято решение о моделировании заболеваний вульвы. Мы, выбирая из всех возможных вариантов, остановились на поражениях кожи в доступных постоянному спектрометрическому контролю местах. Это связано с тем, что рак вульвы чаще всего имеет практически ту же гистологическую форму, что и рак кожи. А таких больных в качестве модели мы имели в достаточном количестве, так как они поступают для проведения фотодинамической терапии. К тому же работа с больными раком кожи позволяла моделировать выбор оптимальных доз фотосенсибилизатора для проведения ФДТ заболеваний вульвы, плотностей мощности и энергии лазерного облучения.
Спектрометрические исследования проводились при возбуждении флюоресценции различными источниками светового излучения. Для проверки наличия или отсутствия свеченияв в области пика люминесценции флюрената источники света имели длины волн от 400 до 480 нм. Объектами исследований являлись кожа, вульва, поражения кожи и вульвы (Табл. 8, 9). Все результаты определены с достоверностью р 0,05.
Проведенные в достаточном количестве (842) для получения достоверного ответа спектрометрические исследования дали возможность однозначно сделать определенные выводы. Прежде всего следует отметить, что ни у одного обследованного на длинах волн 400-480 нанометров не обнаружено признаков собственной флюоресценции и нет экзогенных веществ, люминесцирующих на длине волны флюрената. Собственная флюоресценция всех изученных тканей крайне низка, одинакова как у кожи, неизмененной вульвы, так и у доброкачественных, злокачественных опухолей кожи, фоновых заболеваний и рака вульвы. Следовательно, собственная флюоресценция при облучении коротковолновым светом не может быть методом диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний вульвы и не может влиять на результаты вторичной флюоресценции.
Полученные результаты исследований в коротковолновой части видимого света не гарантируют от ошибки при работе с длинноволновыми источниками возбуждения флюоресценции. Поэтому проведены аналогичные выше представленным исследованиям спектроскопии на длине волны возбуждения флюоресценции при применении аласенса — 630 нм. (Табл. 10, 11).
Анализ результатов 840 исследований флюоресценции при возбуждении её на длине волны 630 нм позволил сделать ряд однозначных заключений. Во-первых, собственная флюоресценция исследованных тканей и поражений кожи и вульвы отлична от уровня флюоресценции при возбуждении коротковолновым светом, равномерно превышает её, по-видимому, за счет флюоресценции эндогенных порфиринов, однако так же не имеет пиков в области флюоресценции аласенса и не может влиять на результаты вторичного свечения. Во-вторых, собственная люминесценция изученных доброкачественных и злокачественных опухолей и тканей при возбуждении её на длине волны 630 нм так же, как и при возбуждении коротковолновым излучением не может являться диагностическим критерием наличия или отсутствия опухоли, а тем более ее доброкачественности или злокачественности. Однако следует все же отметить, что в этом случае уровень собственной флюоресценции злокачественных опухолей несколько отличается от уровня флюоресценции доброкачественных опухолей кожи и фоновых заболеваний вульвы, хотя это отличие не достоверно.
Изучение накопления аласенса при фоновые заболеваниях и раке вульвы
Для изучения возможности диагностики рака вульвы, дифференциальной диагностики его с другими поражениями вульвы исследованы эффективность визуальной оценки флюоресценции и параметры накопления аласенса в тканях. В 28 наблюдениях больных с заболеваниями вульвы проводилась спектрометрия - 369 спектрометрических исследований кожи вдали от очага поражения, вульвы, доброкачественного поражения и опухоли. При каждом исследовании снималось до 5-й спектров, и выводился средний показатель абсолютной люминесценции объекта. Затем у каждого объекта получали показатели отношения уровня его флюоресценции к заведомо нормальному объекту - участка здоровой кожи. (а) (б) При визуальной оценке на сине-фиолетовом фоне тканей, окружающих опухоль у многих больных наблюдалось бледнорозовое свечение опухоли (Рис. 8). интенсивности характер. Отсутствие флюоресценции связано с участками повышенной кровоточивости опухоли или её частичным некрозом и наличием налета фибрина. С уменьшением размеров флюоресценция становилась четкой и однородной. При этом в дух случаях наблюдалось свечение, не совпадавшее с границами опухоли. И оттуда также было получено подтверждение о наличии злокачественного роста. Размеры этих очагов достигали 1-3 миллиметров. Обнаружение такого фактора неважно при хирургическом методе лечения, когда удаляется вся вульва. Но при проведении очаговой фотодинамической терапии этот факт, хотя и редко наблюдаемый, становится серьезной проблемой. Наличие очагов флюоресценции вне видимого опухолевого поражения свидетельствует о том, что при ФДТ необходимо рекомендовать тщательное визуальное и спектрометрическое обследование не столько видимой опухоли, сколько всех окружающих её зон. Это тем более обязательно, так как ни в одном случае доброкачественного поражения вульвы флюоресценция не наблюдалась, и не было ложноположительного свечения. При проведении спектрометрии контрастность флюоресценции достигала 5- и даже 7-кратной величины в сравнении с окружающей тканью (Табл. 14). Оценивая возможности дифференциальной диагностики по данным спектрального анализа, мы сравнивали средний уровень люминесценции доброкачественных поражений вульвы и рака вульвы. Как и ранее определялся критерий t, означающий в статистике достоверность разницы полученных результатов. При числе наблюдений менее 100 этот критерий не случаен, если он больше 2,6.
