Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на проведение нутриционнои поддержки у больных с деструктивным панкреатитом (обзор литературы) 11
1.1. Состояние метаболизма при деструктивном панкреатите и методы оценки. Понятие биоэнергетической недостаточности. Метаболический мониторинг в клинической практике, его целесообразность 11
1.2. Сверхмедленные физиологические процессы как отражение уровня метаболизма и их роль в оценке функциональных состояний в реанимации и интенсивной терапии 25
1.3. Циркадианная организация биосистем. Циркадианные колебания метаболических процессов 32
1.4. Актуальность индивидуализации нутриционной поддержки при деструктивном панкреатите 40
1.5. Резюме по обзору литературы 44
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика изучаемых групп 46
2.2. Используемая аппаратура 56
2.3. Оценка нутриционного статуса пациентов 56
2.4. Исследование сверхмедленных физиологических процессов у больных с острым деструктивным панкреатитом 60
2.5. Комплексная оценка состояния гемодинамики и определение показателей системы транспорта кислорода 61
2.6. Методы анализа полученных результатов 62
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 63
3.1. Метаболический статус больных с деструктивным панкреатитом с учетом данных СМБП 63
3.2. Циркадианные изменения состояния метаболизма у больных с деструктивным панкреатитом 70
3.3. Сравнительная оценка проводимой нутриционной поддержки, рассчитанной стандартными способами, у больных с различными типами энергодефицита 77
3.4. Усовершенствование программы проводимой нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от типа энергодефицита и его циркадианных изменений 83
Заключение 91
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Сверхмедленные физиологические процессы как отражение уровня метаболизма и их роль в оценке функциональных состояний в реанимации и интенсивной терапии
- Актуальность индивидуализации нутриционной поддержки при деструктивном панкреатите
- Исследование сверхмедленных физиологических процессов у больных с острым деструктивным панкреатитом
- Циркадианные изменения состояния метаболизма у больных с деструктивным панкреатитом
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема острого панкреатита за последнее десятилетие привлекает возрастающее внимание в связи с увеличением частоты этого заболевания, которое вышло на третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, при этом деструктивные формы встречаются в 40-70% случаев (Савельев B.C. с соавт., 2000; Widdison A.L., 1993). И даже применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита не снижает летальность, которая остается неизменно высокой 28-80% при деструктивных формах. Лечение пациентов с острым деструктивным панкреатитом (ОДП) отнимает много времени и труда. Долгосрочное наблюдение показывает, что выжившие пациенты, поддерживают хорошее качество жизни, хотя некоторые из них страдают от постоянной экзо- и эндокринной недостаточности (Тарасенко B.C. с соавт., 2003; Martinez J.F. et al., 1997).
При остром деструктивном панкреатите развивается метаболическая дисфункция. Под влиянием .медиаторов воспаления и боли, базальный метаболизм может сместиться в сторону более высокого потребления энергии. Эти изменения, однако, не происходят у всех пациентов (Луфт В.М. с соавт., 2003, Левит Д.А. с соавт., 2006; Dickerson R.N. с соавт. 1991), что подчеркивает важность индивидуальной оценки состояния энергообмена. Если острый деструктивный панкреатит осложнен сепсисом, то примерно 80% пациентов находятся в гиперметаболическом состоянии с увеличением энергопотребности основного обмена (Meier R. с соавт., 2002). У этих пациентов увеличены нутриционные потребности, из-за увеличения энергопотребности основного обмена и распада белка. Чистые потери азота у некоторых пациентов с острым деструктивным панкреатитом составляют 20-40-г/сутки (Shaw J.H. с соавт., 1986). Несмотря на увеличивающееся знание в областях метаболизма, клинического питания и вмешательства, все еще есть большие противоречия, относительно оптимального подхода в
лечебных режимах. Общепринято, что нутриционная поддержка зависит от основного заболевания поджелудочной железы. Много лет существует мнение, что оральное или энтеральное введение нутриентов может быть вредно при ОДП: вследствие, как думали, стимуляции экзокринной панкреатической секреции. С другой стороны, известно, что дефицит питания может возникнуть у пациентов с длительным и тяжелым течением деструктивного панкреатита. Кроме того, 30% пациентов с деструктивным панкреатитом - уже имеют мальнутрицию до начала заболевания (Meier R. с соавт., 2002).
Сегодня нутриционная поддержка (НП) во всех своих проявлениях -энтеральном, парентеральном, фармакологическом питании - является обязательной составляющей лечебного процесса, позволяющей с помощью относительно физиологичныхj воздействий корригировать сложнейшие метаболические расстройства и поддерживать в течение длительного времени жизнедеятельность реанимационного больного (Heyland D.K., 1998).
Современные технологии энтерального и парентерального питания, наряду с антибактериальной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной терапией, являются неотъемлемой частью обязательного комплекса лечебных мероприятий, проводимых у реанимационных пациентов и в частности с ОДП (Попова Т.С., Шестопалов А.Е., 2002, Лейдерман И.Н., 2004).
Актуальность адекватной НП обусловлена еще и тем, что полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма и является важнейшим фактором обеспечения резистентности к повреждающим воздействиям окружающей среды (Лейдерман И.Н. и соавт., 2004). Наряду с этим, ранняя адекватная современная нутриционная поддержка, представленная различными сочетаниями методик парентерального и энтерального питания, является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена, и является важнейшим компонентом комплексной
7 интенсивной терапии у больных с деструктивным панкреатитом. По данным
института питания РАМН большое число поступающих в стационары
больных имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся
как истощение и недоедание у 20%, нарушениями липидного обмена у 50%,
до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают
изменения иммунного статуса, а это в свою очередь увеличивает риск
развития септических и инфекционных осложнений, сроки пребывания в
стационаре, летальность и снижают экономическую эффективность
проводимой терапии.
Поэтому желательно точно контролировать состояние метаболизма для выбора адекватного режима проводимой НП. Однако, оценка фактических потребностей организма в нутриентах и энергии с помощью антропометрических, клинико-лабораторных методов, а также стандартных расчетных методик не дает желаемой индивидуализации проводимой нутриционной поддержки с учетом состояния энергообмена и уровня метаболизма. В свою очередь, методика непрямой калориметрии, позволяющая более точно определять фактические потребности организма в основных нутриентах, из-за своей дороговизны (потребность в наличии соответствующего оборудования) и сложности не нашла широкого применения на практике.
Известно, что энергетическая недостаточность (энергодефицит) - исход
практически любого патологического процесса, в том числе дошедшего до
критического уровня, когда возникает полиорганная недостаточность,
связанная с истощением энергетических ресурсов клетки и предельной
формой тканевой гипоксии (Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1986). Поэтому и
решение проблемы критических состояний (СПОН, сепсис и др.), в
частности, такой как нутриционная поддержка, должно рассматриваться с
позиций энергодефицитных состояний, среди которых выделяют
гиперметаболический, гипоксический, ферментный и субстратный
энергодефициты (Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1986; Максимович В.А.,
8 Солдак И.И., 2000; Григоренко А.П., Журавлев Ю.И., 2007) в зависимости от
причин приводящих к дефициту энергии.
Кроме того, нельзя не учитывать временную организацию систем энергетического обмена (Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 2000). Суточным колебаниям оказались подвержены содержания различных веществ в тканях и органах, например, глюкозы, натрия и калия в крови, гормонов роста и др. По существу, в околосуточном ритме колеблются все показатели эндокринные и гематологические, показатели нервной, мышечной, сердечнососудистой, дыхательной и пищеварительной систем. В этом ритме колеблется содержание и активность десятков веществ в различных тканях и органах тела, в крови, моче, поте, слюне, интенсивность обменных процессов, энергетическое и пластическое обеспечение клеток, тканей и органов (Гриневич В., 2005). Циркадианные колебания различных звеньев эндокринной системы и обмена веществ будут влиять на усваивание вводимых нутриентов.
В ранее проведенных экспериментальных физиолого-биохимических и клинических исследованиях получены прямые доказательства связи динамики различных видов сверхмедленных биопотенциалов (СМБП) с окислительно-восстановительными процессами, энергетическим и медиаторным метаболизмом (Аладжалова Н.А., 1962, 1979, 1982; Бехтерева Н.П., 1966, 1988; Илюхина В.А. 1983, 1986, 1987, 1989; Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., 1988, 1990, 1993, 1997).
На основании вышеизложенного, анализ СМБП, регистрируемых по методу омегаметрии, с учетом временной организации систем энергообмена предоставит возможность в реальном времени оценивать состояние энергообмена и тип энергодефицита. Полученные данные позволят оптимизировать и индивидуализировать режимы лечебного питания, унифицировать объем и качество нутриционной поддержки больных с ОДП.
9 ДЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦЕЛЬ: Повысить качество нутриционной поддержки у больных с
деструктивным панкреатитом на основе комплексной оценки и мониторинга
метаболического статуса.
ЗАДАЧИ;
Определить соотношение типа энергодефицита и сверхмедленных биопотенциалов.
Исследовать циркадианные изменения состояния метаболизма у больных с деструктивным панкреатитом.
Оценить проводимую нутриционную поддержку, рассчитанную согласно приказа №330, у больных с различными типами энергодефицита.
Усовершенствовать нутриционную поддержку у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от типа энергодефицита и его циркадианных изменений.
Новизна результатов исследования.
Впервые:
определены критерии составляющих сверхмедленных биопотенциалов, характеризующие различные типы энергодефицита.
выявлена корреляционная зависимость между параметрами, характеризующими метаболизм и значениями сверхмедленных колебаний потенциалов и постоянного потенциала.
на основе изучения циркадианной периодичности интенсивности энергообмена показано увеличение риска развития метаболических осложнений при калорийной и азотной нагрузке в ночное время суток.
доказано, что стандартная нутриционная поддержка (согласно приказа №330) при ферментном, гипоксическом и гиперметаболическом энергодефицитах не адекватна.
разработан и апробирован алгоритм индивидуализации нутриционной поддержки в зависимости от типа энергодефицита pi циркадианных изменений метаболизма.
Положения, выносимые на защиту
Значения постоянного потенциала и сверхмедленные колебания потенциалов характеризуют тип энергодефицита у больных с деструктивным панкреатитом.
Нутриционная поддержка, рассчитанная согласно приказа №330 адекватна только у больных с субстратным энергодефицитом.
Индивидуализация нутриционной поддержки в зависимости от типа энергодефицита позволяет уменьшить нутриционную недостаточность до легкой степени в течение 5 суток.
Научно-практическая значимость исследования
Проведенное исследование показывает четкую взаимосвязь сверхмедленных биопотенциалов с интенсивностью энергообмена и позволяет по конкретным параметрам ГШ и СМКП оценить тип энергодефицита. На основе определения типа энергодефицита у больных с деструктивным панкреатитом индивидуализирована нутриционная поддержка.
Внедрение результатов в практику
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ. На основании данной работы получено положительное решение на выдачу патента «Способ контроля назначения нутриционной поддержки пациентам с панкреонекрозом» (№ 2006143443/14 (047449)).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (г. Анапа, 2003), Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (г. Геленджик, 2004). II—V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Анапа, 2005, г. Геленджик, 2006-2008 гг.).
Сверхмедленные физиологические процессы как отражение уровня метаболизма и их роль в оценке функциональных состояний в реанимации и интенсивной терапии
При всем многообразии существующих подходов для объективизации патологических, в том числе экстремальных и критических состояний человека, актуальна проблема выбора неинвазивных методов интегральной оценки функциональных состояний, компенсаторно-приспособительных возможностей основных регуляторных систем и стрессорной устойчивости в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды организма. Известно, что колебательные процессы на биохимическом, физиологическом и поведенческом уровнях составляют основу жизнедеятельности живых систем разной времени сложности. Сверхмедленные физиологические биопотенциалы (СМБП) - собирательное понятие, объединяющее сложноорганизованную динамику биопотенциалов, регистрируемых в частотном диапазоне до 0,5 Гц. В настоящее время установлена универсальность СМБП по отношению к структурам головного и спинного мозга, висцеральным органам, мышцам, железистым тканям (Аладжалова Н.А., 1962, 1969; Бехтерева Н.П., 1966, 1971, 1988; Старобинец М.Х., Пшедецкая А.Д., 1973; Илюхина В.А., 1977, 1986, 1990; Бокариус В.Б., 1995; Новиков Б.Н., 1995). Маркерами СМБП могут быть любые показатели (процессы транскапиллярного обмена, оксидантного стресса, кислотно-основного, газового, энергетического и иммунного гомеостаза, терморегуляции и др.), значимые изменения которых регистрируются в указанном частотном диапазоне (Болотников Д.В., 2002).
В результате фундаментальных исследований СМБП головного мозга (Аладжалова Н.А., 1962, 1979, 1982; Бехтерева Н.П., 1966, 1988; Илюхина В.А. 1977, 1983, 1986, 1989; Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., 1988, 1993, 1997) была выдвинута и аргументирована концепция сверхмедленной управляющей системы, обеспечивающей интеграцию межорганных и межсистемных взаимодействий в реализации приспособительных реакций организма (Болотников Д.В., 2002).
Дифференцированы два вида СМБП, различающиеся по амплитудно-временным характеристикам и физиологической значимости (рис. 1) (Илюхина В.А., 1981; Илюхина В.А. и соавт., 1986; Marczynski T.J., 1970):
1. Устойчивая составляющая - постоянный потенциал (1111) милливольтового диапазона. Характеризуется устойчивостью во времени (от 1-2 минут до нескольких десятков минут и часов), его изменения проявляются в виде плавных и скачкообразных сдвигов разной интенсивности.
2. Динамическая составляющая - сверхмедленные колебания потенциалов (СМКП) секундного (0,1-0,5 Гц), декасекундного (0,02-0,09 Гц) и минутного ( 0,02 Гц) диапазонов, соответственно дзета-, тау-, эпсилон волны. Они проявляются ритмическими и апериодическими флюктуациями разной интенсивности и регулярности. -— — 10.0 секунды Рисунок 1. Омегаграмма с указанием СМКП различных диапазонов. Физиологическая значимость СМБП предопределяется их генезом, базирующемся на ряде известных в классической физиологии, биохимии и биофизике феноменах и механизмах.
Постоянный потенциал (ПГГ) отражает суммарный уровень поляризации тех структурных образований, с которых он регистрируется (Сорохтин Г.Н., 1961; Латманизова Л.В., 1972), При этом, суммарная величина потенциала, отводимого от органа или ткани, меньше мембранного потенциала отдельной клетки данного органа или ткани (Аладжалова Н.А., 1962; Коган А.Б., 1969; Лакомкин А.И., Мягков И.Ф., 1977).
В формирование ПП головного мозга вносит вклад степень поляризации нейронов, глиальных клеток (астроцитов) и гематоэнцефалического барьера (особенно в области ствола мозга) (Аладжалова Н.А., 1962; 1974; Goldring S., Tschirgi R.D., Taylor J.L., 1958; Ochs S., 1962; Manaka S., Sano K., 1973; Somjen G.G., 1973; Gumnit R., 1974; Sato K., Sato F., 1982). В качестве основного генератора 1111 признаются нейронно-глиальные популяции. Клетки нейроглии составляют- 40% от объема мозга, заполняя пространство между нейронами.
Актуальность индивидуализации нутриционной поддержки при деструктивном панкреатите
Равновесие покоя в организме существует лишь в виде абстракции -. условного уровня, вокруг которого колеблются жизненные процессы. Уход живой системы от равновесия покоя находит свое проявление в периодической дестабилизации (Степанова СИ., 1986). Можно сказать, что окружающий нас мир во всем своем многообразии живой и неживой природы существует и развивается по законам ритма. Ритмическим колебаниям подчинены все формы жизни и на всех уровнях - от клеточного до организменного. Грубое нарушение динамических процессов чревато развитием патологии, а их прекращение несовместимо с жизнью (Браун Ф., 1977). Способность организма «измерять» время впервые была обнаружена очень давно французским астрономом Де Мэраном в 1729 году. Наблюдения Де Мэрана в последующем подтвердили Дюамель (1758), Цинн (1759), Де Кандоль (1832), Дютроше (1837), Гофмейстер (1867), Пфеффер (1873), Дарвин (1880) и другие (цит. по: Бюннинг Э., 1964) (Болотников Д.В., 2002).
Биологические ритмы — периодически повторяющиеся изменения характера и интенсивности биологических процессов и явлений; свойственны живой материи на всех уровнях ее организации- от молекулярных и субклеточных до биосферы. В основе биоритмов лежат изменения метаболизма биологических систем, обусловленные влиянием внешних и внутренних факторов. Они составляют основу жизни. Одни ритмы поддерживаются в течение всей жизни, и даже кратковременное их прерывание приводит к смерти. Другие появляются в определенные периоды жизни индивидуума, причем часть из них находится под контролем сознания, а часть протекает независимо от него. Ритмические процессы взаимодействуют друг с другом и с внешней средой. (Гриневич В., 2005)
Нельзя не учитывать временную организацию систем энергетического обмена. Суточным колебаниям оказались подвержены содержания различных веществ в тканях и органах, например, глюкозы, натрия и калия в крови, плазмы и сыворотки в крови, гормонов роста и др. По существу, в околосуточном ритме колеблются все показатели эндокринные и гематологические, показатели нервной, мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. В этом ритме содержание и активность десятков веществ в различных тканях и органах тела, в крови, моче, поте, слюне, интенсивность обменных процессов, энергетическое и пластическое обеспечение клеток, тканей и органов. Циркадианные колебания различных звеньев эндокринной системы и обмена веществ будут влиять на усваивание вводимых нутриентов (Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 2000; Гриневич В., 2005).
Так для организма человека характерно повышение в дневные и снижение в ночные часы физиологических функций, обеспечивающих его физическую активность (частоты сердечных сокращений, минутного объема крови, артериального давления, температуры тела, потребления кислорода, содержания сахара в крови, физической и умственной работоспособности, функции ЖКТ и др.). Так же описана суточная периодичность процессов обмена веществ - дыхательный коэффициент днем близок к единице, а к ночи достоверно ниже. Концентрация глюкозы в крови наибольшая в 9 часов утра и минимальная в 18 часов. Выделительная функция почек наиболее выражена вечером и наименее в ночные и предутренние часы. Процессы ассимиляции сахара печенью активируются в первую половину дня. В вечерние и ночные часы усиливается мобилизация липидов. Высока зависимость эндокринной системы от времени суток. В ночное время гипофиз выделяет гораздо больше тропных гормонов, чем днем. Уровень адреналина и норадреналина наоборот, повышен днем и снижен ночью (Матлина Э.Ш., 1976; Болотников Д.В., 2002). Почти все функции организма связаны с расходованием энергии. В связи с этим физиологический ритм организма отражает уровень обмена веществ. Суточный ритм интенсивности обмена веществ, определяемый по характеру изменения температуры тела и дыхания, может быть обнаружен у людей, находящихся длительное время в покое или при малоподвижном образе жизни. Еще в 1889 г. французский ученый Р. Рише дал физиологическое истолкование биологических ритмов. По его мнению, основной причиной суточных колебаний физиологических функций в организме человека являются периодические изменения возбудимости нервной системы, угнетающей или стимулирующей обмен веществ. В результате изменения обмена веществ и возникают изменения различных физиологических функций. Как показали экспериментальные исследования, для суточной периодичности физиологических процессов характерно постепенное повышение интенсивности в дневное время и уменьшение ночью. Интересно, что интенсивность физиологических процессов ночью изменяется по сравнению с дневным временем независимо от того, спит человек в ночное время или занимается напряженной работой (Болотников Д.В., 2002).
Каждая клетка организма представляет собой самостоятельную функциональную единицу. Содержимым клетки является протоплазма, в которой постоянно идут два противоположных процесса: анаболизма и катаболизма. Анаболические процессы ведут к наращиванию протоплазмы, а катаболические, наоборот, к уменьшению и ее деструктуризации. Но эти два процесса, сочетаясь, взаимно усиливают друг друга
Исследование сверхмедленных физиологических процессов у больных с острым деструктивным панкреатитом
В связи с активным развитием интенсивной терапии критических состояний актуальными остаются вопросы, связанные с объективной и оперативной оценкой состояния больных, в том числе и состояние метаболических процессов. При всем многообразии существующих подходов для объективизации патологических, в том числе экстремальных и критических состояний человека, актуальна проблема выбора неинвазивных методов интегральной оценки функционального состояния организма больного и тесно сопряженных с ним уровней метаболизма и энергообмена.
В нашем исследовании впервые данный методологический комплекс применяется у больных с деструктивным панкреатитом, для определения уровня метаболизма и состояния биоэнергетики организма, а также возможности коррекции выявленных нарушений методами интенсивной терапии, включающими, как неотъемлемую часть, и нутриционную поддержку.
В ходе исследования были выявлены следующие закономерности.
Во всех 4 подгруппах пациенты были идентичны по возрасту, тяжести состояния, фактической энергопотребности и величине основного обмена (табл. 12). В каждой из подгрупп имелись специфические отличия в зависимости от состояния энергообмена. В 1 подгруппе были низкими потребление и коэффициент утилизации Ог, гипероксия. Во 2 подгруппе отмечена гиперлактатемия, низкая венозная сатурация и повышенный коэффициент утилизации 02. В 3 подгруппе имелась гипогликемия, количество доставленных калорий было наименьшим и отставало от энергопотребности на 30%. В 4 подгруппе потребление кислорода было чрезмерно высоким, при нормальном коэффициенте утилизации (.
Кроме того, в 1 подгруппе группы А, отмечалась среднесуточная нормотермия и тенденция к гиподинамии кровообращения. Анализ показателей нутриционного статуса больных показал отсутствие значительного снижения значений АЧЛ и азотного баланса, отсутствие выраженных суточных потерь азота, тенденцию к нормогликемии (табл. 12). Данное состояние, отмеченное у больных 1 подгруппы, связано со снижением активности различных ферментных систем (в том числе дыхательных ферментов) клетки, участвующих в процессах окисления и фосфорилирования, что ведет к развитию ферментного энергодефицита и блоку метаболизма. О чем и свидетельствуют выявленные значения нутриционного статуса. Угнетением метаболических процессов: как катаболических, так и синтетических процессов объясняется и наличие у больных 1 подгруппы низких значений альбумина и общего белка, на фоне адекватного количества энергетических и синтетических субстратов. Показатели СМБП: единичные СМКП = 0-3/10 мин. на фоне позитивных (33%) и низких негативных (67%) значений 1111. Такие показания СМБП характерны, исходя из вышеизложенных литературных данных, характерны для истощения стресс-реализующих систем организма и наличию ферментного энергодефицита. Выявленные в 1 подгруппе показатели нутриционного статуса пациентов характеризуют нутриционную недостаточность как среднетяжелую и тяжелой степени (приказ МЗ РФ №330).
Во 2 подгруппе регистрировалась активация СМКП = 10/10 мин. на фоне низких негативных (88%) и позитивных (12%) значений ПП, характерных для снижения резерва адаптационно-регуляторных систем. При анализе показателей нутриционного статуса больных 2 подгруппы также были выявлены невыраженные снижения значений АЧЛ и азотного баланса, тенденция к нормогликемии и тяжелая гипопротеинемия. Данная ситуация развилась при нарушении поступлении кислорода в ткани и/или несоответствия доставки 02 потребности клетки в 02 и формировании гипоксического энергодефицита, следствием которого явилось угнетение метаболических процессов (снижение митохондриального рН при кислородном голодании снижает скорость метаболизма). Отражением замедления обменных процессов, является отсутствие выраженных потерь азота и снижения азотного баланса, нормогликемия (табл. 12). Выявленные во 2 подгруппе показатели нутриционного статуса пациентов характеризуют нутриционную недостаточность как среднетяжелую и тяжелой степени (приказ МЗ РФ №330).
В 3 подгруппе группы А отмечены выраженная гипопротеинемия (низкие значения альбумина и общего белка), снижение АЧЛ, существенные потери азота и снижение азотного баланса. Имеющиеся изменения показателей нутриционного статуса у пациентов 3 подгруппы на фоне неадекватного количества вводимых энергосубстратов декларирует о развитии субстратного энергодефицита. Кроме того, регистрируемые значения СМКП = 10 на фоне оптимальных значений ПП являются физиологическим эквивалентом активации стресс-реализующих систем организма. Для устранения метаболического напряжения происходит активация стресс-реализующих систем организма, следовательно, и регистрируемые параметры СМБП в 3 подгруппе являются характерными для формирующегося субстратного энергодефицита. А нормальные значения потребления кислорода, среднесуточной температуры, эудинамический тип кровообращения отрицают в этой подгруппе наличие выраженного гиперметаболизма. Судя по основным показателям статуса питания пациентов в 3 подгруппе - нутриционную недостаточность можно охарактеризовать как среднетяжелую (приказ МЗ РФ №330).
Циркадианные изменения состояния метаболизма у больных с деструктивным панкреатитом
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, имеющие клинические проявления органной несостоятельности, в частности больные с деструктивным панкреатитом, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутриционной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена - энтеральное и парентеральное питание. У реанимационных больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты, которых позволяет добиться адекватное назначение средств энтерального и парентерального питания.
Проведенный анализ адекватности эффективности нутриционной поддержки в ОРИТ многопрофильных стационаров Урало-Сибирского региона в 1999 2004 годах (Екатеринбург и Свердловская область, Пермь, Челябинск, Уфа, Новосибирск, Тюмень и др.) демонстрирует целый ряд серьезных ошибок и проблем самого разного уровня и происхождения. Одной из этих проблем, является корректное определение потребности больного, дабы избежать как недокармливания больного, так и гипералиментации. Поэтому желательно точно контролировать состояние метаболизма для выбора энергетической составляющей искусственного питания. Вследствие проведенного исследования динамики мониторируемых показателей были выявлены следующие общие закономерности: сравниваемые группы подобны друг другу по возрасту, объему и характеру оперативного вмешательства и проводимой интенсивной терапии; по тяжести состояния, оцененной шкалой APACHE III, в 1 подгруппу входили наиболее тяжелые пациенты (но достоверных отличий не получено) (табл. 13). Оценка результатов проводилась ретроспективно.
В 1 подгруппе группы В на фоне проводимой стандартной нутриционной поддержки отсутствовала динамика увеличения альбумина, общего белка, потерь азота и абсолютного числа лимфоцитов. Нормализация показателей кислородного гомеостаза (VO2, Sv02, КУ02) наступила к 7 суткам. Аналогичная динамика, при ферментном энергодефиците, сверхмедленных биопотенциалов (значения СМБП приблизились к оптимальным на 7 сутки) (рис. 17-19). Нутриционная поддержка, рассчитанная согласно рекомендациям в приказе №330, не позволила купировать тяжелую нутриционную недостаточность. Кроме того значения альбумина и общего белка в динамике на 7 сутки несколько снизились, не смотря на введение рекомендованного количества азота и соблюдения соотношения - азот/калории, необходимых для синтеза эндогенного белка. Нет адекватного использования субстратов и процессов синтеза, вследствие угнетения ферментных систем. Поэтому точкой приложения для купирования нутриционнои" недостаточности при ферментном энергодефиците является не нутриционная поддержка, а в первую очередь купирование ферментного гипоэргоза, увеличив скорость метаболизма с помощью средств интенсивной терапии.
Во 2 подгруппе (с гипоксическим энергодефицитом) при проведении стандартной нутриционнои поддержки выявлена четкая динамика увеличения показателей белкового обмена (о. белок, альбумин, АЧЛ), но нормальных значений достичь не удалось. Потери азота нормализовались на 5 сутки. При этом КУОг и Sv02 нормализовались только на 7 сутки, D02 оставалась сниженной. Уровень 1111 достигал оптимальных значений на 5 сутки, а СМКП - на 7 сутки (рис. 17-19). Динамика нормализации показателей нутриционного статуса свидетельствует о достаточном поступлении субстратов, вследствие проводимой нутриционнои поддержки. Но купировать нутриционную недостаточность в более короткие сроки мешает гипоксия и связанные с ней нарушения метаболизма. Поэтому для купирования нутриционнои недостаточности необходимо в первую очередь устранить гипоксию, нормализовать коэффициент утилизации кислорода. Это сделает стандартную нутриционную поддержку адекватной для пациентов с гипоксическим энергодефицитом и купировать тяжелую нутриционную недостаточность в более короткие сроки (за 3-4 суток).
