Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения осложненных форм острого панкреатита остается одной из наиболее актуальных в современной клинической хирургии (Кучин Ю.В. и соавт., 2000; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Горский В.А. и соавт.; 2010, Pezzilli R., 2003). Процент летальности при различных осложненных формах панкреатита, по данным разных авторов, зависит от тяжести и распространенности панкреонекроза, своевременной верификации диагноза, сроков начала лечения, спектра применяемой хирургической тактики и принципов интенсивной терапии (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2002; Толстой А.Д., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2007; Bhatnagar A., 2003).
В хирургическом лечении острого панкреатита все большее распространение получают малоинвазивные, в том числе лапароскопические методы хирургических вмешательств, в частности при выявлении таких осложнений, как ферментативный перитонит и стерильный панкреонекроз (Савельев В.С. и соавт., 2004; Кузнецов Н.А. и соавт., 2009; Nebiker CA et al., 2009; . et al., 2011).
Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени отсутствует единая схема профилактики гнойно-септических осложнений панкреатита, а частота их развития варьирует в широких пределах 32-67% (Байчоров Э.Х. и соавт., 2002; Локтионов А.Л., 2006; Литовченко Г.Я., 2009; Ammori B.J., 2002). По мнению многих авторов, важным звеном патогенеза осложненных форм заболевания является вторичный иммунодефицит, предшествующий и/или развивающийся с первых часов заболевания (Кузнецов Н.А., 2004; Крылов Н.П., 2008; Hac S., 2004). Выраженность клеточного и гуморального иммунного ответа имеет решающее значение для возникновения и развития воспалительных осложнений, в том числе септического характера (Сотниченко Б.А., 2005; Серова Е.В., 2006; Han X.C., 2003). Кроме того, развитие осложненных форм панкреатита инициирует прогрессирующая нутритивная недостаточность вследствие выраженного белково-энергетического дисбаланса и связанных с ним генерализованных дистрофических изменений тканей и органов (Савельев В.С. и соавт., 2008; Грицук В.В., 2010). Данное патологическое состояние является пусковым механизмом синдрома полиорганной недостаточности, ухудшающего прогноз и течение острого панкреатита (Ельшанский И.В., 2004; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Whitcomb D.C., 2006).
В связи с этим, одним из важных современных лечебных направлений является коррекция иммунодефицитных состояний и нутритивных расстройств, закономерно сопровождающих осложненные формы панкреатита, в частности генерализованные гнойно-воспалительные процессы (Винник Ю.С. и соавт., 2003; Norman R., 2010; Mesejo A. et.al., 2008).
Таким образом, использование иммуномодуляторов и питательных смесей, а также их сочетания в дополнение к основному хирургическому лечению, нуждается в обосновании сроков и схем терапии, изучении динамики гематологических, биохимических и иммунологических показателей, частоты прогрессирования и исходов острого панкреатита на фоне их применения.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пациентов с осложненными формами панкреатита путем введения в программу лечения иммуномодуляторов в сочетании c нутритивной поддержкой на этапах хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить показатели системной воспалительной реакции, клеточного и гуморального иммунитета, нутритивного статуса у больных осложненными формами острого панкреатита (ферментативный перитонит и стерильный панкреонекроз).
-
Разработать способ комплексного хирургического лечения острого панкреатита с применением иммунокоррекции и ранней нутриционной поддержки.
-
Оценить динамику показателей иммунной системы, нутритивного статуса, лабораторных критериев системной воспалительной реакции у больных при применении разработанной схемы лечения острого панкреатита в сравнении с контрольной группой.
-
Определить критерии прогноза осложнений и установить показания к проведению предложенной схемы комплексного хирургического лечения осложненных форм острого панкреатита.
-
Провести анализ течения послеоперационного периода, частоты развития осложнений, прогрессирования заболевания в зависимости от примененной схемы периоперационного ведения.
Научная новизна исследования
Изучена эффективность использования иммуномодулятора в комбинации с ранней нутритивной поддержкой на этапах хирургического лечения пациентов осложненными формами острого панкреатита (ферментативный перитонит и стерильный панкреонекроз).
Установлено, что сочетание иммуномодулятора с ранней нутритивной поддержкой у больных острым панкреатитом достоверно улучшает показатели клеточного и гуморального иммунитета и трофологического статуса.
Проанализирована эффективность разработанной схемы иммунотерапии в сочетании c периоперационной нутритивной поддержкой на основе клинико-лабораторных исследований и выявлено положительное влияние предложенного метода лечения на динамику показателей системной воспалительной реакции.
Изучены особенности течения послеоперационного периода, частота и характер послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения у больных острым панкреатитом на фоне комплексного лечения с использованием иммуномодулятора и ранней нутритивной поддержки.
Практическая значимость работы
На основании результатов научного исследования для практического применения предложена схема периоперационного использования иммуномодулятора в сочетании с ранней нутритивной поддержкой, что значительно повышает эффективность лечения у пациентов с осложненными формами панкреатита.
Разработанные методы коррекции основных клинико-лабораторных параметров предупреждают нежелательные нарушения иммунной системы и трофологического статуса, улучшают течение послеоперационного периода, уменьшают частоту воспалительных осложнений, позволяют сократить койко-день и уменьшить летальность.
Предложенная схема лечения с применением лапароскопических технологий снижает необходимость выполнения повторных травматичных хирургических операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
Своевременное применение комплексного лечения, включая лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости, периоперационное введение имунофана и раннюю нутритивную поддержку, позволяет у 86,4% больных острым панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом и стерильным панкреонекрозом, предотвратить прогрессирование заболевания.
Использование в лечении пациентов острым панкреатитом имуномодулятора (имунофан) и нутритивной поддержки (диазон) улучшает показатели системной воспалительной реакции, клеточного и гуморального иммунитета и трофологического статуса.
Послеоперационный период у пациентов острым панкреатитом на фоне терапии иммуномодулятором и нутритивной поддержки характеризуется уменьшением числа и тяжести послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, снижением летальности, сокращением послеоперационного койко-дня.
Апробация работы:
Основные положения диссертации опубликованы в Астраханском медицинском журнале (2013); Вестнике новых медицинских технологий (2013); Вестнике Волгоградского государственного медицинского университета (2013). Материалы диссертации представлены на межвузовской конференции студентов и молодых ученых (Астрахань, 2011), Областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Астрахань, 2011, 2012), Научно-практической конференции хирургов и анестезиологов-реаниматологов Северо-Кавказского Федерального округа (Владикавказ, 2012, 2013), 94-й научной конференции ГБОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2012), Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Геленджик, 2012), на съезде хирургов Юга России (Астрахань, 2013). Основные аспекты диcсертационной работы обсуждались на совместном заседании кафедр ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России: общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом последипломного образования, хирургических болезней педиатрического факультета, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением с курсом последипломного образования (2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, 4 из которых представлены в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также приоритетная справка Федерального института промышленной собственности (ФИПС) на предложенный способ лечения.
Структура работы
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 20 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 177 отечественных и 73 зарубежных источников.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации к использованию современной методики предоперационной стимуляции иммунной системы и интраоперационной нутриционной поддержки внедрены и используются в работе Негосударственного учреждения здравоохранения Медико-санитарная часть г. Астрахань, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Городская клиническая больница № 3». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе, в лекционных курсах и на семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и слушателями факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.
![Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4269/192505.png "Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс] Гришина Татьяна Анатольевна")
![Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4452/186456.png "Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс] Захаров Андрей Александрович")
