Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблемы диагностики и лечения острого панкреатита являются объектом пристального внимания хирургов, так как повсеместно отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом, возрастает число больных с деструктивными формами заболевания (А.Е. Борисов с соавт., 1997; Ю.С. Винник с соавт., 2001; J. Bradley, 1993; В.И. Малярчук с соавт., 2000). Несмотря на определенные успехи в области разработки патогенетических методов лечения, остаются высокими показатели летальности при панкреонекрозе (В.К. Гостищев с соавт., 1997; А.Л. Костюченко, 2000; B.C. Савельев с соавт., 2000; И.В. Ярема с соавт., 2000).
Деструктивный панкреатит сопровождается тяжелыми нарушениями гомеостаза, декомпенсацией функций жизненно важных органов и развитием полиорганной недостаточности (А.П. Власов с соавт., 2001; С.З. Бурневич с соавт., 2000; J.R. Brooks, 1983; В. Forgacs et al, 2000; В.О. Попов, 1999; М.И Гульман с соавт., 1997). В результате, у больных панкреонекрозом развивается гипоксия смешанного генеза, которая запускает целый каскад патологических процессов, способствующих прогрессированию деструкции поджелудочной железы и усугублению системных нарушений (Р.Б. Мумладзе с соавт., 1997; А.Д. Толстой с соавт., 2001; D. Closa, 1996).
Антигипоксическую терапию следует считать обязательным элементом лечения больных панкреонекрозом. В настоящее время существует относительная ясность в вопросах коррекции вентиляционного, гемодинамического компонентов гипоксии, а проблема воздействия на тканевой метаболизм еще далека от своего разрешения (Л.Д. Лукьянова, 2000). В этой связи представляется перспективной разработка методов лечения, направленных на улучшение микрокровотока и стабилизацию энергопродуцирующих метаболических реакций (З.С. Баркаган, 2000; М.И. Гульман, 1996).
В последние годы появилась новая группа препаратов - антигипоксанты, которые способны предотвратить или уменьшить гипоксическое повреждение клеток. Применение антигипоксантов способствовует улучшению результатов лечения больных панкреонекрозом (СМ. Чудных с соавт., 2000; А.Д. Толстой с соавт., 2001; Ю.И. Иванов с соавт., 2002). Однако, некоторые вопросы нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, не исследованы нарушения энергопродуцирующих реакций в поджелудочной железе. Поэтому выбор препарата для антигипоксантной терапии осуществляется эмпирически. Не
исследовано влияние пути введения антигипоксантов на эффективность лечения. Не разработаны методы коррекции гипоксии, направленные на улучшение микрокровотока и стабилизацию энергетического гомеостаза.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и целесообразности разработки новых методов антигипоксантной терапии у больных деструктивным панкреатитом.
Цель исследования:
Повысить эффективность лечения больных панкреонекрозом за счет рациональной комбинированной антигипоксантной терапии.
Задачи исследования:
1. На модели деструктивного панкреатита изучить особенности
нарушений энергопродуцирующих метаболических процессов в паренхиме
поджелудочной железы и в крови.
Исследовать влияние внутрибрюшного введения реамберина на активность ферментов, участвующих в энергетическом метаболизме.
Изучить некоторые аспекты патогенеза гипоксии у больных панкреонекрозом.
4. Оценить эффективность внутривенного и внутрипортального путей
введения реамберина при деструктивном панкреатите.
5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение метод
комбинированной антигипоксантной терапии, основанный на сочетанном
применении реамберина и сулодексида.
Научная новизна работы
Впервые в эксперименте на модели деструктивного панкреатита исследована активность ферментов, участвующих в энергопродуцирующих реакциях в паренхиме поджелудочной железы и крови. Изучены особенности влияния внутрибрюшного введения реамберина на энергетический гомеостаз.
Впервые проведено комплексное исследование активности дегидрогеназ цельной крови, ферментов антирадикальной защиты, интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных деструктивным панкреатитом.
Впервые изучено воздействие внутривенного и внутрипортального введения реамберина на активность энергопродуцирующих реакций, дезинтоксикационную функцию печени, окислительно-восстановительный гомеостаз и систему микроциркуляции у больных панкреонекрозом.
Разработана и внедрена оригинальная схема комбинированной антигипоксантной терапии на основе сочетанного применения реамберина и
сулодексвда.
Практическая значимость
Для диагностики тяжести гипоксических нарушений у больных деструктивным панкреатитом следует определять активность ферментов цельной крови, участвующих в энергопродуцирующих реакциях.
Оптимальным вариантом антигипоксантной терапии является сочетанное применение сукцинатсодержащего антигипоксанта реамберина и сулодексида. Антигипоксантную терапию следует начинать в ранние сроки заболевания, сразу после поступления больных в стационар. Реамберин предпочтительно вводить в воротную вену.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При панкреонекрозе в паренхиме поджелудочной железы происходит
существенное снижение интенсивности процессов, направленных на синтез
макроэргов, что сопровождается развитием тяжелого энергетического
дефицита. В клетках крови, напротив, отмечается компенсаторное усиление
энергопродукции. Внутрибрюшное введение реамберина экспериментальным
животным с моделью панкреонекроза способствует активизации
энергопродукции в клетках поджелудочной железы.
2. У больных панкреонекрозом развивается гипоксия смешанного генеза,
обусловленная снижением насыщения артериальной крови кислородом,
блокадой микроциркуляции, уменьшением активности НАД-зависимых
дегидрогеназ, развитием окислительного стресса.
3. Внутривенное введение реамберина при панкреонекрозе оказывает
антигипоксантное и антиоксидантное воздействие. Внутрипортальная инфузия
оказывает гепатопрогекторный эффект, способствует восстановлению
дезинтоксикационной функции печени.
4. Сочетанное применение реамберина и сулодексида позволяет
улучшить микрокровоток и перфузию тканей, восстановить энергетический
метаболизм, снизить число осложнений и улучшить результаты лечения
больных панкреонекрозом.
Внедрение результатов работы в практику Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы
методические рекомендации «Возможности применения реамберина у больных острым панкреатитом».
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
Конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2003.
Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина, Москва, 2003.
Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образованию Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень, 2003.
9 международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма», Красноярск, 2003.
Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино. Красноярск, 2004.
709 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в КрасГМА зарегистрировано 1 рационализаторское предложение, оформлена заявка на изобретение №2004130270/14 (032645) «Способ коррекции гипоксических нарушений при деструктивньж формах острого панкреатита», приоритет от 12.10.2004г.
Личный вклад автора состоит в разработке плана исследования, организации и проведении экспериментальных и клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.
Структура и объем работы.
