Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Этиология остоого панкреатита 13
1.2. Особенности патогенеза острого панкреатита 16
1.3. Оценка тяжести острого панкреатита и прогноз его течения . 23
1.3.1. Монофакторные критерии прогноза 25
1.3.2. Инструментальные методы 31
1.3.3. Многофакторные критерии прогноза 32
1.4. Лечебная тактика при остром панкреатите 34
Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
2.2. Характеристика методов исследования. 45
2.2.1. Оценка и прогнозирование тяжести острого деструктивногопанкреатита 45
2.2.2. Клинические методы 52
2.2.4. Лечебные методики 55
Глава 3 ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГОДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА 56
3.1. Иммунная реактивность больных ОДП при поступлении в 56
3.2. Динамика иммунологических показателей в течение* 64
3.3. Сравнительная характеристика достоверностипрогностических шкал оценки тяжести острогодеструктивного панкреатита с учётом иммунологическихпоказателей 67
3.4. Резюме 70
Глава 4 КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСТРОМДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 72
4.1. Иммунокорригирующая терапия у больных тяжелымострым деструктивным панкреатитом 72
4.2. Гнойные осложнения и исходы острого деструктивногопанкреатита в зависимости от составаиммунокорригирующей терапии 79
4.3. Резюме 82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 83
ВЫВОДЫ 92
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 93
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 94
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
К нерешенным вопросам в неотложной хирургии в настоящее время относится проблема гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита, а также круг вопросов, связанных с объективной оценкой тяжести состояния больного в динамике заболевания и комплексным лечением.
В последние годы всё большее внимание исследователей привлекает увеличение частоты этого заболевания. Так, по данным стационаров Санкт-Петербурга, в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с 2000 года острый панкреатит вышел на первое место, достипіув в 2004 году 42% (Багненко С.Ф. с соавт., 2005). Это связано с разными и неоднозначными причинами, одна из которых состоит в отсутствии оптимального алгоритма диагностики острого панкреатита в ранние сроки, а также объективных критериев раннего прогноза тяжести заболевания и методов его мониторинга.
В развитии и прогрессировании острого деструктивного панкреатита многие исследователи важную роль отводят иммунным нарушениям (Бебуришвили А.Г. с соавт., 1992; Толстой А.Д., Пивоварова Л.П. и соавт., 2002; Синенченко Г.И. и соавт., 2005). Иммунная система является чувствительным индикатором, выявляющим изменения в различных органах под влиянием внешних и внутренних стрессорных или других патологических воздействий. В настоящее время иммунные нарушения, обнаруживаемые при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, рассматривают как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительного процесса и снижающий эффективность репаративных процессов (Георгадзе А.К., 1993; Сачек М.Г. и соавт., 1994; Брискин Б.С. и соавт., 1999).
Наиболее частыми причинами летальных исходов при ОДП являются эндотоксиновый шок, гнойные осложнения и сепсис (Решетников Е.А. с соавт., 1998; Аверкиев В.Л. с соавт., 2003; Jukemura J. et al., 1995; Farkas G., 1998; Uhl W., 1998); их доля в структуре летальных исходов достигает 70%. По данным авторитетных зарубежных панкреатологов (Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda К., 1998; Watanabe S., 1998), около трети больных, оперированных по поводу гнойно-некротического парапанкреатита, нуждаются в повторных хирургических вмешательствах. Следовательно основным путем снижения летальности при остром панкреатите является разработка более совершенных методов днапюстнки и лечения его гнойных осложнений и сепсиса (Гринев М.В. с соавт., 2001; Останин А.А. с соавт., 2002; Schylmerich J., 1996; Tsai К., 1998), а научные исследования в этом направлении являются актуальными.
Цель работы состояла в разработке новых критериев оценки тяжести острого панкреатита на ранних сроках заболевания с учетом иммунолопіческих нарушений, а также их медикаментозная коррекция.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности показателей иммунитета у больных острым деструктивным панкреатитом в первые сутки заболевания и определить их пропюстическую значимость.
2. Исследовать динамику иммунных нарушений у больных тяжёлым деструктивным панкреатитом и её возможную связь с пюйными осложнениями ОДП.
3. Провести сравнительный анализ пропюстнческих систем оценки тяжести острого панкреатита и определить возможности повышения их достоверности.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику диагностические шкалы, позволяющие выявить острый панкреатит в первые сутки заболевания, верифицировать его тяжесть и прогнозировать осложнения.
5. Определить роль и место иммуноориентированной терапии в профилактике гнойных осложнений и комплексном лечении ОДП.
Научная новизна.
Исследование показало, что при ОДП происходит закономерное развитие иммунодефицита преимущественно в регуляторном звене иммунной системы. С первых суток развития тяжелого ОДП наблюдается резкое снижение абсолютного числа лимфоцитов, субпопуляций CD3+, CD4+, В- лимфоцитов, а также показателей уровня индуцированной хемилюминесценции крови. На основе полученных данных разработана система оценки тяжести острого панкреатита с учетом иммунологических показателей, позволяющая с высокой степенью достоверности прогнозировать течение заболевания, оценить вероятность возникновения гнойных осложнений в реактивной фазе острого панкреатита. Доказано, что полноценное лечение ОДП должно включать коррекцию иммунодефицита, а именно иммуноориентированную терапию и нутритивную поддержку сбалансированными питательными смесями. На основании оценки иммунологического статуса выработан индивидуальный подход к проведению интенсивной терапии и определению показаний к хирургическому лечению больных в разных фазах ОДП.
Практическая значимость работы.
Представленные в диссертации данные расширяют познания практических хирургов об особенностях патогенеза, клиники и диагностики тяжёлых форм острого деструктивного панкреатита. Определен необходимый минимум диагностических мероприятий для прогнозирования осложнений.
Выделены иммунологические маркеры развития гнойных осложнений. Установлено, что комплексное использование иммунокоррипірующеи терапии и метаболической поддержки служит мощным средством патогенетической терапии, не только дополняющим, но и оптимизирующим стандартную этиотропную терапию ОДП.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенностью иммунодефицита при ОДП является преимущественный дефект в Т-системе иммунитета, тогда как поражение В-лимфоидного звена наблюдается лишь у части пациентов с тяжелыми гнойными осложнениями заболевания.
2. Клиническим проявлением ранних нарушений иммунитета при тяжелом остром панкреатите является развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), приводящего к полиорганной недостаточности и цитокиновому шоку. Характерной чертой панкреатогенных нарушений иммунной реактивности является трансформация ССВО в иммунодефицит, который способствует развитию гнойных осложнений ОДП и затрудняет их диагностику.
3. Шкалы прогнозирования А.Д. Толстого (1997) и В.Б. Краснорогова (1998) целесообразно дополнить рядом иммунологических показателей, что повышает их достоверность.
4. Улучшение результатов лечения гнойно-некротического парапанкреатита достигается при применении иммуномодулятора Ронколейкин в сочетании с ігутритивной поддержкой сбалансированными питательными смесями.
Достоверность результатов исследований.
Сведения о больных фиксировались в статистичесюгх картах, а также занесены в специально созданную компьютерную базу данных. Выборку из историй болезни производили по 110 параметрам. обходимую статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики с использованием пакета Microsoft® Office Excel 2003. Проводился расчет числовых характеристик клинико-лабораторных и иммунологических показателей: среднего и его стандартной ошибки (для количественных нормально распределенных признаков); медианы и интерквартильных интервалов (для количественных показателей с отличным от нормального видом распределения); относительные частоты (для качественных данных). Также проводилась оценка значимости различий средних значений в независимых выборках с помощью t-критерия Стыодента (для количественных признаков с нормальным распределением), средних рангов по критерию Манна-Уитни (для количественных показателей с видом распределения отличного от нормального), относительных частот по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (для качественных признаков). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стыодента и достоверной вероятности (р). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р 0,05.
Личное участие автора.
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, проведении клинических и иммунологических исследований и анализа результатов.
Апробация и реализация результатов работы.
Предложенные методы диагностики и лечения больных ОДП используются в практической и научной работе на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и клиниках ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Результаты работы используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Материалы исследования доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диапюстики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., Военно-медицинская академия, 2003, 2005), Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диапюстики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (СПб. Медицинская академия последипломного образования, 2005), на межкафедралыюм совещании Военно-медицинской академии в составе 2 кафедры (хирурпш усовершенствования врачей), военно-морской госпитальной хирурпш и общей хирурпш (2006) и др.
По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 1 статья в центральном журнале.
Структура диссертации:
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 20 таблицами. Указатель литературы содержит 85 отечественных и 102 иностранных источников.
Мы благодарны за помощь, оказанную при выполнении данной работы, профессору Толстому Алексею Дмитриевичу, глубоко признательны всем сотрудникам панкреатолопіческой клиники и иммунолошческой лаборатории ГУ СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе, сотрудникам 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), которые в разное время помогали в накоплении клинического опыта и осуществлении настоящего исследования.
