Коррекция нарушений системы гемостаза в хирургическом лечении больных с острым панкреатитом тяжелой степени Джарар, Рами Мэзен

Введение к работе

Актуальность темы исследования

В последние годы острый панкреатит стабильно выходит на 2-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Лещенко И.Г. и соавт., 2008; Белоконев В.И. и соавт., 2009; Кармазановский Г.Г. и соавт., 2011; Johnson C.D., 2011]. Несмотря на то, что оперативная активность при этой патологии не превышает 10-15%, средние общероссийские показатели послеоперационной летальности составляют 25-27%, а при инфицированном панкреонекрозе достигают 40% и даже 70% [Нартайлаков М.А. и соавт., 2007; Савельев В.С., 2008; Сипливый В.А. и соавт., 2009; De Campos T. et al., 2008].

Неэффективность консервативного лечения во многом связана с особенностями патогенеза заболевания, в котором важную роль играет активация гуморальных протеолитических систем, гемокоагуляции и фибринолиза, возникновение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и выраженные нарушения микроциркуляции [Цеймах Е.А. и соавт., 2002; Корымасов Е.А. и соавт., 2009]. Именно блокада микроциркуляторного русла запускает весь последующий каскад патологических реакций и препятствует проникновению в очаги некроза антисекреторных препаратов, антибиотиков и ингибиторов протеаз [Молчанова Л.В. и соавт., 2004; Баркаган З.С.и соавт., 2005; Мальцева Л.А. и соавт., 2005; Мануйлов А.М. и соавт., 2008; Шойхет Я.Н. и соавт., 2008; Welchman, S.A. et al, 2011].

Безуспешные попытки поиска так называемой «обрывающей терапии» панкреонекроза связаны, с одной стороны, с поздним поступлением больных «позже 48 часов», когда панкреонекроз уже сформировался и не подлежит обратному развитию [Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Афанасьев А.Н. и соавт., 2010; Carroll J.K. et al., 2007; Istomin N.P. et al., 2009], а с другой стороны, с отсутствием в современных протоколах методов коррекции нарушений гемостаза и микроциркуляции с доказанной эффективностью [Толстой А.Д. и соавт., 2001; Черданцев Д.В., 2009; Корымасов Е.А. и соавт., 2012; Kerekes L. et al, 2001; Flati G. et al, 2003].

До сих пор весьма проблематичным является прогнозирование течения панкреонекроза, а значит и объективизация показаний к хирургическому вмешательству у больных с острым панкреатитом тяжелой степени [Столяров Е.А. и соавт., 2002; Галкин Р.А. и соавт., 2008; Верхулецкий И.Е. и соавт., 2009; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2010; Buchler M. et al, 2005; Ahmad H.A. et al., 2011]. С одной стороны, попытка вылечить такого больного только консервативными мероприятиями чревата поздним выполнением операции (операция отчаяния), а с другой стороны, преждевременное вмешательство оказывается непереносимым в силу некупированной интоксикации [Багненко С.Ф., 2009; Винник Ю.С. и соавт., 2009; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Neri V. et al., 2009] и полиорганной недостаточности [Нартайлаков М.А. и соавт., 2007; Винокуров М.М. и соавт., 2009; Johnson C.D. et al, 2004; Vege S.S. et al, 2009]. Поэтому дискуссия об оптимальной хирургической тактике не прекращается.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с острым панкреатитом тяжелой степени за счет применения хирургической тактики, основанной на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер нарушений системы гемостаза у больных с острым панкреатитом тяжелой степени в фазе ферментной токсемии.

2. Установить возможность прогнозирования течения острого панкреатита тяжелой степени с помощью мониторинга системы гемостаза.

3. Разработать хирургическую тактику, основанную на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза, у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

4. Определить влияние плазмообмена, как способа экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, на показатели системы гемостаза и купирование ДВС-синдрома у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

5. Провести анализ частоты послеоперационных осложнений у больных, которым экстракорпоральная гемокоррекция проводилась в качестве способа предоперационной подготовки.

6. Изучить эффективность хирургической тактики, основанной на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза, у больных острым панкреатитом тяжелой степени с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Уточнены клинико-лабораторные особенности ДВС-синдрома у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

Установлена частота встречаемости различных фаз ДВС-синдрома в зависимости от стадии заболевания. Морфологически доказано наличие блокады микроциркуляторного русла у больных острым панкреатитом тяжелой степени на всех стадиях заболевания.

Определены лабораторные тесты, изменения которых в динамике коррелируют с исходом заболевания, и на этом основании установлена возможность прогнозирования течения острого панкреатита тяжелой степени.

Впервые предложена и внедрена хирургическая тактика, основанная на мониторинге и коррекции нарушений системы гемостаза (удостоверение на рационализаторское предложение №235 от 21.01.2013). При этом усовершенствован метод выбора способа экстракорпоральной гемокоррекции (удостоверение на рационализаторское предложение №69 от 03.02.2010), а также способ предоперационной подготовки больных (удостоверение на рационализаторское предложение №78 от 10.03.2010). Доказана целесообразность применения на ранних стадиях заболевания плазмообмена для коррекции ДВС-синдрома и купирования ферментной токсемии.

Выявлено положительное влияние плазмообмена в комплексе с впервые разработанным способом дренирования (Патент РФ на полезную модель №79245 от 27.12.2008) на снижение частоты послеоперационных осложнений, снижение оперативной активности, общей летальности при лечении больных острым панкреатитом тяжелой степени.

Практическая значимость исследования

Высокая частота ДВС-синдрома при остром панкреатите тяжелой степени нацеливает клинициста на углубленное исследование системы гемостаза у данной категории больных, а также позволяет обоснованно применять плазмообмен в ранние сроки от поступления пациента.

Оценка динамики гемостазиологических тестов в процессе плазмообмена является дополнительным критерием при определении показаний к хирургическому лечению у больных со стерильным панкреонекрозом при распространенности поражения более 50%.

Внедрение предложенной хирургической тактики способствует снижению оперативной активности и общей летальности у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

Применение плазмообмена в качестве метода предоперационной подготовки позволяет повысить переносимость хирургических вмешательств, уменьшить частоту полиорганной недостаточности, аррозивных кровотечений и гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», хирургических отделений ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5».

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2009); на XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2009); на II Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень - 2009» (Тольятти, 2009); научно-практической конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2010); на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012), на XVII и XVIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2010, 2012), на Пленуме Правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012); на 870-м, 878-м и 895-м заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2010, 2011, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Имеется Патент РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах (из них текста 130 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендацией и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 200 источников, из них 123 отечественных и 77 иностранных. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается развитием различных фаз ДВС-синдрома в зависимости от срока поступления больных.

2. Выраженность изменений показателей гемостазиограммы и их динамика после плазмообмена является прогностически значимым фактором дальнейшего течения заболевания.

3. Плазмообмен позволяет увеличить количество больных, выздоровевших без оперативного лечения.

4. Плазмообмен является эффективным способом предоперационной подготовки больных острым панкреатитом тяжелой степени, способствуя снижению вероятности осложнений после хирургического вмешательства.

5. Хирургическая тактика, основанная на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза, позволяет снизить оперативную активность и общую летальность у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

Похожие диссертации на Коррекция нарушений системы гемостаза в хирургическом лечении больных с острым панкреатитом тяжелой степени

Нарушения в системе гемостаза и их коррекция при комбинированной травме(ожог и кровопотеря)Таратынов, Игорь Борисович

Нарушения системы гемостаза, перекисного окисления липидов плазмы крови и эритроцитов и возможности их коррекции при экспериментальном флеботромбозеАфанасьев Алексей Борисович

Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания [Электронный ресурс]Аверьянов Дмитрий Анатольевич

Дифференцированное лечение острого панкреатита легкой степениСпирин Алексей Николаевич

Выбор тактики лечения больных с острым панкреатитом, основанный на определении степени выраженности эндотоксикозаБойко Андрей Александрович

Нарушение протеолитических процессов в ликворе пациентов с ушибами головного мозга различной степени тяжести и методы их коррекцииСтавицкий Дмитрий Николаевич

Нарушения морфофункционального состояния лимфатической системы при остром перитоните и возможности их коррекции мексидолом и аплегиномРябков Максим Георгиевич

Закономерности нарушения деятельности иммунной системы у больных с хроническими формами раневой инфекции и методы их коррекцииБелохвостикова Татьяна Сергеевна

Нарушения системы гемостаза и перекисного окисления липидов крови и лимфы при экспериментальном флеботромбозеМатюшкин Алексей Васильевич

Острые язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Причины рецедивов, состояние системы гемостаза, лечениеМусинов Игорь Михайлович