Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Некоторые аспекты этиологии, патогенеза и консервативного лечения острого панкреатита легкой степени (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология острого панкреатита . 10
1.2. Этиология и патогенез 11
1.2.1. Желчнокаменная болезнь и развитие билиарного панкреатита 13
1.2.2. Алкогольный панкреатит . 17
1.2.3. Аллергическая теория 19
1.2.4. Травма поджелудочной железы 20
1.2.5. Редкие причины острого панкреатита . 21
1.3. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита 25
1.4. Консервативная терапия острого панкреатита легкой степени. 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований 35
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 38
Глава 3. Характеристикаосновныхэтиопатогене- тическихвариантовтеченияострогопанкреати-талегкойстепени 40
3.1. Этиопатогенетические варианты течения заболевания и определение классифицирующих признаков острого панкреатита легкой степени 41
3.1.1. Разведочный анализ 41
3.1.2. Детальный предварительный анализ . 48
3.1.3. Основная процедура кластеризации 52
3.1.4. Описание полученных групп 57
3.2. Распределение основных этиологических факторов по группам. 61
Глава 4. Патогенез и дифференциальная диагнос-тика основных вариантов течения острого панкреатита легкой степени 67
4.1 Критерии отбора больных в проспективное исследова-
ние и применение лапароскопии в условиях острого панкреатита легкой степени 67
4.2. Дифференциально-диагностические критерии основных групп острого панкреатита легкой степени . 69
4.3. Ведущие патогенетические сдвиги при ОПЛС 75
4.4. Патогенетическое обоснование индивидуализированной терапии острого панкреатита легкой степени 89
Глава 5. Дифференцированная патогенетическая терапия острого панкреатита легкой степени 95
5.1. Выбор критериев эффективности, проводимой консервативной антисекреторной терапии 95
5.1.1. Анализ главных компонент (АГК) 96
5.1.2. Дискриминантный анализ 99
5.2. Оценка выделенных индексов в общей массе пациентов в зависимости от проводимой антисекреторной терапии 101
5.3. Оценка эффективности применения основных анти-секреторных средств в зависимости от выделенных информативных показателей 105
5.4. Оценка влияния основных антисекреторных препаратов на патофизиологические изменения (ПФИ) у больных с ОПЛС 111
Заключение . 121
Выводы 128
Практические рекомендации . 129
Список сокращений . 131
Список литератуты
- Желчнокаменная болезнь и развитие билиарного панкреатита
- Лабораторные и инструментальные методы исследований
- Детальный предварительный анализ
- Патогенетическое обоснование индивидуализированной терапии острого панкреатита легкой степени
Желчнокаменная болезнь и развитие билиарного панкреатита
Острый панкреатит стал наиболее распространенным ургентным заболеванием в российских хирургических стационарах, оставив позади во многом решенные и прежде первоочередные лечебно – диагностические проблемы острого аппендицита и холецистита (Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Недашковский Э.В., 2009).
Несмотря на многочисленные проводимые исследования, острый панкреатит сохраняет свою актуальность как проблема; ежегодно защищаются кандидатские и докторские диссертации, посвященные острым воспалительным заболеваниям поджелудочной железы (Пугаев А.В., Ачка-сов Е.Е., 2007). В России более 60 тыс. больных только хроническим панкреатитом, причем за последние 30 лет повсеместно зарегистрирован рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом в 2 раза (Нестеренко Ю.А., и соавт., 2000; Губергриц Н.Б., 2006; Панов В.П., 2006; Шабунин А.В., и соавт., 2014).
По данным А.Н. Калягина и А.В. Пугаева, острый и хронический панкреатиты, относятся к группе наиболее часто встречающихся в популяции заболеваний, а их распространенность достигает 5 – 12% среди всех заболеваний органов пищеварения (Калягин А.Н., 2005; Пугаев А.В. и соавт., 2007).
В Российской Федерации заболеваемость острым панкреатитом на 1000 населения составляет 2,08% в год (Шабунин А.В., и соавт., 2014).
По некоторым данным, за последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ОП и ХП более чем в два раза (Маев И.В. и соавт., 2005; Панов В.П., 2006; Шабунин А.В., и соавт., 2014; Alexandre J.H. et al., 1981; Amurawaiye, E.O., 1991; Amboldi, A.,1999). Число больных, госпитализированных с острым панкреатитом в Санкт- Петербурге в 1991 году, составляло 2371, а в 1997 году достигло 4150 (Яицкий Н.А. и соавт., 2003). Медицинское и социально - экономическое значение проблемы заключается в том, что наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости среди лиц работоспособного возраста (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Панов В.П., 2006; Шабунин А.В., и соавт., 2014).
Почему происходит рост заболеваемости ОПЛС, почему сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и частые рецидивы заболевания?
В литературе это объясняется недостаточной эффективностью традиционных методов лекарственной терапии и оперативных вмешательств на поджелудочной железе (Пугаев А.В. и соавт., 2007; Багненко С.Ф. и соавт., 2009). Причину такого объяснения многие связывают с отсутствием единства взглядов на этиологию и патогенез острого панкреатита, на формы и классификации острого панкреатита (Левановича В.В., Коханенко Н.Ю., 2011; Шабунин А.В. и соавт., 2014; Bassi C. et al.,2001); с трудностями ранней диагностики заболевания и высокой частотой диагностических ошибок, что в свою очередь ведет к несвоевременно начатым или неадекватно выбранным лечебным мероприятиям (Савельев В.С. и соавт., 2000; Beger H.G et al., 2000). До сих пор нет единого мнения о тактике раннего лечения панкреатита, составе консервативного лечения. (Пугаев А.В. и соавт., 2007; Мерзликин Н.В., 2014; Шабунин А.В., и соавт., 2014; Amurawaiye E.O., Brown R.A., 1991; Benchimol, D.,1996; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda K. et al., 1998; Beger H.G., et al., 2000).
В настоящее время не существует единого мнения об этиологии и патогенезе острого панкреатита. «Главной путаницей в трактовке патогенеза острого панкреатита является недостаточно ясное представление о различиях между этиологическими факторами и пусковыми механизмами развития острого воспаления в поджелудочной железе» (Пугаев А.В. и соавт., 2007).
Острый панкреатит легкой степени (ОПЛС) является полиэтиологическим заболеванием (Толстой А.Д., 1997; Савельев В.С., 2000; Багненко С.Ф., и соавт., 2009; Яицкий Н.А. и соавт., 2003; Пугаев А.В. и соавт., 2007). В основном выделяют две причины - желчные камни и алкоголь (Шабунин А.В., и соавт., 2014; Bradley E.L., 1991; Blomgren K.B., 2001). По мнению многих авторов, в 45% случаев холелитиаз является причиной развития заболевания, в 35% случаев – алкоголь (Савельев В.С. и соавт., 2000; Данилов М.В., 2001; Глобин А.В., 2009; Мерзликин Н.В., 2014; Am-boldi A., et al., 1999; WinsletM. C., et al., 1991; Beger H.G., et al., 2000; Modlin I.M., et al., 2004).
Примерно, в 30% случаев определить причину заболевания не представляется возможным. В данном случае, панкреатиты являются идиопати-ческими (Решетников Е.А. и соавт. 2005; Мерзликин Н.В., 2014; Buchler M. et al., 1993). Однако проведенные в последние годы исследования дают основания предполагать, что в 30–75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж (Нестеренко Ю.А., и соавт., 2006; Neoptalemos J.P., Gislason H., et al., 2004; Bhutani M.S., 2006). Более того, было показано, что билиарная сфинктеротомия, как и лечение препаратами урсодезокси-холевой кислоты больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом были эффективны в 92,5% случаев в течение длительного периода времени (Нестеренко Ю.А., и соавт. 2006; Lee S.P. et al., 1992; Kuhlmann H., 1999; Johnson C.D., 2004; Neoptalemos J.P., Bhutani M.S., 2006). В этой связи предлагается не использовать термин "рецидивирующий идиопати-ческий панкреатит", если не была проведена микроскопия желчи для выявления микрокристаллов в ней (Толстой А.Д., 1997; Костюченко А.Л. и соавт. 2000; Савельев В.С., 2000; Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т., 2000; Ма-ев И.В., и соавт., 2005; Lankisch P.G. et al., 2006;).
Общепризнанным является положение, что любой этиологический фактор, а чаще их сочетание в конечном итоге приводят к повреждению ацинарной клетки, или же к ее секреторной гиперактивности. Вслед за этим происходит выход активированных или самоактивирующихся ферментов поджелудочной железы в интерстициальное пространство (Савельев В.С., 2000; Яицкий Н.А. и соавт., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Мерзликин Н.В., 2014; Morgenroth K., 1991; Norton S.A. et al., 2001).
В.И. Ковальчук выделяет три фактора, сочетание которых приводит к развитию панкреатита: 1) внутрипротоковая гипертензия; 2) панкреатическая гиперсекреция; 3) активация панкреатических ферментов. А.Д. Толстой к указанным факторам добавляет: 4) ишемию поджелудочной железы; 5) повреждение органной паренхимы и стромы; 6) изменение физико-химических свойств панкреатического сока (Ковальчук В.И., 1970; Толстой А.Д., 1997). Все этиологические формы острого панкреатита реализуются именно путём сочетания двух или более указанных синдромов. Наличие одного из них, как правило, к панкреатиту не приводит.
Лабораторные и инструментальные методы исследований
При этом также можно увидеть аномальные значения и попытаться их исправить. Изучение гистограмм может помочь обнаружить внутреннюю неоднородность исходной совокупности (наличие очевидных подгрупп в данных или явных выбросов).
Критерии качества распределения на данном этапе: а) близость друг другу трех характеристик положения (среднего арифметического, геометрического и медианы); б) близость к нулю коэффициентов асимметрии и эксцесса; в) форма гистограммы распределения. Несколько показателей оказались малоинформативны, т.к. имели отличные от нуля значения только у нескольких пациентов. Это означает, что они имеют малую вариабельность, а, следовательно, не могут быть использованы при решении задачи исходного распределения совокупности пациентов на подгруппы.
Далее был проведен корреляционный анализ – вычисление коэффициентов корреляции Пирсона для исходных непреобразованных показателей. После вычисления коэффициентов корреляции Пирсона для исходных непреобразованных показателей были проведены факторный (анализ главных компонент) и кластерный анализы.
Кластерный анализ - совокупность математических методов, предназначенных для формирования относительно «отдаленных» друг от друга групп «близких» между собой объектов по информации о расстояниях или связях (мерах близости) между ними. Фактически «кластерный анализ» - это обобщенное название достаточно большого набора алгоритмов, используемых при создании классификации. В ряде изданий используются и такие синонимы кластерного анализа, как классификация и разбиение (Ким Дж.-О. и соавт., 1989).
Проведение кластерного анализа предполагает следующие этапы: отбор пациентов для кластеризации, определение множества переменных, по которым будут оцениваться объекты в выборке, вычисление значений той или иной меры сходства между объектами, применение метода кластерного анализа для создания групп сходных объектов, проверка достоверности результатов кластерного решения (Ким Дж.-О. и соавт., 1989). Кластерный анализ предъявляет следующие требования к данным: во-первых - показатели не должны коррелировать между собой; во-вторых -показатели должны быть безразмерными; в-третьих - их распределение должно быть близко к нормальному; в-четвёртых - показатели должны отвечать требованию «устойчивости», под которой понимается отсутствие влияния на их значения случайных факторов; в-пятых - выборка должна быть однородна, не содержать «выбросов» (Шуметов В.Г. и соавт, 2000). Если кластерному анализу предшествует факторный анализ, то выборка не нуждается в «изменении» – изложенные требования выполняются автоматически самой процедурой факторного моделирования (Шуметов В.Г. и соавт, 2000).
Главными целями факторного анализа являются: 1) сокращение числа переменных (редукция данных) и 2) определение структуры взаимосвязей между переменными, т.е. классификация переменных. Поэтому факторный анализ используется или как метод сокращения данных или как метод классификации. Факторный анализ позволяет решить две важные проблемы: описать объект измерения всесторонне и, в то же время компактно. С помощью факторного анализа возможно выявление скрытых переменных факторов, отвечающих за наличие линейных статистических связей корреляций между наблюдаемыми переменными (Ким Дж.-О. и соавт., 1989).
Сущностью факторного анализа является процедура вращения факторов, то есть перераспределения дисперсии по определённому методу. Вращение бывает ортогональным и косоугольным. При первом виде вращения каждый последующий фактор определяется так, чтобы максимизировать изменчивость, оставшуюся от предыдущих, поэтому факторы оказываются независимыми, некоррелированными друг от друга (к этому ти 44 пу так же относится АГК – анализ главных компонент). Второй вид – это преобразование, при котором факторы коррелируют друг с другом (Ким Дж.-О. и соавт., 1989).
Процедуры статистического обнаружения выбросов, порождаемых сочетаниями одновременно нескольких показателей, основаны на рассмотрении структуры попарных корреляционных связей всей системы исходных показателей. Одним из основных методов выявления таких «системных», многомерных выбросов является вариант факторного анализа, называемый анализом главных компонент (АГК). Этот метод на основе математического преобразования таблицы парных коэффициентов корреляции (корреляционной матрицы) позволяет построить новые показатели, концентрирующие в себе всю основную вариабельность исходной совокупности. При этом такие новые показатели позволяют проводить далее их визуальное изучение, чтобы понять, с чем связана их вариабельность: с концентрацией естественной вариабельности исходных показателей или с неблагоприятным экстремальным сочетанием одновременно нескольких показателей, образующим так называемый «многомерный выброс».
В нашем исследовании АГК был проведен трижды с целью оценки однородности всей совокупности пациентов и оценки возможных ошибок и описок. Сначала в анализ было включено максимальное количество показателей, как количественных, так и большинство качественных, всего 52 показателя. Выделились две четверки наиболее информативных главных компонент, включающие соответственно 26,7% и 17,4% общей информации (всего 44,1%). После исключения из анализа не информативных показателей АГК был выполнен еще дважды - результатом такого анализа можно считать подтверждение структуры наиболее информативных ГК: первые две четверки ГК остались устойчивыми во всех трех вычислениях; при этом их общая информативность возросла сначала до 55,2%, а затем и до 56,6%.
Детальный предварительный анализ
В 1 группе чаще встречаются мужчины (67,9%) более молодого возраста (до 45 лет), злоупотребляющие алкоголем (60,7%), без ЖКБ (85,7% против 14,5%), с многократной рвотой. При УЗИ структура ПЖ неоднородная, имеется отек всей железы (головка-35 мм, тело-27 мм, хвост-30 мм), при этом холедох имеет нормальные значения (4 – 5 мм). При ФГДС чаще определяются гиперсекреторные изменения (эрозии различной локализации и язвы) (11,5%), БДС изменен редко (16,1%). В ОАК имеется картина выраженной гемоконцентрации (Нb – 155-160 г\л) и воспалительного синдрома: лейкоцитоз (12,5х109/л), СОЭ до 40 мм/час и палочкоядерный сдвиг. В биохимических показателях, в основном, определяются нормальные значения билирубина, амилазы и трансаминаз.
Во 2 группе также чаще встречаются мужчины (60,5%), более преклонного возраста (60–65 лет), не злоупотребляющие алкоголем (78,9% против 21,1%), чаще страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями (55,3% против 44,7%), ЖКБ не характерно (76,3% против 23,7%), с многократной рвотой. При УЗИ структура ПЖ неоднородная (63,2%), однако размеры ПЖ нормальные (головка– 18 – 20мм, тело–13 – 15 мм, хвост – 15 мм), при этом определяется умеренно увеличенный холедох (6 – 7 мм). При ФГДС гиперсекреторные изменения минимальные (3,2%), часто определяются изменения БДС (34,2%). В ОАК наблюдается максимальная гемоконцентрация (Hb 160 г\л), выраженный воспалительный синдром: лейкоцитоз 12-14 х109/л, СОЭ до 40 мм/час и палочкоядерный сдвиг. В биохимических показателях определяется умеренная билируби-немия, при нормальных значениях амилазы и трансамилаз.
В 3 группе чаще встречаются женщины (65,6% против 34,4%), более преклонного возраста (60–65 лет), не употребляющие алкоголь (81,3% против 18,8%), чаще сочетается с ЖКБ(56,3% против 43,8%), часто страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями (53,1% против 46,9%). При УЗИ часто структура ПЖ однородная, при умеренном увеличении всех размеров (головка–25 мм, тело–23 мм, хвост–25 мм). В данной группе определяется резкое увеличение холедоха (8–9 мм). При ФГДС гиперсекреторные изменения самые минимальные (до 3,2%), а изменения в БДС были самыми частыми (37,5%). В ОАК наблюдается минимальная гемоконцентрация (Hb 110–120 г\л), воспалительный синдром не выражен. В биохимических показателях крови определяются максимальные цифры билирубина, амилазы и трансаминаз.
В 4 группе чаще встречаются мужчины (66,1% против 33,9%) более молодого возраста (до 45 лет), употребление алкоголя носит спорадический характер (60,7% против 33,%), ЖКБ (82,1% против 17,9%) и сердечно-сосудистые заболевания не характерны (78,6% против 21,4%), часто определяется многократная рвота. При УЗИ более характерна неоднородная структура (62,5% против 37,5%), при нормальных размерах ПЖ. Холе-дох так же определяется нормальным (4–5 мм). При ФГДС гиперсекреторные изменения умеренные (до 10,4%), при минимальных изменениях БДС. В ОАК определяется умеренная склонность к гемоконцентрации (Hb 130– 140 г\л). В биохимических показателях в основном определяются нормальные показатели амилазы, трансаминаз и билирубина. Приступая к описанию выделенных групп, можно отметить некоторые особенности. Первая и четвертая группы заметно схожи между собой, но есть и существенные отличия, а вторая более схожая с третьей.
Так, среди пациентов первой и четвертой групп преобладали мужчины среднего возраста, у которых приступ развивался, как правило, на фоне употребления алкоголя или погрешностей в диете. При этом среди пациентов первой группы преобладали лица, злоупотребляющие алкоголем, а в четвертой – употребление алкоголя чаще носило спорадический характер. Для обеих групп было характерно редкое сочетание панкреатита с ЖКБ (14,3% и 17,9% соответственно) или сердечно-сосудистыми заболеваниями (17,9% и 21,4% соответственно), УЗ-структура железы, как правило, была неоднородной (76,8% и 62,5%), размеры холедоха – нормальными, без признаков билиарной гипертензии. Изменения БДС наблюдались редко (16,1%) в первой группе и крайне редко (10,7%) – в четвертой.
Отличия между пациентами первой и четвертой групп заключались в том, что у больных первой группы крайне редко (5,4%) встречалась однократная рвота, наиболее часто (28,6%) по сравнению с другими группами это были пациенты после холецистэктомии. При УЗИ у них часто отмечался отек железы и увеличение ее размеров (в четвертой группе размеры поджелудочной железы были преимущественно нормальными) на фоне выраженного повышения СОЭ и амилаземии. Заметно выделяется отек всей железы у пациентов первой группы. У больных четвертой группы все эти изменения были минимальны (за исключением склонности к гемоконцентрации) или отсутствовали вовсе.
Между больными второй и третьей групп оказалось больше различий, чем сходных признаков. Вместе с тем, это были пациенты преимущественно старшей возрастной группы (60–65 лет), у которых приступ развивался чаще после погрешностей в диете, чем после употребления алкоголя (21,1% и 18,8% соответственно). У них достаточно часто диагно стировались сердечно-сосудистые заболевания (44,7% и 53,1%) и изменения БДС (34,2% и 37,5%), а в желчном пузыре чаще, чем в первой и четвертой группах обнаруживались мелкие конкременты (18,4% и 21,9%). Для обеих групп было характерно повышение уровня билирубина и тран-саминаз в сыворотке крови.
Отличия заключались в том, что во второй группе преобладали мужчины (60,5%), а в третьей – женщины (65,6%). Во второй группе реже наблюдалась однократная рвота (18,4% против 34,4%) и наличие ЖКБ (23,7% и 43,8%). При УЗИ чаще наблюдалась неоднородность структуры поджелудочной железы (63,2% и 40,6%), размеры железы были нормальными или даже уменьшенными на фоне ее атрофии и фиброза, а билиар-ная гипертензия отсутствовала или была незначительной (диаметр холе-доха был преимущественно 5–6 мм). В третьей группе билиарная гипер-тензия максимально выражена (диаметр холедоха 8–9мм), а изменения БДС самые частые (37,5%). Во второй группе чаще отмечались гемокон-центрация, лейкоцитоз и увеличение СОЭ, а амилаземия была незначительной. В третьей группе, напротив – при нормальных показателях периферической крови наблюдалась выраженная амилаземия.
В схематическом виде дифференцирующие критерии выделенных групп с учетом клинико-этиологических факторов представлены в таблице 9. В ней показаны дифференциально – диагностические критерии для каждой из 4 выделенных групп пациентов. Данные критерии позволяют на основании анамнеза, жалоб, лабораторных исследований, УЗИ и ФГДС легко относить пациента уже в приемном покое в ту или иную группу. Таблица 9. Дифференцирующие критерии выделенных групп с учетом клинико этиологических факторов
Патогенетическое обоснование индивидуализированной терапии острого панкреатита легкой степени
Динамика нормализации размеров головки ПЖ в ходе терапии основными антисекреторными препаратами при ОПЛС На данном рисунке приведены данные нормализации размеров головки поджелудочной железы на фоне проводимой антисекреторной терапии. Отчетливо заметно что нормализация размеров головки ПЖ наступает быстрее на фоне применения панкреатина, фамотидина и 5-ФТУ, а на фоне октреотида и базисных средств – медленнее.
Далее, мы оценили динамику и скорость нормализации размеров тела поджелудочной железы. Необходимо понимать, что размер тела ПЖ, в сочетании с другими параметрами, как правило, характеризует не локальные изменения, а отек всей поверхности поджелудочной железы. Данные расчеты приведены на рисунке 27.
На данном рисунке показана визуальная динамика нормализации размеров тела ПЖ. На данный процесс отчетливо влияет 5-ФТУ и октрео-тид, хуже - панкреатин, практически на данный процесс не оказывают влияние фамотидин и базисные средства.
В последнюю очередь мы оценили динамику и скорость нормализации размеров холедоха при УЗИ на фоне проводимой антисекреторной терапии (рис. 28).
Динамика нормализации размеров холедоха в ходе терапии основными антисекреторными препаратами при ОПЛС
На рисунке представлена визуальная динамика нормализации размеров холедоха, где отчетливо видно, что хорошо влияет на данный процесс октреотид и базисные средства, хуже фамотидин и панкреатин, а 5-ФТУ не оказывает влияния на размер холедоха, т.е. на регресс билиарной гипертензии.
Подводя итог выше сказанному, мы отмечаем следующее: выше перечисленные антисекреторные препараты и базисные средства так или иначе оказывают влияние на положительные изменения качественных показателей, однако яркого и универсального препарата, как например блокатор протонной помпы при язвенной болезни, который бы оказывал 100% положительное влияние на данные показатели, нет. Учитывая данный факт, мы решили оценить влияние антисекреторных препаратов на патофизиологические изменения (ПФИ) у больных с ОПЛС, что подробно описано нами в 4 главе, с целью подбора дифференцированной терапии.
Оценка влияния основных антисекреторных препаратов на патофизиологические изменения (ПФИ) у больных с ОПЛС Для проведения оценки влияния основных антисекреторных препаратов в проводимом проспективном исследовании, на первоначальном этапе мы решили оценить частоту встречаемости основных ПФИ. Данные расчетов представлены (табл. 20).
В таблице 20 отчетливо видно, что лидирующие позиции занимает синдром уклонения ферментов, отек ПЖ, синдром воспаления и токсического гепатита. Синдром фиброза, билиарной гипертензии и гиперсекреции HCl выражены умеренно, редко встречается синдром панкреатической протоковой гипертензии. Далее мы решили оценить влияние основных антисекреторных препаратов на течение выделенных ПФИ и, соответственно, эффективность проводимой терапии. Эффективность оценивалась так же по двум интегральным критериям: объективное улучшение и субъективное улучшение. Данные расчеты приведены (табл.21 и 22).
В таблицах 21 и 22 показано влияние основных антисекреторных препаратов на патофизиологические изменения при ОПЛС. Так, на отек поджелудочной железы лучше всего действует фамотидин, панкреатин и базисные средства, а октреотид и 5-ФТУ – хуже. При фиброзе поджелудочной железы лучше всего оказывают влияние октреотид и фамотидин, а 5-ФТУ и панкреатин – умеренное влияние. Синдром протоковой гипер-тензии лучше всего купировать с помощью 5-ФТУ, а остальные антисекреторные препараты и базисные средства оказывают минимальное значе-ние.При синдроме билиарной гипертензии лучше всего работает 5-ФТУ, фамотидин и базисные средства, а остальные препараты – хуже. При синдроме цитолиза лучше назначать 5-ФТУ и фамотидин, а остальные препараты работают хуже. При синдроме токсического гепатита лучше назначать фамотидин, панкреатин и октреотид, а 5-ФТУ и базисные препараты работают хуже. При воспалении лучше работают фамотидин, панкреатин и 5-ФТУ, а октреотид и базисные средства – хуже. При синдроме гиперсекреции HCI средствами выбора являются фамотидин и омепразол, умеренное влияние оказывают октреотид и 5-ФТУ. Схематически все данные в итоговой таблице 23.
В итоговой таблице показана эффективность основных антисекреторных препаратов при тех или иных патофизиологических сдвигах в условиях острого панкреатита легкой степени. Хорошо видно, что при отеке поджелудочной железы лучше сочетать базис, фамотидин и панкреатин; при фиброзе – октреотид и фамотидин; при протоковой гипертензии лучше работает 5-ФТУ; при билиарной гипертензии необходимо назначать базисные средства, фамотидин и 5-ФТУ; при цитолитическом синдроме лучше сочетать фамотидин и 5-ФТУ; при синдроме токсического гепатита – октреотид, фамотидин и панкреатин; при воспалении – панкреатин, фамотидин и 5-ФТУ; при гиперсекреции НСI – фамотидин, октрео-тид и панкреатин.
Таким образом, на тот или иной синдром оказывают влияние все выше перечисленные препараты в зависимости от механизма действия и действие их разнонаправленное (что - то больше уменьшает отек, что - то лучше нормализует биохимические показатели и т.д.). Дифференцированная антисекреторная терапия проводится с учетом имеющихся у конкретного больного патофизиологических изменений и особенностей действия препаратов.
Так, фамотидин и омепразол, снижая преимущественно секрецию соляной кислоты, корректируют связанные с гиперсекрецией нарушения: отек, воспаление, цитолиз, фиброз, токсический гепатит и билиарную ги-пертензию.
Октреотид, обладая более мощным и универсальным антисекреторным и трофическим действием, может применяться как при фиброзе и развитии токсического гепатита, так и при поражениях, связанных с гиперсекрецией соляной кислоты, но при отсутствии билиарной гипертензии. 5-фторурацил, являясь антиметаболитом, подавляет синтез и активацию ферментов, что приводит к снижению, преимущественно, цитолиза, воспаления, протоковой и билиарной гипертензии.
Мы проводили дифференцированную антисекреторную терапию, исходя из выделенных патофизиологических изменений, и назначали тот или иной (либо их сочетание) антисекреторный препарат и получили удовлетворительные результаты – быстрее регрессировал болевой синдром, нормализация биохимических сдвигов так же наступала быстрее.
Кроме того оказалось, что эффективность применения панкреатина в высокой дозе не уступает действию основных антисекреторных средств, а иногда и лучше корректирует те или иные синдромы (например, при воспалении или токсическом гепатите). Для оценки эффективности полиферментной терапии высокими дозами мы провели дополнительные расчеты субъективной и объективной эффективности данных препаратов и сравнили их с базисными средствами и антисекреторными препаратами (рис. 29 и 30).
![Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4365/201341.png "Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания [Электронный ресурс] Аверьянов Дмитрий Анатольевич")
