Содержание к диссертации
Введение
Глава I. IV степень хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии современный взгляд на проблему 13
Глава II. Клиническая характеристика больных и методов исследования 34
Глава III. Результаты иследования регионарной гемодинамики при IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии 49
Глава IV. Результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств при IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии 69
Глава V. Изменения тканевого кровотока при хирургическом лечении IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротическои этиологии методом прямой реваскуляризации 112
Глава VI. Результаты санирующих и пластических вмешательств при прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях хронической критической ишемии 147
Глава VII. Особенности консервативной терапии при комплексном лечении IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 189
Глава VIIL Результаты комплексного хирургического лечения IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 224
Заключение 240
Выводы 251
Практические рекомендации 254
Указатель литературы
- IV степень хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии современный взгляд на проблему
- Клиническая характеристика больных и методов исследования
- Результаты иследования регионарной гемодинамики при IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии
- Результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств при IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Облитерирующий атеросклероз - самая распространенная патология магистральных артерий нижних конечностей [38, 61, 146]. Течение заболевания сопряжено с их окклюзионно-стенотической трансформацией и развитием хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) [155, 213, 249, 272]. Прогрессирование облитерирующего атеросклероза ведет к нарастающей декомпенсации кровотока в конечности и появлению трофических нарушений в ее дистальных отделах, что, согласно принятым в 2005 году Российским Консенсусом стандартам по лечению пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, соответствует IV степени ХАННК и сопровождается высокими показателями летальности и инва-лидизации [22, 48, 141, 153, 155].
Оптимальным методом лечения IV степени ХАННК атеросклеротиче-ской этиологии является выполнение комплексных вмешательств - прямой реваскуляризации нижней конечности в сочетании с санацией гнойно-некротического очага [18, 53, 61, 159, 165, 257]. Однако основным способом лечения данной патологии остается ампутация нижней конечности на уровне бедра [82, 92,207,269].
Сдержанное отношение к прямой реваскуляризации нижней конечности в условиях трофических нарушений связано, прежде всего, с высоким риском инфекционных раневых осложнений [41, 76, 146, 250, 270, 280], частота развития которых у больных с IV степенью ХАННК достигает 65% [12, 21, 35, 65]. При этом необходимость в высокой ампутации возникает в 80% случаев, а показатель летальности достигает 90% [41, 68, 76, 91, 280, 288].
Высокий риск инфекционных раневых осложнений с одной стороны, с другой - безальтернативная необходимость сосудистой реконструкции ставят перед хирургом трудноразрешимую задачу [146, 250, 256]. При этом чет-
7 ких обоснованных рекомендаций по выбору объема и технологии прямой реваскуляризации конечности при IV степени ХАННК не существует.
В литературе, посвященной данному вопросу, встречаются лишь единичные противоречивые сведения относительно выбора объема и сроков санирующих, а также пластических вмешательств при сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК [33, 38, 140]. Отсутствие единой хирургической тактики обработки зоны трофических нарушений у больных с корригированной критической ишемией связано с отсутствием патофизиологического ее обоснования.
В настоящее время большое количество научных публикаций посвящено изучению регионарной гемодинамики при критической ишемии [25, 117, 175, 205, 228, 265]. Однако сведений о состоянии микроциркуляторного русла дистальных отделов нижней конечности после ее прямой реваскуляризации у таких больных нет, сроки восстановления тканевого кровотока не изучены.
Длительное существование гнойно-некротического очага и ишемии тканей, выполнение травматичных оперативных вмешательств, часто сопряженных с имплантацией инородных материалов, требуют антибактериальной терапии [65, 146, 218, 254, 309, 310]. Однако принципы ее назначения, а также длительность проведения при прямой реваскуляризации в условиях IV степени ХАННК до сих пор четко не определены.
Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки алгоритма комплексного хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.
8 Задачи исследования
Определить четкие показания к реконструктивным вмешательствам при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии.
Изучить технические особенности прямой реваскуляризации нижних конечностей при IV степени хронической артериальной недостаточности.
Разработать методы профилактики инфекционных раневых осложнений при прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических нарушений.
Оценить критерии жизнеспособности тканей нижних конечностей при хронической критической ишемии атеросклеротической этиологии.
Разработать тактику санирующих и пластических вмешательств при IV степени ХАННК на основании результатов оценки тканевого кровотока нижних конечностей.
По результатам динамического анализа регионарного микробного пейзажа IV степени ХАННК предложить схему антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении этой категории больных.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.
Оценить клиническую эффективность алгоритма диагностики и лечения больных облитерирующим атеросклерозом, осложненным трофическими нарушениями.
Научная новизна
Итогом проведенных исследований явились новые данные, расширившие современные представления об изучаемом разделе хирургии: 1. на значительном клиническом материале впервые произведена комплексная динамическая оценка регионарной гемодинамики конечностей до и после сосудистой реконструкции при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии;
выделены определенные типы нарушений морфо-функционального состояния микроциркуляторного русла дистальных отделов нижних конечностей при IV степени ХАННК, оценена их динамика на фоне реконструктивных вмешательств;
впервые проведена динамическая оценка микробного пейзажа зоны трофических расстройств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротиче-ской этиологии, перенесших реконструктивные вмешательства;
изучена связь динамических изменений микрофлоры ран дистальных отделов нижних конечностей с контаминацией регионарной лимфатической системы и инфицированием зоны сосудистой реконструкции;
установлена главенствующая роль микрофлоры, первично высевавшейся в зоне трофических нарушений, в развитии ранней и поздней парапротезной инфекции;
впервые обоснованы принципы антибактериальной терапии при комплексном хирургическом лечении пациентов с трофическими осложнениями хронической критической ишемии;
изучены особенности реконструктивно-восстановительных вмешательств у этой категории больных;
впервые выполнен системный анализ особенностей санирующих и пластических вмешательств у больных с IV степенью ХАННК, перенесших сосудистую реконструкцию;
доказана значимость нарушений регионарного лимфо-венозного оттока в развитии ранней и поздней парапротезной инфекции, обоснована необходимость их коррекции;
проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом, осложненным трофическими нарушениями;
разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.
10 Практическая значимость работы
Разработаны объективные критерии степеней нарушения микроциркуляции при хронической критической ишемии нижних конечностей, определены закономерности функциональной перестройки тканевого кровотока после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции.
Проведенный анализ выявленных нарушений микроциркуляции позволяет рационализировать методику выполнения санирующих и пластических вмешательств у больных с IV степенью ХАННК, перенесших реконструктивные вмешательства.
Разработанные тактика и технология реконструктивных вмешательств при облитерирующем атеросклерозе, осложненном трофическими нарушениями, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений.
Применение специальной схемы антибактериальной и флеболимфо-тропной терапии уменьшает число инфекционных раневых осложнений при комплексном хирургическом лечении IV степени ХАННК.
Разработанный алгоритм обследования и лечения позволяет сохранить опорную функцию стопы у максимального количества больных с данной патологией и избежать, тем самым, их глубокой инвалидизации.
Внедрение в практику
Методы обследования и лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротическои этиологии внедрены в клиническую практику кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росзд-рава, хирургических отделений Городской клинической больницы №4 и Городской клинической больницы № 57 г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Мое-
ковской области "Проблемы амбулаторной хирургии" (Москва, 26 ноября
года); на Межрегиональной научно-практической конференции «Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице» (Новомосковск, 11 декабря 2003 года); на I Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 28 октября
года); на V научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 4 декабря 2004 года); на I съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации «Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии» (Санкт-Петербург, 19 декабря 2004 года); на III Всероссийской конференции общих хирургов России (Анапа, 25 мая 2005 года); на Международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 22 августа 2005 года); на X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 11 ноября 2005 года); на VI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 13 декабря 2005 года); на 2590-м заседании Московского общества хирургов (20 апреля 2006 года); на X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 14 мая 2006 г.); на пленуме правления Всероссийского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 29 ноября 2006 года); на VII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 14 декабря 2006 года); на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16 декабря 2006 года); на IV Всероссийской конференции общих хирургов России с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 15 мая 2007 года); на объединенной конференции сотрудников кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (28 июня 2007 года).
12 Публикации
По материалам диссертации опубликованы 54 научные работы, из них 12 — в центральных медицинских журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 178 отечественных и 142 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 281 рисунком и 2 схемами.
IV степень хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии современный взгляд на проблему
Число больных, страдающих тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в мире достигает 2-3% [98, 107, 155]. Наиболее распространенной патологией, приводящей к хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК), является облитерирующий атеросклероз (88-90% случаев), реже причиной ишемии служит сахарный диабет и облитерирующий тромбангиит (соответственно 6-10% и 1,4-2% случаев) [6, 52, 67, 127, 155, 273, 316]. Прогрессирование облитерирующего атеросклероза у 60-80% больных приводит к развитию терминальной степени ХАННК, характеризующейся деструкцией тканей дистальных отделов конечности [155, 213, 235, 249, 272, 311,318].
Частота высоких ампутаций при IV степени ХАННК, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 37% до 53%, и за последние годы не имеет существенной тенденции к снижению [11, 13, 209, 224, 269]. Терминальная стадия облитерирующего атеросклероза занимает второе место среди всех причин нетравматической ампутации нижней конечности после сосудистых осложнений сахарного диабета и составляет до 10% от всех случаев инвалидизации [82, 92, 207, 269].
Неудовлетворительные ближайшие и отдалённые результаты лечения, а также пессимистичный жизненный прогноз у больных с IV степенью ХАННК, сделали эту проблему одной из наиболее трудоёмких и актуальных в ангиологии и хирургии [22, 48, 111, 141, 155, 206, 210, 287]. Согласно современным представлениям о тактике лечения IV степени ХАННК, ключевым моментом считается техническая возможность прямой реваскуляризации пораженной нижней конечности [18, 53, 61, 125, 150, 158, 159, 165, 257]. Сосудистая реконструкция является методом выбора лечения данной патологии, позволяющим не только значительно снизить уровень ампутации, но в ряде случаев полностью сохранить конечность [18, 112, 130, 131].
Отношение к непрямой реваскуляризации нижней конечности при IV степени ХАННК довольно противоречивое. По данным одних авторов поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, аутогемо-экстравазация, трансплантация большого сальника, артериализация регионарной венозной системы, резекция задних большеберцовых вен позволяют сохранить конечности при критической ишемии в 35 - 77% случаев [7, 27, 28, 46, 58, 64, 71, 48, 79, 81, 97, 144]. Однако другие исследователи категорично заявляют об их неэффективности и неудовлетворительных результатах при этой патологии [26, 237, 277, 278, 299].
Определить тактику лечения IV степени ХАННК позволяет комплекс диагностических мероприятий, направленный на оценку гемодинамики в пораженной конечности [8, 80, 141, 184, 185, 222, 287, 289]. Состояние магистральных артерий оценивают с помощью инвазивных и неинвазивных методик. "Золотым стандартом" исследования артериального русла у всех пациентов с любой степенью ишемии нижних конечностей считается рентгенкон-трастная артериография [8, 48, ИЗ, 125, 143, 146, 154, 287]. Этот метод позволяет с высокой точностью определить протяженность, локализацию, степень и характер стеноза, распространенность окклюзионных поражений, а также оценить степень развития коллатеральных сосудов [61, 125, 137, 154, 172]. Однако, необходимость катетеризации магистральной артерии с введением контрастного вещества, существенная лучевая нагрузка и высокая себестоимость исследования в определенной мере ограничивают применение стандартной артериографии [51, 154].
В другую группу менее инвазивных методов исследования артериального русла входят компьютерная томографическая и магнитно-резонансная артериографии [51, ПО, 301]. Детально оценить состояние магистральных артерий аорто-подвздошно-бедренно-подколенного сегментов в различных проекциях после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества позволяют специальные компьютерные программы современных томографов [110]. Но несмотря на высокую информативность, широкого применения данные методики все же не находят в связи с дороговизной необходимой аппаратуры [51, 292].
В последние годы все большее значение в оценке состояния магистральных артерий нижних конечностей и кровотока в них приобретают ультразвуковые методы исследования (УЗИ) [49, ПО, 185, 245]. Ультразвуковое дуплексное или триплексное ангиосканирование позволяет визуализировать магистральные сосуды на всем протяжении, определить параметры кровотока в них, выявить и оценить степень стеноза и продолжительность окклюзии сосуда, состояние стенки артерии [222, 253, 301]. Поэтажное измерение регионального артериального давления под контролем ультразвука (ультразвуковая допплеросфигмоманометрия) с определением различных индексов (ло-дыжечно-плечевой (ЛПИ), подколенно-плечевой, глубокобедренно-подколенный) позволяет оценить степень нарушения макрогемодинамики во всех сегментах нижней конечности [18, 64, 131, 141, 191, 245, 287]. Неинва-зивность, а также отсутствие негативного воздействия на организм, позволяет выполнять ультразвуковые методики исследования многократно [51, ПО, 113, 135, 141, 253, 274, 287, 296, 317, 320].
При комплексном изучении состояния магистральных артерий у больных с облитерирующим атеросклерозом тотальное поражение дистального артериального русла, исключающее сосудистую реконструкцию, при IV степени ХАННК, выявляется в 4 - 48% случаев [17, 19, 20, 48, 125, 158, 159, 173, 255]. Прямая реваскуляризация при сегментарном поражении магистральных артерий у этой категории больных позволяет в 42 - 97% случаев сохранить опорную функцию нижней конечности [15, 61, 78, 112, ИЗ, 162, 166, 179, 223, 226, 263, 267].
Клиническая характеристика больных и методов исследования
Работа выполнена в клиниках общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на базе хирургических отделений Городской клинической больницы №4 и Городской клинической больницы №57 г. Москвы за период с 2002 по 2007 г.г.
На лечении находилось 316 пациентов с IV степенью ХАННК. Артериальную недостаточность оценивали по утвержденным в 2005 году на Российском Консенсусе стандартам по лечению пациентов с хронической ишемией нижних конечностей [153]. Во всех случаях причиной ишемии нижних конечностей был облитерирующий атеросклероз.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 80,4% больных, при этом в анамнезе инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза отмечен у 31% пациентов. Признаки церебрального атеросклеротического поражения выявлены у 48,4% пациентов, при этом острое нарушение мозгового кровообращения (НМК) в анамнезе имели 13,6% больных. Язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки страдали 16,1% пациентов. Тот факт, что диабетическая ангиопатия характеризуется определенными микроциркуляторными нарушениями, заставил нас исключить больных сахарным диабетом из этой работы. Необходимо отметить, что наличие деком-пенсированной сопутствующей патологии также являлось критерием исключения пациентов из данного исследования.
Распространенность ишемического повреждения нижней конечности варьировала от поверхностных язв до гангрены дистальной части стопы (табл. 2.3). Поверхностные ишемические некрозы стопы и голени наблюдались у 91 (28,8%) пациента. Ограниченная деструкция одного или нескольких пальцев стопы имелась у 84 (26,6%) больных. Гангрена одного или двух пальцев с распространением деструкции на тыльную и (или) подошвенную поверхность стопы отмечалась у 58 (18,3%) пациентов. Некроз более чем двух пальцев с распространением деструкции на тыльную и (или) подошвенную поверхность стопы имел место у 53 (16,8%) больных. Тотальная деструкция стопы наблюдалась у 30 (9,5%) пациентов.
В исследование включали всех пациентов с IV степенью ХАННК ате-росклеротической этиологии, у которых уровень поражения магистральных артерий нижних конечностей (определялся на основании клинического осмотра), распространенность деструкции конечности, а также общее состояние пациента позволяли рассчитывать на успех сосудистой реконструкции.
При обследовании пациентов с IV степенью ХАННК использовались различные методы. Состояние регионарной гемодинамики в конечности были изучены с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС) и рентгенконтрастной аортоартериографии. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) до операции оценивалось состояние мягких тканей зон доступов к магистральным артериям, после операции - парапротезное пространство.
Микроциркуляцию в коже оценивали с помощью лазерной допплеров-ской флоуметрии, в костных структурах — радионуклидной сцинтиграфии. Микробный пейзаж в гнойно-некротическом очаге, зонах доступов к магистральным артериям, лимфатических коллекторах и отделяемом из операционных ран, а также в удаленных шунтах изучали при помощи микробиологического исследования посевов из соответствующих субстратов. Гистологически изучали состояние тканей стопы, а также лимфатических коллекторов нижних конечностей после их высокой ампутации.
Степень нарушения макрогемодинамики в дистальных отделах нижней конечности оценивали с помощью допплеросфигмоманометрии. Обязательным элементом исследования являлось измерение систолического давления на. берцовых артериях и вычисление лодыжечно-плечевого индекса (соотношение систолического давления на берцовых артериях в нижней трети голени к систолическому давлению на плечевой артерии в нижней трети плеча) [146,153,222].
Регионарную флебогемодинамику оценивали путем измерения по-стокклюзионного венозного давления (ПОВД) на задних большеберцовых венах пораженной конечности. Для этого манжету тонометра накладывали на пораженную конечность в области верхней трети голени и нагнетали давление в ней до полного прекращения магистрального артериального кровотока в дистальных отделах. После этого ультразвуковой датчик с частотой 7,5 МГц устанавливали в проекции задних большеберцовых вен позади медиальной лодыжки и медленно снижали давление в манжете. Его максимальное значение, при котором регистрировался венозный кровоток, соответствовало ПОВД. Этот показатель оценен у 20 лиц без сосудистой патологии, составивших контрольную группу (сопоставимую с клинической по половому и возрастному составу, а так же имеющимся сопутствующим заболеваниям).
При помощи УЗИ в В-режиме изучали мягкие ткани в области доступа к магистральным артериям, парапротезного пространства. Наибольшее значение придавали выявлению парапротезных инфильтративных изменений и жидкостных скоплений в мягких тканях вокруг шунта, в зоне анастомозов и в области доступов к магистральным артериям, забрюшинном пространстве.
Ультразвуковые исследования сосудистого статуса выполняли в горизонтальном положении больного, не ранее чем через 20 минут после функциональной нагрузки на нижние конечности. По этой схеме все ультразвуковые исследования выполняли до лечения, а также спустя 3, 10, 30, 90 суток, далее через каждые 6 месяцев после сосудистой реконструкции. Комплексное ангиографическое обследование выполнялось на установке "Advantx AFM" (General Electric, USA). В качестве рентгеноконтрастного препарата использовали урографин и омнипак. Ангиографию выполняли в режиме Pes Dinamic и Da Step, при необходимости исследование дополнялось прицельной оценкой зон интересов после выполнения эндоваскулярного вмешательства. Для инъекции контрастного вещества применялся автоматический шприц-инъектор "Mark V" (USA), скорость введения варьировала от 4 мл/сек до 15 мл/сек. Стандартная передне-задняя проекция по индивидуальным показаниям, дополнялась полипроекционным исследованием. Регистрация полученного изображения производилась на жесткий диск памяти компьютера с копированием на стандартную пленку VHS, рентгеновскую пленку мультифокальной камеры Ectascan-2500 (Kodak) или стандартную бумагу с помощью программы ACDSee 7.0 Power Pack компьютером Pentium 4.
Накожную ЛДФ осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-01) отечественного производства (НПО «ЛАЗМА», РФ) с использованием базового световодного зонда для чрезкож-ных исследований микроциркуляции.
Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ (Версия 2.2.0.507, НПО «ЛАЗМА», РФ). Интегральной характеристикой исследования являлся показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднее значение (М), определяющее суммарную линейную скорость совокупности эритроцитов, находящихся в зондируемом объеме ткани и измеряемое в относительных перфузионных единицах (п.е.). Среднее квадратичное отклонение (СКО или і) показателя микроциркуляции служило общей характеристикой процессов регуляции тканевого кровотока (рис. 2.3).
Результаты иследования регионарной гемодинамики при IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии
В современной литературе довольно подробно освещено состояние как магистрального, так и тканевого кровотока при IV степени ХАННК. Однако сведения о перестройке регионарной гемодинамики после реконструктивно-восстановительных вмешательств у данной категории больных ограничены и часто противоречивы. Недостаточный анализ патофизиологических изменений предопределяет отсутствие четкого алгоритма санационно-пластических операций на некротическом очаге у больных с IV степенью ХАННК, подлежащих сосудистой реконструкции.
Исследование тканевого кровотока также выполнено 30 пациентам, у которых сосудистая реконструкция была невозможной из-за тотального поражения магистральных артерий конечности. В связи с наличием IV степени ХАННК и отсутствием технической возможности реконструктивно-восстановительных операций этим больным произведена высокая ампутация нижней конечности с последующей прицельной оценкой гистологического строения кожи тыла стопы (участок тканей, соответствующий месту выполнения ЛДФ).
Для оценки состояния магистральных артерий нижних конечностей у всех больных с IV степенью ХАННК было использовано УЗИ. У 35 пациентов дуплексное ангиосканирование было дополнено рентгенконтрастной ар-териографией. Сегментарное поражение магистральных артерий конечностей, позволяющее выполнить сосудистую реконструкцию, обнаружено у 177 (56,0%) пациентов (табл. 3.1). При этом «двухуровневый блок» (окклюзия или гемодинамически значимый стеноз аорто-подвздошного сегмента в сочетании с окклюзией или гемодинамически значимым стенозом бедренно-подколенного сегмента) выявлен у 65 (36,7%) больных. «Одноуровневый блок» в аорто-подвздошном сегменте диагностирован у 34 (19,2%) пациентов, бедренно-подколенном - в 78 (44,1%) случаях.
Тотальная инфраингвинальная окклюзия 107(33,9%) Итого 316(1 100%) Тотальное поражение дистального артериального русла, исключающее возможность любой сосудистой реконструкции, было установлено у 139 (44,0%) пациентов. При этом уровень тотальной окклюзии у 32 (23,0%) пациентов был выше паховой складки, у 107 (77,0%) - ниже последней.
Для оценки степени макрогемодинамических нарушений всем пациентам с сегментарным поражением артерий нижних конечностей выполнена ультразвуковая допплеросфигмоманометрия с определением показателей ло-дыжечно-плечевого индекса и постокклюзионого венозного давления.
При анализе ЛДФ-грамм, полученных при исследовании микроциркуляторного русла кожи голени в точке, расположенной на границе средней и верхней трети голени, у больных с IV степенью ХАННК выраженных нарушений базального кровотока (по сравнению с нормальными значениями) выявлено не было.
При проведении ЛДФ на тыле стопы в точке вне зоны трофических нарушений у больных с IV степенью ХАННК были выявлены две типичные формы базального кровотока. Так, у 40 (19,3%) пациентов базальный кровоток был представлен волнообразной кривой с высокоамплитудными колебаниями, что соответствовало норме (рис. 3.2). Среднее значение показателя микроциркуляции у этих больных было недостоверно ниже нормы (соответственно 1,43+0,28 п.е. и 1,77+0,34 п.е.)
Вид кривой ЛДФ-граммы при умеренно замедленной реакции на окклюзионную пробу. Таким образом, при исследовании микроциркуляции кожи стопы методом ЛДФ были выявлены различные типы нарушений. Базальный кровоток был представлен в двух формах: при первой имела место волнообразная высокоамплитудная кривая (соответствующая нормальному кровотоку), при второй - кривая имела монофазный низкоамплитудный вид, являясь тождественной «биологическому нулю». Амплитудно-частотный анализ различных ЛДФ-грамм базального кровотока показал отсутствие микроциркуляторных ритмов при монофазной кривой и их наличие, с преобладанием нейрогенного ритма, при волонообразном кровотоке. Реакция микроциркуляторного русла на постуральную пробу при IV степени ХАННК была однотипной и характеризовалась приростом кровотока, хотя опускание здоровой конечности вело к его снижению. Наибольший спектр реакций тканевого кровотока отмечен в ответ на окклюзионную пробу: у одних пациентов реакция на нее отсутствовала, у других была резко замедлена и снижена, у третьих - умеренно замедлена. Выявленные закономерности тканевого кровотока позволили выделить типы нарушений микроциркуляторного русла при IV степени ХАННК, что, в дальнейшем, создало патофизиологическую базу хирургической тактики ведения гнойно-некротического очага.
При втором типе нарушений микроциркуляции реакция на окклюзионную пробу была положительной, но резко замедленной со сниженной амплитудой, ритмы микроциркуляции на стопе отсутствовали. В дополнение к этому регистрировались монофазный низкоамплитудный кровоток на стопе, инвертированная постуральная проба, а также отмечены высокие цифры показателя шунтирования и нейрогенной амплитуды на голени. При РСГ выявлялась резко сниженная перфузия стопы.
Результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств при IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии
Проведенный анализ литературных данных показал, что в настоящее время единого подхода к реконструктивно-восстановительным операциям у пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии не существует. Факт того, что этот контингент больных сопровождает максимальная частота парапротезной инфекции, неэффективных реваскуляризирующих вмешательств и, как следствие, высокие летальность и процент ампутаций конечностей на уровне бедра, сделал проблему реконструктивной хирургии IV степени ХАННК сложной и не однозначной.
Проведенная в данной работе комплексная оценка сосудистого статуса у 316 пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии выявила сегментарное поражение магистральных артерий конечностей в 177 (56,0%) случаях. Наличие ишемической деструкции стопы на фоне пригодного к реконструкции дистального артериального русла рассматривалось нами как абсолютное показание к реконструктивно-восстановительной операции, выполненной во всех случаях. Увеличение артериального кровоснабжения пораженных конечностей планировалось достичь коррекцией аорто-подвздошного сегмента у 34 (19,2%) пациентов, бедренно-подколенного сегмента - у 78 (44,1%) больных, двух этих сегментов - у 65 (36,7%) пациентов.
Важно отметить, что по данным обследования гемодинамически значимые окклюзионно-стенотические трансформации артерий голени отмечены у 122 (68,8%) пациентов, при этом поражение только одной артерии установлено в 53 (29,9% ) случаях, двух - у 39 (22,0%) больных, трех артерий - у 30 (16,9% ) пациентов. Кроме того, из 34 пациентов с гемодинамически значимой патологией аорто-подвздошного сегмента в 14 случаях (7,9% от общего числа подлежавших сосудистой реконструкции пациентов) имелись окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПоА) и артерий голени.
Спектр реконструктивно-восстановительных вмешательств был достаточно широк - от многоуровневой сосудистой реконструкции до сольной эндоваскулярной коррекции (табл. 4.1). Двухуровневые сосудистые реконструкции выполнены 20 (11,3%) пациентам, линейные шунтирования произведены 117 (66,1%) больным, эндартерэктомия использована при лечении IV степени ХАННК у 19 (10,7%) пациентов. Эндоваскулярные вмешательства, в том числе и сочетанные с бедренно-подколенным шунтированием, выполнены 21 (11,9%) больному. Необходимо уточнить, что эндоваскулярная коррекция в 14 случаях ограничилась ангиопластикой, в комбинации с ней стен-тирование произведено 7 пациентам.
Наиболее частым вариантом прямой реваскуляризации нижних конечностей при IV степени ХАННК были бедренно-подколенные шунтирования, выполненные 68 пациентам, что составило 38,4% реконструктивно-восстановительных операций.
При выполнении «открытых» реконструктивных вмешательств у ПО пациентов для наложения анастомоза с подколенной артерией была использована ее проксимальная порция у 66 (60,0%) больных, у 44 (40,0%) - дистальная. Двухуровневое аллошунтирование было выполнено 15 (8,5%) пациентам; двухуровневое комбинированное шунтирование - 5 (2,8%); одноуровневое аллошунтирование - 62 (35,0%); одноуровневое аутовенозное шунтирование - 55 (31,1%); эндартерэктомия — 19 (10,7%) больным. Эндоваскулярные вмешательства в сольном варианте позволили восстановить артериальный кровоток в нижних конечностях у 10 (5,6%) пациентов; в сочетании с реконструктивной операцией - у 11 (6,2%) больных, в том числе с аллошун-тированием в 6 случаях, шунтированием аутовеной - у 5 пациентов (рис. 4.1). Таблица 4.1. Спектр реваскуляризирующих вмешательств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.
Двухуровневые реконструктивные вмешательства:- Аорто-бифеморальное, бедренно-подколенное шунтирование- Аорто-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование- Подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование- Подвздошно-подколенное шунтирование с секвенциальнойимплантацией устья глубокой артерии бедра 2012 3 4 1 11,3 6,8 1,7 2,3 0,5
Одноуровневые реконструктивные вмешательства:- Аорто-бифеморальное шунтирование- Аорто-бедренное шунтирование- Подвздошно-бедренное шунтирование- Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование- Подвздошно-подколенное шунтирование- Бедренно-подколенное шунтирование 117 16 6 12 4 11 68 66,1 93,4 6,8 2,3 6,2 38,4
Системные осложнения у пациентов после прямой реваскуляризации нижних конечностей включали кардиальную (нарушения ритма, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда); церебральную (нарушение мозгового кровообращения); почечную (недостаточность вследствие ишемии на фоне гемодинамических нарушений) патологию.
![Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4324/177100.png "Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс] Марков Александр Викторович")
