Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы: определение, классификация, эпидемиология, диагностика, ближайшие и отдаленные результаты лечения язвенно-некротических поражений нижних конечностей ишемического генеза (литературный обзор) 15
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 51
Глава 3. Алгоритм предоперационной подготовки к реваскуляризи-рующим операциям у больных с гангренозной стадией ишемии нижних конечностей 70
3.1. Комплексная диагностика поражениий магистрального артериального русла и оценка «путей оттока» по классификации R.Rutherford 70
3.2. Определение тяжести деструкции тканей стопы в зависимости от характера и уровня окклюзионно-стенотического поражения 77
3.3. Стратегия консервативного лечения 83
3.4. Лечение ран и язв дистальных отделов конечностей 88
3.5. Результаты и особенности предоперационной подготовки 90
Глава 4. Традиционные и рентгенохирургические оперативные вмешательства с целью восстановления магистрального кровотока и купирования критической ишемии нижних конечностей 93
4.1. Хирургическое лечение больных при изолированных поражениях артерий нижних конечностей 94
4.2. Реваскуляризирующие операции у больных с многоуровневым поражением артериального русла 111
4.3. Профилактика инфекционных осложнений 128
Глава 5. Санирующие операции на стопе и особенности ведения послеоперационного периода 130
5.1. Тактика лечения больных с трофическими язвами 131
5.2. Тактика лечения больных с влажной гангреной пальцев, дистальной части стопы или пяточной области 136
5.3. Тактика лечения больных с сухой гангреной пальцев, дистальной части стопы или пяточной области 141
5.4. Сроки выполнения санирующих операций на стопе 146
Глава 6. Сравнительная характеристика результатов консервативного и хирургического методов лечения ишемии нижних конечностей IV степени 151
6.1. Непосредственные результаты реконструктивных операций у больных с деструктивными изменениями стоп 151
6.2. Ближайшие результаты консервативного лечения язвенно-некротических поражений нижних конечностей 155
6.3. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных основной группы 158
Глава 7. Прогнозирование результатов хирургического лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей 161
7.1. Прогнозирование сохранности конечности 161
7.2. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от характеристик путей артериального оттока 165
7.3. Оптимальные сроки некрэктомии после реваскуляризи-рующих вмешательств 168
Заключение 172
Выводы 188
Практические рекомендации 190
Список литературы 192
- Современное состояние проблемы: определение, классификация, эпидемиология, диагностика, ближайшие и отдаленные результаты лечения язвенно-некротических поражений нижних конечностей ишемического генеза (литературный обзор)
- Клиническая характеристика больных и методы исследования
- Комплексная диагностика поражениий магистрального артериального русла и оценка «путей оттока» по классификации R.Rutherford
- Хирургическое лечение больных при изолированных поражениях артерий нижних конечностей
Введение к работе
Декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 20-70% случаев осложняет течение хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Wolfe J., 1986; Selvin Е., Erlinger Т., 2004).
У 42-67% пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Fontein -Покровскому), которые всегда приводят к длительной временной или стойкой потере трудоспособности, значительному снижению качества жизни, смене профессии, а порой и к летальному исходу (Дедов И.И. и соавт., 1998; Белов Ю.В. и соавт., 1999; Чупин А.В., 1999; Кохан Е.П., Заварина И.К., 2000; Гавриленко А.В., Скрылев СИ., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Фокин А.А. и соавт., 2007; Lepantalo М., 1996; Beard J., Ouriel К., 2001; TASC II, 2007).
Лечение больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей - достаточно трудная задача, поскольку состояние и пораженной конечности, и самого больного требует того, чтобы положительный эффект лечения был достигнут в максимально сжатые сроки, в отличие от стадии перемежающейся хромоты - ПХ (Abou-Zamzam A. et al., 2007; Denzel С, Lang W., 2008). Возможности консервативного лечения и непрямых методов реваскуляризации, как правило, уже исчерпаны и необходима только артериальная реконструкция, которая зачастую невозможна или технически очень сложна вследствие мультифокального поражения сосудов, а наличие очага деструкции на стопе создает крайне высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений, в том числе инфицирования сосудистых трансплантатов (Савельев B.C. и соавт.,
7 1996; Покровский А.В. и соавт., 2005; Hafiier J. et al., 2000; Sottiurai V., White J., 2007).
Независимые исследования, проведенные в Швеции, Дании и Финляндии, показали, что частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500 на 1 млн жителей в год (Tunis S. et al., 1991). В России среднее ежегодное число больших ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 млн населения в год (Бурлева Е.П., Смирнов О.А., 1999). Достаточно высоким остается и процент летальных исходов: в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы он достигает 5,6%, при ампутациях голени — 5-10%, бедра — 15-20%. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39%, в течение 2 лет - 25-56%, а через 5 лет 50-84% (Каримов Э.А. и соавт., 1999; Гавриленко А.В. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2004; Melillo Е. et al., 2004; Treitl М. et al., 2006; Baars E.C. et al., 2007).
Ампутация на уровне бедра приводит больного к глубокой инвалидности, только 30,3% пациентов после подобной операции успешно пользуются протезом (после ампутации на уровне голени 69,4%) (Степанов Н.Г., 2004). Luther М., Lepantalo М. (1998), проведя 5-летнее исследование в 3 госпиталях Финляндии, отметили, что после высокой ампутации конечности всего 10% пациентов могли самостоятельно ходить, а 25% — жить за пределами лечебного учреждения. По данным А.Б.Сазонова и соавт. (2007), в течение 3 лет после ампутации нижней конечности у 35,8% больных в связи с декомпенсацией кровообращения была произведена ампутация единственной конечности.
Физиологические изменения в организме инвалида приводят к тому, что пациенты зачастую навсегда выпадают из повседневного ритма жизни, теряют работу, круг общения, что, наряду с физическим доставляет моральные страдания, связанные с утратой прежнего полноценного мира (Pell J. et al., 1993; Horgan О., MacLachlan M., 2004; Atherton R., Robertson N.,
8 2006; Dick F. et al., 2007; Desmond D. et al., 2008). Высокая частота заболеваний сосудов с их тяжелыми осложнениями, огромная стоимость проводимого лечения определяют значительную медико-социальную значимость данной проблемы (Степанов Н.Г. и соавт., 2004; Ouriel К. et al., 1988; Desmond D. et al., 2008).
Выживаемость и длительность жизни больных, перенесших ампутацию, зависит как от характера соматической патологии, так и от социальных условий. Продолжительность жизни оперированных колеблется от нескольких дней после выписки до 9 лет (в среднем 25 мес), пик летальных исходов приходится на 2-й год после ампутации (Степанов Н.Г. и соавт., 2004; Deneuville М., Perrouillet А., 2006).
В настоящее время большинство авторов высказываются о полной бесперспективности консервативных мероприятий как самостоятельной терапии для лечения КИНК, так как они не могут решить проблему терминальной ишемии конечности при окклюзии ее артериального русла (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Золкин В.Н. и соатв., 1999; Шор Н.А., 2001; Чур Н.Н. и соавт., 2003; Бурлева Е.П., Фокин А.А., 2005; Marston W. et al., 2006; Stephan D. et al., 2007).
Для снижения количества ампутаций и улучшения качества жизни все шире используются традиционные и эндоваскулярные сосудистые операции, непрямые методы реваскуляризации, современные ангиотропные препараты, а при отсутствии возможности сохранить конечность - комплекс мероприятий для снижения числа осложнений и летальных исходов (Кунгурцев В.В. и соавт., 1996; Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2006; Гавриленко А.В., Скрылев СИ., 2007; Лисин СВ., 2007; Дюжиков А.А. и соавт., 2007; Bashir Е., 2005; Brosi P. et al., 2007).
Однако сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к восстановлению кровотока, в 6-15% случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности по вторичным показаниям (Покровский А.В. и соавт., 2005).
9 Крупные исследования показывают, что лишь половина больных с КИНК подвергаются различным видам реваскуляризации, тогда как в наиболее активных центрах эта цифра достигает 90%. В связи с этим достаточно печальна судьба пациентов с КИНК: при первичном лечении реконструктивная операция выполняется у 50% больных, у 25% проводится первичная ампутация конечности и у 25% - консервативное лечение. Через год купировать КИНК удается у 25% пациентов, умирают к этому времени 25% больных, живы с ампутированной конечностью - 30%, сохраняются явления КИНК - у 20% пациентов (TASC II, 2007).
Высокая распространенность и тяжелые исходы сосудистых заболеваний конечностей при окклюзирующих поражениях артерий, приводящие к критической ишемии и ампутациям, свидетельствуют о несовершенстве оказания лечебной помощи данным больным, что приводит к существенной потере их трудоспособности, высокой инвалидизации и снижению качества жизни (Савельев B.C. и соавт., 2004; Goeau-Brissonniere О. et al., 2006). Выходом из данной критической ситуации могут стать массовый охват населения ранней диагностикой и своевременное оказание специализированной ангиохирургической помощи (В.Ф.Черненко и соавт., 2005; InabaM., 2007).
Таким образом, несмотря на дальнейшее развитие сосудистой хирургии, многие вопросы, связанные с диагностикой и методами лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, остаются нерешенными. Качество диагностических и лечебных мероприятий по-прежнему зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области. Наиболее эффективно решить данные проблемы и повысить качество диагностики, лечения и последующей жизни пациентов позволяет создание алгоритма, определяющего последовательность действий врачей при поступлении в стационар такого больного.
10 В соответствии с изложенным выше мы поставили перед собой следующие цель и задачи:
Цель исследования
Создание лечебно-диагностического протокола и прогностической модели эффективности хирургического лечения больных с гангренозно-некротической стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей для улучшения качества жизни пациентов.
Задачи исследования
Выработать алгоритм с определением сроков и последовательности методов хирургического лечения при поступлении больного в стационар в зависимости от характера деструктивных изменений на стопе.
Определить объем консервативных лечебных мероприятий в качестве предоперационной подготовки применительно к нозологическим формам облитерирующих заболеваний нижних конечностей.
Выявить зависимость степени тяжести поражения стопы от состояния путей оттока и количества пораженных артериальных сегментов.
Сформулировать критерии для определения показаний, противопоказаний к хирургическому методу лечения на основании анализа путей оттока по Rutherford и выработать принципы интраоперационной профилактики осложнений при проведении реконструктивной операции.
Выявить факторы, влияющие на сроки проведения сосудистого и санирующего этапов хирургического лечения, и разработать временные критерии между реваскуляризирующей операцией и пластическим закрытием раневых дефектов стоп.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения в основной и контрольной группах больных.
7. Создать математическую модель для прогнозирования результатов выполнения реконструктивных оперативных вмешательств и повышения их эффективности при ишемических поражениях нижних конечностей IV степени.
Научная новизна
Доказано, что каждый больной с язвенно-некротическими поражениями дистальных отделов нижних конечностей в первую очередь должен рассматриваться как кандидат на реконструктивную операцию. При отсутствии необратимой ишемии конечности первичной ампутации обязательно должна предшествовать попытка реваскуляризации.
Сформулированы ключевые критерии выбора метода реконструкции, доминирующим из которых является состояния путей оттока по Rutherford. При балле оттока < 8,5 проводится шунтирующая операция, при баллах оттока 8,5-10 выполняется артериализация венозного кровотока стопы.
Установлено, что риск инфекционных осложнений после восстановительных операций на магистральных сосудах при наличии очагов деструкции тканей на стопе минимален и не должен являться основанием для отказа от реваскуляризации. Этому способствуют максимально быстрое устранение очага влажного некроза, рациональная антибиотикотерапия и использование защитных операционных пленок.
Обоснованы временные критерии выбора сроков проведения санирующих оперативных вмешательств на стопе после сосудистого этапа в зависимости от состояния дистального артериального русла.
Получены новые данные о значительном преимуществе реконструктивных операций над непрямыми методами восстановления кровотока при декомпенсации артериального кровообращения.
12 6. Создана прогностическая модель выбора метода реваскуляризации, сроков проведения санирующих вмешательств, а также сохранности конечностей после реваскуляризирующих оперативных вмешательств при язвенно-некротических поражениях стоп ишемического генеза.
Практическая значимость работы
Показана высокая эффективность дигитальной субтракционной ангиографии в диагностике уровня поражения сосудистых бассейнов и адекватной оценке путей оттока. Установлено, что тяжесть деструктивных изменений на стопе зависит от количества окклюзированных артериальных сегментов, а выбор метода реваскуляризации (прямая реконструкция или создание реверсивного кровотока) - от количества баллов по шкале Rutherford.
Разработана и внедрена схема предоперационной подготовки, при которой все больные, поступающие в стационар с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, должны быть в обязательном порядке осмотрены ангиохирургом, им выполняют ультразвуковое и, при необходимости, ангиографическое исследование магистрального сосудистого русла с целью определения показаний для реконструктивной операции.
Установлено, что преимущественное значение в лечении ишемии нижних конечностей IV степени имеет хирургический метод; у больного должны быть использованы все возможные методы прямой или альтернативной реваскуляризации. Анализ результатов показал крайне низкую эффективность изолированного консервативного лечения и непрямых методов восстановления кровотока у больных с гангренозной стадией артериальной ишемии.
4. Внедрена методика определения сроков выполнения санирующих
13 операций с целью ликвидации язвенных дефектов и очагов некроза в зависимости от степени деструкции стопы, баллов путей оттока и степени прироста транскутанного напряжения кислорода в тканях (ТсРОг). Чем выше степень деструктивных изменений тканей и баллы оттока, а также чем ниже прирост ТсРСЬ, тем более продолжительным должен быть период между сосудистым и гнойным этапами оперативного лечения. 5. Разработан алгоритм последовательных лечебно-диагностических мероприятий, позволивший повысить эффективность хирургического лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту
1. Реваскуляризирующие операции являются основным методом лечения
больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.
2. Современные методы диагностики позволяют значительно расширить
спектр реконструктивных вмешательств с целью сохранения конечности.
3. Выбор сроков проведения санирующих операций на стопе основан на
объективных критериях и определяется у каждого конкретного больного.
4. Методы консервативного лечения используются как вспомогательные,
последовательно распределенные по времени лечения больного.
5. Прогнозирование результатов хирургического лечения больных с
ишемической гангреной позволяет рационально использовать лечебно-диагностический потенциал лечебного учреждения, увеличить число пациентов, оперированных на магистральных артериях, улучшить качество жизни этой достаточно тяжелой категории больных.
14 Внедрение результатов работы
Лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с гнойно-некротическими поражением нижних конечностей внедрен и применяется в отделении сосудистой хирургии ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ», ФГУЗ «Клиническая больница №83» ФМБА РФ, а также используется в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 41 печатной работе, из них 8 опубликованы в центральной печати.
Объем и структура работы
Работа изложена на 235 страницах машинописного текста и включает введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (195 отечественных и 185 иностранных источников). Представленный материал иллюстрирован 72 рисунками и 42 таблицами.
Хочу выразить искреннюю благодарность моим учителям академику РАМН профессору Покровскому А.В., профессору Кохану Е.П., всем сотрудникам Центрального военно-морского клинического госпиталя, принимавшим участие в лечении данной сложной категории пациентов, и особенно персоналу отделения хирургии сосудов.
Особые слова признательности моим родителям, семье и друзьям, оказывавшим всестороннюю поддержку во время подготовки этой работы.
Современное состояние проблемы: определение, классификация, эпидемиология, диагностика, ближайшие и отдаленные результаты лечения язвенно-некротических поражений нижних конечностей ишемического генеза (литературный обзор)
Термин «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК) впервые прозвучал в документе, разработанном рабочей группой на совещании в 1981 г. и опубликованном в British Journal of Surgery (Jamieson С, 1982). Фактически этот термин был введен для обозначения группы пациентов с периферической артериальной недостаточностью нижних конечностей с типичными ишемическими болями в покое, ишемическими трофическими расстройствами (как язвами, так и гангреной), которым в ближайшее время без выполнения реконструктивной операции грозила бы ампутация (Покровский А.В., 1994; SuganoN, Iwai Т., 2007).
На практике критическая ишемия объединяет III и IV степени ишемии в классификациях А.В.Покровского и Fontaine, а также 4, 5 и 6 категории в классификации R.Rutherford. Диагноз КИНК должен быть подтвержден с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), пальцевого давления или транскутанной оксиметрии. Ишемическая боль покоя возникает, когда лодыжечное давление падает ниже 50 мм рт. ст. или пальцевое давление - ниже 30 мм рт. ст. Если давление на уровне лодыжек больше 50 мм рт.ст., следует предположить иную причину боли, хотя не исключена и КИНК.
В Трансатлантическом консенсусе (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease - TASC II, 2007) дано клиническое определение критической ишемии нижних конечностей как постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение двух недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев и стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Термин КИНК предполагает хроническое состояние и отличается от острой ишемии конечностей.
Общая распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, основанная на результатах нескольких эпидемиологических исследований, варьирует в пределах 3-10%, возрастая до 15-20% среди больных старше 70 лет (Покровский А.В. и соавт., 1996; Российский консенсус, 2001; Criqui М. et al., 1985; Hiatt W. et al., 1995; Selvin E., Erlinger T.P., 2004). По данным Edinburgh Artery Study, у трети асимптомных пациентов с заболеваниями периферических артерий имелась окклюзия магистральной артерии нижней конечности, а 10-50% больных с ПХ никогда не консультировались с доктором по поводу имеющихся у них симптомов (Fowkes F. et al., 2005).
Больные с КИНК представляют наиболее сложный контингент при облитерирующих заболеваниях магистральных артерий нижних конечностей. Большое количество публикации в зарубежной и отечественной литературе в последние годы свидетельствует о достаточно высокой частоте критической ишемии с развитием тяжелых осложнений, вплоть до потери конечности и летального исхода (Белов Ю.В., 2000; Покровский А.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2004; Гавриленко А.В., Скрылев СИ., 2004; Сазонов А.Б. и соавт., 2007; European working group on critical limb ichaemia. Second European Consensus Document on Cronical Critical Leg Ichaemia, 1991; Melillo E. et al., 2004).
Частота развития тяжелой ишемии и декомпенсации кровообращения при периферических окклюзиях колеблется от 20 до 70% (Покровский А.В., 2004).
В единственном, заслуживающем внимания популяционном исследовании по критической ишемии, упоминается о 220 новых случаев КИНК на 1 млн населения в год (Rothwell P. et al., 2004).
Методика, основанная на количестве реконструктивных операций, заключается в том, что большинство бедренно-берцовых шунтирований выполняется больным с тяжелыми степенями ишемии, 70-80% бедренно-подколенных и около 50% аортоподвздошных реконструкций произведено по тем же показаниям. Суммарное количество ампутаций и реконструктивных операций, выполненных в Норвегии по поводу КИНК, составляет 400, а в США такие вмешательства выполняют у 600 человек на 1 млн жителей. Общество сосудистой хирургии Великобритании и Ирландии сообщает о 20 тыс. пациентов с этим заболеванием, т.е. его частота составляет 400 случаев на 1 млн населения в год (The Vascular Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischemia management and outcome, 1995).
Независимые исследования, проведенные в Швеции, Дании и Финляндии, показали возросшее увеличение доступности в использовании эндоваску-лярных и хирургических вмешательств по поводу КИНК. Частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров варьирует от 120 до 500 на 1 миллион жителей в год. Более того, очевидным становится прирост количества ампутаций нижних конечностей у больных трудоспособного возраста, т.е. до 60 лет (Tunis S. et al., 1991).
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Настоящая работа основа на изучении результатов лечения 180 больных с язвенно-некротической стадией хронической ишемии нижних конечностей на фоне окклюзионно-стенотического поражения магистральных артерий нижних конечностей различного генеза.
Лечебно-диагностический алгоритм, изложенный в данной работе, был выработан и стал применяться нами с 2000 г, поэтому в основную группу вошли 84 пациента с деструктивными изменениями стоп, проходившие лечение с 2000 по 2008 г (основная группа), которым были выполнены реконструктивные сосудистые операции с целью купирования артериальной ишемии. На основе ретроспективного анализа в контрольную группу включены 66 больных, находившихся на лечении в 1990 — 2000 гг, которым по поводу язвенно-некротических поражений проводилось изолированное консервативное лечение либо в сочетании с ПСЭ (контрольная группа). Исследование проводили на базе отделения сосудистой и гнойной хирургии ФГУ «32 Центральный Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ.
В исследование не включены 34 больных, которым выполнена первичная ампутация конечности (у 22 пациентов — на уровне средней трети бедра, у 12 — на уровне верхней трети голени). Показания к указанным выше оперативным вмешательствам будут рассмотрены в главе 3 нашего исследования. Распределение больных по полу и возрасту в основной и контрольной группах представлено в табл. 1.
Абсолютное большинство составили больные мужского пола — 134 (89,3%), женщин было 16 (10,7%); средний возраст - 57,9±7,3 года. Как следует из табл.1, большинство больных (84 человека, т.е. 56%) с язвенно-некротическими изменениями на стопе с высоким риском потери конечности были мужчины трудоспособного возраста - до 60 лет.
В основной группе среди нозологических форм, приведших к декомпенсации кровообращения, ОАС диагностирован у 42 (50%) пациентов, ишемическая и нейроишемическая форма СД - у 33 (39,2%), ОТ верифицирован у 9 (10,8%) больных. В контрольной группе соответствующие показатели составили 35 (53%), 15 (22,7%) и 16 (24,3%). У 66 (78,5%) больных основной группы имелись сопутствующие заболевания (табл. 2).
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ - инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ГБ - гипертоническая болезнь; СД - сахарный диабет.
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о росте числа больных, страдающих СД: 21,2% в контрольной группе (в конце 90-х годов прошлого столетия) и 39,3% - в основной (в период с 2000 г).
Основными у пациентов контрольной и основной группы, были жалобы на ишемические боли и трофические нарушения в дистальных отделах конечностей. Промежуток между появлением первых симптомов (ПХ) и очагов деструкции стоп варьировал от 2 мес до 25 лет (в среднем - 3 года 8 месяцев. Длительность существования трофических изменений колебалась от 1 мес до 3 лет (в среднем - 7 мес). Ранее в других лечебных учреждениях в стационарных и амбулаторных условиях 65 (77,3%) больным основной группы проводилось консервативное лечение без клинического эффекта, причем 34 (40,5%) пациентам в тот период предлагалась высокая ампутация конечности.
На предыдущих госпитальных этапах 8 (9,5%) больных перенесли различные оперативные вмешательства: из них 2 (2,4%) пациентам были выполнены реконструктивные операции, однако в сроки от 2 до 3 лет развился тромбоз шунтов с появлением гнойно-некротических изменений стоп. ПСЭ на одноименной стороне произведена у 6 (7,1%) больных, положительный эффект сохранялся около 4 месяцев, после чего отмечено прогрессирование ишемии; в 2 (2,4%) случаях была выполнена каротидная эндартерэктомия, 1(1,2%) больной перенес аорто-коронарное шунтирование.
Для оценки степени хронической артериальной ишемии нижних конечностей использовали классификацию Fontain - Покровского (1972), в соответствии с которой в основной группе у всех больных была установлена IV степень ишемии. Характеристика и локализация язвенно-некротических изменений у обследованных отражены в табл. 3.
Комплексная диагностика поражениий магистрального артериального русла и оценка «путей оттока» по классификации R.Rutherford
Принятие решения о высокой ампутации является ответственным шагом как для врача, так и для пациента, оно должно быть строго аргументированным и объективно обоснованным. Нами выполнены 34 первичные ампутации конечности (у 22 пациентов на уровне средней трети бедра, у 12 — на уровне верхней трети голени). Показаниями к данному оперативному вмешательству мы считали наличие некорригируемой ишемии и невозможность ее коррекции хирургическим путем, прогрессирующую гангрену с мышечной контрактурой и язвенно-некротическими изменениями тканей, выходящими за пределы стопы. Такую ишемию мы расценивали как необратимую, а реваскуляризацию считали бесперспективной. Существенными факторами, влияющими на принятие решения об ампутации, являются тяжелое соматическое состояние и возраст больных. Прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность, эндотоксикоз, некорригируемая артериальная гипертензия, выраженные нарушения углеводного обмена снижают резервные возможности организма. Ненужные реконструкции на погибшей конечности утяжеляют состояние больных, поэтому первичная ампутация, несмотря на ее калечащий характер, в таких случаях является операцией выбора и спасает жизнь пациента. Для оценки тяжести поражения артериального магистрального русла пораженной конечности всем без исключения больным выполняли рентгеноконтрастную ангиографию, результаты которой оценивали по шкале Rutherford (1997). Данная классификация применима только для оценки состояния магистрального артериального русла ниже предполагаемой или уже произведенной операции, что в определенной мере позволяет судить о состоянии дистального магистрального артериального русла, а также прогнозировать проходимость шунтов, и, как следствие — сохранность конечности. Эта схема классифицирует как степень окклюзии, так и относительный вклад в отток каждой артерии в пределах от 0 до 3 баллов, затем добавляют еще 1 балл в качестве базового периферического сопротивления. Так, максимальное количество баллов (10) разделено между магистральными артериями каждого сегмента. В берцовом сегменте все 3 берцовые артерии признаны равноценными, поэтому сумма баллов разделена между ними поровну (см. классификацию). В бедренно-подколенном- сегменте по значимости 2/3 баллов присвоена ПБА и 1/3 баллов ГБА. Окклюзионно-стенотические поражения артерий конечности имеют многоуровневый характер, что, как правило, обусловливают неоднозначные подходы к тактике лечения больных. При выраженном атеросклеротическом поражении бедренно-подколенного и берцового сегментов остается дискутабельным вопрос о методе реваскуляризации конечности. Так, удовлетворительное состояние дистального русла (низкий балл по Rutherford) позволяет с большой долей вероятности рассчитывать на успешное выполнение прямой реконструкции, а выраженное поражение дистального русла (высокий балл по Rutherford) диктует необходимость создания реверсивного кровотока или выполнения непрямых реконструктивных операций. По нашему мнению, предложенная классификация путей оттока позволит объективно определить тактику хирургического лечения. С учетом ангиографических данных мы выделили в основной группе 2 подгруппы больных: 1 -я - с изолированным поражением; 2-я - с многоуровневым поражением 2 и более артериальных сегментов нижних конечностей. Изолированные поражения магистральных сосудов нижних конечностей значительно реже сопровождаются развитием язвенно- некротических изменений на стопе в связи с сохранением коллекторов коллатерального кровообращения. В табл. 10 представлено распределение больных по уровню локализации окклюзии при изолированных поражениях. Данные получены после выполнения дигитальной субтракционной ангиографии, которая проведена всем без исключения пациентам с визуализацией брюшной аорты, а также дистального артериального русла нижних конечностей. Как следует из табл.10, изолированное поражение отмечено лишь у 28 (33,3%) больных. Проксимальное поражение (аортобедренный сегмент) привело к появлению язвенно-некротических изменений всего у 2 (7,2%) пациентов, а у большинства - 26 (92,8%) было диагностировано поражение магистральных артерий ниже паховой связки. Это косвенно свидетельствует о том, что при наличии проксимального блока компенсация кровообращения достигается за счет сохраненных анастомозов между нижней брыжеечной артерией, ветвями ВПА и ГБА. При поражении инфраингвинальных артерий компенсаторные возможности за счет коллатерального кровообращения значительно ниже. Учитывая изолированный характер поражения подвздошной или бедренной артерии, у всех больных данной группы состояние путей оттока по R.Rutherford (1997) составляло от 1 до 3 баллов.
Хирургическое лечение больных при изолированных поражениях артерий нижних конечностей
Изолированное поражение отдельных артериальных сегментов значительно реже приводит к декомпенсации кровообращения и формированию трофических нарушений на стопе. Из 84 пациентов основной группы с язвенно-некротическими изменениями на стопе лишь у 28 (33,3%) были выявлены изолированные поражения того или иного сосудистого бассейна. У остальных 56 (66,7%) пациентов диагностировано многоэтажное окклюзионное поражение 2 и более сегментов. Распределение больных в зависимости от локализации окклюзионного поражения представлено в табл. 22. Анализ данных табл. 22 свидетельствует о том, что проксимальные изолированные окклюзионные поражения лишь в 6,6% случаев приводят к декомпенсации кровообращения и развитию IV степени ишемии. Преобладающее большинство язвенно-некротический осложнений на стопе (93,4%) обусловлены вовлечением в патологический процесс ифраингвинальных сосудов - бедренных и тибиальных артерий. Хирургическая тактика при изолированном поражении аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов заключалась в восстановлении магистрального кровотока ишемизированного сегмента путем выполнения открытых реконструктивных (шунтирующих) операций с использованием различных пластических материалов. С учетом наличия локального блока артериального кровотока и удовлетворительного состояния путей оттока данный тип поражения можно отнести наиболее благоприятным для выполнения реконструкции как в плане прогноза проходимости трансплантата, так и сохранения конечности. В основной группе язвенно-некротические изменения на стопе были лишь у 2 больных с изолированным поражением аортобедренной зоны. У одного больного с окклюзией НПА выполняли подвздошно-бедренное шунтирование из забрюшинного доступа, у другого, с диффузны поражением ОПА и НПА — линейное аортобедренное шунтирование путем лапаротомии. Проксимальный анастомоз по типу «конец в конец» в 1-м случае создавали с ОПА, во 2-м - с аортой, а дистальные анастомозы накладывали с ОБА в области бифуркации. В качестве пластического материала нами использованы дакроновые протезы фирмы «Vascutek» диаметром 8 мм. с коллагеновой пропиткой и пластичной стенкой. В аортобедренной позиции мы отдавали предпочтение данным протезам, так как эластические свойства материала и гофрированная конфигурация (в отличие от ПТФЭ), позволяют повторять контуры анастомоза и обеспечивают плотный контакт протеза с артериальной стенкой, что практически исключает кровопотерю при возобновлении кровотока. В качестве особенности выполнения линейного аортобедренного шунтирования следует отметить высокий риск миграции атероматозных масс в здоровую конечность при снятии аортального зажима из места сдавления зажимом стенки аорты. В связи с этим после завершения проксимального анастомоза необходимо произвести пуск кровотока, отмыть все фрагменты из аорты через браншу протеза, а затем восстановить кровоток в здоровую ногу. У обоих пациентов ангиографическая и интраоперационная ситуация позволили произвести максимальную реваскуляризацию конечности за счет включения в кровоток ПБА и ГБА, а также коллатеральных ветвей, огибающих тазобедренный сустав. Одноуровневые высокие поражения при успешном устранении артериального блока прогностически наиболее благоприятны в плане закрытия язвенных дефектов и сохранения конечности. Даже при дальнейшем прогрессировании атеросклеротического процесса и тромбозе шунта сохраняется возможность для проведения повторной реконструктивной операции в этой зоне. Клиническое наблюдение 1. Больной П., 63 лет, поступил в ЦВМКГ 05.07.2005 г с жалобами на выраженные боли и наличие трофических язв на IV- V пальцах левой стопы, похолодание, зябкость левой стопы. В анамнезе — ИХ в течение 2 лет, со временем заболевание прогрессировало. В феврале 2004 г по поводу окклюзии НПА слева выполнено подвздошно-бедренное линейное шунтирование. Около 2 нед назад пациент отметил бледность, похолодание левой стопы, появление на IV и V пальцах левой стопы язвенных дефектов с выраженным болевым синдромом. Объективно состояние стабильное. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД: 150/90 мм рт.ст. Местно: правая нижняя конечность бледно-розовая, пульсация отчетливая на всех уровнях. Слева пульсация определяется только в паховой области, резко ослаблена. На левой стопе на тыльной поверхности IV и V пальцев имеются трофические язвенные дефекты с серозно-гнойным отделяемым (рис.1). УЗДГ: редуцированный магистральный кровоток на бедренной, коллатеральный кровоток на подколенной и берцовых артериях слева.ЛПИ слева— 0,38, справа- 0,97. Ангиография сосудов нижних конечностей от 05.07.2005: стеноз Рис. 1 проксимального анастомоза подвдошно- бедренного шунта слева. 07.07. произведена
