Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 6
ГЛАВА 1. Литературный обзор 14
1.1. Место нереконструктивных оперативных вмешательств в лечении 14
больных с критической ишемией нижних конечностей.
1.2. Экспериментальное исследование результатов поясничной 19
симпатэктомии.
1.2. Поясничная симпатэктомия как самостоятельный вид оперативного 20
лечения.
1.4. Другие методы стимуляции коллатерального кровообращения 25
конечностей.
1.5. Комплексная консервативная терапия ХКИНК 26
ГЛАВА 2. Характеристика наблюдаемых больных и методы исследования... .28
Общая характеристика наблюдаемых больных 28
Классификация и клиническая характеристика различных форм 32
хронической критической ишемии нижних конечностей.
Методы исследования 38
Методика статистической обработки материала 45
ГЛАВА 3. Комплексное исследование периферической гемодинамики и 47
микроциркуляции у больных с критической ишемией нижних конечностей.
3.1 .Состояние артериального русла конечности и изменения 47
периферической гемодинамики у больных с критической ишемией нижних конечностей при ОЗ.
Состояние артериального русла конечности 47
Изменения периферической гемодинамики при ХКИНК 61
Изменения микроциркуляторного русла при ХКИНК 70
Биоэлектромагнитная реактивность тканей нижних 71
конечностей при хронической критической ишемии.
ГЛАВА 4. Тактика и результаты лечения больных с хронической 81
критической ишемией нижних конечностей при ХОЗАНК.
4.1. Основные принципы лечения больных с хронической критической 81
ишемией нижних конечностей.
4.2. Техника выполнения нереконструктивных оперативных 84
вмешательств у пациентов.
4.3. Результаты лечения больных с хронической критической ишемией 87
Поясничная симпатэктомия 93
Поясничная симпатэктомия в сочетании с реваскуляризирующей 96
остеотрепанацией.
4.3.3. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) 98
4.3.4. Поясничная симпатэктомия в сочетании с пролонгированной 102
внутриартериальной терапией.
4.3.5. Результаты лечения больных контрольной группы 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 117
ВЫВОДЫ 120
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
Приложения.
Список сокращений.
ОА ОТ ХОЗАНК
ДВАИ
БЭМР, БЭМРТ
РИ,Ш
ПКК уд,
ИРСД
хкинк кинк
РВГ РПГ ТПРГ
облитерирующий атеросклероз
облитерирующий тромбангиит
хронические облитерирующие заболевания артерий
нижних конечностей
поясничная симпатэктомия
реваскуляризующая остеотрепанация
облитерирующие заболевания
облитерирующий эндартериит
неспецифический аортоартериит
длительные внутриартериальные инфузии
аортобедренный артериальный сегмент
бедренноподколенный артериальный сегмент
берцовый артериальный сегмент
биоэлектромагнитная реактивность тканей
электрокардиограмма
реографический индекс
анакрота
периферический объем крови
удельный периферический объем крови
регионарное систолическое давление
индекс регионарного систолического давления
хроническая критическая ишемия нижних конечностей
критическая ишемия нижних конечностей
реовазография
реоплетизмография
тетраполярная реоплетизмография
артериальное давление
ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс
ЭМП электромагнитное поле
ДГР доплерограмма
УЗДГ ультразвуковая доплерография
ДВАКТ длительная внутриартериальная катетерная терапия
ИСМ ЭМП импульсное сложномодулированное электромагнитное
поле
ЗББА задняя болыпеберцовая артерия
РВО реконструктивно-восстановительные операции
УЗИ Ультразвуковое исследование
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионны-ми поражениями артерий нижних конечностей ( Гамбарин Б.Л., 1982; Покровский А.В. и др., 1996; Haimovici Н., 1996) - 2% - 3% лиц старше 40 лет (Покровский А.В. и др. 1999) и 5 - 7% пожилых (Перминов Н.К., Бутковский A.M., 1985; Покровский А.В. и др. 1999), неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к развитию все более тяжелых стадий артериальной недостаточности и как следствию - к критической ишемии, гангрене и ампутации конечности, приводящей к ранней инвалидизации, диктуют необходимость совершенствования лечения данной категории больных (Покровский А.В., 1999). Ведущая роль в нозологическом аспекте, в данном случае, принадлежит облите-рирующему атеросклерозу, частота поражения которым составляет 80 - 90% (Савельев B.C. и др., 1996). При этом, на облитерирующий тромбангиит по данным тех же авторов, приходится около 1,5% случаев облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Эти данные согласуются с европейской статистикой , свидетельствующей о значительном преобладании доли облите-рирующего атеросклероза (ОА), на долю облитерирующего тромбангиита (ОТ) приходится от 0,5% до 2% (Olin J.W. et all, 1990; Puchmayer V., 1996).
Поражение артерий нижних конечностей в настоящее время занимает третье место по частоте органной локализации атеросклероза. Чаще страдают коронарные артерии и артерии головного мозга (Казаков Ю.И., Бобков В.В., 1997).
Однако, учитывая, что ОТ заболевание преимущественно молодых людей, начинающееся в возрасте 20-35 лет, а так же омоложение контингента больных с ОА (Шабанов А.Н., и др., 1983; Olin J.W., 1994; Papa M.Z., et all, 1996), становится очевидным, что хронические облитерирующие заболевания артерий
нижних конечностей (ХОЗАНК) поражают наиболее трудоспособную часть населения, и зачастую приводят ее ввиду агрессивного течения заболевания к полной инвалидизации (Haimovici Н.,1996; Puchmayer V., 1996).
Широкое внедрение реконструктивно-восстановительных операций и использование большого арсенала новых методов исследования кровообращения привели к значительным успехам в их применении. Поэтому дальнейшее решение проблемы лечения ХОЗАНК пошло по пути повсеместного увлечения разнообразными реконструктивно-восстановительными операциями и различными видами ангиопластик с целью максимальной реваскуляризации пораженной конечности (Затевахин И.И., 1985; Salvini М. et al., 1985; Johuston K.W/ et al, 1987; Дудкин Б.П. и соавт., 1987; Marston A., 1989; Гервазиев В.Б. с соавт., 1990; Лебедев В.Б. и соавт., 1990; Devin К. et al., 1990; Donaldson М.С. et al., 1991; Tunis S. R. et al., 1991; Cheshire N. J. W. et al., 1992; Буянов B.M. и соавт., 1994;.Wolf G.L et al., 1993; Белов Ю.В. и соавт., 1994; Вачев А.Н. и соавт., 1995; Takayama Y. et all., 1996; Чупин А.В., 1999; Самодай В.Г., 1999).
Однако , хирургическое вмешательство, направленное на прямое восстановление магистрального кровотока возможно лишь у 17 - 23% больных с атеросклерозом (Ратнер Г.Л., 1978). У большинства больных оно не выполнимо из-за сопутствующей патологии , распространенного поражения артериального русла нижних конечностей, в связи с отсутствием пластического материала (Степанов Г.А., 1979; Szilogyi D.,1979). Так же значительно отличаются результаты оперативного лечения пациентов ОТ и ОА и их сложно признать удовлетворительными (Гервазиев В.Б. и др., 1980; Дюжиков А.А., 1992; Затевахин И.И. и др., 1993;. Sugawara Y. et all., 1998). При этом необходимо учитывать, что больные с тяжелой ишемией составляют в США и странах северной Европы от 600 до 800 человек на 1000000 жителей (Myhre H.O.et al., 1992), Макарова Н.П. и соавт. (1994) отмечает , что от 33 до 75% больных с об-литерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, лечившихся в стационарах имели III - IV ст. ишемии по Покровскому А.В., (1979). По стати-
стике Европейских совместных документов ( Berlin, 1989; Rudesheim, 1991) критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500 - 1000 пациентов на один миллион населения в год. (Fagrell В., 1992), или у 1% пациентов старше 55 лет, страдающих ХОЗАНК (Покровский А.В. и др., 1999).
Термин «критическая ишемия конечностей» («critical limb ischaemia») предложил Bell P.R. в 1982 году для принципиального выделения группы пациентов с болями покоя , язвами и дистальными некрозами тканей конечностей, у которых предполагаемая обратимость ишемических расстройств после существенного улучшения кровоснабжения конечности, позволит сохранить последнюю полностью, либо хирург имеет возможность ограничиться малой ампутацией (Bell P.R. et al, 1982).
Однако, клинические исследования , проведенные за последние 10 лет в ведущих сосудистых центрах, не показали какого-либо уменьшения числа больших ампутаций конечностей и не продемонстрировали предполагаемой обратной связи между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций. Так, в США ежегодно госпитализируется более 400 тысяч пациентов с заболеваниями периферических артерий. Лечение включает 50 тысяч ангиопластик, ПО тысяч шунтирующих операций, но при этом ежегодно выполняется 69 тысяч ампутаций стоп и конечностей (Hunink M.G.H. et al., 1995), эта статистика практически не изменилась за 1985 -1995 годы. Myhre Н.О., Lundbom J. (1995) отмечают, что в скандинавских странах критическая ишемия встречается у 600 - 800 человек на 1млн. Жителей, при этом из них 200 лечатся консервативно, у 200 выполняется артериальная реконструкция, около 200 подвергается большим ампутациям.
По мере изучения проблемы критической ишемии выявлено, что необходимо введение определенных критериев и условий, которые дали бы возможность врачу рассчитывать на выживание конечности. В 1988 году создана Европейская рабочая группа по изучению критической ишемии конечностей, которая определила программу и наиболее важные направления исследований. По
итоговым документам (Berlin, 1989; Rudescheim, 1991) хроническая критическая ишемия определена двумя критериями (Белов Ю.В. и соавт., 1996; Савельев B.C. и соавт., 1996):
- постоянные боли покоя , требующие не менее чем 2-х недельной регулярной анальгезии;
- язва или гангрена стопы при систолическом давлении у лодыжки менее 50 мм рт ст. При этом вышеуказанное не относится к пациентам , страдающим сахарным диабетом.
В то же время, хирургическая тактика у подобных больных остается дис-кутабельной и полной противоречивых мнений (Затевахин И.И.,1993; Белов Ю.В., 1996; Whittemore A.D., 1995; Гатауллин Н.Г., 1997).
В последние годы расширены показания к реконструктивно-востановительным операциям в прегангренозной и гангренозной стадиях обли-терирующих заболеваний , что позволяет сохранить конечность в 64 - 84% случаях (Покровский А.В., 1996;ПаргалаваН.Ш., 1993).
С другой стороны , оценка эффективности нереконструктивных вмешательств, таких как поясничная симпатэктомия, реваскуляризующая остео-трепанация , компактотомия по Илизарову, длительная внутриартериальная терапия в этих стадиях во многом противоречива. (Зусманович Ф.Н., 1996; Лыт-кин М.М. и соавт., 1977; Захарова Г.Н. и соавт., 1984; Фокин А.А. и соавт., 1984; Гулевский Б.А., 1984; Jedrzeiwski R et al., 1974; Lee В. J. et al., 1979).
Таким образом, трудность лечения терминальных стадий облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей отражает не снижающаяся частота ампутаций , выполняемых по поводу гангрены дистальных отделов конечностей. Высокая летальность, до 25 - 30% (Robinson К., 1980), у больных перенесших ампутацию, потеря ими трудоспособности и инвалидизация придают проблеме лечения тяжелой ишемии конечностей вызванной прогрессиро-ванием 03 большую социальную значимость (Луценко СМ., и соавт., 1979; Леменев В.Л. и соавт. 1989).
Решение задачи выбора показаний к тому или иному виду оперативного лечения пациентов с критической ишемией прежде всего зависит от объективной и адекватной оценки расстройств гемодинамики, глубины ишемического повреждения тканей, или как подчеркивает Савельев B.C. с соавт. (1997) от решения кардинальной проблемы жизнеспособности ишемизированных тканей. Данные анализа приведенной литературы указывают на то, что эта проблема далеко не разрешена. Продолжается поиск качественных и количественных критериев ишемии тканей конечности и степени обратимости ее, а так же эффективности различных операций, как реконструктивных , так и нереконструктивных. При этом все исследования направлены, как правило, на изучение периферической гемодинамики и микроциркуляции. Приоритет отдается ультразвуковым, рентгенологическим и радионуклидным методам исследования. По прежнему не сформировано четкое мнение о ценности инвазивных и неинва-зивных методов изучения периферической гемодинамики и степени корреляции их с глубиной ишемического повреждения тканей.
Сведения об изменениях тканевого метаболизма при тяжелой ишемии до и после оперативного лечения сравнительно малочисленны.
Отсутствие единого универсального метода , позволяющего решить все проблемы, связанные с локальным кровообращением, оправдывают применение комплексных методов обследования больного с 03 артерий конечностей. Однако часто они требуют применения дорогостоящей аппаратуры, подчас недоступной для практического учреждения.
В связи со всем вышеизложенным была определена цель настоящего исследования:
- улучшить результаты лечения путем оптимизации выбора нереконструктивной операции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
При выполнении работы поставлены следующие задачи:
внедрить доступный, информативный диагностический комплекс для оценки тяжести ишемии тканей конечности;
изучить особенности изменений региональной гемодинамики нижних конечностей , изменений микроциркуляции в зависимости от стадии хронической ишемии;
уточнить формы критической ишемии нижних конечностей;
разработать тактический алгоритм применения различных нереконструктивных оперативных вмешательств и их сочетаний;
изучить возможности прогнозирования неудачных исходов нереконструктивных операций при критической ишемии на основе анализа результатов функциональных исследований;
внедрить в практику малоинвазивный эндоскопический доступ к поясничному симпатическому стволу;
освоить и внедрить химическую невротомию поясничного симпатического ствола с помощью эндоскопического доступа.
Для выполнения поставленных задач были изучены категории больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, которым проводилось оперативное и консервативное лечение в Областном центре хирургии сосудов. Использованы методы изучения регионарной гемодинамики ( ангиография, тетраполярная реоплетизмография, продольная реовазография, комплексный ультразвуковой метод исследования), микроциркуляции ( телевизионная капилляроскопия), определение биоэлектромагнитной реактивности тканей. Полученные данные подвергнуты математической обработке.
Научная новизна работы:
Выделены формы клинического течения ХКИНК;
Разработан и внедрен лечебно-тактический алгоритм применения нереконструктивных операций у больных с различными формами ХКИНК;
Дана комплексная сравнительная оценка применения нереконструктивных операций и их сочетаний у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей;
Впервые при критической ишемии нижних конечностей применена химическая (фенольная) невротомия поясничного ствола через эндоскопический доступ.
Практическая значимость работы.
Уточнены показания к нереконструктивным операциям и их сочетанию при хронической критической ишемии нижних конечностей на основе учета результатов исследования периферической гемодинамики, микроциркуляции, БЭМРТ. Предложенный комплекс исследований может быть применен в практических учреждениях, занимающихся лечением сосудистых больных и не имеющих сложной, дорогостоящей аппаратуры.
Уточнена хирургическая тактика при хронической критической ишемии нижних конечностей , вызванной облитерирующими заболеваниями, в частности выбор оперативного вмешательства в зависимости от клинических форм хронической критической ишемии нижних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Тяжесть ишемических расстройств при хронической критической ишемии обусловлена изменениями параметров удельного периферического кровотока, сдвигами в системе микроциркуляции, приводящими к развитию критической ишемии тканей конечности.
Комплекс исследований периферической гемодинамики , микроциркуляции, жизнеспособности тканей методом БЭМРТ служит объективным критерием степени ишемического повреждения тканей при выборе метода оперативного лечения.
Данные ангиографии, РВГ, РПГ, капилляроскопии, БЭМРТ дают объективные прогностические критерии исхода паллиативных операций при хрони-
ческой критической ишемии нижних конечностей и определяют необходимость реабилитационных мероприятий..
Формы внедрения
Предложенный комплекс диагностических мероприятий и тактический алгоритм применения нереконструктивных оперативных вмешательств применяется в практической работе отделения хирургии сосудов Свердловского областного сосудистого центра. Результаты исследований и выводы работы используются при специализации в центре врачей по сосудистой хирургии, при обучении студентов на кафедре хирургических болезней №1 УГМА.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на 50-й, 51-й, 52-й и 53-й научных конференциях студентов и молодых ученых Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 1997, 1998, 1999, и 2000 гг.), заседаниях Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области ( 1997,1998, 1999гг), на заседании Екатеринбуржского ангиоклуба в августе 2002 г.
