Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава 2 Характеристика больных. Методы исследования 18
2.1. Общая характеристика больных 18
2.2. Характеристика развившихся послеоперационных раневых осложнений 24
2.3. Методы исследования 26
2.3.1. Ультразвуковое исследование 27
2.3.2. Аортоартериография 28
2.3.3. Лазерная допплеровскаи ф.юуметрия ...29
2.3.4. Сцинтиграфия 30
2.3.5. Микробиологическое исследование 31
2.3.6. Морфологическое исследование регионарных лимфатических коллекторов 32
2.3.7. Легометрия 33
2.4. Методы статистической обработки 33
Глава 3 Факторы риска развития раневых инфекционных осложнений реконструктивных сосудистых вмешательств при IV степени ХАННК 34
Глава 4 Особенности хирургического лечения IV степени ХАННК с позиций профилактики инфекционных раневых осложнений 45
4.1. Особенности прямой 45
4.1.1. Выбор объема прямой реваскуляризации 46
4.1.2. Выбор технологии прямой реваскуляризации 50
4.2. Особенности санирующих вмешательств 53
4.2.1. Состояние тканевого кровотока при IV степени ХАННК 54
4.2.2. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств 56
4.2.2.1. Выбор объема и сроков еаНЙруюшдк вмешательств при необратимой ишемии стопы ..56
4.2.2.2. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при тяжелой обратимой ишемии стопы 62
4.2.2.3. Выбор объема и ороков ашируюгцих вмешательств при умеренной ишемии стопы 79
Глава 5 Особенности терапии при IV степени ХАННК с позиций профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений 87
5.1. Микробный пейзаж при IV степени ХАННК 87
5.2. Антибактериальная терапия при IV степени ХАННК 93
5.3. Состояние регионарного лимфо-венозного оттока 101
5.3.1. Исходное морфологическое состояние регионарных лимфатических коллекторов и сосудов 101
5.3.2. Исходное функциональное состояние венозной системы 103
5.3.3. Функциональное состояние венозной системы на фоне эффективной реваскуляризации 104
5.4. Медикаментозная коррекция регионарного лимфо-венозно го оттока 108
Заключение 113
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Характеристика развившихся послеоперационных раневых осложнений
- Выбор объема прямой реваскуляризации
- Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при тяжелой обратимой ишемии стопы
- Функциональное состояние венозной системы на фоне эффективной реваскуляризации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является на сегодняшний день одной из наиболее актуальных и сложных проблем ангиологии и хирургии [17. 37. 46. 59. 77. 93]. Оперативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК). осложненной трофическими нарушениями (IV степень ХАННК. согласно стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей Российского Консенсуса, проведенного в 2005 году), сопряжено с длительным существованием гнойного очага и. как следствие, высоким риском инфекционных осложнений [15. 20. 32, 37. 40. 93]. При этом развитие гнойного процесса в зоне реваскуляризапин является одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений в сосудистой хирургии [11.25. 83].
Несмотря на имеющийся в настоящее время явный прогресс в лечении облитерирующего атеросклероза разработка малоинвазивных методов прямой реваскулярнзации. внедрение различных новых сосудистых трансплантатов, а также усовершенствование антибактериальной терапии, частота развития послеоперационных гнойно-септических осложнений остается высокой и колеблется в пределах от 5 от 65%. при этом наибольшее их число приходится на IV степень ХАННК [1. 15. 45. 53. 62. ВО. 101]. Следует отметить, что при инфицировании зоны реконструкции, летальность достигает 90%. а среди выживших 80% теряют конечность [25.37.80. 91.93].
Столь печальная статистика предопределила появление многочисленных методов диагностики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений [15, 57. 58. 78, 82, 92]. В то же время методам профилактики гнойно-септических осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии уделено куда меньше внимания.
Несмотря на то. что многие факторы риска возникновения инфекции в зоне реконструкции уже Давно известны, их роль и значение при различных
степенях ишемии не вполне однозначны, а методы профилактики не разработа-
Определяя цель и задачи данной работы, мы исходили, в первую очередь. из необходимости решения наиболее важных для практического здравоохранения вопросов, реализация которых позволила бы повысить >ффекпшность оперативного лечения больных с IV степенью ХАННК.
Цель работы
Разработать комплекс мероприятий, направленный на профилактику гной но-септических осложнений при сосудистой реконструкции у пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеретического генеза.
Задачи исследования
Выявить факторы риска развития раневых осложнении прямой ре-васкуляризации у пациентов с облитеркрующпм атеросклерозом. IV степенью ХАННК.
Оценить значение объема и технологии сосудистой реконструкции с позиций риска последующею инфицирования зоны вмешательства у больных с данной патологией.
На основании динамической оценки регионарного кровотока на фоне прямой реваскуляризации определить оптимальный способ и сроки выполнения санирующих вмешательств с позиций профилактики септических ослож-
Разработать схему антибактериальной терапии у пациентов с IV степенью ХАННК. подлежащих сосудистой реконструкции.
Оценить роль регионарных нарушений лимфо-венозной системы в развитии послеоперационных инфекционных осложнений при прямой реваскуляризации нижних конечностей у больных с IV степенью ХАННК атеросклеро-тического ГШеЗа, предложить методику их коррекции.
Научная новизна.
1 На основании анализа значительного клинического материала выделены основные факторы риска инфекционных раненых осложнений прямой реваскуляризадви при IV степени ХАННК.
ЙШОЛьЗОВаше объективных методов оценки тканевого кровотока позволило определить оптимальные сроки и способы санирующих операций при прямой реваскуляризадви нижних конечностей у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротнческого генеза.
Оптимизирована техника прямой реваскуляризации нижних конечностей при IV степени ХАННК с позиций профилактики пюйно-септических осложнений.
Произведена оценка регионарных нарушений лимфо-венозной системы при IV степени ХАННК. установлена их роль в развитии послеоперационных осложнений, предложена схема коррекции.
5 На фоне хирургического лечения проведен динамический анализ микробиологических обследований пораженной конечности, разработаны принципы антибактериальной терапии при IV степени ХАННК.
Практическая значимость работы
Ртраоокш kovii.ickc профилактических мероприятии, позволяющий енн-зить частоту развития гной но-септических осложнении реконструктивных сосудистых операций у пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротнческого генеза.
Внедрение в практику
Комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение числа инфекционных раневых осложнений при прямой ренаскуляризации у пациентов с IV степенью ХАННК. внедрен в практику хирургических отделений Городских клинических больниц №4 и № 57 г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области '"Проблемы амбулаторної! хирургии" (Москва. 26 ноября 2003 года): на Всероссийской научной конференции "Микроппркулнпия В клинической практике" (Москва. 27 октября 2004 г.); на международной конференции 'Теморео-логия в макро- и микроциркуляции" (Ярославль. 22 августа 2005 г.): на 2590-м заседании Московского общества хир\рюк (20 япречи 21Ю6 года): на X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (14 мая 2006 г.); на пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии" (Ростов-на-Дон у. 29 ноября 2006 г.): на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ "Росздрава" и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (20 декабря 2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. ИЗ них 6 статей в центральных медицинских журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, выводов. практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Последний содержит 43 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 132 рисунками.
Характеристика развившихся послеоперационных раневых осложнений
При обследовании пациентов с IV степенью ХАННК использовали различные методы. Так. состояние артериальной гемодинамики в конечности изучали с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС) и аортоартери01 рафии. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) оценивали состояние мягких тканей в зоне доступов к магистральным артериям, перипро-тезное пространство. Микроциркуляторное русло стопы изучали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и сцинтиграфии нижних конечностей (СНК). Кожную микроциркуляцию оценивали с помощью ЛДФ. костную -СНК. Микробный пейзаж гной но-некротического очага нижней конечности. зон доступов к магистральным артериям, лимфатических коллекторов и отделяемого из операционных ран. а также шунтов изучали при помощи микробиологического исследования посевов из соответствующих субстратов. Состояние регионарных лимфатических коллекторов оценивали с помощью морфологических исследований.
Исследования выполнялись до прямой реваскуляризации нижней конечности. а также неоднократно после ее выполнения. Исследование выполняли на ультразвуковых аппаратах Logiq 7 (General Electric. США). Au 4 Idea (Esaote. Италия) и Voluson G 30 Expert (GE. США) линейными датчиками с частотой 3.5 и 7.5 мГц.
В В-режиме со спектральным анализом допплеровского сигнала и режиме цветного допплеровского картирования у всех 132 пациентов определяли уровень и протяженность атеросклероти чес кого поражения магистральных артерий нижних конечностей до операции и после хирургического вмешательства для опенки состояния зоны реконструкции. Оценивали проходимость корреги-рованного сегмента, состояние зон проксимального и дистального анастомозов. Степень нарушения макрогемодинамики в дистальных отделах нижней конечности оценивали с помощью допплеросфигмоманометрии. Обязательным элементом исследования являлось измерение систолического давления на берцовых артериях и вычисление лодыжечно-плечевого индекса по стандартной формуле За норму ЛПИ было принято, согласно данным литературы, значение равное единице [37. 64. 99].
Для оценки состояния коллатерального кровотока и пригодности к реконструкции системы глубокой артерии бедра, определяли ГБПИ по формуле: ГБПИ систолическое давление на бедре - систолическое давление на голени систолическое давление на бедре.
Регионарную флебогемодинамику у всех 132 больных оценивали путем измерения постокклюзионного венозного давления (ПОВД) на задних больше-берцовых венах пораженной конечности. Для этого манжету тонометра накладывали на верхнюю треть голени и нагнетали давление в ней до полного прекращения магистрального артериального кровотока в дистальных отделах. После этого ультразвуковой датчик с частотой 7.5 МГц устанавливали в проекции задних большеберцовых вен позади медиальной лодыжки и медленно снижали давление в манжете Показатель, при котором регистрировали появление венозного кровотока, считали ПОВД. Кроме этого. ПОВД изучено у 20 здоровых лиц. составивших контрольную группу (сопоставима с клинической группой по половому и возрастному состав), а так же имеющейся сопутствующей патологии).
При помощи УЗИ в В-режиме изучали мягкие ткани в области доступа к магистральным артериям, перипротезного пространства. Наибольшее значение придавали выявлению перипротезных инфнльтративных изменений и жидкостных скоплений в мягких тканях вокруг шунта, в зоне анастомозов и в области доступов к магистральным артериям, забрюшинном пространстве. Исследование выполняли в горизонтальном положении больного, не ранее чем через 20 минут после функциональной нагрузки на нижние конечности.
По этой схеме все ультразвуковые исследования выполняли исходно, а также спустя 3. 10. 30, 90 суток после операции, затем через каждые 6 месяцев после сосудистой реконструкции.
Комплексное ангиографическое обследование выполнили 44 (33.3%) пациентам на установке "Advantx AFM" (General Electric, USA). В качестве рентгеноконтрастного препарата использовался Урографин и Омнипак. При необходимости исследование дополняли отдельными ангиографиями зон интересов после выполнения зндоваскулярного вмешательства. Для инъекции контрастного вещества применяли автоматический шприц-ипъектор "Mark V" (USA). при этом скорость введения варьировала от 4 мл/сек до 15 мл/сек. По индивидуальным показаниям стандартную передне-заднюю проекцию дополняли полипроекционным исследованием. Регистрацию полученного изображения производили на жесткий диск памяти компьютера с копированием на стандартную пленку VHS. рентгеновскую пленку мультифокальной камеры Ectascan-2500 (Kodak) или стандартную бумагу с помощью программы ACDSee 7.0 Power Pack компьютером Pentium 4.
Накожную ЛДФ осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-01) отечественного производства (НПО «ЛАЗМА», РФ) с использованием базового световодного зонда для чрезкожньтх исследований микроциркуляции. Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ (Версия 2.2.0.507, НПО «ЛАЗМА». РФ). Результирующий параметр определял динамическую характеристику микроциркуляции крови - изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме ткани. Амплитуда сигнала, пропорциональная указанному произведению, измерялась в относительных перфузионных единицах (п.е.).
Статическое измерение показателя микроциркуляции (ПМ) проводили в горизонтальном положении больного, спустя не менее чем 20 минут после функциональной нагрузки в течение трех минут. Исследование выполняли в стандартных точках; на тыле стопы в проекции сустава Шопара и на наружной поверхности голени, на границе средней и верхней трети. Помимо базального кровотока на стопе регистрировали функциональные пробы: постуральную и окклюзионную.
Постуральная проба Находившийся на кушетке в горизонтальном положении больной опускал на 1 минуту пораженную нижнюю конечность на 60 см. Положительной данную пробу считали при снижении уровня базального кровотока, отрицательной - при отсутствии изменений, парадоксальной - при повышении уровня базального кровотока. Численным выражением постураль-ной пробы считали процент максимального увеличения (уменьшения) ПМ от исходного среднего значения ПМ.
Выбор объема прямой реваскуляризации
Пациенты с облитерирующим атеросклерозом. IV степенью ХАННК имеют множественные и распространенные окклюзионно-стенотические трансформации магистральных артерий нижних конечностей. Поражение аор-то-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов нередко диктует необходимость выполнения многоуровневых реконструкций, что в свою очередь, приводит к увеличению числа доступов к магистральным артериям. удлинению времени и травматичности операции и. как следствие, возрастанию вероятности развития инфекционных осложнений. Ликвидация только проксимального артериального блока в условиях ишемнческой деструкции часто не приводит к купированию явлений критической ишемии нижней конечности. Реконструкция же бедренно-подко.іенного сегмента без устранения проблем в аорте или подвздошных артериях, заранее обречена на неудачу [50. 68].
Немаловажную роль в развитии послеоперационных инфекционных осложнений играет способ прямой реваскуляризации. В одних работах отдается предпочтение аутовенозному шунтированию [49. 88. 95]. во-вторых - эндарте-рэктомии [85. 90. 94. 106]. в-третьих высказывается мнение, что синтетические материалы ничем не хуже [85. 102. 104]. Возможности использования эндова-скулярных методик у больных с трофическими нарушениями и вовсе скудно освещены в литературе [19. 69].
Таким образом, объем и технология прямой реваскуляризации при IV степени ХАННК, четко не определены.У всех пациентов с IV степенью ХАННК прямая реваекуляризация включала устранение одного или нескольких окклюзионно-стенотических артериальных блоков. Объем оперативных вмешательств при сегментарной одноуровневой окклюзии в контрольной (2002-2004 гг.) и основной (2005-2006 гг.) группах был одинаков. Различия имелись лишь в выборе объема реконструкции при многоуровневых окклюзиях. Речь идет о сочетанном поражении аорто-подздошного и бедренно-подколенного сегментов.
На всех этапах работы показания к устранению дистального блока ставили. ориентируясь на значение ГБПИ. Так. его значение выше 0.4. рассматривалось как показание к восстановлению магистрального кровотока в берцовых артериях При значениях ГБПИ ниже 0.4. ограничивались устранением лишь проксимального блока. Данный подход позволил во всех случаях обеспечить гемодинамическую эффективность прямой реваскуляризации (табл. 7).
Трудности с выбором объема вмешательства имелись у 49 пациентов с двухуровневой сегментарной окклюзией. В контрольной группе данную проблему решали путем стандартной двухуровневой сосудистой реконструкции при ГБПИ 0,4 или одноуровневой - при ГБПИ 0.4 (табл. 8).
Поскольку многоуровневые реконструкции оказались одним из факторов развития послеоперационных раневых инфекционных осложнений, в основной группе мы старались максимально от них отказаться. При этом у больных с ГБПИ 0.4. использовали два технических приема: либо выполняли эндоваскулярное стентирование подвздошного сегмента (устранение проксимального блока) в сочетании с бедренно-подколенным шунтированием, либо, после предварительной открытой или полузакрытой эндартерэктомии. шунтирование магистрального кровотока выполняли непосредственно в подколенную артерию (подвздошно-проксимально-подколенное шунтирование).
Существенное сокращение продолжительности операций наряду со снижением операционной травмы позволило значительно уменьшить процент раневых осложнений у пациентов основной группы с многоуровневой окклюзией (табл. 9). Так. в контрольной группе пациентов, перенесших стандартные двухуровневые реконструкции, общее количество поверхностных раневых осложнений (58.3%) почти в два раза превышало таковые в основной группе (32.0%). Глубоких инфицирований в основной группе не зарегистрировано, тогда как в контрольной у двух пациентов (8.3%) в раннем послеоперационном периоде произошло инфицирование имплантата. Кроме того, еще и в отдаленном после
Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при тяжелой обратимой ишемии стопы
Тяжелая обратимая ишемия стопы диагностирована у 102 (77,3%) больных. Наиболее часто среди них выполнялось бедренно-подколенное аллошун-тирование (32 случая). При этом 17 пациентов относились к контрольной, 15 -к основной группам. По техническим причинам (малый диаметр большой под кожной вены) этим 32 больным аутовенозное шунтирование выполнить не представлялось возможным.
Пациентам контрольной группы санирующее вмешательство выполняли до реваскуляризации, симультанно с сосудистой операцией или отсрочено после нее (в течение первых 14 суток послеоперационного периода). Однако все эти санирующие вмешательства сопровождались прогрессированием некроза конечности. Ретроспективно этот факт мы объясняем тем. что микроциркуляция стопы при тяжелой обратимой ишемии восстанавливается лишь через месяц после эффективной реваскуляризации. Таким образом, выполнение на стопе радикального санирующего вмешательства с первичным закрытием раны при тяжелой обратимой ишемии дистальных отделов нижней конечности в течение первого месяца послеоперационного периода бесперспективно В связи с тем. что тактика ранних неоднократных санирующих вмешательств применялась нами на начальных этапах работы, т.е. до точного установления средних сроков восстановления тканевого кровотока в дистальных отделах нижней конечности. закрытие ран в контрольной груше осуществляли по клинической картине раневого процесса. Длительное существование "открытых", как гнойно-некротических. так и гранулирующих ран конечности способствовало высокому проценту различных инфекционных осложнений (табл. 13).
Таким образом, в этом наблюдении радикальная санация гнойно-некротического очага в раннем (до 30 суток после реваскуляризации) послеоперационном периоде при тяжелой обратимой ишемии стопы привела к расширению зоны некроза и ухудшению условий для пластического закрытия раны стопы. Длительное же существование открытых ран дистальных отделов нижней конечности способствовало развитию глубокого инфекционного осложнения, ставшего для данного больного фатальным.
При анализе частоты развития инфекционных осложнении у 17 пациентов контрольной группы с тяжелой обратимой ишемией было установлено, что их процент был наиболее высок после отсроченной некрэктомии при влажной деструкции стопы (табл. 14). Частота осложнений после различных вариантов некрэктомии при сухой деструкции стопы практически не отличалась. Результаты выполнения санирующих и пластических вмешательств при тяжелой обратимой ишемии стопы показывают, что выполнять некрэктомию при влажном некрозе необходимо симультанно с сосудистой реконструкцией. Удаление же тканей сомнительной жизнеспособности с первичным закрытием раны показано лишь через месяц после эффективной прямой реваскуляризации. Длительное же существование открытых ран стопы способствует поздним глубоким инфицированиям (табл. 14). С учетом этих выводов санационно-пластические вмешательства выполнены 17 пациентам основной группы с тяжелой обратимой ишемией стопы. При влажной гангрене стопы, которая имелась у 12 больных, с целью профилактики инфекционных осложнений выполняли симультанно с артериальной реконструкцией гильотинную некрэктомию без выкраивания кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. После этого, образовавшуюся раневую поверхность обрабатывали плазменным потоком мощностью 70% плазменно-дуговой установкой "Скальпель плазменный" (ЦПТ. Российская Федерация). Данная методика позволяет перевести колликвационную форму некроза в сухую, и тем самым ликвидировать один из основных факторов риска инфицирования зоны реконструкции. Закрытие образовавшихся ран выполняли на 30 - 35 сутки.
Эффективность симультанной гильотинной некрэктомии с последующей обработкой раневой поверхности плазменным потоком при влажной деструкции стопы у больных с тяжелой обратимой ишемией демонстрирует следующий клинический пример.
Пациент С. 75 лет (и б. № 18) госпитализирован в клинику 01 01.2006 г. с жалобами на выраженные боли в левой стопе, ее почернение
Явления "перемежающейся хромоты" отмечает около 2 лет, постепенно дистанция безболевой ходьбы сокращалась Постоянные боли испытывает в течение месяца. На протяжении последних 2 недель отмечает почернение сначала 111 пальца, з затем и всех пальцев левой стопы.
Состояние при поступлении тяжелое Температура тела 38,2 С0 Левая стопа и голень прохладные на ощупь, отечные. Пульсация на общей бедренной артерии отчетливая, ниже не определяется. Дистальная часть стопы черною цвета с нечеткой демаркационной линией, с выраженными явлениями пернфокального воспаления и неприятным запахом (рис. 80).
Функциональное состояние венозной системы на фоне эффективной реваскуляризации
Оценивая результаты длительных режимов антибактериальной терапии. следует сказать, что ее продолжение в течение более чем I месяца (пациенты II группы) сопровождается явлениями дисбактериоза в 64.5% случаев, в пределах месяца (III группа) - у 9.5% пациентов.
Таким образом, исходно микробный пейзаж гнойно-некротического очага в основном был представлен Staphylococcus и Escherichia coh. чувствительными к антибиотикам группы карбапенемов. фторхинолонов и ннгибиторзащищен-ных пенициллинов. Динамические микробиологические исследования гнойно-некротических очагов после санационных вмешательств свидетельствуют о явном сдвиге микробного пейзажа в сторону госпитальной инфекции (Pseudomo-nas aerogenosa и кандидоз). которые постепенно вытесняли исходную микрофлору ран стопы. Однако эти микроорганизмы не были выявлены в зонах сосудистой реконструкции при развитии как ранних, так и поздних инфекционных раневых осложнений. Во всех случаях исходная микрофлора некротического очага стопы, отделяемого в зонах доступов к магистральным артериям, была идентична. Это позволяет сделать вывод о непричастности госпитальной микрофлоры к поздним инфекционным осложнениям в зоне прямой реваскуляри-зации. Лимфостаз конечности, развивающийся в послеоперационном периоде. и длительное существование некротических ран стопы, способствует аккумуляции восходящей из септического очага инфекции в регионарных лимфатических коллекторах, что отводит основную роль в развитии поздних глубоких инфекционных осложнений дремлющей инфекции. Назначение антибактериальных препаратов должно базироваться на результатах микробиологического исследования гной но-некротического очага при поступлении в стационар, а в последующем терапию необходимо коррегировать с учетом результатов динамики микробного пейзажа конечности. Вновь назначаемый препарат должен активно подавлять и исходную микрофлору. Продолжительность антибактериальной терапии определяется сроками полного очищения ран от некротических тканей и стихания явлений перифокального воспаления.
Для оценки состояния лимфатической системы и венозной гемодинамики пораженной конечности и связи их нарушений с развитием послеоперационных гнойных осложнений были проведены морфологические исследования лимфатических регионарных коллекторов, дана ультразвуковая оценка венозного кровотока в берцовом сегменте и проведено флоуметрическое исследование ар-териоло-венулярного шунтирования нижней конечности. Исходное морфологическое состояние регионарных лимфатических коллекторов.
Морфологическому исследованию подверглись регионарные паховые и подколенные лимфатические коллекторы. Было выявлено, что лимфатические узлы при IV степени ХАННК претерпевают значительные морфологические изменения, что во многом объясняет развитие выраженного лимфостаза оперированной конечности. Так. резкий приток крови в нижнюю конечность на фоне сосудистой реконструкции влечет за собой увеличение оттока лимфы, адекватно обеспечить который скомпрометированные регионарные коллекторы не в состоянии.
Морфологические структурные изменения регионарных лимфоузлов у всех пациентов были представлены в виде распространенного склероза, атрофии и липоматоза лимфоидной ткани, редукцией лимфоидных фолликулов (рис. 124 и 125):
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
![Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс]](/i/i/4277/184274.png "Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс] Бехер Юрий Васильевич")
