Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 44
ГЛАВА III. Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими вентральными грыжами 57
ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами 73
ГЛАВА V. Прогностические критерии и пути профилактики осложнений хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами 81
Заключение 107
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
- Результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Обширная вентральная грыжа - сложное самостоятельное комплексное заболевание с нерасшифрованным ещё до конца этиопатогенезом, сопровождающееся серьёзными расстройствами деятельности внутренних органов и систем, которые тем серьёзнее, чем больше грыжа [56].
Больные с вентральными грыжами составляют до 20-25% контингента общехирургических стационаров [27]. Летальность после грыжесечения при больших и гигантских грыжах достигает 12-21% [66]. Неудовлетворительные результаты лечения этой категории больных часто приводят к отказу больных от планового оперативного лечения.
Закрытие обширных дефектов в брюшной стенке остаётся одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии [105, 142]. Основными причинами несостоятельности швов передней брюшной стенки и рецидива грыжи являются чрезмерная травматизация краёв раны при насильственном их сближении, недостаточная адаптация сшиваемых тканей и повышение внутрибрюшного давления [3].
Гнойные осложнения после операций по поводу обширных вентральных грыж являются одним из основных проблем герниологии [66, 150]. Причинами нагноения послеоперационной раны являются предрасполагающие факторы: ишемические нарушения кожно-подкожно-жирового лоскута, чрезмерно мобилизованного от предлежащего апоневроза; «дремлющая» инфекция вокруг «старых» лигатур, при послеоперационных грыжах, образование больших пространств, вследствие широкого разделения анатомических структур брюшной стенки, ожирение, иммунодепрессия, длительное и объемное оперативное вмешательство, способствующее развитию инфекционных раневых осложнений [23, 115].
При устранении грыж больших и гигантских размеров неизбежно возникает повышение внутрибрюшного давления, обусловленное
5 перемещением в брюшную полость органов, находившихся в грыжевом мешке, и ушиванием дефекта брюшной стенки, приводящее к развитию АКС [91]. В связи с этим в последние годы ведется поиск способов закрытия грыжевых ворот без натяжения собственными тканями, при которых исключается повышение внутрибрюшного давления [153].
В настоящее время имеются два принципиально различающихся научных направления в герниологии - пластика дефекта брюшной стенки собственными местными тканями (аутопластика) [24, 43, 170] и аллопластика [31, 77, 140, 144]. Каждое из них имеет свои преимущества и недостатки. Аутопластические методы, несмотря на свою физиологичность, не всегда позволяют устранить обширный грыжевой дефект не только из-за дефицита тканей, пригодных для пластики, но из-за большого риска возникновения тяжёлых респираторно-циркуляторных расстройств в раннем послеоперационном периоде вследствие изменения внутрибрюшного давления в ответ на перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и уменьшения объёма последней [142]. Другие виды пластики, в определённой мере лишенные этих недостатков, сопровождаются рядом тяжёлых осложнений, определяющихся секвестрацией, выгнаиванием трансплантата вплоть до его полного отторжения или вынужденного его удаления с угрозой развития сепсиса [55, 57, 107, 139].
Низкая эффективность существующих методов операций при больших и гигантских вентральных грыжах диктует необходимость совершенствования оперативной техники и изыскания новых возможностей закрытия дефектов брюшной стенки с помощью аллопластических материалов. Высокий уровень послеоперационных осложнений при пластике больших и гигантских грыж передней брюшной стенки побуждает к поиску путей совершенствования системы прогнозирования и комплексной профилактики этих осложнений.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж путём разработки системы прогнозирования вероятности развития послеоперационных осложнений и совершенствования методов их комплексной профилактики.
Задачи исследования
Изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, оперированных традиционными способами и сравнить их с таковыми при использовании «ненатяжной» методики герниопластики.
Разработать систему прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Изучить возможность использования магнитно-резонансной томографии у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами для прогнозирования и профилактики абдоминального компартмент синдрома в послеоперационном периоде.
Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс профилактических мероприятий по снижению частоты развития в послеоперационном периоде инфекционно-воспалительных осложнений.
Разработать систему комплексной профилактики послеоперационных осложнений на всех этапах лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Научная новизна работы
Разработан алгоритм предоперационной подготовки, обследования и лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Изучена возможность использования МРТ у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами для прогнозирования и
7
профилактики синдрома абдоминального компартмента в
послеоперационном периоде. Разработан метод магниторезонансной
герниоабдоминометрии для прогнозирования развития в
послеоперационном периоде абдоминального компартмент синдрома и обоснования выбора способа герниопластики.
Разработана методика «ненатяяшой» герниопластики с использованием тканевого латексного клея для профилактики образования «мёртвых» пространств между эндопротезом и укрывающими его от подкожной клетчатки стенками грыжевого мешка.
Разработана система прогнозирования риска развития в послеоперационном периоде абдоминального компартмент синдрома после герниопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж.
Разработана система прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационной раны у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс профилактических мероприятий по снижению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений и компартмент синдрома в послеоперационном периоде.
Практическая ценность работы
Применение методики «ненатяжной» герниопластики с использованием тканевого латексного клея позволяет устранить пространство между эндопротезом и укрывающими его от подкожной клетчатки стенками грыжевого мешка, тем самым уменьшая частоту послеоперационных осложнений связанных с реакцией макроорганизма на инородное тело.
Применение метода магниторезонансной герниоабдоминометрии позволяет обосновать выбор способа герниопластики и прогнозировать
8 развитие в послеоперационном периоде абдоминального компартмент синдрома.
Использование системы прогнозирования развития абдоминального компартмент синдрома и инфекционно-воспалительных осложнений операционной раны позволяет повысить эффективность лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Применение разработанного алгоритма предоперационной подготовки и комплекса профилактических мероприятий позволяет резко снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.
Практическое использование полученных результатов
Разработанный метод прогнозирования и комплексной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и развития АКС у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, метод «ненатяжной» герниопластики с использованием ЛТК, метод магниторезонансной герниоабдоменометрии используются в практике работы отделения торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ СВМП».
Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургических болезней факультета посдипломного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на XII, XIII, XIV, XV, XVI итоговых научных конференциях молодых учёных Ставропольской государственной медицинской академии (г.Ставрополь, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008); на III конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г.Москва, 2004); на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г.Ростов-на-Дону, 2005); на IX, XI международном
евроазиатском конгрессе по хирургии и гастроэнтерологии (г.Баку, 2006, 2008); на V всероссийской научной конференции общих хирургов объединённой с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии (Ростов-на-Дону, 2008); на совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения в соавторстве.
Основные положения диссертации выносимые на защиту
Применение методики «ненатяжной» герниопластики с использованием тканевого латексного клея позволяет устранить пространство между эндопротезом и укрывающими его от подкожной клетчатки стенками грыжевого мешка, уменьшая частоту послеоперационных осложнений связанных с реакцией макроорганизма на инородное тело.
Применение метода магниторезонансной герниоабдоминометрии позволяет обосновать выбор способа герниопластики и прогнозировать развитие в послеоперационном периоде абдоминального компартмент синдрома.
Применение разработанного метода прогнозирования развития АКС и гнойно-воспалительных осложнений операционной раны и комплексной профилактики осложнений с учётом риска их возникновения позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
10 Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 262 источника, из них 175 отечественных и 87 иностранных. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 5 рисунками.
Диссертационное исследовании выполнялось в 2006-2008 гг. на кафедре хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой программы 31 - «Хирургия». Номер государственной регистрации 01200804252.
Обзор литературы
Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости сопровождается значительным ростом числа больных с послеоперационными вентральными грыжами, которые нередко являются источником новых болезненных состояний, требующих неотложной операции [11].
Больные с вентральными грыжами составляют до 20-25% контингента общехирургических стационаров [27]. Несмотря на то, что грыжесечение является одним из самых распространённых операций в абдоминальной хирургии, по-прежнему высок уровень рецидивов (50-80%) и летальности (2-10%), особенно у больных старших возрастных групп с полиморбидным фоном, а также при грыжах больших и гигантских размеров [9, 23].
Хирургическое лечение больших и гигантских вентральных грыж, в том числе и послеоперационных остаётся одним из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии [19, 54]. Летальность после грыжесечения при больших и гигантских вентральных грыжах достигает 12-21% [61, 66]. Неудовлетворительные результаты лечения этой категории больных часто приводят к отказу их от плановых операций.
Послеоперационные грыжи являются сложной, многоплановой патологией, лечение которой считается проблемой любого хирургического стационара [3, 99, 137, 142]. При образовании вентральной грыжи нарушается нормальное взаимодействие мышц брюшной стенки, работа внутренних органов, часть из которых оказывается в грыжевом мешке, функция дыхания [54, 149, 231]. По мнению I.Moreno и R.Stoppa большую грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему не только со стороны органов дыхания, но и кожных окровов, мышц и внутренних органов, которые тем серьёзнее чем больше грыжа [54].
Особые трудности у хирургов вызывает лечение больших и гигантских грыж живота, поскольку рецидив заболевания при этом достигает 28% [137]. Выполнение традиционных способов пластики при этом практически невозможно из-за уменьшения объёма брюшной полости, сокращения и атрофии мышц и апоневроза [3, 137, 167].
При устранении грыж больших и гигантских размеров возникает несколько проблем: избыточная травматизация краёв раны при чрезмерном насильственном их сближении, недостаточная адаптация сшиваемых тканей и повышение внутрибрюшного давления, что являются основными причинами несостоятельности швов передней брюшной стенки и рецидива грыжи [3, 134, 151, 152]. При оперативном лечении грыж больших и гигантских размеров неизбежно возникает повышение внутрибрюшного давления, связанное с перемещением в брюшную полость органов, находившихся в грыжевом мешке, и ушиванием дефекта в брюшной стенке. Это приводит к снижению функциональных возможностей лёгких и вызывает сдавление чревных сосудов, что может провоцировать изменения кровяного давления [91].
В связи с этим в последние годы ведется поиск способов закрытия грыжевых ворот без натяжения собственными тканями, при которых исключается повышение внутрибрюшного давления [153]. Кроме того, при обширных дефектах брюшной стенки, дистрофических изменениях. мышечно-апоневротического слоя, ожирении ручное сближение краёв раны не только технически сложно, ненадёжно, но и чревато осложнениями [38, 132]. Наиболее часто происходит прорезывание нити, что вызывает необходимость повторных проколов тканей с глубоким захватом больших массивов тканей [132, 134, 157].
Низкая эффективность многих методов операций при больших и гигантских вентральных грыжах диктует необходимость совершенствования перативной техники и изыскания новых возможностей закрытия дефектов брюшной стенки с помощью аллопластических материалов.
Кроме того, высокий уровень послеоперационных осложнений при пластике больших и гигантских грыж передней брюшной стенки диктует необходимость совершенствования системы прогнозирования и комплексной профилактики этих осложнений, что позволит снизить уровень рецидивов и послеоперационной летальности.
Оперативное лечение больших и гигантских вентральных грыж -особый раздел абдоминальной хирургии. Устранение этого вида сложных наружных грыж живота, с одной стороны, предъявляет повышенные требования к квалификации хирурга, с другой стороны, сама операция является тяжелым травмирующим воздействием на больного. Методика устранения этих грыж должна обеспечивать минимальный риск рецидива заболевания и предупреждать развитие нарушений функций жизненно важных органов брюшной полости и грудной клетки [11, 127, 152]. Технические трудности оперативного вмешательства и риск развития послеоперационных осложнений обусловливаются величиной дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки и размерами грыжевого выпячивания. У больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами чаще всего возникают технические проблемы в устранении грыж и наибольшая опасность развития послеоперационных осложнений [11, 119, 120, 125, 129].
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в 2006-2008гг. на кафедре хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в отделение торакоабдоминальной хирургии Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи и является результатом анализа хирургического лечения 206 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, оперированных в 2000-2007гг. Для анализа клинического материала были разработаны специальные карты, содержащие основную информацию об анамнезе, результатах объективного исследования и лечения. В работе использована классификация вентральных грыж с учётом диаметра грыжевых ворот (И.Ф. Бородина и соавт., 1986), согласно которой при больших грыжах величина грыжевого дефекта мышечно-апоневротического слоя составляет от 10 до 20см, а при гигантских превышает 20см. Все больные разделены на две группы в зависимости от способа герниопластики. В основной группе (117 больных) герниопластика выполнялась с использованием сетчатых эндопротезов; в контрольной группе (89 больных) - местными тканями. В основной группе всем больным проводилась разработаная в клинике комплексная предоперационная подготовка и профилактика послеоперационных осложнений. В контрольной группе предоперационная подготовка проводилась традиционными способами. Среди оперированных больных мужчин было 44 (21,3%), женщин-162 (78,7%). Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 52,3 года, в основной - 53,8 лет. Группы статистически значимо не различались по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям (табл. 1). Послеоперационные вентральные грыжи в основной группе были у 110 (94%) больных, из них рецидивные у 35 (31,5%). В контрольной группе послеоперационные вентральные грыжи были у 80 (89,9%) больных, из них рецидивные - у 25 (30,8%). Количество больных, у которых развитию больших и гигантских вентральных грыж не предшествовала операция, составило в основной группе - 7 (6%) пациентов, в контрольной - 9 (10,1%). Чаще всего формированию больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж предшествовали операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и гинекологические оперативные вмешательства. Больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, у которых ранее выполнялись операции на органах брюшной полости (за исключением вентрального грыжесечения), в основной группе было 99 (84,6%), в контрольной - 76 (85,4%). В основной группе 25 (22,5%) пациентов перенесли в прошлом две и более операции на органах брюшной полости (табл. 3), в контрольной - 11 (12,4%). Больных с большими вентральными грыжами в основной группе было 60 (51,3%) человек, в контрольной - 71 (79,8%). Гигантские вентральные грыжи в основной группе имелись у 57 (48,7%) оперированных, в контрольной у 18 (20,2%) (табл. 4). Большинство пациентов имели сопутствующие заболевания, среди них чаще всего наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, ожирение и отвислый живот (табл. 6). У всех больных проводилось общее клиническое обследование, в ходе которого учитывались пол, возраст, анамнез и особенности клинического течения заболевания. Оценивались особенности лабораторных и инструментальных данных, размеры и локализация грыж. Изучалась структура и частота послеоперационных осложнений. После анализа полученных данных оценивались диагностическая значимость и информативность отдельных признаков в отношении прогнозирования послеоперационных осложнений. Комплексное обследование больных включало физикальные, общеклинические, микробиологические, рентгенологические, математические и статистические методы исследования. Больные с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами выделены в особую группу. Диагностика данного заболевания обычно не составляло трудностей. При первичном осмотре больного обращали внимание на наличие старых операционных рубцов на передней брюшной стенке, размеры выпячивания, деформирующего живот и вызывающего его асимметрию.
Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
Проблема лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами - не только хирургическая, но в равной степени анестезиолого-реанимационная и общеклиническая. Наряду с хирургической техникой и способом пластики грыжевых ворот, результаты операции во многом зависят от полноценного обследования и эффективности дооперационной подготовки. Часто наблюдаемые неудовлетворительные исходные показатели соматического статуса больных с обширной грыжей не должны быть причиной отказа от операции. Необходимо проводить комплекс диагностических и лечебных мероприятий, коррекцию основного и сопутствующих заболеваний, позволяющие решать вопрос о возможности герниопластики и выборе её метода для каждого конкретного пациента. В работе использовалась комплексная программа предоперационной подготовки больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, включающая в себя: - адаптацию организма больного и, прежде всего, сердечно-сосудистой и дыхательной системы к ожидаемому в конце операции и раннем послеоперационном периоде повышению внутрибрюшного давления; - коррекцию соматического статуса совместно с анестезиологом- реаниматологом, кардиологом, пульмонологом и другими специалистами по показаниям для уточнения сопутствующих заболеваний и определения качества и объёма предоперационной подготовки; - подготовку желудочно-кишечного тракта; - санацию операционного поля (мацерация, лигатурные свищи); - стабилизацию психоэмоционального, неврологического и иммунного состояния больных с обширными грыжами. Известно, что одномоментное вправление внутренностей в брюшную полость и устранение дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в большей степени при использовании местных тканей, приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, которое возникает к моменту окончания пластики уже на операционном столе и в первые дни после операции. В связи с этим возникает реальная опасность развития тяжелых общих послеоперационных осложнений, представляющих угрозу для жизни больных. На первом месте среди этих осложнений по тяжести стоит сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Для уменьшения риска возникновения последних необходимо ещё до операции адаптировать внутренние органы к работе их в условиях повышенного внутрибрюшного давления вследствие уменьшения объёма брюшной полости. С этой целью осуществлялась имитация повышения ВБД модифицированным методом (С.Д. Попов и Г.И. Таруашвили, 1982) компрессионной адаптационной дозированной, постепенно возрастающей тренировки живота. При вправимой вентральной грыже в горизонтальном положении, после осторожного перемещения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, вокруг живота фиксируется удерживающий эластичный бандаж. Краниально бандаж должен захватывать область реберных дуг, каудально - передние верхние ости подвздошных костей и лонное сочленение. Увеличение степени компрессии живота выполняется постепенно, ориентируясь на общее самочувствие, показатели гемодинамики и дыхания. Тренировки с помощью бандажирования проводились больными самостоятельно в домашних условиях в среднем 3 раза в день в течение 1 месяца перед госпитализацией в хирургический стационар для оперативного лечения. Продолжительность занятий в первые сутки была 30-40 мин. В последующие дни сеансы тренировок увеличивались на 15-20 мин с учётом индивидуальной переносимости их больными. Обязательным условием успешности адаптационной тренировки является доведение компрессии брюшной стенки до максимально переносимых пределов, ожидаемых в конце вентропластики и ближайшем послеоперационном периоде. При невправимых и частично вправимых обширных вентральных грыжах компрессия может быть опасной из-за возможной травматизации содержимого грыжевого мешка. Поэтому больным рекомендовались поддерживающие грыжу бандажи. Лечение больших и гигантских вентральных грыж представляет нелёгкую задачу из-за частого (57,8%) сочетания основного заболевания с сопутствующей патологией. Трудно рассчитывать на хороший результат после вентропластики при отсутствии должной коррекции сопутствующих заболеваний, не говоря уже о том, что они увеличивают операционный и анестезиологический риск. Исходя из этого, больные с обширными вентральными грыжами в дооперационном периоде, включая и догоспитальный этап, консультировались и наблюдались в динамике кардиологом, пульмонологом, эндокринологом, нефрологом и обязательно анестезиологом-реаниматологом. Таким образом, осуществлялась коллегиальная курация больных с грыжами, особенно часто сочетающимися с патологией сердца, лёгких, печени, почек, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта. Тяжесть сопутствующих заболеваний уменьшает адаптационные возможности организма человека. В связи с этим, в первую очередь, обращалось внимание на те заболевания, которые сопутствуют и связаны с возрастом. Это - атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, которые часто протекают на фоне недостаточности кровообращения, с нарушением сердечного ритма. Специальную подготовку, направленную на снижение массы тела не проводили, так как по данным литературы (Андреев С.Д, Адамян А.А., 1991; Лазарев В.М. 2004), это не только не улучшает течение послеоперационного периода, а напротив, ведет к значительной нейрогуморальной и алиментарной перестройке в организме и приводит к различным общим и местным осложнениям. Весьма важным в предоперационной подготовки больных с обширными вентральными грыжами, особенно при наличии ожирения, считали назначение бесшлаковой диеты за 3 суток до операции, иногда заменяя энтеральное питание частичным парентеральным введением солевых растворов, глюкозы, белковых препаратов, что позволяет нормализовать деятельность ЖКТ. Большое значение перед операцией придавалось подготовке кишечника, так как полное очищение его способствует увеличению полезного объёма брюшной полости, что облегчает манипуляции во время герниолапаротомии, сопровождающейся зачастую выраженным спаечным процессом с большим риском повреждения кишечника и других органов, и способствует своевременному восстановлению перистальтики в послеоперационном периоде. С этой целью также назначались: слабительные средства, бесшлаковая диета, активированный уголь, очистительные и сифонные клизмы не только накануне и в день операции, а в течении нескольких суток до операции по индивидуальным показаниям. В процессе подготовки к предстоящей вентропластике немаловажное значение предавалось психоэмоциональному фону, который регулировался назначением седативных и снотворных препаратов. С больным проводились беседы в отношении предстоящей операции.
Результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
При анализе послеоперационных осложнений использована классификация, в которой выделены осложнения - общего, местного, невоспалительного и воспалительного характера. Послеоперационные осложнения в контрольной группе больных имели место у 26 (29,2%) из 89 оперированных, всего развилось 38 осложнений. Местные осложнения были в 15 (16,9%) случаях, общие - в 23 (25,8%). Из местных осложнений встречалась серома послеоперационной раны в 6 (6,7%) случаях. Нагноение послеоперационной раны было у 9 (10,1%) оперированных. При выявлении серомы послеоперационной раны больным 1-2 раза в неделю выполняли пункцию остаточной полости в отмеченных при УЗИ точках. Как правило, требовалось 4-5 пункций для достижения положительного эффекта. Это позволяло прекратить пункциошюе лечение. У 21 (23,6%) больного развилось 23 общих осложнений: пневмония -1 (1,1%), компартмент-синдром - 20 (22,5%), сепсис - 1 (1,1%) и ТЭЛА -1 (1,1%). Послеоперационные осложнения имели место в различных сочетаниях у 26 (29,2%) больных (табл. 8). У 17 (19,1%) больных в раннем послеоперационном периоде была диагностирована ВБГ умеренной и средней степени тяжести, которую удалось купировать консервативно в условиях отделения интенсивной терапии. В контрольной группе было 4 (4,5%) летальных исхода. У 1 больного смерть наступила в результате развившейся тромбоэмболии легочной артерии, у 2 оперированных в раннем послеоперационном периоде развился компартмент-синдром, который и стал причиной смерти. В раннем послеоперационном периоде у 1 больного диагностировали ВБГ средней степени тяжести, которую купировали консервативно, но в результате нагноения операционной раны и развития сепсиса наступила смерть. У всех умерших больных имели место сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы. Средний срок пребывания в стационаре больных контрольной группы составил - 15,2 дня, при этом предоперационный койко-день был в среднем 4,2 дня. Послеоперационный койко-день составил в среднем 11 дней. основной группе больных В основной группе больных послеоперационные осложнения развились у 20 (17,1%) из 117 оперированных, всего развилось 25 осложнений. Местные осложнения встречались в 15 (12,8%) случаях, общие в 10 (8,5%). Среди местных осложнений превалировали серомы послеоперационной раны, которые были у 9 (7,7%) оперированных. Нагноение послеоперационной раны было у 3 (2,6%) больных, флегмона передней брюшной стенки - у 1 (0,9%), абсцесс передней брюшной степки в зоне расположения сетчатого эндопротеза - у 2 (1,7%). Серомы послеоперационной раны велись пункционно. У 9 (7,7%) больных развилось 10 общих осложнений: острая сердечнососудистая недостаточность - 1 (0,9%), компартмент-синдром - 6 (5,1%), сепсис - 1 (0,9%) и ТЭЛА - 2 (1,7%). Послеоперационные осложнения встречались в различных сочетаниях у 20 (17,1%) оперированных (табл. 9). В 6 (5,1%) случаях в раннем послеоперационном периоде у оперированных была диагностирована ВБГ умеренной и средней степени тяжести, которую удалось купировать консервативно в условиях отделения интенсивной терапии. У 3 (2,6%) больных основной группы в результате развития раневой инфекции произошло нагноение операционной раны. У одного оперированного развилась флегмона передней брюшной степки, в результате чего произошло инфицирование сетчатого эндопротеза, который в последующем был удалён. Больные были переведены в отделение гнойной хирургии.
![Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4493/198626.png "Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс] Койчуев Арсен Аскерович")