Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Методы прогнозирования раневых гнойно-воспалительных осложнений .8
1.2. Основные причины возникновения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран и методы их профилактики . .16
Глава 2 Материалы и методы исследования
2:1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Традиционные подходы в прогнозировании и профилактике инфекционных осложнений послеоперационных ран 40
Глава 4. Разработка и совершенствование методов прогнозирования ипрофилактики гнойно - воспалительных осложнений послеоперационных
4.1. Краткая клиническая характеристика больных .45
4.2. Определение степени подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма, как прогностический критерий гнойно-воспалительных осложнений ...50
4.3. Применение аппаратного способа профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране 55
4.4. Совершенствование метода коррекции операционного доступа ...66
4.5. Эхолокационный метод в профилактике раневых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений... 76
Обсуждение полученных результатов ...85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список основной использованной литературы; 96
- Основные причины возникновения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран и методы их профилактики
- Традиционные подходы в прогнозировании и профилактике инфекционных осложнений послеоперационных ран
- Определение степени подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма, как прогностический критерий гнойно-воспалительных осложнений
- Совершенствование метода коррекции операционного доступа
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на широкий арсенал методов прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений частота их возникновения в неотложной'абдоминальной хирургии продолжает оставаться достаточно высокой, составляя от 2,8 % до 23,5 %. (Кузин М. И. 1986; Билич Г. Л. 1986; Гринёв М.В., Широков ДМ., Громов МЛ. и др. 1999; Жирков AM., Скородумова Е.А., Широков ДМ. 1999; McDonald L.C.2001; Mazuski J.E., Sawyerc R.G.,Nathens A.B.2002; FinchR.G., Greenwood D., Norrby S.R. 2003). Так, нагноение послеоперационных ран после аппендэктомии встречаеіся от 2,5 до 60,7 % случаев (Крук Н. И. 1979; Шостак В.М. 1980; Шепелев В.Г. 1988), при операциях на толстой кишке 11,1- 60,0 %. (Фёдоров БД, Воробьёв Г.И., Ривкин ВЛ. 1994; Хачатурова Э.А., Ковалёва И.Г., Павлова Г.Б. 1996; Wironan D.H., Condon R.E 1991; PeiperC. et al. 1997; RuttenHJ.1997).
Использование в хирургической практике современного шовного материала и инструментария, новых фармакологических препаратов несомненно имеет большое значение в решении данной проблемы. Однако, снижение механизмов иммунной защиты больных и высокая резистентность микроорганизмов к антибиотикам, не позволяют кардинально изменить существующего положения. В 10 - 20 % наблюдений такие процессы принимают затяжное течение, что увеличивает сроки госпитализации и отрицательно сказывается на результатах проводимого лечения (Дерябин Д.Г., Курлаев П.П. 1999). В связи с этим возрастают требования к способам прогнозирования хирургических инфекций, позволяющих при поступлении больных в стационар использовать оптимальную лечебно-профилактическую программу. При этом одни авторы сообщают о прогностической эффективности количественной оценки числа лимфоцитов и содержания «-глобулинов крови. (Слесоренко С.С, Блувштейн Г.А., Додин СВ. и др. 1994). Другие предлагают прогнозировать возникновение послеоперационных осложнений по содержанию белков в микроэлементах сыворотки крови больных (Рагимов Ч.Р., Касаганов Н.Ю., Захаров В.В. 1991). Перспективным направлением в гнойной хирургии является разработка различных прогностических алгоритмов на основе бальной оценки и математического анализа клинико-лабораторных параметров. (Сильва Д.1994).
Недостатком существующих тестов являются то, что авторы предлагают
прогнозировать острые гнойные осложнения в до- и раннем
послеоперационном периодах без особенностей вероятного возбудителя
гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим профилактика
воспалительных осложнений проводится антибиотиками широкого спектра
действия на предполагаемую микрофлору, чувствительную к тому или иному
препарату (Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко АЛ. 2002). Однако,
применение метода к резистентным штаммам микроорганизмов, удельный вес
которых с каждым годом увеличивается, снижает его эффективность. (Зубков
М.Н., 1998). Г—
j HOC. Ilrtu,.. ^- .. !«'
І БИБЛИОТЕКА і
Таким образом, совершенствование методов прогнозирования и профилактики, послеоперационных раневых осложнений, основанных на использовании новых технологий в микробиологии и хирургии в насюящее время приобретает большое значение, (Калашник А.Ф., Кульберг АЛ., Бартова ЛМ. , Бялик И.Ф. 1983; Булава Г.В., Абакумов ММ., Даниелян Ш.Н. 2002; Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. 2003; Малков И.С. 2003; PeiperC, Seeling М., TreutherK.etel. 1997).
Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.
Цель исследования - снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии путём разработки и совершенствования инструментальных методов их прогнозирования и профилактики.
Задачи исследования.
-
Изучить эффективность традиционных методов прогнозирования и профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдом инальной хирургии.
-
Установить основные критерии, определяющие возникновение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическим и заболеваниям и органов брюшной полости.
-
Разработать и усовершенствовать аппаратные методы коррекции хирургического доступа и закрытия операционных ран у больных с высокой степенью риска возникновения местных гнойно-воспалительных осложнений.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику эффективную программу прогнозирования и профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Научная новизна.
Доказана эффективность и целесообразность определения степени подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма для прогностической оценки возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Разработаны новые методы закрытия операционных ран у больных с высокой степенью риска возникновения местных гнойно-воспалительных осложнений.
На основании проведённого морфологического исследования доказана целесообразность использования разработанного компенсирующего устройства при аппаратной коррекции хирургического доступа.
Практическая з на чим осі ь.
Изучение подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма больного позволяет объективно оценить вероятность возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и может применяться как один из кригериев, определяющих показания к использованию дополнительных профилактических мероприятий.
Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы закрытия операционных ран, позволяющие снизить частоту местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной хирургии с 7,4 % до 4,9 %. (Р<0,05).
Усовершенствован метод аппаратной коррекции хирургического доступа, обеспечивающий выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану-.
Разработана комплексная программа прогнозирования и профилактика местных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и плановой хирургии клинической больницы № 7 г. Казани, отделения гинекологии Республиканской клинической больницы № 3 г. Казани.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей и неотложной хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социального развития.
Апробация работы.
Положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань 2002); на научной конференции «Актуальные проблемы современной медицины», посвященный 80-летнему юбилею кафедры офтальмологии КГМА (Казань 2002); на научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 70-летию профессора О .С. Кочнева (Казань 2002); на научной конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения», посвященный 50 - летию РКБ МЗ РТ (Казань 2003); на FII всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва. 2002); на IV всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва. 2004); на научно-практической конференции молодых учёных, посвященная 85-летию Казанской государственной медицинской академ ии (Казань 2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 статьей, получены 3 патента РФ на изобретение, 4 патента РФ на полезную модель, 2 положительных решения о выдачи патента РФ на полез ную м одель.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 195 отечественных и 46 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 рисункам и и 10 таблицам и.
Положения, выносимые на защиту.
Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных
осложнений с учётом особенностей неспецифической арггиинфекционной резистентности организма больного позволяет определить направленность антибактериальной проф илактики.
Разработанные методы закрытия и аппаратной коррекции хирургического доступа снижают травм атичность хирургического вмешательства, обеспечивают послойное сопоставление краёв операционной раны, что создаёт оптимальные условия для её заживления.
Основные причины возникновения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран и методы их профилактики
Первое обоснованное устранение причины нагноения ран принадлежит великому арабскому ученому Абу-Бекр Мухамед бен Закария (850-923), который, выбирая место для будущей больницы в Багдаде, приказал развесить-куски мяса по городу, определив тем самым место, где гниение началось позже.
С тех пор предложено множество способов и методов профилактики раневых осложнений. По этому поводу C.G. Гирголав(1956) в монографии «Огнестрельная рана» писал: «Вряд ли какой — либо другой цели1 в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и их сочетаний, так и целых методов и систем, чем для лечения ран».
Повсеместное и часто бесконтрольное применение антибиотиков в 50-70-х годах привело к возникновению сложных проблем. Так в значительной мере изменился видовой состав микрофлоры послеоперационных ран: стрептококк уступил ведущее место стафилококку, возрос удельный вес условно-патогенной флоры, где лидирующее положение стали занимать палочка сине-зелёного гноя и протей (Стручков В.И:-, Григорян А.В.., Гостищев В.К. 1975; Яковлев СВ. 2003; Доброквашин СВ., Волков Д.Е. 2004; Bone R.C, Balk R.A., Cerra F.B. 1992; Wbeeler A.P., Bernard G.R. 1999; Hotcbkiss R.S., Karl I.E. 2003). Борьба с условно-патогенной микрофлорой значительно осложняется» её высокой устойчивостью к. антибактериальнымлрепаратам.
Серьёзной проблемой является изменение иммунной системы организма. Доказательством служит повсеместное увеличение числа случаев аллергических, инфекционно-аллергических и острых гнойных заболеваний. Это- зависит от воздействия неблагоприятных факторов внепшей и внутренней среды: широком применении биологически-активных веществ, ухудшение экологии и др. (Александер Д., Гуд Р. 1974; Беляков В.Д. и соавт. 1976; Громов М.И. и др. 1995; Закревская А.В., Березина Л.А., Куляшова Л.Б. 1999; Bone R.S. 1995). В связи с углублённым изучением раневого процесса, возникла проблема разработки объективных критериев оценки течения раневого процесса. К наиболее достоверным методам, используемых в клинической практике, можно отнести бактериологические и цитологические исследования, измерения площади раны и её рН-метрия. (Кузин М.И. 1981; Закревская А.В., Березина Л.А., Куляшова Л.Б. 1999; Bone R.S. 1995). По данным исследований, проводимых М.И. Кузиным (1980), во время операции в рану попадают "экзогенные" микроорганизмы,, в количестве более 1000000 микробных тел в 1 г. ткани. Согласно данным В. И. Кныша с соавт. (1981), при лапаротомии, из операционной раны высеивается в основном эпидермальный и сапрофитный стафилококк. N. W. Огг (1981) при выполнении различных операций с соблюдением всех правил асептики, отмечал нагноение операционных ран у 72 из 1634 больных (4,4%). Группу сравнения, составили 432 больных, у которых хирургическое вмешательство было произведено операционной бригадой (хирурги, анестезиологи, операционные мед. сестры) без масок. При этом нагноение операционной раны возникло только у восьми больных (1,8%), из которых у шести операции сопровождались вскрытием полого органа. Автор пришёл к заключению, что нагноение операционных ран развивается чаще у больных, у которых во время хирургического вмешательства операционное поле инфицируется содержимым полого органа. Возникновение гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран зависят также от таких особенностей как: 1) Обработка операционного поля. По данным У.К. Нобла (1986); Р.П Венцела (1990), у больных с ожирением, кожа имеет повышенную влажность из-за усиленного выделения секрета сальных желез, особенно в складках. В этих местах участки кожи соприкасаются и становятся мацерированными. Такие участки кожи особенно предрасположены к нарушениям целостности и инфицированию (Вавилова Г.Ш986; Лебедев Л.В.и соавт. 1990; Марков В.К.1991).
Е.Е. Mason (1987) отмечает, что опасность раневой инфекции можно уменьшить, если мыть кожу передней брюшной стенки гексахлорофеновым мылом: В других исследованиях (Brandberg A., Holm J., Hanmarsten J. et.-al: 1978; Brandberg A., Anderson J- 1981) было продемонстрировано уменьшение бактериальной обсемененности кожи после того, как больные принимали перед операцией 2-8 раз ванну с 4% хлоргексидиновым мылом.
Традиционные подходы в прогнозировании и профилактике инфекционных осложнений послеоперационных ран
Из 873 больных, у 643 больных, составивших группу сравнения в прогнозировании и профилактике местных послеоперационных осложнений, использовали традиционные подходы, которые включали в себя: жалобы больного, клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. Женщин было 454, мужчин 419. Средний возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет, составляя в среднем 58,4±2,3 года.
Все больные получали комплексное лечение согласно имеющейся патологии. Заживление раны первичным натяжением наблюдалось у 347 больных (53,9%). Гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения ран имели место у 296 больных (46,1%). Серомы имели место у 19,1 %, инфильтраты - 17,7 %, лигатурные свищи - 6,1 %, нагноение ран - 4,9 %, эвентрации — 4,3 %. У 38 пациентов имело место сочетание различных гнойно-воспалительных осложнений .
Эвентрация 26 4,3 Проведённые исследования показали, что осложнения со стороны раны зависели от многочисленных факторов. Однако решающее значение имели: гнойный перитонеальный экссудат; сроки выполнения, продолжительность и особенности оперативных вмешательств; тяжёлые сопутствующие заболевания; проведение релапаротомии; возраст больных. Так, из 296 больных, у которых возникли гнойно-воспалительные осложнения со стороны раны, 31 (10,3 %) были оперированы в первые 6 часов от начала заболевания (острый аппендицит - 14 больных, ущемлённая грыжа — 8, проникающие и закрытые травмы живота - 4, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 5). Через 7-12 часов оперировано 58 (19,7 %) больных (острый аппендицит - 24, деструктивный холецистит - 14, ущемлённая грыжа— 11, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 7, проникающие и закрытые травмы живота - 2). От 13 до 24 часов оперировано 64 (21,9 %) пациентов (острый аппендицит - 23, деструктивный холецистит — 17, операции на толстой кишке — 9, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 8, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложнённая продолжающимся кровотечением -4, инфицированный панкреонекроз - 3). У 143 (48,4 %) пациентов оперативные вмешательства выполнялись через 24 часа от начала заболевания (острый аппендицит — 42 больных, деструктивный холецистит -35, ущемлённая грыжа - 27, инфицированный панкреонекроз - 21, операции на толстой кишке - 16, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложнённая продолжающимся кровотечением - 2). Длительность операции у 179 (60,5 %) пациентов не превышала 2,5 часов. У 117 (39,5 %) она составляла более 2,5 часов, при этом у 81 (69,2 %) возникли гнойно-воспалительные осложнения.
У 92-х больных проводилась предоперационная подготовка, длительность и объём которой зависел от тяжести состояния больного. Она включала внутривенную инфузионную терапию общим объёмом 2,0-2,5 литра, в состав которой входили 5% растворы глюкозы с инсулином, полиионные изотонические растворы, диуретики, сердечные гликозиды, плазмозаменяющие коллоидные растворы. У 296 больных антибактериальные препараты до операции не вводились.
Нами проводились клинические наблюдения за процессом заживления раны у 60 больных в возрасте от 18 до 73 лет (мужчин-39, женщин-21), оперированных по поводу острого аппендицита разрезом Волковича — Дьяконова (из них: флегмонозного 41 (68,4 %), гангренозного 19 (31,6%)) в зависимости от вида обезболивания. Было установлено, что гнойно воспалительные осложнения со стороны ран наблюдались у 10 (29,4 %) больных из 34 (56,6 %) оперированных под местной инфильтрационной анестезией, тогда как у 26 (43,4 %) больных оперированных под общим. обезболиванием, инфицирование ран имело место у 3 (11,5 %). По нашему мнению причина таких осложнений во многом связана с недостаточным обезболиванием, что приводило к рефлекторному сокращению мышц в области операционного доступа и уменьшению её размеров. Насильственная коррекция размеров операционной раны в свою очередь сопровождалась сдавлением тканей и микроциркуляторными нарушениями. Диагностика гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны осуществлялась на основании клинических признаков (гиперемия, отёк и гипертермия области послеоперационной раны, болезненность при пальпации, повышение температуры тела). Дополнительно использовали клинико-лабораторные и биохимические методы исследования, диагностическую пункцию и ультразвуковое сканирование послеоперационной раны. В случае возникновения осложнений применяли открытый метод лечения, заключающийся в разведении краёв и санации операционной раны. В фазе гидратации использовали растворы антисептиков и водорастворимые мази до полного очищения раны от некротизированных тканей с последующим наложением вторичных швов. Назначали или заменяли ранее применявшиеся антибиотики. Исход заживления ран как первичным, так и вторичным натяжением сопровождался образованием гипертрофированного или келоидного рубца. После выписки пациентов из
Определение степени подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма, как прогностический критерий гнойно-воспалительных осложнений
Для определения степени подавления механизмов антиинфекционной резистентности (ПАИР) организма, проведено обследование 72 больных в возрасте от 18 до 80 лет, которых, согласно разработанным клиническим признакам отнесли к группе риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений. Исследования выполнялись до оперативного вмешательства и на 1- ые, 2 и 3 сутки послеоперационного периода. Всем больным проводились срочные и отсроченные операции. Из них: у 29 больного была выполнена холецистэктомия по поводу острого холецистита, у 37 -грыжесечение вправившихся послеоперационных вентральных грыж, у 6 -резекция % желудка по поводу рецидива язвенного кровотечения. Все оперированные больные получали антибактериальную терапию направленного действия. Из 72 представленных больных, согласно показателям ПАИР, только 50 (69,4%) были отнесены в группу риска из-за высокого показателя степени подавления механизма антиинфекционной резистентности их организма. К этой группе относились больные, у которых показатели оптической плотности, в ячейках с исследуемой сывороткой составляли более 65 % по отношению к контролю (Рис. 7).
С профилактической целью, 30 больным, составивших основную группу, до хирургического вмешательства вводились антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, являющейся вероятным источником гнойно-воспалительного осложнения.
Для оценки эффективности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений из 50 больных, отнесённых по показателям ПАИР в группу риска, была выделена группа сравнения (20 больных), в которой антибактериальная профилактика до оперативного лечения не проводилась. Парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия производили после операции. В этой группе сравнения у 5 (25,0 %) больных отмечалось нагноение послеоперационной раны. больные группы риска (50) больные с благоприятными пока за геля ми ПАИР (22)
По характеру основного заболевания и срокам поступления в хирургический стационар больные исследуемых групп распределились таким образом, что достоверной разницы между ними не наблюдалось (таблица 4.1.).
Проведённые исследования показали, что у 27 (90%) пациентов основной группы имело место гладкое течение послеоперационного периода и первичное заживление раны. У 3 (10%) больных, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, возникли гнойно-воспалительные осложнения. Из 20 больных группы сравнения гладкое течение послеоперационного периода имело место лишь у 11 (55%) пациентов, у 9 (45%) больных в послеоперационном периоде наблюдалось развитие местных гнойно-воспалительных осложнений, что значительно превысило общий показатель в основной группе (Р 0,05). У остальных 22 больных, по показателям ПАИР отнесённых к благоприятному течению, раны зажили первичным натяжением.
Больная А. 1920 г. р. (история болезни № 5802/1443) поступила 19. 10. 01. с диагнозом: Ущемлённая большая послеоперационная вентральная грыжа. Больная повышенного питания. Показатели ПАИР до операции: St. aureus 216 %, Е. coli 55 %, Ps. aeruginosa 51 %. За 1 час до операции больной проводили однократное внутримышечное введение 1,0 цефобола (Рис.8). Операция: Грыжесечение, пластика грыжевых ворот контактным способом с укреплением аутодермальным лоскутом.
Планшет графика ПАИР больной А. 1920 г. р. к истории болезни № 5802/1443. В периоперационном и послеоперационном периоде больной проводили антибактериальную терапию (цефобол 1,0 х 2 раза в сутки в мышцу). Показатели ПАИР после операции на 1 сутки: St. aureus 26 %, Е. coli 0 %, Ps. aeroginosa 0 %. На 3 сутки: St. aureus 32 %, E. coli 5 %, Ps. Aeroginosa 3%. Послеоперационный период гладкий, рана зажила первичным натяжением.
Больная К. 1926 г. р. (история болезни № 5839/1469) поступила 25. 10. 01 г. с диагнозом: Острый калькулезный холецистит. Больная умеренного питания. Показатели ПАИР перед операцией: St. aureus 229 %, Е. coli 0 %, Ps. Aeruginosa 4 %. Операция: Лапаротомия, холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости.
При высокой вероятности развития раневых послеоперационных инфекционных осложнений, а также с целью улучшения результатов их лечения нами был разработан «Инструмент для закрытия и раскрытия операционной раны». (Патент на изобретение РФ № 2238683). Аппарат содержит бранши, фиксаторы спиц, установленные на браншах с возможностью продольного перемещения, вращения вокруг осей браншей и закрепления к ним, спицы, устанавливаемые в фиксаторы спиц с возможностью крепления в них, пластины, выполненные съемными и попарно закрепляемыми по краям браншей, для сведения, разведения и фиксации браншей между собой и реечно-винтовой привод, выполненный съемным и закрепляемым на браншах. Пластины установлены своими поверхностями в плоскости, перпендикулярной браншам и инструмента, с возможностью поворота друг относительно друга. На браншах может быть установлено 2 пары фиксаторов для спиц, а на реечно-винтовом приводе -приспособление для контроля силы натяжения тканей краев операционной раны. .
Совершенствование метода коррекции операционного доступа
Создание необходимой экспозиции при выполнении лапаротомии обеспечивается ретракторами (ранорасширителями). Однако при разведении краёв операционной раны они не позволяют осуществлять дозированной компрессии на ткани, что неизбежно приводит к их сдавлению в месте наложения лопаток ретрактора и нарушению, при продолжительных операциях, локального кроволимфообращения. Известно, что кислород необходим фибробластам для синтеза коллагена, а фагоцитам для поглощения и уничтожения бактерий. Поэтому данный фактор также может оказывать значительное влияние на заживление послеоперационной раны (Р.А. Зулкарнеев 2002). В России наибольшее распространение в брюшной хирургии получили расширители профессора М.З. Сигала (1959, 1971), которые фиксируют к операционному столу. В литературе нами не найдено устройства, которое позволяло бы исключать избыточное сдавливание краев операционной раны при натяжении их лопатками ретрактора. С целью профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений, в клинике разработано специальное компенсирующее устройство (Патент на полезную модель № 40163). Данная конструкция обеспечивает равномерное натяжение тканей без нарушения местного кровотока, что создаёт оптимальные условия для их последующего заживления. На рисунке 17 представлен общий вид инструмента.
Компенсирующее устройство представляет собой пружинный механизм, который содержит пружины 1, 2, начальные и конечные концы которых образуют установочные (посадочные) места в виде колец 3, 4. На одной из сторон закреплена градуированная шкала 5 (одно деление равно одному килограмму) для контроля силы натяжения тканей краев операционной раны, а указателем силы натяжения ткани краев раны, является сторона компенсирующего устройства, имеющая с противоположной стороной общую вершину.
Компенсирующее устройство работает следующим образом. После фиксации двух стоек 6 к операционному столу на них устанавливают винтовые приводы 7 с лопатками 9. На каждый винтовой привод устанавливают компенсирующие устройства с упором в шайбы 8, после чего гайками 10 зажимают лопатки 9 с нулевым показанием градуированной шкалы 5. Лопатки 9 разводят края операционной раны до необходимой ширины путём вращения гаек 10 на винтовых приводах 7. Компенсирующее устройство показывает силу натяжения тканей в области раны.
Для определения степени оксигенации крови в операционной ране при использовании аппаратной коррекции, проводили прямую . Общий вид модифицированного пульсоксиметра ЭЛОКС-01М оксипульсометрию с помощью прибора пульсоксиметр ЭЛОКС-0Ш, модифицированного на кафедре общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии. (Патент РФ на полезную модель № 47201) (рис.19). Суть модернизации заключался в том, что датчик, снабженный излучателем и фотоприемником, установлены на браншах эндоскопического ушивателя ENDO GIA — 30. Данные изменения устройства позволяют использовать его в эндохирургии, для определения жизнеспособности пораженной петли при кишечной непроходимости, ущемленных грыжах, тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов, при ишемических и некротических колитах, болезни Крона, не окклюзионных нарушениях гемоциркуляции во внутристеночных сосудах кишки, при решения вопроса о сохранении пораженной петли, уровня и объема резекции.
Интраоперационная аппаратная коррекция лапаротомной раны с использованием компенсирующего устройства проведена у 36 больных в возрасте от 25 до 68 лет. Из них холецистэктомия по поводу острого обтурационного холецистита выполнена у 12 больных, аппендэктомия срединным лапаротомным доступом по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита и гнойного перитонита у 2 больных, проникающего ножевого ранения брюшной полости у 7, кишечной непроходимости различной этиологии у 9 пациентов, ушивания перфоративной язвы желудка у 6 больных. Операционный доступ к органам брюшной полости и органам малого таза осуществляли путём верхне-срединной и нижне-срединной лапаротомии. Было установлено, что при адекватном хирургическом доступе и мышечной релаксации сила ретракции составляла 6,5 ±0,2 кГ (63,7±1,9 Н). В условиях недостаточной миорелаксации, либо чрезмерного растяжения операционной раны, пружина компенсирующего устройства обеспечивала некоторую амортизацию. Показания градуированной шкалы более 8,7 кГ (85,2 Н) свидетельствовали о значительном сдавлении тканей лопатками ретрактора в области раны, что требовало уменьшения силы натяжения ранорасширителя.
У 11 больных разведение краёв операционной раны выполнялось с компенсирующим устройством при силе ретракции от 8,7 кГ (85,2 Н) и выше. Нагноение раны при этом произошло у 7 пациентов, у 4-х больных диагностированы серомы. Гнойно-воспалительные осложнения отмечались в области ранее находившихся ретракторов и в нижнем углу раны. У остальных 25 больных, которым производилась аппаратная коррекция хирургического доступа, раны зажили первичным натяжением. Сила ретракции при этом составляла от 5,1 кГ (49,9 Н) до 7,2 кГ (70,5 Н). Измерения, производимые во время оперативного вмешательства показали, что при нагрузке на края раны лопатками ранорасширителя более 10 кГ происходило резкое снижение локальной пульсации и уровня кислорода в крови.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
![Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс]](/i/i/4277/184274.png "Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс] Бехер Юрий Васильевич")
