Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 ПОЛИТРАВМА, ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Глава 2 Современные представления о концепции травматической болезни, полиорганной недостаточности и воспалительном процессе при политравмах
Причины и механизмы развития инфекционных осложнений политравм
Современные представления о классификации инфекционных осложнений
Состояние иммунной системы у пострадавших при политравмах и инфекционных осложнениях Система полиморфоядерных гранулоцитов Моноциты и макрофаги Лимфоциты
Гуморальный иммунитет Цитокины
Современные представления о диагностике, прогнозировании, профилактике инфекционных осложнений политравм
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение понятия политравма, классификация политравм
Материал исследования Характеристика массива №1 Характеристика массива №2 Характеристика массива №3
2.3. Методы исследования 60
2.3.1 Методы клинических исследований 60
2.3.1.1 Методы объективной оценки тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших, диагностики ПОД и ПОН
2.3.1.2 Методы диагностики инфекционных осложнений политравм
2.3.2 Методы лабораторных исследований 66
2.3.3 Методы исследования иммунного статуса 67
2.3.4 Методы инструментальных исследований 70
2.4 Методы статистической обработки материала 71
Глава 3 КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БО ЛЕЗНИ
3.1 Клиническая характеристика третьего периода травмати- 73
ческой болезни при политравмах
3.1.1 Общая характеристика тяжести состояния пострадавших с политравмами в динамике травматической болезни
3.1.2 Характеристика состояния основных органов и систем жизнеобеспечения пострадавших с политравмами в динамике травматической болезни
3.1.2.1 Состояние центральной нервной системы 82
3.1.2.2 Состояние системы транспорта газов 86
3.1.2.3 Состояние системы кровообращения 90
3.1.2.4 Состояние системы крови 93
3.1.2.5 Состояние выделительной системы (функция почек) 97
3.1.2.6 Состояние функции печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
3.1.2.7 Синдром эндотоксикоза в динамике травматической болезни
3.1.2.8 Синдром системного воспалительного ответа в динамике травматической болезни.
3.2 Патогенетическая характеристика III периода травматической болезни у пострадавших с политравмами
3.2.1 Состояние системного транспорта кислорода, газообмена, потребления кислорода, системы гемостаза у пострадавших с политравмой, в динамике травматической болезни
3.2.2 Состояние иммунной системы у пострадавших с политравмой, в динамике травматической болезни
3.3 Полиорганная дисфункция и полиорганная недостаточность при политравмах в динамике травматической бо лезни
Глава 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОЛИТРАВМ.
4.1 Причины и механизмы развития инфекционных осложнений при политравмах
4.2 Частота развития инфекционных осложнений при политравмах
4.3 Структура инфекционных осложнений при политравмах 162
4.3.1. Местные инфекционные осложнения при политравмах 164
4.3.2. Висцеральные инфекционные осложнения при политравмах
4.3.3. Генерализованные инфекционные осложнения при политравмах
Глава 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИ ЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМАХ.
5.1 Прогнозирование висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений политравм
5.1.1 Методика прогнозирования развития бронхолегочныхвисцеральных инфекционных осложнений при политравмах при поступлении
5.1.2 Методика прогнозирования развития генерализованных инфекционных осложнений при политравмах при поступлении
5.1.3 Прогнозирование развития генерализованных инфекционных осложнений политравм в динамике травматической болезни.
5.2 Профилактика развития инфекционных осложнений политравм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 208
ВЫВОДЫ 228
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 230
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 232
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 253
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 262
Введение к работе
Актуальность проблемы политравмы обусловлена постоянным ростом количества дорожно-транспортных происшествий, вооруженных конфликтов, террористических актов, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. Количество ежегодно погибающих от травм на дорогах мира в 90-е годы XX века оценивалось в 8,4 миллиона человек. В России ежегодно происходит 270 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч и гибнут 34 тысячи человек. При этом, число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Агаджанян В.В., 2003; Бондаренко А.В., 2004; Гуманенко Е.К.,2006). Тяжелые травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% (Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004).
Политравма - это тяжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре (Гуманенко Е.К., 2006). Именно в этой группе пострадавших наблюдается самая высокая летальность и инвалидизация. Частота развития инфекционных осложнений при политравмах, по данным различных авторов, составляет от 70 до 98 %; при этом среди них высокий удельный вес составляют тяжелые инфекционные процессы, в первую очередь - генерализованные (Кейер А.Н., 1982; Соколов В.А., 1999; Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., 2005).
Развитие инфекционных осложнений у пострадавших с политравмами в III периоде травматической болезни не является исключением, а приближается к закономерности. Поэтому прогнозирование, диагностика и лечение инфекционных осложнений политравм являются актуальной задачей хирургии повреждений. За последние несколько лет хирургическая инфектология шагнула далеко вперед, что во многом связано с бурным развитием иммунологии и микробиологии. Однако, это не привело к значимым успехам в профилактике и лечении инфекционных осложнений, а множество рекомендаций по диагностике и лечению хирургических инфекций с применением различных методик и препаратов свидетельствует об отсутствии единства в решении этой проблемы (Соколов В.А., 1999; Кузьмин И.И., 2000; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006). Наряду с нерешенными старыми вопросами появились новые, например, проблема госпитальной инфекции (Кузин А.А и соавт., 2006). Характерно, что в 85-100% случаев инфекционных осложнений политравм обнаруживается госпитальная микрофлора (Лебедев В.Ф: и соавт., 2001, Кузин А.А. 2004; Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004).
На сегодняшний день очевидно, что инфекционные осложнения целесообразнее предотвращать, чем длительно лечить с большими экономическими затратами и часто - неблагоприятным исходом. Но какой категории пострадавших осуществлять направленную профилактику инфекции и в каком объеме? Однозначного ответа на данный вопрос нет, что во многом связано с отсутствием единого концептуального подхода к профилактике, диагностике и лечению инфекционных осложнений политравм (Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006). Это диктует необходимость продолжения поиска объективных и доступных в практической работе критериев, позволяющих прогнозировать риск развития инфекционных осложнений в ближайшее время после получения травмы, а значит, и проводить их направленную углубленную диагностику и раннюю профилактику (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003, Лебедев В.Ф., 2003 , Цыбуляк Г.Н., 2005).
Таким образом, изучение клинико-патогенетических закономерностей травматической болезни, оценка иммунного статуса пострадавших, прогнозирование развития и профилактика инфекционных осложнений политравм являются актуальной проблемой хирургии повреждений.
Цель исследования. Представить современную характеристику инфекционных осложнений политравм и на основе клинико-патогенетических закономерностей их развития разработать методику прогнозирования и рациональной профилактики.
Задачи исследования.
1. Исследовать клинико-патогенетические закономерности III периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений) у пострадавших с политравмой.
2. Провести исследование иммунной системы у пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни.
3. Проанализировать причины, виды и сроки развития инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой.
4. Разработать методику прогнозирования развития инфекционных осложнений политравм и на ее основе предложить рациональные способы их профилактики.
Научная новизна. Впервые из множества сочетанных травм по объективным критериям выделена группа политравм (тяжесть повреждения1 более 8 баллов по шкале ВПХ-П и (или) тяжесть состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП). Впервые у пострадавших с политравмой проанализировано течение травматической болезни по интегральному клинико-патогенетическому параметру - индексу ВПХ-СС, отражающему тяжесть состояния пострадавшего и состояние основных систем жизнеобеспечения организма. На основании клинико-иммунологического исследования проанализированы причины и сроки развития системного воспалительного ответа, полиорганной дисфункции и недостаточности при политравмах. Представлена клинико-патогенетическая характеристика III периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений, определены его временные границы, особенности течения в зависимости от локализации и тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших.
Показано, что механизмы развития инфекционных осложнений при политравмах формируются в остром периоде по сценарию: травма - шок -системный воспалительный ответ — инфекционные осложнения, определяются главным образом объемом и множественностью очагов повреждений, выраженностью жизнеугрожающих последствий травмы и длительностью нарушений жизненно важных функций. Проанализирована частота развития инфекционных осложнений в зависимости от тяжести и локализации повреждений. Разработана методика прогнозирования вероятности развития инфекционных осложнений политравм.
Практическая ценность работы. Произведена систематизация инфекционных осложнений политравм в соответствии с классификацией инфекционных осложнений ранений и травм (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Рожков А.С., 1999), исследована зависимость развития инфекционных осложнений от тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших и на её основе выделена группа пострадавших, у которых инфекционные осложнения развиваются с частотой более 95%, т.е. становятся закономерным явлением в течение травматической болезни.
Показано, что развитие инфекционных осложнений у пострадавших происходит на фоне выраженной иммунодепрессии и соответствует 3-5-м (бронхолёгочные висцеральные ИО) и 8-10-м суткам травматической болезни (генерализованные ИО). Разработана методика прогнозирования развития инфекционных осложнений в остром периоде травматической болезни на основании объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего при поступлении. Показано большое значение мониторинга функций жизненно важных органов и систем с помощью шкалы ВПХ-СС для своевременного выявления их дисфункции, диагностики полиорганной недостаточности и прогнозирования инфекционных осложнений. Проведено клинико-патогенетическое обоснование деэскалационного принципа антибактериальной профилактики.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в процессе лечения пострадавших с политравмами в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии.
Результаты исследования доложены: на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург 2006 г.); V Всеармейской Международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва 2005 г.);. Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острые холециститы, травма сосудов, сочетанная травма)» (Пятигорск, 2005).
Основной материал диссертации опубликован в 10 работах в виде научных статей и тезисов докладов.
Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и двух приложений. Работа изложена на 252 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц и 53 рисунка. Список использованной литературы включает 220 источников (137 отечественных и 83 иностранных).
Основные положения, выносимые на защиту:
Инфекционные осложнения при политравмах развиваются с высокой частотой на 3-5-е и 8-10-е сутки травматической болезни, что является объективной основой для обозначения этого временного промежутка «периодом максимальной вероятности развития осложнений» - третьим периодом травматической болезни. Его патогенетической основой является бурно развивающийся системный воспалительный ответ на фоне общей иммунодепрессии и ранняя полиорганная недостаточность.
При политравмах развивается три вида инфекционных осложнений: местные, висцеральные, генерализованные. Частота их развития зависит от общей тяжести повреждений и от тяжести состояния пострадавших. Основной причиной генерализации инфекционного процесса являются бронхолегочные висцеральные инфекционные осложнения.
Прогностические методы, построенные на мониторинге жизненно важных функций, иммуномониторинге, уравнениях дискриминантных функций, позволяют объективно выделить группу пострадавших с политравмой, у которых развитие инфекционных осложнений является закономерностью и которым рационально проводить антибактериальную профилактику по деэскалационному типу.
Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, протокол № 69 от 19 июня 2007 года.
