Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы в отечественных и зарубежных клиниках возрастает количество и объем хирургических вмешательств при патологии внутрипеченочных желчных протоков. Ведущее место среди заболеваний, требующих высокой билиарной реконструкции, занимают холангиокарцинома, альвеококковая инвазия, повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков.
Гилюсная холангиокарцинома составляет 3% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта и 10-15% гепатопанкреатобилиарных злокачественных новообразований (Lygidakis N.G, 2011). За 15 - 20 лет в России произошел трехкратный рост заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом (Сергиев В.П. и соавт., 2006). Стандартом радикального оперативного лечения гилюсной холангиокарциномы и альвеококкоза с инвазией магистральных желчных протоков является обширная резекция печени с восстановлением желчеоттока от ее культи (Альперович Б.И., 2010; Hidalgo Е. et al., 2008; Neuhaus P. et al., 2008; Seyama Y. et al., 2007). Результаты проведенных хирургических вмешательств во многом зависят от способа выполнения реконструкции, послеоперационные осложнения наблюдаются в 33 - 53% случаев, половину из них составляют билиарные (Скипенко О.Г. и соавт., 2010; Джоробеков А.Д. и соавт., 2007; Вишневский В.А. и соавт, 2005; Tsalis К. et al., 2007).
Внедрение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты повреждений желчных протоков в 2 - 4 раза (Ничитайло М.Е. и соавт., 2008; Никитин Н.А. и соавт., 2006). При этом специфичными стали высокий уровень поражения протоков, обширное электрокоагулирующее воздействие на их стенку, сочетанная травма магистральных артерий печени (Вишневский В.А. и соавт., 2008; Артемьева Н.Н. и соавт., 2007; Mercado MA., et al., 2011; Strasberg S.M., 2007). При хирургическом лечении ятрогенных повреждений послеоперационные осложнения возникают у 15 - 43% больных, а летальность составляет 5 - 25%. В отдаленном периоде, преимущественно в течение первых 1,5-2 лет, у 10 - 30% пациентов развивается стриктура билиодигестивного анастомоза (Гальперин Э.И. и соавт., 2009; Котельникова Л.П. и соавт., 2003; McPartland K.J. et al, 2008; Schmidt S.C. et al., 2005). Развитие рубцовых стриктур желчных протоков характерно и для трансплантации печени, что наблюдается в 14-18% случаев (Wojcickia М. et al., 2008; Pascher A. et al., 2006).
Эффективность малоинвазивных и эндоскопических методов коррекции Рубцовых стриктур составляет лишь 50 - 75% (De Santibanes Е. et al., 2008; Sharma S. et al., 2008), поэтому для большинства пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами приоритетными остаются
реконструктивные билиодигестивные анастомозы (Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2011; Bismuth Н., 2001).
Основными нерешенными вопросами реконструктивных желчеотводящих операций на сегодняшний день являются: выбор оптимального метода и сроков восстановления желчеоттока, показания к каркасному дренированию, роль сочетанного нарушения артериального кровоснабжения печени. Недостаточно изучены факторы риска послеоперационных осложнений, способы их профилактики, показания к анатомической резекции печени при рубцовых стриктурах. Дальнейшее исследование этих актуальных направлений имеет высокую научную и практическую значимость.
Цель исследования
Улучшить ближайшие и отдаленные результаты реконструкций сегментарных, долевых желчных протоков и их конфлюенса путем совершенствования техники и оптимизации хирургической тактики.
Задачи исследования
Изучить ближайшие и отдаленные результаты реконструкций проксимальных желчных протоков при традиционной хирургической тактике, ориентированной на каркасное дренирование. Оценить значение факторов риска развития ранних послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур.
Разработать оптимизированную хирургическую тактику выполнения высоких билиарных реконструкций, направленную на профилактику послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур.
Оценить эффективность бескаркасных холангиоеюноанастомозов при первичном восстановлении желчеоттока и повторных оперативных вмешательствах на внутрипеченочных желчных протоках и зоне их конфлюенса.
Конкретизировать показания к выполнению анатомической резекции печени при рубцовых стриктурах проксимальных желчных протоков.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале проанализированы ближайшие и отдаленные результаты высоких билиарных реконструкций, изолированных, а также сочетанных с обширной анатомической резекцией печени, обоснована целесообразность одномоментного восстановления оттока желчи вне зависимости от общего объема операции.
Изучены факторы риска развития ранних осложнений и рубцовых стриктур при реконструкциях внутрипеченочных протоков, доказано значение в их развитии чреспеченочного дренирования и нарушения артериального кровоснабжения доли печени.
Уточнены показания к ограниченному применению каркасного чреспеченочного дренирования при билиарной реконструкции - технические сложности выделения желчного протока с формированием соустья в зоне рубцово-воспалительных изменений его стенки, неустраненное нарушение артериального кровоснабжения доли печени, высокий риск рецидива онкологического или паразитарного заболевания.
Определены показания к резекции печени при рубцовых стриктурах проксимальных желчных протоков - обширное разрушение протоковой системы или гнойные осложнения анатомической части печени, сочетанное повреждение желчных протоков и артерии анатомической части печени.
Разработан алгоритм профилактики послеоперационных осложнений и Рубцовых стриктур при высоких билиарных реконструкциях, позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные результаты, избежать длительного каркасного дренирования.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Выявленные факторы риска послеоперационных осложнений и развития рубцовых стриктур при высоких билиарных реконструкциях могут быть своевременно распознаны и устранены.
Представленный алгоритм хирургической тактики при показаниях к восстановлению желчеоттока от проксимальных желчных протоков позволяет индивидуализировать объем оперативного вмешательства, увеличить количество билиарных реконструкций, выполняемых одномоментно, снизить частоту применения длительного каркасного чреспеченочного дренирования.
Разработанные тактико-технические аспекты реконструктивной хирургии желчных протоков дают возможность значительно улучшить ее ближайшие и отдаленные результаты.
Личный вклад автора в проведение исследования
Личный вклад автора включает разработку дизайна исследования, организацию и проведение диссертационной работы, клиническое обследование пациентов с внедрением новых методов диагностики, предоперационную подготовку, оперативное лечение или участие в оперативном лечении большей части больных, ведение в послеоперационном периоде, сбор и систематизацию полученного клинического материала и отдаленных результатов, статистическую обработку, подготовку публикаций по теме диссертации.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе З в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.
Внедрение результатов в клиническую практику
Материалы диссертационной работы внедрены в практическую
деятельность хирургического отделения №1 КОГБУЗ «Кировская областная
клиническая больница». Результаты исследования используются в учебном
процессе при проведении практических занятий и чтении лекций слушателям
кафедры хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ИПО ГБОУ
ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России.
Основные положения, выносимые на защиту.
Традиционная хирургическая тактика выполнения высоких билиарных реконструкций, ориентированная на каркасное чреспеченочное дренирование, характеризуется высокой частотой развития ранних послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур и должна применяться по ограниченным показаниям.
Оптимизированная хирургическая тактика выполнения высоких билиарных реконструкций, основанная на одномоментном формировании бескаркасного холангиоеюноанастомоза и конкретизации показаний к каркасному дренированию, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и обеспечивает лучший отдаленный прогноз.
Сочетанное повреждение протока и артерии анатомической части печени, гнойные осложнения или обширное разрушение протоковой системы с невозможностью адекватной реконструкции служат показанием к ее резекции, как наиболее радикальному способу лечения.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Уфа, 20Юг); Пятой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-Петербург, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию Заслуженного деятеля науки РФ, лауреата Государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора В.А.Журавлева «Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии и трансфузиологии» (г. Киров, 2011).
Объем и структура диссертационной работы
![Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс]](/i/i/4705/195455.png "Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс] Назаренко Александр Геннадьевич")
