Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Способы реконструкции уретры при врожденных и приобретенных ее патологиях (по данным литературы) 7
1.1 Введение. Способы реконструкции уретры 7
1.2 Характеристика лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата 30
CLASS Глава 2 Характеристика клинических наблюдений 3 CLASS 6
2.1 Характеристика клинических наблюдений 36
2.2 Методы обследования пациентов 43
Глава 3 Методика и техника реконструкции уретры с использованием реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата 51
3.1 Техника заместительной уретропластики реваскуляризируемым лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом 51
3.3 Клинические наблюдения 76
CLASS Глава 4 Результаты уретропластики лучевым реваскуляризируемым кожно-фасциальным аутотрансплантато CLASS м 88
Глава 5 Лечение и профилактика осложнений уретропластики лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом 101
5.1 Лечение уретральных свищей 103
5.2 Профилактика осложнений уретропластики
лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом 107
Заключение 111
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список использованной литературы 120
Приложение 128
- Введение. Способы реконструкции уретры
- Характеристика клинических наблюдений
- Техника заместительной уретропластики реваскуляризируемым лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом
- Лечение уретральных свищей
Введение к работе
Реконструкция органов мочевыводящей системы у мужчин при полной ее утрате, врожденных дефектах или субтотальном поражении, равно как и неоуретропластика у F/М-транссексуалов, является одной из наиболее сложных проблем в реконструктивной урологии и андрологии. В течение последних лет в реконструктивной хирургии выделяют несколько основных направлений реконструкции органов мочевыводящей системы, и одним из ведущих методов является микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей.
Вопрос реконструкции уретры при ее врожденных или приобретенных поражениях остается открытым на протяжении многих лет. За это время хирургами были опробованы десятки различных методик, включая использование местных и рядом лежащих тканей, а также варианты пластики тканями экстрагенитальной локализации. Известно также несколько попыток использования ксенотранплантатов, однако все они так или иначе оканчивались неудачей.
Большинству современных методов пластического восстановления уретры присуща высокая частота ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений. В частности, самое распространенное осложнение - мочевые свищи - развивается в некоторых случаях с частотой до 70%. Недостаток местного пластического материала и агрессивная среда мочи являются основными проблемами реконструкции уретры.
Наиболее доступным и удобным материалом для пластики уретры в
настоящее время считается кожа, т.к. она обладает хорошей эластичностью и
устойчивостью, а также может использоваться неоднократно в случае
неудачи (Zinman L.M. et al., 1978 г., Русаков В.И.; 1998 г. и др.). Материалом
для пластики уретры чаще всего служили кожа полового члена и мошонки,
иногда - кожа живота, бедра. Кожу использовали в виде лоскутов на
питающей ножке, реже применяли свободную пластику. В 1992 г. S. Abe,
анализируя результаты свободной пластики, указал на возникновение
различных осложнений более чем в 50% случаев (стриктуры, свищи, рубцевание просвета, укорочение полового члена). Наилучшие результаты получены при пластике уретры кожными лоскутами на сосудистой ножке. По данным разных авторов, частота развития послеоперационных осложнений при применении различных методик реконструкции уретры колеблется в среднем в пределах 14-55%, в том числе, при применении слизистой щеки осложнения развивались с частотой от 17% (Castanon М., 1999 г.) до 64% (Piro С, 1998 г.).
Последние несколько лет в арсенал реконструктивной хирургии вошел метод микрохирургической аутотрансплантации тканей, став в итоге самостоятельной медицинской дисциплиной. С появлением данного метода появилась возможность решить проблему нехватки местных тканей, поскольку микрохирургическая техника позволяет переместить в реконструируемую область объем тканей, достаточный для пластического устранения значительных тканевых дефектов. В реконструктивной урологии микрохирургическая аутотрансплантация тканей позволила решить большинство проблем, присущих распространенным методам хирургического лечения дефектов уретры. Комплекс тканей передней поверхности предплечья на лучевом сосудистом пучке, в силу ряда преимуществ, наиболее часто используется хирургами для реконструкции уретры. Однако, по данным мировой литературы, частота осложнений после применения данного метода достаточно высока.
Профилактика и адекватное лечение ранних и поздних осложнений реконструкции уретры лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом является на сегодняшний день одной из первостепенных задач реконструктивной хирургии уретры.
Цель работы - изучить осложнения реконструкции уретры с
использованием свободного лучевого кожно-фасциального
аутотрансплантата и разработать комплекс мероприятий по их профилактике и лечению.
Задачи:
Дать оценку ближайшим и отдаленным результатам использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата в устранении врожденных и приобретенных дефектов уретры.
Систематизировать осложнения после реконструкции уретры с помощью микрохирургической аутотрансплантации свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.
Разработать оптимальный алгоритм реконструкции уретры для различных ее дефектов с целью снижения частоты послеоперационных осложнений.
Разработать методику и технику лечения ранних и поздних осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.
Разработать принципы и методы профилактики ранних и поздних осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.
Научная новизна работы
Впервые систематизированы осложнения уретропластики, выполненной с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.
Разработан оптимальный алгоритм реконструкции уретры с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.
Разработаны и внедрены в практику методы профилактики и лечения осложнений реконструкции уретры с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.
Разработан оригинальный способ подготовки (префабрикации) свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального
аутотрансплантата с целью профилактики послеоперационных осложнений.
Практическая ценность работы
На основе анализа отдаленных результатов реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата продемонстрировано преимущество данного метода по сравнению с альтернативными методами реконструкции уретры.
Систематизированы методические и технические аспекты реконструкции уретры реваскуляризируемым лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом у пациентов с приобретенными и врожденными дефектами уретры.
Определена оптимальная последовательность реконструкции терминального отдела уретры у пациентов с врожденными и приобретенными патологиями мочеполовой системы.
Разработан эффективный метод профилактики осложнений после реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.
Систематизированы методические и технические аспекты лечения осложнений с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.
Реализация результатов работы
Основные положения, рекомендации и разработанный метод префабрикации применяются в практической деятельности Отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.
Материалы работы представлены на:
3-й всероссийской конференции «Мужское здоровье» - 18-20 октября 2006 г., Москва.
Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», 25-28 мая 2007 г., Санкт-Петербург.
XIV международном конгрессе Международной ассоциации
пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — 26-30 июня 2007
г., Берлин, Германия.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. По теме работы получено 2 патента Российской Федерации.
Структура работы Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 155 источников. Работа содержит 55 иллюстраций, 13 таблиц, 1 приложение. Глава 1. Способы реконструкции уретры при врожденных и приобретенных ее патологиях (по данным литературы).
В современной урологии проблема, связанная с реконструкцией мочевыводящих путей, в частности уретры у мужчин, является одной из самых сложных. Несмотря на обилие разработанных хирургических методик, на сегодняшний день не существует единого подхода при выборе тактики хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов уретры в исходе ее травматического или воспалительного повреждения. Объясняется это достаточно высоким уровнем неудовлетворительных функциональных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обилием осложнений, что обусловлено в определенной степени деликатностью строения анатомических образований при постоянной выраженной функциональной нагрузке, которой подвергается система мочевыведения.
Восстановительная хирургия урогенитальной области, в основном,
опирается на методы реконструкции с использованием местных или рядом
лежащих тканей (Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Т.С. Карибеков, 2006 г.). В тех
же случаях, когда требуется выполнить реконструкцию значительного
дефекта, пластика местными тканями неминуемо сталкивается с проблемой
недостатка пластического материала. При таких заболеваниях, как
рецидивирующие стриктуры уретры, особенно в сочетании с мочевыми
свищами, одномоментная пластика местными тканями попросту невозможна
- хирургическое лечение проводится в несколько этапов, довольно часто наблюдаются рецидивы, что, в свою очередь, требует дальнейших коррекций (Devine Р.С. et al., 1982 г.).
Пластические методы реконструкции уретры достаточно широко начали применять с начала XIX века. Восполнение дефекта тканей в урогенитальной области достигали широкой мобилизацией окружающих тканей и послабляющими разрезами по сторонам швов. Однако такого рода разрезы препятствовали заживлению раны, что нередко приводило к затяжным гнойным процессам и в подавляющем большинстве случаев заканчивалось образованием грубых рубцов. Кроме того, хирург был ограничен в возможностях во время операции вследствие недостаточности объема местных тканей и частого нарушения кровообращения в перемещаемых лоскутах. В результате, при использовании местных тканей, не удавалось заместить протяженные дефекты уретры.
На сегодняшний момент в реконструктивной хирургии уретры выделяют следующие основные виды лоскутов: местные ротационные (васкуляризированные) кожные, свободные слизистые и кожные лоскуты, и свободные реваскуляризируемые лоскуты.
Васкуляризированные ротационные лоскуты
Уникальным для препуциального лоскута является то, что он хорошо кровоснабжается сосудами, проходящими в ножке, сформированной из глубокой фасции полового члена, а возможность мобилизации фасции до корня полового члена позволяет использовать лоскут для реконструкции бульбозного отдела уретры (Mundy A.R. et al., 1988, de la Rosette J.J. et al., 1991 г.).
De Carvalho H.A. et al. (1988 г.) отдают предпочтение кожному лоскуту мошонки на ножке, считая, что он является более тонким, мобильным и лучше васкуляризированным, чем лоскут из кожи промежности или полового члена.
Однако другие авторы отдают предпочтение коже полового члена, так как при его использовании отмечено меньшее количество осложнений, требующих повторных вмешательств. По их данным использование кожи мошонки сопровождается осложнениями у 50-60% пациентов. Особенно велика частота осложнений при использовании трубчатого лоскута из кожи мошонки (Русаков В.И., 1991 г.).
Для пластики уретры используют и другие виды лоскутов на ножке: кожно-мышечный мошоночный лоскут, содержащий мясистую оболочку, лоскут из влагалищной оболочки яичка, кожи промежности и полового члена (Kocvara R.et al., 1998 г., Barbagli G.et al., 1998 г., Rogers H.S. et al.,1992 г.).
Свободные лоскуты
Первые попытки использования пластического материала экстрагенитальной локализации были предприняты еще в конце XIX в., когда К.М. Сапежко в 1894 г. впервые применил для устранения дефекта уретры слизистую оболочку щеки. Автор сообщил о двух удачно проведенных операциях, однако о дальнейшей судьбе пациентов ничего не известно. Параллельно были предприняты попытки пересаживать лоскуты слизистой оболочки мочевого пузыря (Edgerton М.Т. et al., 1984 г.), мочеточника. Будучи технически сложными, такие операции сопровождались значительной травматизацией донорской области. Образование деформирующих рубцов, спаечный процесс и специфические для тех или иных органов осложнения часто требовали повторных операций, а частота успешных операций была настолько низкой, что применение слизистых лоскутов постепенно сошло на «нет».
Со второй половины XX века в реконструктивной урологии начали
активно использовать свободные полнослойные кожные лоскуты. Приоритет
в этой области принадлежит Devine, который впервые использовал
полнослойные кожные лоскуты для хирургического лечения стриктур
переднего отдела уретры (Devine Р.С. et al., 1963 г.).
Brannan W. с соавт. в 1976 г. представили результаты уретропластики полнослойными кожными лоскутами по методике Devine для лечения различных локализаций стриктур уретры. В течение 7 лет эта техника была использована в 66 наблюдениях, причем положительного результата удалось достичь в 84% наблюдений.
Oswalt G.C. с соавт. в своей публикации в 1979 г. описали 27 отдаленных результатов лечения стриктур уретры полнослойными кожными лоскутами, отметив удовлетворительный результат в 96% клинических наблюдений, причем сроки наблюдения за пациентами составили в среднем от 6 до 24 месяцев.
Положительные результаты, в некоторых случаях достигавшие 100%, были показаны также в работах Betts J.M. в 1978 г., Abrahams J.I. с соавт. в 1973 г. и многими другими исследователями.
Помимо стриктур, уретропластику полнослойными кожными лоскутами применяли для лечения стенозов уретры (Nguyen Qui J.L. et al., 1984 г., Ferriere J.M. et al., 1990 г.), причем результативность этой методики также приближалась к 100%.
Тем не менее, некоторые авторы докладывали об осложнениях применения полнослойных лоскутов в отдаленном периоде. Так, Brigman J.A. описывал развитие гигантских уретральных дивертикулов (Brigman JA, Deture F.A., 1979 г.). Некоторые авторы, анализируя отдаленные результаты одномоментной уретропластики стриктур уретры, и вовсе отдавали предпочтение островковым лоскутам (Boccon-Gibod L., Le Portz В., 1984 г.).
В 1993 г. Hage J. J. представил результаты протяженной
заместительной уретропластики с использованием свободных полнослойных
кожных лоскутов у транссексуалов. Формирование уретры автор выполнял
из абдоминального, пахового и кожно-мышечного лоскута в проекции
прямой мышцы живота. В послеоперационном периоде отмечено развитие
стриктур неоуретры и образование свищей, а реконструкция занимала в
общей сложности около 36 недель.
Наряду с лоскутной пластикой, различными авторами были предприняты попытки реконструкции уретры с помощью артерий и вен, червеобразного отростка (Lexer Е., 1914 г.), мочеточника, участка тонкой кишки. Однако такие попытки лишь в единичных случаях приводили к удовлетворительному результату. В большинстве наблюдений трансплантаты отторгались, а места дефектов подвергались грубому рубцеванию (Люлько А., Минков Н., Цветков Д., 1993 г.). В случае же удачного исхода, в послеоперационном периоде зачастую развивались стриктуры неоуретры, образовывались уретральные свищи, что также требовало повторных коррекций.
В конце XX века попытки использовать интестинальные лоскуты возобновились. В эксперименте некоторыми исследователями была показана высокая эффективность использования для заместительной уретропластики слизистой червеобразного отростка (Lebret Т. et al., 1994, 1995 гг.).
Немногочисленные попытки применения различных вариантов ксенотрансплантатов и синтетических конструкций также не принесли положительных результатов. Пересаживаемые сосудистые протезы и иные трубчатые синтетические конструкции в подавляющем большинстве случаев отторгались.
В 1992 г. Abe S., анализируя результаты пластики уретры свободными кожными лоскутами, указал на возникновение послеоперационных осложнений более чем в 50% клинических наблюдений (стриктуры, свищи, рубцевание просвета уретры, укорочение полового члена), поскольку приживление свободного лоскута происходит медленнее, что, в свою очередь, увеличивает риск склерозирования пересаженной ткани.
По данным разных авторов, частота развития послеоперационных
осложнений при применении различных методик реконструкции уретры
колеблется в среднем в пределах 14-55%, в том числе, при применении
слизистой щеки осложнения развивались с частотой от 17% (Castanon М.,
1999 г.) до 64% (Ріго С, 1998 г.).
Что касается перспективных современных методик, несомненный интерес сегодня представляет создание новых тканей и органов, основанное на культивировании стволовых клеток. Работы в этом направлении активно ведутся с конца XX века.
В эксперименте, проведенном Yoo J J. с соавт. в 1995 г. на лабораторных животных, было пересажено 8 мочеточниковых имплантатов, состоящих из уротелиальных клеток совместно с полимером на основе полигликолевой кислоты, уротелиальных и гладкомышечных клеток с полимером, бесклеточного полимера. Через 6 недель была проведена внутривенная пиелография, которая показала состоятельность имплантатов у всех животных. При проведении гистологического исследования была обнаружена организация стенки имплантата, аналогичная нормальному строению стенки уретеры (неоэпителий, окруженный подслизистой и мышечным слоем).
В 1997 г. группой исследователей под руководством Atala А. была проведена серия экспериментов с имплантацией бестимусным мышам и собакам биоинженерных конструкций на основе полигликолевой кислоты (PGA): PGA с уротелием, PGA с гладкомышечными клетками, PGA с уротелием и гладкомышечными клетками. Рімплантированньїе клетки со временем приобретали пространственную ориентацию вдоль поверхности полимера, свойственную нормальному строению уретральной и мочепузырной стенки.
Schaefer В. в 1998 г. показал возможность создания уротелия с помощью аутологичных уротелиальных клеток на деэпителизированных сегментах толстой кишки.
В 2006 г. группа американских исследователей под руководством Atala А. опубликовала результаты десятилетних исследований реконструкции мочевого пузыря при помощи многослойной биоинженерной конструкции, выращенной из аутологичных клеток пациента. Реконструкция была выполнена 7 пациентам в возрасте от 4 до 19 лет, страдавшим
миеломенингоцеле и синдромом гиперрефлекторного мочевого пузыря (Atala A., Bauer S. et al. 2003, 2006 гг.). Сроки наблюдения за пациентами составили от 22 до 61 месяца. У всех пациентов отметили стойкую ремиссию в отношении симптомов основного заболевания. При биопсии тканеинженерного мочевого пузыря структура и фенотип ткани ничем не отличались от слизистой оболочки нормального мочевого пузыря.
В России ведутся эксперименты по применению конструкций с эпителиальной выстилкой для замещения дефектов трахеи и небольших по протяженности дефектов уретры.
Основные патологии уретры, требующие заместительной уретропластики, и способы реконстркции уретры описаны ниже:
1.1 Способы реконструкции уретры при ее патологиях
Гипоспадия — порок развития, характеризующийся отсутствием нижней стенки уретры (мочеиспускательного канала) в дистальных отделах. Гипоспадии являются, пожалуй, одной из самых сложных проблем реконструктивной урологии. Первые сообщения об успешных операциях по устранению гипоспадии относятся к концу 19 в. (Thiersch К., 1869 г., Duplay S.E., 1874 г.). С этого момента в научной литературе описано более 350 методик и модификаций коррекции гипоспадии, и ежегодно появляется несколько их модификаций. Данная патология является одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий развития мочеполовой системы (по данным разных авторов, 1-3 случая на 500 новорожденных).
В зависимости от степени недоразвития уретры различают следующие формы гипоспадии:
Головчатая форма гипоспадии - отверстие мочеиспускательного
канала открывается на месте уздечки полового члена. Крайняя плоть с
вентральной (нижней) стороны члена отсутствует, а с дорсальной (верхней),
нависая в виде фартука, не полностью прикрывает головку. При этой форме
гипоспадии нередко отмечается сужение наружного отверстия уретры или
прикрытие его тонкой пленкой, что может значительно затруднять
мочеиспускание и приводить к расширению и атонии вышележащих отделов мочевой системы.
Стволовая форма - отверстие мочеиспускательного канала открывается на вентральной поверхности ствола полового члена. Половой член деформирован фиброзными тяжами, идущими от головки до гипоспадического отверстия уретры. Мочеиспускание осуществляется по мужскому типу, но при этом больному приходится подтягивать член к животу за крайнюю плоть. Рост кавернозных тел затруднен, деформация их с возрастом увеличивается, эрекция болезненна. Половой акт при стволовой форме гипоспадии возможен, но если отверстие уретры располагается у основания полового члена, сперма не попадает во влагалище.
Мошоночная форма гипоспадии - еще более выраженное недоразвитие и деформация полового члена. Наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы. Мочеиспускание осуществляется сидя, по женскому типу. Половой акт обычно невозможен из-за резкой деформации члена.
Промежностная форма гипоспадии - вид половых органов резко изменен, что вызывает затруднение в определении половой принадлежности больного. Половой член по форме и размерам похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеплена в виде половых губ. Отверстие мочеиспускательного канала открывается на промежности, нередко имеется рудиментарное влагалище. При этой форме гипоспадии чаще, чем при других формах, отмечается одно- или двусторонний крипторхизм.
Гипоспадия без гипоспадии^ при которой отсутствует дистопия отверстия уретры, но имеется выраженная деформация кавернозных тел полового члена. Синонимы: врожденно короткая уретра, гипоспадия типа хорды. При этом пороке уретра может быть в 1,5-2 раза короче кавернозных тел. Эрекции болезненны, половой акт невозможен.
Целью лечения гипоспадии в первую очередь является создание
недостающего отдела мочеиспускательного канала. Для достижения этой
цели чаще всего используются методы закрытия дефекта лоскутами кожи мошонки и полового члена (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я., 1978 г., Serfling H.J., 1962 г.).
Классическая уретропластика по Duplay заключается в выкраивании прямоугольного лоскута кожи полового члена от дефекта уретры до головки полового члена. Далее края лоскута сшиваются на катетере, кожный дефект ушивают (Duplay S., 1874 г.). Основным недостатком данного метода является частое образование уретральных свищей и значительный размер дефекта кожи полового члена.
Известно несколько модификаций уретропластики по Duplay, позволяющих снизить частоту осложнений этого метода. В модификации Савченко укрепление стенки уретры производится за счет смещения линии швов путем мобилизации бокового лоскута, Wehrbein H.L. предложил использовать для закрытия раны полового члена предварительно сформированный из кожи мошонки филатовский стебель.
Для коррекции стволовой формы гипоспадии применяют различные варианты трубчатых лоскутов из кожи мошонки, крайней плоти, живота и др. (Farkas G., 1967 г., Fuqua F., 1971 г.). Характерным недостатком описанных трубчатых лоскутов является недостаток кровообращения, что может привести к частичному некрозу и, в дальнейшем, склерозированию ткани лоскута. В результате, вследствие хронического воспаления и склерозирования нарушается кровоснабжение в лоскуте, что приводит к формированию уретральных свищей (Blandy J.P., 1980 г., Harrison N.,1990 г.).
Васкуляризированные лоскуты также достаточно широко применяют для лечения гипоспадии. Так, для коррекции задней ее формы Dodat Н. с соавт. (1989 г.) использовали поперечный препуциальный васкуляризированный лоскут. В 47,6% наблюдений зафиксирован удовлетворительный функциональный результат. Из наиболее частых осложнений отмечали уретральные свищи и стенозы уретры.
Perovic S. в 1992 г. выполнил 42 одномоментных коррекции гипоспадии васкуляризированным пенильным лоскутом, причем для закрытия дефекта донорской области автор также использовал 2 встречных васкуляризированных лоскута. В результате осложнения в виде стенозов были зафиксированы в 2 наблюдениях, также в 2 наблюдениях в послеоперационном периоде были выявлены уретральные свищи (Perovic S., Vukadinovic V.J., 1992 г.).
Мошоночный васкуляризированный лоскут оказался еще менее подходящим для оперативного лечения гипоспадии. Mokhless І. в публикации 1992 г. приводит результаты использования скротального лоскута у 7 пациентов, которым по тем или иным причинам оказалось невозможным выполнить коррекцию гипоспадии препуциальным лоскутом. Удовлетворительный результат достигнут в 5 наблюдениях, причем в одном из них автор наблюдал рост волос в просвет уретрального канала, в другом наблюдении после операции образовался уретральный свищ. У 2 оставшихся пациентов в послеоперационном периоде зафиксировано образование стриктур уретры, что потребовало дальнейшей коррекции.
По данным Latifoglu О. et al. (2000 г.), уретральные свищи являются одним из наиболее частых поздних осложнений после хирургического лечения гипоспадии с использованием местных и тубуляризированных лоскутов. При этом большое значение имеет, какой вид пластики был использован. Если сохраняется «мочевая дорожка» и пересаживаемый лоскут подшивается по типу «заплаты», то частота развития мочевых свищей составляет 7,5%-30% (Abu-Arafeh W. et al., 1998 г., Ghali A.M., 1999 г., Castanon M. et al., 1999 г., Riccabona M.et al., 1999 г., Chen S.C. et al., 2000 г., Marte A. et al., 2000 г., Van der Werff J.F. et al., 2000 г.), а если приходится использовать тубуляризированный лоскут, то частота образования свищей возрастает до 64% (Ріго С. et al., 1998 г.).
Слизистые лоскуты щеки, мочевого пузыря и прямой кишки
морфологически более предпочтительны для коррекции гипоспадии
вследствие устойчивости к воздействию мочи, однако в случаях, когда необходимо заместить достаточно протяженный участок уретры, на первый план снова выходит проблема недостаточного кровоснабжения пересаженных лоскутов.
Эписпадия встречается гораздо реже гипоспадии - по данным разных авторов, частота встречаемости данной патологии в среднем колеблется в пределах 1 на 100-120 тыс. новорожденных. Эписпадия возникает вследствие задержки врастания мезодермальной ткани в каудальном конце эмбриона и является следствием незаращения части или всей дорсальной (передней) стенки мочеиспускательного канала.
Основным отличием эписпадии от других врожденных патологий полового члена является наличие всех анатомических структур полового члена, присущих здоровому организму, однако при этом они недоразвиты, изменено их положение и форма. При эписпадии головки полового члена наружное отверстие уретры открывается на верхней поверхности пениса, головка при этом расщеплена. Мочеиспускание и половая жизнь не нарушены. При эписпадии полового члена (стволовой, или пенильной) отмечается его укорочение и подтянутость к передней брюшной стенке. Мочеиспускание при этом происходит с разбрызгиванием струи мочи, половой акт затруднен, но возможен. При тотальной эписпадии расщеплены уретра, шейка и передняя стенка мочевого пузыря, наблюдается полное недержание мочи, половая жизнь существенно затруднена или невозможна из-за недоразвития, искривления полового члена и болезненности эрекции.
Целью хирургической операции при эписпадии является коррекция искривления полового члена, восстановление отсутствующей части мочеиспускательного канала, восстановление нормального внешнего вида наружных половых органов и реконструкция передней стенки мочевого пузыря при сочетании эписпадии с экстрофией.
В 1895 г. Cantwell F.V. выполнил первую уретропластику при
тотальной эписпадии, для чего он полностью мобилизовал дорсальную
уретральную пластинку от кавернозных тел и трансплантировал уретру под кавернозные тела, ротировав ее дорзально. Однако при использовании этого метода возникли проблемы связанные с недостаточным кровоснабжением полностью мобилизованной уретральной трубки. Кроме всего прочего, автору методики не удалось отделить кожу от тела полового члена, в связи с чем отделение уретральной ткани от кавернозных тел было неполным.
В современной модификации методики Cantwell F.V. выполняют разделение всех структур полового члена, а уретру формируют путем тубуляризации дорсальной уретральной пластинки. В модификации Young выполняют широкую мобилизацию уретральной пластинки и стенки мочевого пузыря, после чего сшивают края мобилизованной уретральной пластинки и мышечную ткань пузыря (Mollard P., Basset Т., Mure P.Y., 1998 г.).
При сочетании эписпадии с экстрофией мочевого пузыря первым этапом выполняют коррекцию экстрофии. В этом случае для коррекции эписпадии местных тканей чаще всего оказывается недостаточно, и эстетический результат операций зачастую бывает неудовлетворительным.
По методике Duplay для коррекции стволовой формы эписпадии с обеих сторон расщепленной уретры выкраивают две полоски, а затем сшивают их на катетере, сначала внутренние края лоскутов, а после этого наружные.
Операция Nelaton заключается в выкраивании лоскута из кожи передней брюшной стенки, лоскут эпидермисом внутрь подшивают к уретральному «желобу», а наружную его поверхность укрывают двумя кожными лоскутами мошонки.
Другие известные методики хирургического лечения эписпадии (по Thiersch, Rosenberg и др.) также предполагают использование местных тканей.
Адреногенитальный синдром не является самостоятельным заболеванием и наиболее часто является симптомом врожденной дисфункции коры надпочечников.
В клинической картине в результате воздействия избытка надпочечниковых андрогенов уже на ранних стадиях развития плода у новорожденных генотипически женского пола обращает на себя внимание интерсексуальное строение гениталий. Выраженность этого симптома варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пенисообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку. У больных генотипически мужского пола отмечается увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки.
Необходимость маскулинизирующей операции в данном случае можно обосновать только поздней диагностикой заболевания и уже сформированным под влиянием воспитания «мужским» психотипом. Комплекс операций, проводимый для маскулинизации наружных половых органов в основном ничем не отличается от лечения транссексуализма (см. ниже), однако, в случае значительной гипертрофии клитора с дислокацией наружного отверстия уретры на его головку, хирургическое лечение можно ограничить удалением женских внутренних половых органов.
Гермафродитизм (интерсексуальность, амбисексуальность,
нарушения половой дифференцировки) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся несоответствием фенотипических половых признаков генетическому и гонадному полу ребенка. Термин впервые встречается в текстах Геродота (484-425 гг. до н.э.).
В научной литературе термин «интерсексуализм» обозначает
состояние, при котором индивидуума нельзя отнести к какому-либо полу.
Термин «гермафродитизм» подчеркивает наличие у субъекта женских и
мужских признаков пола, т.е. он несколько уже термина «интерсексуализм».
В последнее время в связи с достижениями в области эмбриологии, генетики,
эндокринологии, биохимии стало возможным объяснить этиологию и
патогенез отдельных форм нарушения полового развития, что позволяет, по мнению некоторых авторов, исключить из употребления обобщающий термин «гермафродитизм», который все чаще становится нарицательным.
Истинный гермафродитизм (синдром двуполых гонад) — крайне редкая патология, при которой у индивидуума имеются элементы и овариальной и тестикулярной ткани. По-видимому, интерстициальная ткань первичных гонад под влиянием определяющих пол генеративных элементов дифференцируется частично в текальные, а частично в лейдиговы клетки с соответствующими особенностями биосинтеза половых стероидов.
Ложный мужской гермафродитизм. Аномалии формирования наружных гениталий у пациентов с хромосомным набором 46XY, полноценными яичками, содержащими функционально активные клетки Лендига, и мужским строением внутренних половых органов носят название ложного мужского гермафродитизма.
Нарушение половой аутоидентификации (трнссексуализм)
Термин «транссексуализм» был впервые озвучен в 1910 г. немецким сексологом Hirschfeld М, однако научное определение этому термину дано лишь в 1953 г. Benjamin Н. определил это заболевание как «патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с одной стороны, с полом психологическим с другой стороны» (Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, 1993 г.).
Частота встречаемости транссексуализма колеблется в пределах 1-3 на 100 тыс. населения, причем «женский» транссексуализм (в направлении женщина-мужчина) встречается примерно в 3 раза чаще.
В отечественной литературе выделяют «ядерную» (яркую) и «краевую» (стертую) формы транссексуализма. В последнем случае заболевание характеризуется мягким течением, социальная адаптация часто возможна без хирургического вмешательства. Напротив, пациенты, страдающие «ядерной» формой транссексуализма, считают хирургическое лечение единственно возможным способом решения проблемы.
Основной составляющей психосоциальной адаптации пациентов, страдающих транссексуализмом, помимо медико-психологического консультирования и заместительной гормональной терапии, является создание наружных половых органов в соответствии с «психологическим полом». Кроме эстетической составляющей трансформации большинство Ж/М транссексуалов также считают непременным критерием принадлежности к мужскому полу возможность мочеиспускания стоя, поэтому стволовая неоуретропластика у таких пациентов в большинстве случаев является обязательным этапом комплекса операций по смене анатомического пола. Исключение составляют пациенты, которые решают «остановиться» на этапе промежностной уретропластики. Эта операция также дает возможность мочеиспускания «по мужскому типу», однако наружное отверстие неоуретры открывается не на кончике неофаллоса, а в промежности.
Уретропластика у пациентов с транссексуализмом имеет ряд особенностей. В первую очередь, основной проблемой является создание достаточной по протяженности уретральной трубки.
Первые варианты уретропластики у транссексуалов выполнялись с использованием кожных лоскутов.
В 1946 г. Maltz М. предложил вариант одномоментной фаллоуретропластики с внедрением вывернутого кожей внутрь тубуляризированного лоскута в «нормальный» полнослоиныи лоскут передней брюшной стенки. Позднее эту методику применяли Gilles H.D. и Harrison R.J., они же впервые применили этот метод у пациента с ядерной формой транссексуализма.
Marx R. и Schmiedt Е. примерно в то же время описали технику одномоментной фаллоуретропластики с использованием кожного лоскута внутренней поверхности бедра или кожи больших половых губ. Неофаллос был также выполнен из абдоминального лоскута.
Noe J.M. с соавт., напротив, предлагали формировать из кожного лоскута передней брюшной стенки неоуретральную трубку. Следующим этапом полученную трубку также укрывали тубуляризированным кожным абдоминальным лоскутом. Эта техника имела некоторые преимущества перед методом Maltz М., в первую очередь, за счет уменьшения количества промежуточных операций.
Snyder С.С. с соавт. в 1964 г. предложили предварительно формировать кожную трубку в проекции той области, которую впоследствии можно будет ротировать в позицию стволовой части уретры в заранее сформированный неофаллос. Согласно этой методике, Hage J.J. в течение 20 лет выполнял уретропластику из абдоминального и пахового кожных лоскутов, а также из лоскута кожно-мышечного лоскута в проекции прямой мышцы живота.
Edgerton М.Т. в 1973 г. и Hoopes J.E. в 1974 г. предлагали формировать неоуретру из части подвздошной кишки. Согласно этой методике, в предварительно сформированный из абдоминального лоскута неофаллос помещали свернутый в трубку лоскут стенки подвздошной кишки. Интестинальный лоскут питался за счет сосудов брыжейки.
В одно время с публикацией, описывающей применение интестинального лоскута, Edgerton и Meyer предложили двухэтапный метод реконструкции уретры у транссексуалов фрагментом слизистой влагалища, однако успешно выполнить эту операцию им удалось лишь в 1986 г. - для реконструкции уретры был использован ротированный лоскут передней стенки влагалища (по методу Bouman F.G.). Длина неоуретры составила 12 см. В том случае, если длина получившегося лоскута оказывалась меньше необходимой, авторы предлагали «удлинять» его дистальный конец за счет лоскута задней стенки влагалища.
В 1984 г. группой исследователей под руководством Edgerton М.Т. для реконструкции пенильного отдела уретры был использован лоскут мочевого пузыря на питающей ножке. Размеры лоскута составили 28x4см,
что оказалось более чем достаточным для тотальной реконструкции уретры. Осложенений в послеоперационном периоде не наблюдалось, однако авторы особо отмечали достаточную трудоемкость операции.
В 1995 г. Perovic S. представил вариант одномоментной фаллоуретропластики с использованием двух лоскутов -нижнеэпигастрального и пахового. С 1991 по 1993 гг. автор выполнил 4 таких операции у пациентов с ядерной формой транссексуализма.
Santanelli F. и Scuderi N. в 2000 г. представили метод фаллоуретропластики с использованием кожно-мышечного лоскута на основе мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра на сосудисто-нервной ножке. Из лоскута формировали неоуретру и тело неофаллоса. В состав сосудисто-нервной ножки авторы включали поверхностный чувствительный нерв, а для предотвращения атрофии мышцы неофаллоса — двигательную ветвь. Лоскут перемещали в реципиентную область в подкожном туннеле на латеральных сосудах, огибающих бедро. Предварительно выполняли промежностную уретропластику с использованием местных лоскутов. Из 4 наблюдений в 3 образовались свищи в зоне анастомоза стволовой и промежностной неоуретры, у одного пациента свищ образовался в области промежностной неоуретры.
В разное время применялись различные варианты микрохирургических реконструкций уретры. Так, в 1982 г. Biemer Е. предложил поместить в свернутый в трубку паховый лоскут тубуляризированный лоскут тыльной поверхности стопы.
В 1984 г. Chang T.S. и Hwang W.Y. выполнили одномоментную фаллоуретропластику 7 пациентам с использованием свободного кожного лоскута предплечья. Техника также получила название «Китайский ролл» -«локтевую» часть лоскута кожей внутрь сворачивали в трубку, которую в свою очередь оборачивали «лучевой» частью кожного лоскута.
Biemer E. в 1988 г. модифицировал технику, предложив формировать неоуретру не из «локтевой», а из средней части лоскута, поскольку в этой области кожа у большинства пациентов лишена волос.
Davies D.M. и Matti В.А. в 1988 г. описали стволовую уретропластику с использованием кожного лоскута предплечья для реконструкции уретры, которую помещали в неофаллос, сформированный из кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки.
Стриктуры и стенозы уретры. Среди приобретенных патологий мочеиспускательного канала патологическое сужение просвета уретры занимает одно из наиболее заметных мест, особенно в связи с широким внедрением в практику урологов оптических методов исследования органов мочеиспускания. По сведениям Boccon-Gibod L. et al. (1984 г.), ятрогенные стриктуры наблюдаются в 40-44% и сопряжены с эндоскопическими исследованиями и манипуляциями на уретре.
Среди прочих причин возникновения стриктур и стенозов уретры, помимо ятрогенных, выделяют травматические повреждения уретры при травме промежности, инфекционные заболевания (гонорея и др.) частота которых, по данным Кудрявцева Л.А. (1992 г.), составляет 29,4%, химический ожог. Травматическое повреждение стоит на первом месте среди всех причин сужения просвета мочеиспускательного канала.
Стриктуры, в свою очередь, также чаще всего являются причиной возникновения восходящих инфекций мочевыводящих путей и острой задержки мочеиспускания. Повышение давления во время мочеиспускания через суженный мочевой тракт может привести к вторичному истончению стенки мочевого пузыря и недержанию мочи. Описаны также случаи возникновения вторичных дивертикулов мочевого пузыря у пациентов со стриктурой уретры (Waxman S.W., Morey A.F., 2006 г.).
Peterson А.С. и Webster G.D. (2004 г.) выделяют следующие
современные методы лечения стриктур уретры: дилатация уретры,
уретротомия, стентирование и реконструктивная хирургия. По мнению
авторов, ни одна методика не может считаться универсальной для лечения стриктур уретры.
Начало хирургического лечения патологии уретры и, в частности, ее стриктур, дала операция по методу «туннелизации», описанная рядом авторов (Введенский А.А., 1916 г.; Krois F., 1929 г.), однако частые осложнения туннелизации и канализации, которые ухудшали условия для выполнения дальнейших восстановительных операций на уретре, привели к тому, что ряд ведущих урологов приняли решение строго ограничить и даже исключить данные методики из арсенала методов лечения стриктур мочеиспускательного канала (Тараканов В.П., 1979 г.; Русаков В.И., 1987 г. и
ДР-)-
Основным методом лечения стриктур уретры до недавнего времени
была оптическая уретротомия. Однако эта операция, несмотря на
популярность из-за малой инвазивности и технической простоты, в
дальнейшем не оправдала ожиданий урологов в связи с тем, что при
внутренней уретротомии не устраняется основной патогенетический фактор
стеноза - спонгиофиброз. Большое количество рецидивов стенозов в
отдаленном послеоперационном периоде заставило многих специалистов
более тщательно взвешивать риски данной методики.
Так, Tolleefson М.К. (2007 г.) отмечает полную несостоятельность оптической уретротомии в лечении задних стриктур уретры у детей. Из 22 пациентов, которым была выполнена оптическая уретротомия, во всех случаях наблюдали рецидивы стриктуры. В конечном итоге, двадцати пациентам потребовалось выполнить реконструкцию уретры «открытыми» хирургическими способами.
Greenwell TJ. с соавт. (2004 г.), анализируя собственные результаты
уретротомии и дилатации в лечении стриктур уретры у взрослых пациентов,
также приводят неутешительную статистику: по их данным, частота
возникновения рецидивов после применения данных методов лечения
достигает 47,6% . Выводы исследователей также нелестны для уретротомии
и бужирования стриктур уретры: клиническая эффективность и экономическая рентабельность далеки от идеала.
Для стриктур бульбарного отдела уретры, если прогнозируемая эффективность уретротомии составляла менее 35%, Wright J.L. с соавт. (2006 г.) считают целесообразным отдать предпочтение «открытым» хирургическим методам лечения.
Тем не менее, по мнению других авторов, эффективность оптической уретротомии для лечения коротких стриктур и стенозов уретры (до 1 см в пенильном и до 3 см в простатическом отделе уретры), не осложненных спонгиофиброзом средней и тяжелой степени, достаточно высока, особенно в сочетании этой операции с уретральным стентированием (Hatteland К, Lande G., 1969 г.; Helmstein К., 1971 г.).
Бужирование стриктур уретры и внутренняя оптическая уретротомия относятся к паллиативным, т.е. неизлечивающим, методам лечения. Внутренняя оптическая уретротомия по своей эффективности равноценна бужированию - около 50% пациентов после применения этих методов лечения в течение 2 лет имеют такую прогрессию симптомов, которая требует открытого хирургического вмешательства. Опыт показал, что неэффективность первой уретротомии, проявляющаяся ранним рецидивом (2 - З мес), как правило, делает последующие процедуры неэффективными (Коган М.И., 1999 г.).
«Открытые» методы уретропластики наиболее предпочтительны для лечения стриктур и стенозов уретры, однако их применение требует от хирурга специальных навыков, поэтому реконструктивные операции традиционно стоят на втором месте после уретротомии по количеству выполняемых операций.
Barbagli G. приводит сравнение эффективности реконструктивных операций и уретротомии, отмечая значительно меньшее количество осложнений в первом случае (Barbagli G, Lazzeri М., 2007 г.).
Пожалуй, единственным преимуществом уретротомии или дилатации можно было бы назвать меньшую продолжительность операции и возможность выполнения ее в амбулаторных условиях, тогда как для выполнения реконструктивной операции требуется госпитализация пациента. Однако MacDonald et al., основываясь на своих результатах лечения 54 пациентов со стриктурами переднего отдела уретры, пришли к выводу, что при тщательном выборе хирургической методики и адекватном послеоперационном обезболивании продолжительность госпитализации можно сократить до 24 часов (MacDonald M.F. et al., 2005 г.).
Выбор хирургической реконструкции уретры при стриктурах протяженностью более 2-3 см на данном этапе развития реконструктивной урологии также остается открытым вопросом. Значительное количество авторов для хирургического лечения протяженных стриктур отдает предпочтение лоскутам слизистой оболочки ротовой полости, поскольку этот вид пластического материала всегда доступен и довольно прост в заборе. В случае восстановления участка уретры при небольшой протяженности дефекта, рубцы в донорской области не создают значительного дискомфорта для пациента и не нарушают жевательной функции (Barbagli G. et al., 2006 г.). Лоскут слизистой щеки достаточно тонкий, а отсутствие оволосения, в отличие от некоторых генитальных лоскутов, также является дополнительным преимуществом. Наконец, с эстетических позиций, рубец после забора генитального лоскута гораздо более заметен. Эффективность использования генитальных лоскутов и слизистой щеки примерно одинакова
- около 84% в первом случае и до 87% во втором.
Gozzi С. с соавт. в 2001 г., оценивая результаты лечения коротких стриктур уретры различной локализации и этиологии у 194 пациентов, приводит данные о 2% рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде
— срок наблюдения составил до 31 месяца.
Восстановление полового члена и уретры у мужчин при полной их
утрате или субтотальном поражении относится к тем направлениям
хирургии, где напрямую пересекаются интересы урологии и возможности современной пластической и реконструктивной хирургии. Утрата полового члена, помимо тяжелых функциональных нарушений, сопровождается значительными психо-эмоциональными проблемами, поэтому реконструкция гениталий является примером хирургического вмешательства, эстетический аспект которого не менее важен, чем функциональный.
Полное воспроизведение кавернозных тел невозможно, поскольку в человеческом организме нет аналогичной ткани. Однако попытки имитации этой составляющей урогенитального тракта с восстановлением функции мочевыведения по мужскому типу предпринимали с давних времен и совершенствуют по мере развития пластической хирургии (Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, 1993 г.).
Ампутация полового члена является самым тяжелым видом генитальной травмы. Частота ампутации пениса невысока и, по данным различных авторов, составляет от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов у мужчин (Лоран О.Б. с соавт., 2001 г.).
При травматической ампутации единственным методом лечения является реплантация полового члена, которая позволяет восстановить ампутированный орган. Однако возможности реплантации ограничены только случаями сохранности ампутированной части или неполной ампутации полового члена, условия для реплантации существуют только в 1 из 5 случаев.
Травматические ампутации полового члена как результат
огнестрельных и минно-взрывных ранений в условиях ведения боевых
действий составляют до 7,6% общего количества ранений органов
мочеполовой системы. Что касается злокачественных поражений полового
члена, то в общем объеме раковых заболеваний у мужчин, по данным
различных авторов, они занимают 0,3-4,68% (Пытель А.Я., 1970 г.). Другие
заболевания, которые могут быть причиной различных поражений полового
члена, приводящих к его вынужденной ампутации, в отечественной и
зарубежной литературе описаны как казуистические (Н.О. Миланов с соавт., 1998 г.).
При полной утрате полового члена вследствие его травматической или ятрогенной ампутации принципы восстановления фаллоса и уретры в основном те же, что и в случае фаллопластики и неоуретропластики при врожденном отсутствии полового члена. Основное морфологическое отличие заключается в том, что уровень ампутации полового члена чаще всего не затрагивает промежностную часть уретры, поэтому нет необходимости в ее реконструкции.
Среди ятрогенных причин ампутации полового члена самой частой являются злокачественные новообразовния. Инфекционные заболевания, такие как, гангрена Фурнье, стоят на втором месте среди причин ятрогенной ампутации пениса. Ишемия полового члена встречается достаточно редко, поскольку фаллос имеет 3 источника артериального кровоснабжения. Основной причиной известных случаев ишемии полового члена явилось его травматическое повреждение. Описаны также наблюдения пациентов с флегмоной полового члена, его некроза вследствие системных заболеваний, а также олеогранулемы полового члена после введения в него биогеля.
Ohta А. с соавт. в 2007 г. описали случай некроза полового члена у 41-летнего пациента, страдавшего сахарным диабетом I типа в течение 24 лет. Пациент поступил с подозрением на некроз большого пальца стопы, однако при осмотре у него была обнаружена болезненная язва на головке полового члена. В связи с нарастанием боли была произведена ампутация головки полового члена, однако в послеоперационном периоде развился некроз его культи, в связи с чем была выполнена полная ампутация фаллоса.
Bird Е и Coburn М. в 1997 г. предложили вариант подкожной
пенэктомии полового члена у пациентов с раком уретры как альтернативы
тотальной ампутации. Авторы особо отметили необходимость сохранения
целостности дорсального нервного пучка для предотвращения некроза
головки полового члена.
Что касается восстановления уретры, объем и метод уретропластики зависит, прежде всего, от уровня резекции пораженных тканей. Успех операции в случае злокачественных новообразований гениталий напрямую связан с предшествовавшей лучевой терапией.
Так, Boxer R.J. и Miller Т.А. в 1976 г. в своей публикации отметили значительное число осложнений уретропластики у пациентов после лучевой терапии, особенно в сочетании с эндопротезированием неофаллоса.
При частичной ампутации полового члена по причине рака головки некоторые авторы предлагают использовать для одномоментного восстановления уретры и головки полового члена мошоночный лоскут (Mazza O.N., Cheliz G.M., 2001 г.). Методика показала хорошие результаты, из осложнений авторами были отмечены рост волос на сформированной головке полового члена (17,6% наблюдений), в 1 наблюдении в послеоперационном периоде отметили развитие стеноза сформированного меатуса, что потребовало незначительной коррекции.
De Jesus СМ. с коллегами в 2004 г. предложили реконструировать уретру у пациентов после тотальной ампутации полового члена с помощью ротированного пахового лоскута.
1.2 Характеристика лучевого кожно-фасциального
аутотрансплантата.
При проведении анатомического исследования лучевого лоскута предплечья, как возможного трансплантата для реконструктивных андрологических операций, было установлено, что лучевой кожный лоскут предплечья отличается тонкой, эластичной кожей (средняя ее толщина 0,9 мм) с рыхлым и тонким слоем подкожной клетчатки (средняя толщина 0,6 см) и хорошо выраженной поверхностной фасцией. Кровоснабжение этой области осуществляется ветвями лучевой и локтевой артерий. Лучевой сосудисто-нервный пучок располагается в латеральном канале предплечья, canalis antebrachii lateralis, и представлен лучевой артерией с
сопровождающими её венами (Рис.1) и поверхностной ветвью лучевого нерва, r.superficialis п. radialis.
Рис.1. Кровоснабжение лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата - а. и vv. radiales (а).
Латеральный канал предплечья ограничен снаружи плечелучевой мышцей, m. brachioradialis, изнутри - в верхней трети предплечья - круглым пронатором, m. pronator teres, в средней и нижней трети - лучевым сгибателем кисти, т. сафі radialis. Почти на всём протяжении лучевая артерия лежит близко к поверхности кожи и дает ветви к собственной фасции предплечья, большинству мышц сгибателей и коже лучевой и ладонной поверхностей предплечья от локтевого сустава до запястья. Кроме того, лучевая артерия отдает ветви к надкостнице лучевой кости.
Поверхностная ветвь лучевого нерва лежит латерально от артерии и сопровождает её до границы средней и нижней третей. В этой области нерв идет кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и выходит в подкожный слой тыла кисти.
Кожу ладонной поверхности предплечья иннервируют ветви двух нервов. Медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii medialis, отходит от медиального пучка плечевого сплетения. В области локтевого сгиба делится на две ветви: переднюю, г. anterior, и локтевую, г. ulnaris.
Локтевой сосудисто-нервный пучок образован локтевой артерией, а. ulnaris, с сопровождающими венами и локтевым нервом, п. ulnaris. Указанные элементы пучка проходят в медиальном канале предплечья, canalis antebrachii medialis. Медиальный канал предплечья ограничен: латерально — поверхностным сгибателем пальцев, m. flexor digitorum superficialis, медиально - локтевым сгибателем кисти, m. flexor carpi ulnaris, спереди - собственной фасцией предплечья, fascia antebrachii, сзади -глубоким сгибателем пальцев, m. flexor digitorum profundus. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большом протяжении он располагается на мышце глубокого сгибателя пальцев под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем на квадратном пронаторе, m. pronator quadratus. У верхней границы предплечья от локтевой артерии отходит общая межкостная артерия, a. interossea communis.
Венозный отток от мягких тканей ладонной поверхности предплечья осуществляется по венам, сопровождающим лучевую и локтевую артерии, и по системе подкожных вен предплечья. Подкожные вены ладонной поверхности предплечья в количестве 4-6 расположены в глубоком слое жировой клетчатки между листками поверхностной фасции. Наиболее крупными из подкожных вен являются латеральная вена предплечья, v. cephalica antebrachii, медиальная вена предплечья, v. basilica antebrachii, а также промежуточная вена локтя, v. intermedia cubiti. Поверхностные вены по своему ходу анастомозируют между собой, а также с глубокими венами верхней конечности.
Расположение сосудов, на которых формируют артериальную и венозную ножку лучевого кожного трансплантата при заборе кожного лоскута различается на протяжении предплечья. В проксимальном отделе предплечья лучевая артерия с коммитантными венами прикрыты внутренним краем плечелучевой мышцы, располагаясь под собственной фасцией, покрывающей вверху круглый пронатор, а несколько ниже — поверхностный сгибатель пальцев. В среднем отделе предплечья лучевая артерия с
сопровождающими венами (на 8,5-11,0 см выше шиловидного отростка
лучевой кости) выходят из-под внутренне-медиального края плечелучевои
мышцы и в дистальном отделе проходят в лучевой борозде между лучевым
сгибателем запястья и плечелучевои мышцами. Сосуды лежат под фасцией,
покрывающей дистально - длинный сгибатель большого пальца, а
проксимально - поверхностный сгибатель пальцев. От лучевой артерии на
протяжении предплечья отходят от 12 до 18 ветвей небольшого диаметра (до
0,3 мм), кровоснабжающих кожу предплечья. Диаметр лучевой артерии
составляет в среднем 2,8 мм. Длина артериальной ножки от уровня, где
лучевая артерия выходит из-под внутренне-медиального края плечелучевои
мышцы и подходит к подкожной клетчатке, до уровня локтевого сгиба,
составляет в среднем 11 см. Латеральную подкожную вену руки,
составляющую часть поверхностной системы венозного оттока предплечья,
удобно использовать для создания венозной части сосудистой «ножки» при
заборе лучевого кожного лоскута предплечья. Вена располагается в глубине
подкожной клетчатки между листками расщепленной поверхностной фасции.
Диаметр латеральной подкожной вены предплечья увеличивается по
направлению к проксимальному отделу предплечья и составляет в среднем
3,7 мм. Две глубокие вены, сопровождающие лучевую артерию с двух
сторон, анастомозируют между собой и осуществляют, как и латеральная
подкожная вена предплечья, дренаж лучевого кожного лоскута предплечья.
Диаметр их также увеличивается по направлению к проксимальному отделу
предплечья и составляет в среднем 1,6 мм. В вены, сопровождающие
лучевую артерию, на протяжении предплечья впадают от 13 до 23 ветвей, в
то время как в латеральную подкожную вену предплечья - от 5 до 9 ветвей.
По данным исследований, плотность сосудов (в 1 мм3 ткани
трансплантата) в зоне с их оптимальной плотностью составляет в дистальной
трети предплечья 48, а в средней трети — 43. В зоне с умеренной плотностью
сосудов показатели плотности составляют в среднем 29 - в дистальной трети
предплечья и 27 в его средней трети. В зоне с минимальной плотностью
сосудов их плотность в дистальной, средней и проксимальной третях предплечья составляет порядка 8 в 1мм .
Часть лучевого кожного лоскута предплечья с оптимальной плотностью кровеносных сосудов располагается между линиями, продолжающими на ладонной поверхности предплечья 4-й палец, а на тыльной поверхности - 3-й палец. Верхняя граница находится между средней и проксимальной третью предплечья, а нижняя - над лучезапястным суставом. Средняя площадь зоны с оптимальной плотностью кровеносных сосудов составляет около 11x9 см.
Часть лучевого кожного лоскута предплечья с умеренной плотностью кровеносных сосудов располагается между линиями, продолжающими на ладонной поверхности предплечья 5-й палец и на тыльной поверхности — 4-й палец. Верхняя его граница доходит до середины проксимальной трети предплечья. Зона с минимальной плотностью кровеносных сосудов лучевого кожного лоскута предплечья находится на 2,5-4,0 см за пределами зоны с умеренной плотностью сосудов. Максимальная площадь кровоснабжения лучевого кожного лучевого кожного лоскута предплечья - 16x12 см.
При формировании артерио-венозной ножки рельеф медиального края плечелучевой мышцы может служить ориентиром как для выделений лучевой артерии, так и латеральной подкожной вены предплечья.
Латеральная подкожная вена предплечья в локтевой области проходит над медиальным краем плечелучевой мышцы, а в проксимальной и средней трети предплечья смещается латеральнее на 1,5-3,0 см над этой мышцей. В дистальной трети предплечья вена направляется на ее тыльную поверхность и располагается латеральнее сухожилия плечелучевой мышцы.
Лучевая артерия с коммитантными венами в проксимальной трети предплечья прикрыта плечелучевой мышцей, располагаясь на 0,3-1,0 см кнаружи от ее внутреннего края. В средней трети предплечья она проходит вдоль медиального края. В средней трети предплечья она проходит вдоль
медиального края вышеназванной мышцы, а в дистальни трети находится на 0,2-0,4 см кнутри от ее сухожилия, располагаясь в лучевой борозде.
Учитывая специфику реконструктивных операций, выделение лучевого лоскута целесообразно проводить в зоне с оптимальной плотностью кровоснабжения.
Таким образом, характеристики лучевого лоскута таковы: оптимальная площадь лоскута 16x12см, величина оптимальной плотности кровеносных сосудов: 48 (в 1мм), зона с оптимальной плотностью кровеносных сосудов: 11x9 см, толщина кожи 0,9 мм, толщина ПЖК 0,6 см, поверхностная фасция плотная, фасциально-клетчаточная, собственная фасция плотная.
Микрохирургичекая аутотрансплантация комплексов тканей, обладающая потенциалом использования лоскутов из других областей тела с подходящими свойствами, позволила сделать существенный шаг вперед для достижения функционального и эстетического результата в реконструктивной урологии. Различные модификации свободного микрохирургического реваскуляризируемого и реиннервируемого лучевого аутотрансплантата применяют сегодня в качестве основного пластического материала при микрохирургической реконструкции полового члена и уретры большинство пластических хирургов, занимающихся проблемой восстановления полового члена (Song R. et al., 1982 г.; Biemer Е., 1988 г.; Gilbert D.A., 1992 г.; Benchekroun A., Jira Н. et al., 2002 г.).
Лучевой комплекс тканей наиболее часто используется для
реконструкции уретры у пациентов с ее повреждением или отсутствием.
Такие его качества, как малая толщина, достаточная протяженность и низкий
уровень оволосения внутренней поверхности предплечья у большинства
пациентов являются решающими критериями выбора этого лоскута в
качестве наиболее подходященго для реконструкции уретры, а предсказуемая
сосудистая анатомия предплечья упрощает технику операции (Chang T.S. and
Hwang W.Y., 1984 г.).
Несмотря на неоспоримые преимущества лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата, после реконструкций уретры с его помощью возникают осложнения, специфичные для большинства техник реконструкции уретры. Морфологически кожа не приспособлена для длительного контакта с мочой. Эпителий трансплантата, находясь в контакте с мочой, претерпевает значительные структурные и функциональные изменения. Гиперкератоз и гистиоцитарная инфильтрация ткани лоскута приводят к сужению просвета неоуретры в зоне анастомозов.
Кроме того, использование трансплантатов, имеющих волосяные фолликулы, сопровождается ростом волос и развитием камнеобразования в просвете сформированного мочеиспускательного канала, что ведет к нарушению уродинамики (Бабыкин А.В., 2008 г.).
По данным некоторых авторов, частота развития осложнений после реконструкции уретры с использованием микрохирургического лучевого аутотрансплантата достигает 60% (Al-Quidah et al., 2005 г.), и наиболее часто в качестве осложнений реконструкции уретры фигурируют кожно-уретральные свищи.
Профилактика и адекватное лечение ранних и поздних осложнений реконструкции уретры с использованием лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата является на сегодняшний день одной из первостепенных задач реконструктивной хирургии уретры.
Введение. Способы реконструкции уретры
В современной урологии проблема, связанная с реконструкцией мочевыводящих путей, в частности уретры у мужчин, является одной из самых сложных. Несмотря на обилие разработанных хирургических методик, на сегодняшний день не существует единого подхода при выборе тактики хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов уретры в исходе ее травматического или воспалительного повреждения. Объясняется это достаточно высоким уровнем неудовлетворительных функциональных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обилием осложнений, что обусловлено в определенной степени деликатностью строения анатомических образований при постоянной выраженной функциональной нагрузке, которой подвергается система мочевыведения.
Восстановительная хирургия урогенитальной области, в основном, опирается на методы реконструкции с использованием местных или рядом лежащих тканей (Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Т.С. Карибеков, 2006 г.). В тех же случаях, когда требуется выполнить реконструкцию значительного дефекта, пластика местными тканями неминуемо сталкивается с проблемой недостатка пластического материала. При таких заболеваниях, как рецидивирующие стриктуры уретры, особенно в сочетании с мочевыми свищами, одномоментная пластика местными тканями попросту невозможна - хирургическое лечение проводится в несколько этапов, довольно часто наблюдаются рецидивы, что, в свою очередь, требует дальнейших коррекций (Devine Р.С. et al., 1982 г.).
Пластические методы реконструкции уретры достаточно широко начали применять с начала XIX века. Восполнение дефекта тканей в урогенитальной области достигали широкой мобилизацией окружающих тканей и послабляющими разрезами по сторонам швов. Однако такого рода разрезы препятствовали заживлению раны, что нередко приводило к затяжным гнойным процессам и в подавляющем большинстве случаев заканчивалось образованием грубых рубцов. Кроме того, хирург был ограничен в возможностях во время операции вследствие недостаточности объема местных тканей и частого нарушения кровообращения в перемещаемых лоскутах. В результате, при использовании местных тканей, не удавалось заместить протяженные дефекты уретры.
На сегодняшний момент в реконструктивной хирургии уретры выделяют следующие основные виды лоскутов: местные ротационные (васкуляризированные) кожные, свободные слизистые и кожные лоскуты, и свободные реваскуляризируемые лоскуты.
Васкуляризированные ротационные лоскуты Уникальным для препуциального лоскута является то, что он хорошо кровоснабжается сосудами, проходящими в ножке, сформированной из глубокой фасции полового члена, а возможность мобилизации фасции до корня полового члена позволяет использовать лоскут для реконструкции бульбозного отдела уретры (Mundy A.R. et al., 1988, de la Rosette J.J. et al., 1991 г.).
De Carvalho H.A. et al. (1988 г.) отдают предпочтение кожному лоскуту мошонки на ножке, считая, что он является более тонким, мобильным и лучше васкуляризированным, чем лоскут из кожи промежности или полового члена.
Однако другие авторы отдают предпочтение коже полового члена, так как при его использовании отмечено меньшее количество осложнений, требующих повторных вмешательств. По их данным использование кожи мошонки сопровождается осложнениями у 50-60% пациентов. Особенно велика частота осложнений при использовании трубчатого лоскута из кожи мошонки (Русаков В.И., 1991 г.).
Для пластики уретры используют и другие виды лоскутов на ножке: кожно-мышечный мошоночный лоскут, содержащий мясистую оболочку, лоскут из влагалищной оболочки яичка, кожи промежности и полового члена (Kocvara R.et al., 1998 г., Barbagli G.et al., 1998 г., Rogers H.S. et al.,1992 г.).
Свободные лоскуты
Первые попытки использования пластического материала экстрагенитальной локализации были предприняты еще в конце XIX в., когда К.М. Сапежко в 1894 г. впервые применил для устранения дефекта уретры слизистую оболочку щеки. Автор сообщил о двух удачно проведенных операциях, однако о дальнейшей судьбе пациентов ничего не известно. Параллельно были предприняты попытки пересаживать лоскуты слизистой оболочки мочевого пузыря (Edgerton М.Т. et al., 1984 г.), мочеточника. Будучи технически сложными, такие операции сопровождались значительной травматизацией донорской области. Образование деформирующих рубцов, спаечный процесс и специфические для тех или иных органов осложнения часто требовали повторных операций, а частота успешных операций была настолько низкой, что применение слизистых лоскутов постепенно сошло на «нет».
Характеристика клинических наблюдений
За период с 1991 по 2007 гг. в Отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН реконструкция уретры реваскуляризируемым лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом при ее протяженных дефектах выполнена у 71 пациента. Возраст пациентов варьировал от 14 до 49 лет (Таб.1), причем почти 70% составили пациенты в возрасте от 18 до 35 лет. Общее количественное распределение пациентов по нозологиям представлено в таб.2. Как видно из таблицы, наибольшее количество составили пациенты с диагнозом «Транссексуализм. Ядерный тип» - 45 пациентов (62,5% от общего числа больных). Второй по количеству пациентов нозологией - 13 наблюдений (18%) была ампутация полового члена, в основном, травматическая или ятрогенная как результат осложнения различных заболеваний.
По характеру нозологии всех пациентов мы разделили на 2 группы (Рис.2). В первую группу вошли пациенты с врожденными патологиями урогенитальной области - 54 пациента. Вторая группа - 17 пациентов -представлена больными с приобретенными дефектами полового члена и уретры.
Распределение по нозологиям в группах было следующим: группа I: Транссексуализм, ядерный тип - 45 пациентов, Адреногенитальный синдром - 3 пациента, Синдром неполной маскулинизации - 2 пациента, Гипоспадия — 2 пациента, Первичный гипогонадизм - 1 пациент, Врожденная стриктура уретры - 1 пациент (Таб.3).
В группе приобретенных патологий урогенитальной области - группе II - наибольшее количество составили пациенты, перенесшие полную или частичную ампутацию полового члена вследствие травмы или ампутацию ятрогенного характера как осложнение перенесенного ранее заболевания (13 пациентов). Также в эту группу вошли пациенты с посттравматическими стриктурами - 2 пациента - и облитерациями уретры - 2 пациента (Таб.3). Всем пациентам обеих групп выполнена уретропластика лучевым реваскуляризированным кожно-фасциальным аутотрансплантатом. Реконструкцию уретры мы выполняли в следующих вариантах: Одномоментная реконструкция полового члена и уретры; Реконструкция уретры отдельным этапом.
Первичная уретропластика отдельным этапом была выполнена в 62 наблюдениях. В 7 наблюдениях пациентам была выполнена одномоментная фаллоуретропластика с использованием полнослойного кожно-мышечного лоскута на основе фрагмента широчайшей мышцы спины (ТДЛ) для создания неофаллоса и лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата (ЛЛ) для создания неоуретры. В 2-х наблюдениях одномоментную реконструкцию полового члена и уретры мы выполнили с использованием только свободного лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата. Все 9 одномоментных реконструкций выполнены пациентам I группы, страдавшим ядерной формой транссексуализма. 3-м пациентам после выполненной фаллоуретропластики в комбинации ТДЛ+ЛЛ была выполнена повторная уретропластика лучевым кожно-фасциальноым аутотрансплантатом (Таб.4). Причинами повторных операций послужили в одном наблюдении протяженная стриктура неоуретры, двум пациентам повторная уретропластика была выполнена в связи с развитием множественных рецидивирующих свищей неоуретры.
В группе II во всех 17 наблюдениях уретропластика была выполнена отдельным хирургическим этапом.
Техника заместительной уретропластики реваскуляризируемым лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом
Уретропластика лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом многоэтапное хирургическое вмешательство, выполняемое, преимущественно, параллельно двумя операционными бригадами. Первая бригада выполняет выделение лучевого лоскута и подготовку его к трансплантации, в то время как вторая бригада готовит ложе для неоуретры в реципиентной области, выделяя реципиентный сосудистый пучок для формирования микрососудистых анастомозов.
Лучевой кожно-фасциальный трансплантат в зависимости от поставленной задачи используется для тотальной и субтотальной уретропластики. Тотальная уретропластика чаще всего сочетается с формированием неофаллоса (тотальная фаллопластика) и выполняется в большинстве случаев вторым этапом в зависимости от нюансов конкретной клинической ситуации.
В большинстве случаев врожденных дефектов уретры, в первую очередь, у пациентов с ядерной формой женского транссексуализма, когда промежность имеет женское строение, перед выполнением стволовой уретропластики необходимо сформировать промежностный отдел реконструируемой уретры «мужского типа». Для этого отдельным хирургическим вмешательством или совместно с другими этапами (в некоторых случаях - одномоментно с фаллопластикой) выполняют промежностную уретропластику.
Суть промежностной уретропластики сводится к разобщению женского уровагинального синуса на две изолированные друг от друга части — влагалищную и уретральную. Основные этапы промежностной уретропластики: формирование вагинального свища, отделение наружной апертуры уретры от передней стенки влагалища и ее удлинение с помощью местных тканей. В результате операции наружное отверстие уретры перемещается к головке клитора (основанию неофаллоса), канал сформированной промежностной неоуретры располагается горизонтально, и пациент получает возможность мочиться стоя. Нередки случаи, когда пациенты довольствуются этим эффектом, отказываясь от следующей операции - стволовой уретропластики.
Пациента укладывают на операционный стол на спину, с согнутыми на 90 ногами в тазобедренных и коленных суставах и отведением в тазобедренных суставах на 20-30 (положение «как на гинекологическом кресле»). Перед началом выделения наружной апертуры уретры целесообразно для облегчения доступа к ней развести и фиксировать большие и малые половые губы. Разметку операционного поля наносят таким образом, чтобы горизонтальным разрезом разделить вагинальный и уретральный синусы, а вертикальными - отсепаровать листок кожи преддверия влагалища для формирования промежностной неоуреры (Рис.4).
После разметки операционного поля в мочевой пузырь проводят катетер Foley. Для более прецизионной диссекции тканей часто используют приборы оптического увеличения (лупа, бифокальный налобный микроскоп и т.д.), помимо очевидного удобства, использование дополнительных оптических приборов позволяет максимально снизить риск травмирования уретры и объем кровотечения из тканей. По линиям нанесенной разметки рассекают кожу преддверия влагалища, окаймляя разрезом наружную апертуру уретры и выделяя листок кожи для формирования трубки промежностной неоуретры.
Лечение уретральных свищей
Согласно данным мировых источников литературы, ведущую роль в развитии осложнений играет комплекс процессов, происходящих в реципиентной области. Рост волос в просвет сформированной неоуретры является одной из основных причин развития мочевых свищей. Мочевые камни, откладывающиеся на волосках, способствуют развитию пролежней неоуретры, что значительно увеличивает риск образования уретральных свищей. С целью уменьшения вероятности прорастания в просвет неоуретры волос, пациентам с развитым оволосением передней поверхности предплечья в течение долгого времени назначали электроэпиляцию и фотоэпиляцию. Однако, несмотря на выраженный эффект этой процедуры, даже в случае многократного ее повторения, добиться полного прекращения роста волос удается не всегда. Основная причина неудач электроэпиляции в этом случае кроется в наличии в коже так называемых «молчащих фолликулов». Волосы из таких фолликулов начинают расти зачастую уже в просвет сформированной неоуретры, поэтому удалить их во время сеанса электроэпиляции не представляется возможным.
Для профилактики прорастания волос в просвет неоуретры в Отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им.Б.В. Петровского РАМН разработан оригинальный метод подготовки (префабрикации) лучевого аутотрансплантата. Префабрикация лучевого аутотрансплантата преследует две цели: улучшение пластических свойств лоскута за счет уменьшения его толщины и предотвращение роста волос. Кроме того, в результате префабрикации лучевой аутотрансплантат приобретает определенную ригидность за счет обширного рубцового процесса, что позволяет в ! дальнейшем создать неоуретральную трубку с плотными не спадающимися стенками. Операцию начинают на передней поверхности предплечья с разметки предполагаемого аутотрансплантата в проекции питающего сосудистого пучка (Рис. 50). Рис.50. Разметка кожного лоскута предполагаемых размеров
В пределах разметки скальпелем забирают расщепленный кожный лоскут толщиной около 0,5 мм. Размеры получившегося кожного лоскута составляют в среднем 3x20 см. На данном этапе особенно важно не допустить повреждения иссекаемого эпидермиса, поскольку любое нарушение целостности поверхности лоскута может привести к его рубцовой деформации и в дальнейшем привести к образованию стриктур или свищей. Вторым этапом иссекают обнажившийся слой дермы, содержащий волосяные фолликулы, и подкожную жировую клетчатку до собственной фасции предплечья (Рис.51).
На подлежащую фасцию предплечья укладывают иссеченный ранее кожный лоскут и подшивают его по периметру к краям раны непрерывным обвивным швом (Рис.52). Операция завершается наложением давящей повязки и гипсовой лонгеты для предотвращения травмирования подготовленного лоскута. Уретропластику префабрикованным лучевым лоскутом проводили в сроки от 3 до 12 месяцев после префабрикации.
Техника выполнения уретропластики префабрикованным лучевым лоскутом ничем не отличалась от техники уретропластики полнослоиным лучевым аутотрансплантатом (Рис.53-55).
Рис.55. Префабрикованный лучевой кожно-фасциальный аутотрансплантат выделен. К настоящему моменту префабрикацию лучевого кожно фасциального аутотрансплантата выполнили у 5 пациентов. 3-м из них в дальнейшем выполнили уретропластику префабрикованным аутотрансплантатом. В одном наблюдении в послеоперационном периоде сформировался свищ в зоне анастомоза промежностного и стволового отделов неоуретры, однако, в результате проведенной консервативной терапии свищ закрылся самостоятельно.
