Введение к работе
Актуальность темы связана с тем, что несмотря на то, что первая в мире лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена в 1987 г. Ph. Mouret ( Лион, Франция ), а в России в 1991 г. Ю.И. Галлин-гером в Научном центре хирургии РАМН, сегодня эта операцій выполняется довольно часто в различных лечебных учреждениях Российской Федерации, а число больных оперировашіьіх видеолапароскопическим методом ежегодно увеличивается и насчитывает уже десятки тысяч (Галлингер Ю.И., 1995, Селиверстов Д.В. и соавторы, 1995 ).
При выполнении лапароскопической холецистэктомии также существует вероятность развития как интраоперационных ( 0,3 % - 0, 56 % ), так и послеоперационных осложнений ( 0,76 % - 3,1 % ) (О.Э. Луцевич, 1995; В.И. Ревякин, 1995; А.С. Ермолов и соавторы, 1995; К.В. Лапкин и соавторы, 1996; Ю.И. Галлингер и соавторы 1995 и др.).
Наиболее опасными ігз них являются травматические повреждения внепечёночных желчных протоков, кровотечение из ствола пузырной артерии, массивное венозное кровотечение из ложа желчного пузыря, желчный перитонит, поднечёночные абсцессы , нагноение ран передней брюшной стенки (СИ. Емельянов и соавт.1996; Ю.И. Галлингер 1995 ). Одним из существенных моментов в их возшшговении является техника выполнения видеолапароскопических холецистэктомии, особенно на фоне ряда сопутствующих патологий и тяжёлых пммунодефицитных нарушений.
Несомненный интерес вызывает вопрос о профилактике осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Эта проблема в литературе недостаточно освещена. Отсюда вытекает цель и задачи наших исследований, решение которых могло бы стать одним из путей улучшения результатов видеолапароскопической холсцистэкгомии при лечении калькулёзного холецистита.
Улучшить результаты видеолапароскопических холецистэктомии у больных калькулёзным холециститом путём совершенствования и оптимизации техники оперативного вмешательства и эндоскопических методов лечения, направленных на профилактику возможных осложнений в процессе операции и в послеоперационном периоде. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Выделить основные причины возникших осложнеїшй в интраопе-рационный и послеоперационный периоды при видеолапароскопических холецистэктомиях у больных калькулёзным холециститом.
2.Оценить возможность проведения лапароскопической холецистэктомии, прогнозировать технические трудности на основании использования существующих современных методов диагностики для получения информации о состоянии желчевыделительной системы.
3.Провести совершенствоваїше и оптимизацию техники видеолапароскопических холецистэктомии у больных калькулёзным холециститом.
4.0босновать необходимость интраоперационного подведения им-муномодуляторов к компетентным лимфоидным образованиям дуоденальной зоны и регионарной лимфатической терапии, сравнить интраоперационные возможности профилактики нагноителъных осложнений в условиях регионарной лимфостимуляции.
На основе хронологического и сравнительного анализа клинического материала, превышающего 200 видеолапароскопических холеци-стэкгомий, выделены основные причины возникших осложнений в шгграоперационном и послеоперационном периоде, обоснована закономерность их появления и разработаны новые подходы к профилактике их развития.
Показано, что предупредить развитие осложнений при лапароскопических холецистэктомиях у больных калькулёзным холециститом позволяют:
1. Тщательное обследование больных перед оперативным вмешательством.
-
Наличие вьісококачествеїшого эндохирургического инструментария.
-
Наличие высококвалифицированного эндоскопического хирурга, подготовленного из хирурга общего профиля.
-
Соблюдеіше технических и тактических принципов выполнения видеолапароскопических холецистэктомий.
-
Применение гепатопанкреатодуоденоиммунотерапии и регионарной лимфостимуляции, а также перистальтического пневмомасса-жа"Лимфа".
Большинство из интраоперационных осложнений можно избежать или устранить их не прибегая к лапаротоміга. Подтекание желчи из дополнительного желчного хода можно устранить клипированием, кровотечеіше удается остановить с использованием лапароскопической техники.
Гнойные послеоперационные осложнения видеолапароскопических холецистэктомий можно предупредить с помощью интраоперационного введения иммуномодуляторов и лимфостимуляторов под серозную оболочку ложа желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и головки поджелудочной железы у больных калькулёзным холециститом, которые страдают нарушениями иммунного статуса в гепатопанкреатодуоде-нальной зоне, а также с помощью повторной лапароскопии с последующей санацией формирующихся вігутрибрюпшьгх абсцессов и дренированием брюшной полости.
Успех лапароскопической холецистэктомий обеспечивается подготовкой эндохирурга из высококвалифицированного общего оперирующего хирурга.
На догоспитальном этапе необходимым условием является использование всех современных методов обследоваїшя для получения сведений о состоянии желчевыводящих путей и состояния гомсостаза организма, что важно для определения возможности выполнения видеолапароскопической холецистэктомий.
На интраоперациошюм этане видеолапароскопической холецистэктомий важно идентифицировать элементы шейки желчного пузыря и треугольника Кало, а также при необходимости провести шгграопераци-онную холангиографию. Препарируя элементы шейки желчного пузыря, необходимо придерживаться ближе к стенке пузыря.
Для профилактики нарушений венозной и лимфатической динамики в нижних конечностях во время выполнения видеолапароскопических холецистэктомий, в условиях напряжённого карбоксиперитонеума 14 мм рт. ст., целесообразно использовать аппарат перистальтического ппев-момассажа "Лимфа" эффективность которого подтверждается доплеро-
графическими исследованиями венозной гемодинамики, свидетельствующими о значительном улучшении кровотока в бассейне нижней полой вены и соответственно увеличении минутного объёма сердечного выброса.
Главным в профилактике осложнений видеолапароскопических хо-лецистэктомий является продуманная отработка техники операции на всех этапах ее' выполнения и неукоснительное соблюдение основных принципов проведения вмешательств с помощью эндоскопической техники.
Профилактика нагноений в области ложа желчного пузыря и в гепа-топанкрсатодуоденальной зоне достигается регионарными иммунотерапией и лимфостимуляцией.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации, вытекающие из работы, внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений клинических больниц № 40, № 56 г. Москвы и медицинского центра "Медкооп" Центросоюза Российской Федерации.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы в периодической печати 3-й научные работы, 2-е научные статьи сданы в печать. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены :
1. На 4-й конференции хирургов-гепатологов на тему: "Совре
менные проблемы хирургической гепатологии", Тула, 3-5 октября
1996 г.
-
На научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Корабельникова И.Д. на тему : Актуальные вопросы хирургии .Челябинск, октябрь 1996 г.
-
На совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, №3, общей хирургии лечебного факультета и кафедры хирургических болезней стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института, хирургических отделений ГКБ № 40 , № 56 г. Москвы и медицинского центра " Медкооп" Центросоюза Российской Федерации от 5 апреля 1997 года.
ПОЛОЖЕНИЯ НьТНОСИМЫЕ НА ЧАТТЩТУ
1. Видеолапароскопическая холецистоктомия может сопровождаться тремя группами осложнений:
а) связанные с техническими погрешностями во время операции,
б) инфекционные осложнения,
в) связанные с интеркурентными заболеваниями (добавочными).
-
Предупредить развитие интраоперационных осложнений у больных калькулёзным холециститом при видеолапароскопической холеци-стэктомии можно при наличии высокой квалификации эндохирурга, определении возможности выполнения такой операции, прогнозировании риска возможных осложнений, соблюдение основных принципов выполнения оперативного вмешательства.
-
Инфекционные осложнения можно предупредить регионарной иммунотерапией и лимфостимуляцией. Нарушения венозной и лимфатической динамики - с помощью аппарата перистальтического пневмомас-сажа "Лимфа".
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 189 страницах машинописи, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками и графиками, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 180 источников, из которых 114 отечественных и 66 иностранных.
