Введение к работе
Актуальность исследования
Согласно статистике, приведенной В.П. Корепановым (1992), несостоятельность швов анастомозов возникает в 7,5-8,2% оперативных вмешательств. В обзоре М.Р. Рамазанова (1986) приводятся данные, что несостоятельность швов анастомозов выявляется в 11,8% случаев. По данным Н.И. Гаглоева (2006), нарушение целостности колоректальных анастомозов составляет 10,2% случаев. В патогенезе данного осложнения играют роль не только технические проблемы, но и эндогенные факторы, в частности – снижение величины гемоглобина и концентрации общего белка (Н.И. Гаглоев, 2006). В работе В.З. Тотикова (1993) указывается, что проблема несостоятельности кишечных анастомозов может быть связана с внутрикишечной гипертензией. Не исключено, что последняя может являться следствием нарушений водно-электролитного гомеостаза. Однако прямых доказательств этого предположения мы не обнаружили.
Во время проведения хирургического вмешательства у больного происходит потеря жидкости за счет кровопотери, перспирации жидкости через раневую поверхность, через легкие, особенно при проведении интубационного наркоза. Интраоперационные потери жидкости, даже при отсутствии массивной кровопотери, могут достигать до 20% объема циркулирующей жидкости (С.Г. Решетников с соавт., 2008). При несвоевременном или неполном восполнении потерь в послеоперационном периоде могут наблюдаться у больных коллапсы, нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, что в, конечном итоге, может приводить к увеличению сроков лечения, возрастанию частоты гнойно-септических осложнений, замедленной регенерации тканей. Следовательно, одной из составных частей послеоперационного лечения хирургических больных является инфузионная терапия. По современным представлениям, эффективность инфузионной терапии может оцениваться с позиций ее целенаправленности ( достижение целевых значений гемодинамик, баланса кислорода) и сбалансированности ( поддержание нормального электролитного состава и Рн крови при инфузии как полиэлектролитных, так и коллоидных растворов) [П.С.Жбанников с соавт., 2008; E. Rivers et al.,2001; Boldt J.,2007]. В литературе обсуждается тактика ограничения объема как интра-, так и послеоперационной инфузии (рестриктивность, «сухой подход») для предупреждения нарастания отека тканей и снижения частоты послеоперационных осложнений ( A. Adesanya et al., 2008; B. Brandstrup, 2003). Во время длительных оперативных вмешательств инфузионная терапия в основном состоит из кристаллоидных и синтетических коллоидных препаратов. В некоторых случаях (большая кровопотеря), если требуется, переливают компоненты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса). Однако соотношения кристаллоидов и коллоидов неодинаковы. Существуют так называемые «американская» и «европейская» модели инфузионной терапии, которые подразумевают доминирование кристаллоидных или, напротив, коллоидных растворов. Научная дискуссия о приоритетности того или иного подхода ведется и по сей день (В.Д. Слепушкин с соавт., 2008). Стало ясно, что устойчивые рекомендации могут быть сделаны только после дальнейших исследований, в том числе и патофизиологических ( D.Stainsby et al., 2000). Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию. Вопреки более чем 20 годам исследований на животных и людях, оптимальная жидкость для конкретной клинической ситуации остается невыявленной (С.Г. Решетников с соавт., 2008; P.T. Choi et al., 1999). Появление в последнее десятилетие новых синтетических коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) как будто склонило клиницистов к «европейской» схеме возмещения дефицита объема циркулирующей жидкости, однако стало ясно, что увлечение крахмалами может нарушить систему гемостаза (В.Д. Слепушкин с соавт., 2008; В.А. Мазурок с соавт., 2009). Таким образом, спор между сторонниками кристаллоидов и коллоидов не закончен и проблема выбора инфузионной среды в послеоперационном периоде остается актуальной. Необходимо выявление механизмов действия тех или иных инфузионных сред для составления протоколов возмещения дефицита жидкости у хирургических больных с целью снижения частоты несостоятельности кишечного анастомоза.
Цель исследования :
Выявить пути оптимизации профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и снижения частоты несостоятельности швов кишечного анастомоза, за счет повышения эффективности схемы инфузионной терапии у больных в послеоперационном периоде.
Задачи исследования :
1.Провести сравнительный анализ клинического течения у больных в послеоперационном периоде при проведении различных схем инфузионной терапии.
2.Оценить степень отека кишечной стенки по данным УЗИ и описания макро- и микропрепаратов фрагментов толстого кишечника, а также определить физическую прочность анастомоза у больных, получавших различные схемы инфузионной терапии в послеоперационном периоде.
3.Определить степень оксигенации тканей в области операционной раны у хирургических больных.
4.Выяснить динамику содержания электролитов натрия и калия, осмолярность различных сред (плазма крови, содержимое желудочно-кишечного тракта, внутрибрюшная жидкость) у хирургических больных, получавших различные схемы инфузионной терапии в послеоперационном периоде.
5.Составить схему патофизиологических процессов, развивающихся при неблагоприятном клиническом течении послеоперационного периода.
6.Дать патофизиологическое обоснование эффективности разных схем инфузионной терапии у хирургических больных в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые представлена патогенетическая схема развития неблагоприятного течения интра - и послеоперационного периода у больных, перенесших операцию на кишечнике : снижение доставки кислорода, развитие гипоксии кишечной стенки приводит к накоплению ионов натрия и воды в ворсинках кишечника, что вызывает по данным УЗИ и описанию макро – и микропрепаратов фрагментов толстого кишечника, отек кишечной стенки с прекращением перистальтических волн и развитием пареза. Отек, длительная гипоксия и парез кишечника являются факторами, снижающими прочность кишечной стенки и способствующими развитию недостаточности анастомоза. Показано, что патогенез неблагоприятного течения процесса формируется при избыточном введении несбалансированных кристаллоидных растворов, используемых в схеме инфузионной терапии.
Впервые показано, что использование в составе инфузионной терапии низкомолекулярных гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК 130/0,4) улучшает оксигенацию тканей в области операционной раны, уменьшает накопление ионов натрия , снижает осмолярность содержимого в просвете желудочно-кишечного тракта, уменьшает отек стенки кишечника и тем самым способствует более быстрому разрешению пареза и уменьшению нарушений целостности кишечного анастомоза.
Впервые определено, что уменьшение коэффициента осмолярности плазма/отделяемое по еюнальному зонду до 0,85 и ниже может свидетельствовать о выраженном отеке и тяжелом парезе кишечника.
Научно-практическая значимость работы
Впервые установлено, что прогностически неблагоприятными критериями, указывающими на возможность развития несостоятельности кишечного анастомоза в послеоперационном периоде, могут быть: а) функциональные - длительное (более 5 суток) утолщение стенок толстого кишечника; б) лабораторные – динамическое повышение в сроки более 3-х дней после операции концентрации натрия и осмолярности жидкости, получаемой из назоеюнального зонда, а также снижение коэффициента осмолярности плазма/отделяемое по назоеюнальному зонду.
Доказано, что для прерывания патологической цепи механизмов больным, оперированным на кишечнике, в составе инфузионной терапии во время операции и послеоперационном периоде необходимо в обязательном порядке назначать низкомолекулярные гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК 130/0,4), особенно в сочетании с полиионными сбалансированными кристаллоидными растворами в соотношении 1:3.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.При сравнении трех групп больных с различным видом инфузионной терапии наибольшее число осложнений в послеоперационном периоде (тошнота, вздутие живота, парез кишечника, нагноение послеоперационной раны, расхождение швов послеоперационной раны, несостоятельность кишечного анастомоза) регистрируется у больных, которые в составе инфузионной терапии получали только кристаллоидные растворы ( физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера). В меньшей степени подобные изменения отмечаются при включении в состав инфузионной терапии гидроксиэтилкрахмалов ГЭК 130/0,4 типа Волювен. Если наиболее грозное осложнение – несостоятельность кишечного анастомоза - в группе с кристаллоидами встречалось у 9,7% больных, то в группе с добавлением Волювена – у 5,6% пациентов. Наименьшее число осложнений регистрировалось у больных, получавших инфузионную терапию, включающую Волювен и сбалансированные полиионные растворы (Ионостерил, ПлазмаЛит).
2.Выраженность болевого синдрома по 5-ти балльной шкале ВАШ в послеоперационном периоде идет в убывающей последовательности в следующих группах больных : 1-я группа – инфузионная терапия только кристаллоидными растворами; 2-я группа – инфузионная терапия кристаллоидами с Волювеном; 3-я группа – инфузионная терапия сбалансированными полиионными кристаллоидами с Волювеном.
3.Патогенетическая цепь механизмов при неблагоприятном течении послеоперационного периода у больных с наложением кишечного анастомоза состоит из следующих звеньев : снижение доставки кислорода и развитие тканевой гипоксии в кишечнике – увеличение концентрации натрия и осмолярности содержимого желудочно-кишечного тракта – отек стенки тонкого кишечника – повышение внутрибрюшного давления - несостоятельность кишечного анастомоза.
4.Включение в состав инфузионной терапии в послеоперационном периоде ГЭК 130/0,4 (Волювен), а также сбалансированных полиионных растворов улучшает доставку кислорода, уменьшает степень тканевой гипоксии, предотвращает отек стенки кишечника и повышение внутрибрюшного давления и, в конечном итоге, снижает частоту послеоперационных осложнений.
Внедрение основных положений работы
Научно-практическая часть работы, касающаяся критериев прогнозирования патологии в брюшной полости, внедрена в отделениях хирургии и анестезиологии-реанимации Клинической больницы скорой медицинской помощи и Клинической больницы СОГМА г.Владикавказа. Научные положения по патогенезу, а также по алгоритму инфузионной терапии в послеоперационном периоде у больных с операциями на кишечнике включены в лекционный курс кафедры госпитальной хирургии и кафедры анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с курсом ФПДО ГБОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Публикации по работе и ее апробация
По теме диссертационной работы опубликовано 9 статей, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ . Получено «Уведомление о положительном результате формальной экспертизы». №2011108631/15(012398).
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе по иммунореабилитации,Тель-Авив 2009; Х Международном конгрессе «Здоровье и образование в ХХ1 веке»,Москва,2009; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии»,Нальчик,2010; Международном конгрессе по иммунореабилитации, Дубаи,2010; совместном заседании Североосетинского Республиканских обществ хирургов и анестезиологов-реаниматологов, Владикавказ,2010; научно-практической конференции анестезиологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием, Владикавказ, 2011.
Объем и структура работы
