Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальность проблемы профилактики послеоперационных гнойных осложнений у хирургических больных. (литературный обзор) 12
1.1. Эпидемиология гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии 12
1.2.Эволюция взглядов на профилактику инфекционных осложнений в гнойной хирургии 15
1.3. Роль метода доставки антибактериального препарата к очагу инфекции и спорные положения антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии гнойно-воспалительных осложнений 17
1.4. Выбор оптимального антимикробного препарата 19
1.5. Особенности лимфотропной терапии 24
1.6. Физические и медико-биологические основы воздействия на организм монооксида азота 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика клинических групп больных и методов исследования в клинике 36
2.2. Характеристика групп экспериментальных животных. Методика ведения животных в эксперименте 39
2.3. Определение концентрации цефотаксима при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии 41
2.4. Методика лимфотропного введения лекарственных препаратов 43
2.5. Иммунологические и лабораторные методы исследования 45
2.6. Воздушно-плазменная хирургическая установка «Плазон -ВП» : 47
2.7. Пневмомассажер "Лимфа-Э" (система прерывистой пневматической компрессии) 55
2.8. Математическая обработка результатов 56
Глава 3. Экспериментальное обосновании возможности профилактики послеоперационных осложнений в хирургии с использованикм монооксида азота и лимфогенной терапии 57
3.1. Концентрация цефотаксима при его лимфотроином введении в условиях NO-тераиии 57
3.2. Концентрация цефотаксима в крови больных основной группы 59
Глава 4. Клиническое обоснование профилактики гнойных послеопрерационных осложнений в хирургии с использованием терапии 62
4.1. Иммунологическая реактивность у больных при воздействии монооксида азота и лимфотропном введении иммуномодулятора 62
4.2. Гистохимические критерии целесообразности проведения профилактической лимфотропной и NO — терапии 66
4.3. Сравнительный анализ клинико-лабораторньгх критериев эффективности использования NO-содержащих. воздушно -плазменных потоков у больных основной группы и группы сравнения 69
4.4. Анализ клинических результатов лечения больных в основной группе и группе сравнения 74
4.5. Сравнение стоимости стационарного лечения больных в абдоминальной хирургии по группам 82
4.7. Показатели качества жизни у больных в абломинальной хирургии 83
Заключение 85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Выбор оптимального антимикробного препарата
- Определение концентрации цефотаксима при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии
- Концентрация цефотаксима при его лимфотроином введении в условиях NO-тераиии
- Гистохимические критерии целесообразности проведения профилактической лимфотропной и NO — терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на прогресс и успехи современной медицины, гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения остаются одной из актуальных проблем хирургии (И.С. Малков и соавт., 2003; А.М. Зинатулина и соавт., 2005; В.Ф. Касаткин и соавт., 2005; О.Ю. Ефимова и соавт., 2006; Н.Н. Каншин и соавт., 2006; А.Ю. Максимов и соавт., 2007; Ю.Э. Наров и соавт., 2007; В.Я. Генюк, 2008; А.М. Сухоруков и соавт., 2008; Е.П. Хлебников и соавт., 2008; В.И. Чиссов и соавт., 2008; В.Г. Ширинский и соавт., 2008; Ю.Е. Выренков и соавт., 2010).
Эти осложнения встречаются в 0,5 – 8 % случаев всех абдоминальных операций (П.В. Подачин, 2004). При этом летальность колеблется от 20 до 50% (Е.Б. Гельфанд и соавт., 2002; В.К. Гостищев и соавт., 2002; К.В. Костюченко и соавт., 2004; М.И. Майоров и соавт., 2005; Б.К. Шуркалин и соавт., 2005; Д.Б. Закиров и соавт., 2009; M.A. Malangoni, 2008).
В настоящее время большое значение придаётся новым методам, направленным на активизацию генетически заложенных в организме систем антиинфекционной и антитоксической защиты (С.И. Филиппов и соавт., 2002; А.Д. Лелянов и соавт., 2005; А.М. Фомин и соавт., 2005; Р.Д. Мустафаев, 2008; М. Schein, 2009). Одной из точек приложения этих лечебных воздействий является лимфатическая система, как естественный барьер распространения инфекционного начала и первичная система, выполняющая функцию детоксикации. Перспективность лимфотропных методов введения лекарственных средств доказана клиническими наблюдениями многих авторов (Н.А. Ефименко и соавт., 2001; И.В. Ярема и соавт., 2005; Н.Е. Черняховская и соавт., 2009; D.L. Folsom et al., 1995).
В лечении больных с послеоперационными осложнениями эффективной оказалась предлагаемая в настоящее время лимфатическая терапия. В клинической лимфологии существуют следующие методы введения лекарственных препаратов: эндолимфатический и лимфотропный (Р.Т. Панченков и соавт., 1984; Н.А. Ефименко и соавт., 2003; И.В. Ярема и соавт., 2010).
Наиболее изученным является эндолимфатический способ насыщения лекарственными препаратами лимфатической системы. Однако этот способ требует специального инструментария и специальной подготовки врача. Лимфотропный способ введения наиболее прост и испытан во многих учреждениях.
Открытие в середине 80-х годов эндогенного монооксида азота (NO), непрерывно продуцируемого в клетках организма ферментативным путём с помощью NO-синтетаз (NOS), которые выполняют функции универсальных (полифункциональных) регуляторов-мессенджеров, явилось крупнейшим событием в области биологии и медицины конца ХХ века. В течение нескольких лет, прошедших после открытия феномена биостимулирующей активности NO-содержащего плазмодинамического газового потока, в МГТУ им. Н.Э. Баумана был создан новый универсальный полифункциональный прибор-аппарат «Плазон», работающий в режимах деструкции, коагуляции и NO-терапии.
Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность использования монооксида азота в сочетании с коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков аппарата «Плазон» в хирургии. В настоящее время остаётся практически неизученным вопрос о взаимодействии лимфатической терапии и NO-терапии.
Исходя из актуальности проблемы улучшения результатов профилактики послеоперационных осложнений, нами была сформулирована цель исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости путём сочетанного применения монооксида азота и лимфотропного введения цефотаксима и имунофана.
Задачи исследования
1. Изучить фармакокинетику цефотаксима при его лимфотропном введении на фоне проводимой NO-терапии.
2. Оценить количественные показатели гистамина (медиатора воспалительного процесса) в крови у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями.
3. Определить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями при комбинированной лимфатической и NO-терапии.
4. Доказать целесообразность применения комплекса профилактических мероприятий у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями.
Научная новизна исследования
1. Выявлена эффективность комбинированного применения монооксида азота и лимфотропной терапии в профилактике послеоперационных осложнений в хирургии.
2. Выявлены особенности воздействия экзогенного оксида азота на иммунный аппарат организма человека и процессы репаративной регенерации.
3. В эксперименте определена концентрация цефотаксима при его лимфотропном введении на фоне проводимой NO-терапии.
4. Впервые изучено влияние монооксида азота и лимфотропной терапии на уровень гистамина крови больных с послеоперационными осложнениями.
5. В сравнительном аспекте изучены результаты комбинированного применения монооксида азота и лимфотропной терапии у больных с послеоперационными осложнениями в сравнении с традиционными способами.
Практическая значимость
Полученные данные позволили расширить возможности и улучшить результаты профилактики послеоперационных осложнений с помощью монооксида азота и методов лимфотропной терапии.
Разработаны и апробированы на практике методики NO-терапии при заболеваниях органов брюшной полости в ходе проведения оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде через дренажи для профилактики гнойных осложнений.
Полученные результаты комбинированного лечения позволяют рекомендовать внедрение лимфатической и NO-терапии аппаратом «Плазон – ВП» в хирургическую практику как эффективный и экономически доступный способ предотвращения послеоперационных гнойных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. Лечение экзогенным оксидом азота в комплексе с лимфотропным введением антибиотиков и иммуномодуляторов позволяет значительно снизить число гнойно-воспалительные осложнений.
2. Воздействие монооксида азота существенно усиливает иммунную защиту и процессы репаративной регенерации тканей, а также улучшает фармакокинетические параметры лекарственных препаратов.
3. Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков во время хирургических вмешательств на органах брюшной полости и в раннем послеоперационном периоде способствует снижению уровня бактериальной обсеменённости тканей, эффективно дополняя и усиливая эффект проводимой антибактериальной терапии.
Реализация и апробация работы
Результаты исследования используются в лечебной деятельности хирургических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, филиал №1, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, филиал №2 и 52 городской клинической больницы (г. Москва).
По материалам работы опубликовано 11 научных работ в центральной и местной печати, из них 5 в рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 217 отечественных и 39 зарубежных источников.
Выбор оптимального антимикробного препарата
Для получения ожидаемого эффекта от назначаемого антимикробного агента необходимо учесть ряд важных факторов. На первом месте стоит информация о микроорганизмах, вызвавших воспалительный процесс. Эту информацию можно получить бактериологической идентификацией или разумной адаптацией имеющихся статистических предположений. После этого необходимо определение чувствительности бактерий к применяемым препаратам и, наконец, необходимо иметь сведения о факторах защиты больного (СВ. Яковлев 1997).
Установление видов микроорганизмов и их чувствительности является ключом эффективной антибиотикотсрапии. При этом следует учесть, что сразу после начала антимикробной терапии получение бактериологической культуры, затруднено, даже если микроорганизмы присутствуют у больного. Однако в практической работе приходится проводить антибиотикотерапию в лечебных, а тем более в профилактических целях до определения инфекционных агентов.
Помимо выбора соответствующего антибиотика, в зависимости от типа и чувствительности микроорганизмов при профилактической и лечебной терапии следует учитывать факторы, связанные с состоянием больного (В.И. Москаленко, 2006). Основные принципы профилактического применения антибиотико 1) высокая степень риска возникновение инфекции (операции толстой кишке); 2) высокая чувствительность больного к инфекции; 3) длительные и травматические хирургические вмешательства (М Шевчук и соавт., 1987; Мс Lechie et al., 1981). Считается общепризнанн необходимость антибиотикопрофилактики при: заведомо инфицированн вмешательствах (О.С. Шкроб и соавт., 1984; Ы.Ы. ЇСаншин и соавт., 19J М.И. Кузин и соавт., 1986; О.С. Трескина и соавт., 1986; Ю.А. Шептун 1986; А.С. Карначсв, Л.В. Старертин, 1992; Ю-Е- Выренков и соавт., 20» W. Lambert, 1980; W. Sandusky, 1980; Н. Edmondson, Y.Rissing, 1983; Wittman, 1996). Наиболее целесообразна профилактичес антибиотикотерапия при операциях на толстой кишке (В.И. Кныш и coat 1983; М.И. Кузин и соавт., 1981; Н.В. Рухляда, 1986; Е. Hancke, F. Stelzn 1980; Н. Hojer, 1980; W. Novak, Ы. Erbe, 1982; Ы. Lutje et al., 198 Многими авторами отмечается снижение послеоперационных гнойн осложнений профилактическим назначением антибиотиков п гастродуодсиальных вмешательствах (Н.А. Ефименко и соавт., 2003; Gardner et al., 1979; Н. Stone et al., 1979; N. Mitsnell et al., 1980; P. Testas, Lautard, 1982). Необходимость повторных введений антибиотик определяется длительностью и травматичностыо вмешательств. Данные эффективности профилактической антибиотикотерапии при операциях желчевыводящих путях противоречивы. В ..Я. 1 енюк, (2007), R. Reiss et: (1984) отмечают, что показанием для профилактического назначен антибиотиков являются наличие острого холецистита, холе-холедохолитиаза, нефункционирующего желчного пузыря у пациентоЕ возрасте старше 70 лет. В то же время Э.П. Дел ггинджер (2001), R. Elke al., (1983) не выявили эффекта антибиотиков на частоту гнойн: осложнений после операций на внепеченочных. экелчных путях.
Результаты наблюдений ряда авторов свидетельствуют многократном снижении частоты послеоперационных осложнений после профилактической антибиотикотерапии при холецистэктомии и холедохотомии (B.C. Помслов и соавт., 1984; И.В. Ярема и соавт., 2008; Y. Perrisat, 1980; R. Stubbs, 1983).
В первых работах Э.Г.Щербакова (1980) сообщается о необходимости создания наиболее высокой концентрации антибиотика в лимфатических узлах. С.В.Лохвицкий и соавторы в своих работах (1983, 1984, 1986), не отрицая высокой концентрации антибиотиков в лимфатических узлах, высказывают предположение о возможности концентрации данных препаратов в очаге воспаления. В.Г. Клепацкий и соавт. (1985) сообщает, что при введении лекарственных препаратов в лимфатические сосуды конечности в несколько раз повышается рабочая концентрация антибиотика для большинства микроорганизмов и она сохраняется в течение 24-48 часов. По данным С.В. Лохвицкого и соавт. (1986), длительная концентрация антибиотиков при эндолимфатическом введении обусловлена помимо накопления в лимфатических узлах также участием макрофагов и других клеточных элементов в транспорте антибиотиков. Эти авторы считают, что при эндолимфатическом введении антибиотик депонируется в лимфатическом узле лимфоцитами, которые транспортируют их к очагу, создавая концентрацию больше, чем в сыворотке крови в 3-5 раз.
При лимфатическом введении лекарственных препаратов в момент прохождения их через этапы регионарных лимфатических узлов происходит их соединение с лимфоцитами, чему активно способствует тканевая организация структуры лимфатического узла. При этом в маргинальных и корковых синусах лимфатических узлов создаются условия «лабиринта», где ток лимфы резко замедляется, а лимфоциты, постоянно мигрирующие в синусы лимфатических узлов, захватывают частицы лекарственных препаратов (И.В. Ярема, 2009).
При лимфотропном введении в бедро лекарственные препараты проходят через паховые, тазовые, брыжеечные, парааортальные и трахеобронхиальиые лимфатические узлы, далее попадают в млечную цистерну и грудной лимфатический проток, который открывается в левый венозный угол, постоянно насыщая кровь клетками лимфоидного ряда, несущими в себе лекарственные препараты. Проходя через систему лимфатических сосудов и лимфатических узлов, они прочно связываются с белком-носителем препарата, что также удлиняет время нахождения его в организме (В.И. Москаленко, 2006; Ю.Е. Выренков, 2008).
Постоянное пополнение пула зрелых лимфоцитов осуществляется их пролиферацией в периферических органах иммунной системы — лимфатических узлах. Введение лекарственных препаратов через лимфатическую систему создает достаточно высокую концентрацию их в лимфатических узлах по ходу тока лимфы, а также и в отдаленных лимфатических узлах. Доказано, что лимфоциты способны абсорбировать на своей поверхности до 59% лекарственных препаратов, содержащихся в лимфатическом узле. Насыщенные лекарственными препаратами лимфоциты поступают в кровеносное русло, а затем, в соответствии с патогенезом воспалительной реакции, мигрируют в патологический очаг, создавая дополнительный пул препаратов в месте борьбы с инфекцией (Т.Н. Модина, 2005; Ю.Е. Выренков, 2007; И.В. Ярема, 2009).
Определение концентрации цефотаксима при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии
С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у послеоперационных больных в качестве стартового антибиотика применяют цефалоспорин III поколения, цефотаксим, который обладает широким спектром противобактериального действия (грамположительные, грамотрицательные, аэробные и анаэробные микроорганизмы). Учитывая рекомендации клинической лимфологии и исследования фармакокинетики лекарственных препаратов, вводимых лимфотропным путём, целесообразно в хирургической практике применять лекарственное насыщение лимфатической системы (Ю.Е. Выренков и соавт., 2009).
Насыщение лимфатической системы антибактериальными препаратами позволяет увеличить время сохранения концентрации антибиотика в организме и повысить содержание препарата непосредственно в очаге . воспаления, так как созревающие в лимфатических узлах лимфоциты способны адсорбировать на своей поверхности антибиотики и доставлять их в зону лимфоцитарной инфильтрации воспалительного очага (Н.А. Ефименко и соавт., 2001). У эксперементальных животных определяли концентрацию цефотаксима в брыжеечных лимфатических узлах, мягких тканях передней брюшной стенки, париетальной брюшине верхнего этажа брюшной полости. Эксперимент проводили с учетом положений хронобиологии и хрономедицины.
Экспериментальным животным антибиотик вводили капельно в виде раствора, который готовили ex tempore. Для этого содержимое каждого флакона (ОД препарата) растворяли в 5 мл воды для инъекций, затем добавляли до 50,0 мл изотонического раствора хлорида натрия и 50,0 мл 5% раствора глюкозы. Концентрация препарата в растворе для инфузий не превышала 1 мг/мл. Разовую дозу препарата в растворе (15 мг/кг) перфузировали в периферический лимфатический сосуд с помощью дозатора двумя шприцами типа «Рекорд» объемом 20,0 мл в течение 60 минут из расчета 60 капель в минуту. Внутривенно препараты вводили традиционно болюсным путем в той же дозе (15 мг/кг) и, в том же объеме в скачковую вену голени задней лапы. Лимфотропно цефотаксим в дозе 15 мг/кг веса вводился подкожно на уровне средней и нижней трети медиальной поверхности бедра по методике, предложенной И.В. Яремой и соавторами (1999). Затем в течении 15 минут осуществлялся ручной массаж зоны введения. С целью забора материала через 3, 9, 24 и 48 часов проводили эфтаназию животных путем передозировки наркотического препарата.
Для определения концентрации цефотаксима в тканях, лифатических узлах их извлекали, подвергали гомогенизации, добавляли равный по массе объем физиологическою раствора. Определение в биологических субстратах содержания антибиотика осуществляли традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-микроба Вас. Subtilis ТСС 8241 (СМ. Навашин и соавт., 1982). Таким же методом определяли концентрацию цефотаксима в биологических жидкостях. Мы использовали методику лимфотропной терапии в клинике в модификации И.В. Яремы и соавт. (1999), и осуществляли ее следующим образом. Под кожу бедра больного на границе нижней и средней ее трети по задней поверхности вводили раствор подогретого до 40С физиологического раствора с избранным лекарственным препаратом (цефотаксим) с помощью набора разовоі о пользования (рис. 1). После введения иглы (длина 6-8 см, диаметр просвета 1 мм) в подкожную клетчатку убеждались, что из иглы не выделяется кровь. Иглу фиксировали лейкопластырем и соединяли с заполненной системой для переливания жидкостей. Сосуд, содержащий переливаемую жидкость, укрепляли на стойке на высоте 70-90 см.
После окончания подкожного введения жидкости приступали ко второму этапу. На всю конечность надевали чистый хлопчатобумажный чулок (колготки, пеленки), а на него 8-ми секционную манжету (сапог) от автоматической пневмокомпрессионной установки типа АПКУ-5 (рис. 2). Пневмокомпрессию осуществляли в режиме «нарастающая волна», при котором давление в манжетах создается последовательно, начиная с дистальной и заканчивая проксимальной секцией. Параметры работы задавали следующие; давление в манжетах 40-90 мм рт.ст., длительность цикла 10-30 секунд, продолжительность сеанса 30-40 минут. Противопоказаниями к использованию предлагаемого способа введения лекарственных препаратов являлись тромбофлебит нижних конечностей, воспалительные процессы на нижних конечностях, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотиков.
Концентрация цефотаксима при его лимфотроином введении в условиях NO-тераиии
Концентрация цефотаксима в брыжеечных лимфоузлах (при внутривенном способе его введения) была максимальной через 1 час после введения, период иолувыведения соответствовал 3 часам, а к 9 часам мы обнаружили фактически следы антибиотика.
Таким образом, площадь фармакокинетической кривой (ФК) составила не более 9 часов. При исследовании мягких тканей передней брюшной стенки были получены те же результаты, что и в предыдущем эксперименте, однако площадь ФК была не более 6 часов.
Наиболее низкие концентрации при внутривенном введении антибиотика были получены при исследовании брюшины. При этом максимальная концентрация препарата была отмечена через 1 час после введении (1,3±0,1 мкг/г), через 9 часов определялись следы антибиотика (табл. 5).
При введении антибиотика в периферические лимфатические сосуды концентрация препарата в брыжеечных лимфатических узлах постепенно нарастала и составила 23,7+0,3 мкг/г только через 3 часа после введения, затем плавно снижалась. Общая площадь ФК составила 48 часов. Таким образом, при однократном введении антибиотика эпдолимфатнческим путем его разовой дозы рабочая концентрация препарата в лимфатических узлах, первых на путях движения лимфы с периферии к центру, составила 24 — 48 часов.
В данной работе мы использовали лимфотропный метод введения лекарственного препарата, который по своей эффективности не уступал эидолимфатическому введению антибиотика, на что указывают цифры, приведенные в таблице 5. Нами при лимфотронном введении антибиотика в условиях экспериментального воспаления у животных был проведен курс NO-тсрапии по предложенной методике, которая заключалась в обработке физиологического раствора потоками NO-содержащих газов в течении 1-2 минут, а затем введении его вместе с антибиотиком.
В брыжеечных лимфатических узлах максимальная концентрация цефотаксима наблюдалась через 9 часов после введения препарата и составила 40,7±0,9 мкг/г. Исследование концентрации цефотаксима в мягких тканях передней брюшной стенки, в брюшине у экспериментальных животных при сравнении эндолимфатического и лимфотропного методов введения выявило те же закономерности, которые возникают при исследовании концентрации антибиотика в брыжеечных лимфоузлах. Однако полученные цифры, отражающие концентрацию антибиотика, естественно, были значительно ниже, поскольку брыжеечные лимфоузлы при введении антибиотика находятся в непосредственном контакте с протекающей лимфой и препаратом, находящимся в ней. Таким образом, исследование различных путей введения антибиотика доказывает эффективность лимфотропнон терапии. В данном исследовании мы также проводили сравнительный анализ фармакокинетических кривых при лимфотропном введении антибиотика и на фоне лекарственного насыщения лимфатической системы цефотаксимом в условиях регулярных сеансов NO-терапии. У больных в процессе операции проводили воздействие на ткани потоков NO-содержащих газов аппаратом «Плазон» (разработка МГТУ им. Н.Э. Баумана). За 1 час до начала оперативного вмешательства, лимфотропно, в модификации И.В. Яремы и соавторов (1999) вводили антибиотик (цефотаксим) в дозе 1 гр. Препарат инъецировали лимфотропно в объёме 250 мл теплого физиологического раствора в подкожную клетчатку над широкой фасцией бедра по его медиальной поверхности на границе нижней и средней третей с последующим лимфомассажем отечественным аппаратом Лимфа-Э в режиме бегущей волны и давлением манжеты не более 40-60 мм рт. ст. После окончания операции у 9 больных основной группы проводили забор крови через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов. Концентрацию антибиотика в биологических субстратах определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием в качестве тест микроба спор Вас. Subtilis ТСС 8241. Для описания полученных фармакокинетических кривых использовали параметры, предложенные СВ. Яковлевым (1997).
Анализ данных показал, что при лимфотропном введении антибиотика его максимальная концентрация в сыворотке крови соответствовала 6 часам и составила 21,1 мкг/мл (рис. 12). Период полувыведения препарата находился в пределах 12 часов, а концентрация в сыворотке крови в этот период была 6,8 мкг/мл. Общая площадь фармакокинетической кривой занимала 24 часа и к этому времени в сыворотке крови продолжала иметь рабочую терапевтическую концентрацию (3,5 мкг/мл).
В условиях регулярной до и после операционной обработки участка повреждения монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон» наблюдали максимальную концентрацию антибиотика в те же временные периоды, которые указаны выше. Однако содержание препарата в сыворотке крови (26,0 мкг/мл) было несколько больше. В дальнейшем мы наблюдали снижение концентрации препарата заметно медленнее, чем в группе сравнения. Период полувыведения в сыворотке крови соответствовал 18 часам. В сыворотке крови терапевтическая концентрация цефотаксима оставалась высокой до 24-36 часов от момента введения антибиотика.
Гистохимические критерии целесообразности проведения профилактической лимфотропной и NO — терапии
Большой интерес представляют исследования медиаторов воспаления при различных модификациях комплексной терапии.
Знания о существовании гистамина в тканях и его выделении под действием воспалительных и иммунных стимулов значительно расширились благодаря классическим исследованиям М.М. Дейла (1998), идентифицировавшим тканевые тучные клетки как главный источник гистамина. Кроме того, гистамин содержится в нейронах головного мозга и в слизистых оболочках полых органов. В работах S.J. Galli (1993) продемонстрировано ускорение синтеза гистамина вследствие воспалительных реакций на физические, химические и бактериальные стимулы.
Гистамин играет важнейшую роль в воспалительном процессе, но также является классическим медиатором повышенной чувствительности немедленного типа. Медиаторы отвечают не только за позитивную передачу информации, но и могут препятствовать ее распространению. Для гистамина, как для возбуждающего медиатора, имеются соответствующие тормозящие медиаторы - некоторые простагландины. Кроме того,, гистамип может усилить или подавить действие других медиаторов и даже угнетать собственное выделение.
Тучные клетки представляют собой гетерогенную клеточную популяцию, различие клеток обусловлено влиянием микроокружения тканей на созревание их предшественников, т.е. фенотип клетки определяется ее местонахождением. По тканевой локализации, набору протеаз различают два вида тучных клеток: соединительнотканные тучные клетки (локализованы главным образом вокруг кровеносных сосудов) и тучные клетки слизистых оболочек (располагаются в слизистых оболочках) (J.S. Miller et. а!., 1989).
В ряде работ продемонстрировано ускорение синтеза гистамина вследствие воспалительных реакций на физические, химические и бактериальные стимулы. Таким образом, синтез гистамина и его выделения из прсформированных хранилищ вносят вклад в пул медиатора при воспалительной реакции.
Выброс гистамина из тучных клеток происходит под действием нейротрансмиттеров и обеспечивает регуляцию микроциркуляции. Гнетамин вызывает расширение сосудов, повышение их проницаемости, а также усиливает сокращение гладких мышц и хемотаксис. Последнее связано с тем, что при активации тучных клеток и макрофагов образуется лейкотриен В4, который является хемоатрактантом для нейгрофилов и макрофагов (А. Ройт и соавт., 2000). Определение концентрации гистамина позволяет судить о функциональной активности тучных клеток, что представляется важным для решения вопросов, связанных с профилактикой и лечением гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости. В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на 2 группы. Больным первой группы (группа сравнения - 62 человека) антибиотик вводили традиционным способом и не проводили NO-терапии. Во вторую группу (основную) вошли 58 больных, которым препарат (цефотаксим) вводили ЛИМфотропно (на фоне NO - терапии).
Исследования с помощью СЭМ выявили, что у основной группы больных тучные клетки подвергались дегрануляции. После комплексного лечения методом лимфотропной и NO-терапии большинство клеток депонируют биологически активные соединения.
Проведенное нами определение содержания гистамина в крови обоих групп больных показало отсутствие достоверного различия (табл. 7).
После проведенного курса лечения с внутривенным введением антибиотика в крови имеется тенденция к снижению содержания гистамина (9,1±1,2 усл.ед.), однако от исходных данных достоверных различий не имеется (Р 0,05). Лимфотропное введение того же антибактериального препарата позволяет практически полностью нормализовать концентрацию 4,5+0,72 усл.ед.
Таким образом, показатели содержания гистамина могут служить критерием эффективности лимфотропной и NO-тсрапии при профилактике воспалительных процессов.
По данным экспериментальных исследований, экзогенный монооксид азота, вырабатываемый плазмохимическим путем из атмосферного воздуха аппаратом «Плазон», обладает антибактериальным, цитотоксическим и цитопротективным действием, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует заживление асептических ран (В.И. Москаленко и соавт., 2006)
Ускорение процессов реэпителизации и пролиферации базальных клеток переходного эпителия после NO-терапии доказывает целесообразность воздействия на ткани монооксида азота, что приводит к успешной репаративной регенерации.
Сравнительный анализ клинико-лабораторных критериев эффективности использования NO-содсржаших воздушно-плазменных потокову больных основной группы и группы сравнения.
Объективным методом сравнения эффективности применяемых методов лечения стала динамика лабораторных показателей воспаления в основной группе и группе сравнения. Высокий уровень СРБ, АПА, о антитрипсина, альбумина, трансферрипа указывал на «деструктивную» направленность воспалительного процесса, а если он сохранялся в течение длительного времени - на прогрессирование гнойно-воспалительных осложнений, несмотря на проводимое лечение.
