Введение к работе
Актуальность темы
В структуре послеоперационных осложнений современной хирургии одно из ведущих мест принадлежит инфекции, которая и на сегодняшний день остается актуальной проблемой. Для дорогой и высокоспецифичной области, какой является сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение (Савельев B.C., 1992; Казанчан П.О., 1997; Avramovic J.R., 1992; Nevelsteen А., 1993; Bunt Т. J., 2001; Seeger J. M., 2000; Zeltsman D., 1999).
Частота развития инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов достигает 12.8% (Затевахин И.И., 1998; Calligaro K.D., 1992; Fletcher J.P., 1991; Freyrie А., 1992).
Инфекция, затрагивающая сосудистый протез, является серьезнейшей неудачей, которая может последовать за хирургической операцией. В 25-88% случаев это может привести не только к ампутации конечности, но и к летальному исходу (Белов Ю.В., 1996; Earnshow J.J., 1996; Gahtan V., 1995; Yared S.F., 1991).
Гнойные осложнения являются причиной большинства наиболее сложных повторных операций, при этом почти в 20% случаев развивается аррозивное кровотечение (Никоненко А.С., 1997; Новиков Ю.В., 1998; Щербюк А.Н., 2002; Aguiar Е. Т., 1993; Egun А., 2000; Marston W.A., 1994; Тхор С, 1994; Черненко В.Ф., 1997; Зотов СП., 1998).
РОС. НМІИОИ4 'ІЬНАЯ
бис : 'л г.;.а
С ІІЄ!с?>".)рГ
20tff?K
і
В 66,7% случаев причиной несостоятельности проксимальных анастомозов является инфекция (Казанчан П.О., 1998; Гришин И.Н., 1997).
Наиболее тяжело гнойные осложнения протекают у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Они представляют собой ослабленных пациентов, изможденных постоянными болями, с резко сниженным иммунным статусом, большим количеством сопутствующих заболеваний. У них нередко присутствует очаг инфекции в виде трофической язвы, некрозов, мацераций в дистальных отделах конечностей. Поэтому у пациентов данной группы все послеоперационные осложнения, особенно гнойные, наблюдаются чаще, чем у пациентов с менее выраженной клиникой и сопровождаются большим числом неблагоприятных исходов (Покровский А.В., 1996, 1998; Каримов 3.3., 1998; Мусалатов Х.А., 1994; Кунгурцев В.В., 1996; Степаненко А.Б., 1998; Жуков Б.Н., 1998).
По мнению академика А В. Покровского, одной из основных задач послеоперационного ведения больных при лечении критической ишемии конечностей является профилактика инфекционных осложнений.
Наиболее распространенным способом профилактики 1
гнойных осложнений является использование парэнтерального применения антибиотиков - в/в и в/м их введение (Марфин Б.И., 1994; Покровский А.В., 1998; Earnshow J.J., 1996; Wittmann D.H., 1991; Martin L.F., 1989). Но данные методы не позволяют создать высокие концентрации антибиотиков в зоне оперативного вмешательства.
По данным Ю.В. Белова и А.Б. Степаненко (1996), консервативное лечение больных с локальным нагноением в 35% заканчивается рецидивом инфекции, а лечение больных с глубокими нагноениями приводит к аррозивному кровотечению и потери конечности.
Метод эндолимфатической медикаментозной терапии у
хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями
позволяет значительно снизить тяжесть этих осложнений,
оптимизировать лечение вялотекущих хронических
инвалидизирующих процессов значительно сократить длительность пребывания больного на койке и затраты на лечение (Левин Ю. М., 1982; Савельев В. С, 1970).
Наибольшее распространение получил метод прямого
эндолимфатического введения антибактериальных и
антимикробных препаратов (Ермолов А.С, 1984).
В гнойной и абдоминальной хирургии широко применяется метод лимфотропного введения антибиотиков (Савельев В С, 1982; Ермолов А.С., 1985). Но при этом требуется использование дополнительных средств, способствующих поступлению лекарственных препаратов преимущественно в лимфатическую систему (гепарин, лидаза, венозная манжета). Однако у ангиохирургических больных этот метод не получил широкого внедрения, несмотря на то, что при этом обеспечивается накопление лекарственных препаратов в местах типичных операционных доступов к магистральным артериям, где расположены основные лимфатические коллекторы, повреждение которых во время оперативных вмешательств неизбежно (в большей или меньшей степени).
Таким образом, необходимость дальнейшего изучения возможности и обоснование целесообразности применения методов эндолимфатической терапии, как способа предупреждения и лечения местных и общих гнойно-септических осложнений после реконструктивных операций у больных с окклюзионным поражением терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей и послужило основой для выполнения данного исследования.
Цель исследования
Доказать целесообразность и эффективность применения
различных вариантов эндолимфатического введения
антибактериальных препаратов как способа профилактики и лечения нагноений послеоперационных ран у больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артерий нижних конечностей.
Задачи исследования
-
Обосновать возможность и эффективность применения непрямого эндолимфатического введения антибиотиков у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей;
-
Изучить фармакокинентику антибиотиков при различных видах эндолимфатического их введения (прямое, непрямое инвазивное и непрямое неинвазивное);
3. Изучить состояние тканевого кровотока радиоизотопным
методом у больных с окклюзионными поражениями аорты и
магистральных артерий нижних конечностей;
4. Определить показания и противопоказания к различным способам
эндолимфатического введения антибиотиков у больных после
реконструктивных операций на магистральных артериях нижних
конечностей;
5. Провести сравнительную оценку различных способов
профилактики гнойных осложнений после реконструктивных
операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях
нижних конечностей.
Научная новизна
Проведено изучение состояния тканевого кровотока у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей. Доказано, что имеющееся у этой категории больных состояние микроциркуляции позволяет применять метод непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков без использования средств, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему. Сформулированы показания и противопоказания к применению различных вариантов эндолимфатического введения антибиотиков при угрозе развития или возникновении местных инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорте и артериях нижних конечностей. Проведенная сравнительная оценка применения различных способов антибиотикопрофилактики показала, что наиболее эффективным и
доступным методом профилактики и лечения гнойных осложнений является непрямой инвазивный эндолимфатический метод введения антибиотиков.
Практическая значимость работы
Научно обоснован метод непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков для предупреждения развития местных инфекционных осложнений ран и их лечения для предотвращения инфицирования сосудистых протезов после реконструктивных сосудистых операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Этот метод позволил снизить общее число местных гнойных осложнений с 14,2 до 6,0%, а глубоких - с 2,2 до 1,4%, уменьшить инвалидизацию больных связанную с этими осложнениями, а также снизить летальность у этой категории больных и тем самым улучшить непосредственные результаты реконструктивных операций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Существующие в настоящее время методы профилактики и лечения гнойных осложнений в ангиохирургии, в отличие от эндолимфатических методов, не позволяют создать высокую концентрацию антибактериальных препаратов в зоне оперативного вмешательства.
-
Применение у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков
является патогенетически оправданным способом
предупреждения гнойных осложнений.
-
Введение антибактериальных препаратов непрямым инвазивным эндолимфатическим способом возможно путем инъекций в первый межпальцевой промежуток, инъекций и инфузий в среднюю треть голени, а также с использованием безъигольного инъектора (на голени и в области операционных ран).
-
При появлении первых признаков нагноения раны целесообразно включать в комплекс лечения эндолимфатические способы введения антибиотиков.
-
Метод эндолимфатической медикаментозной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями позволяет значительно снизить тяжесть этих осложнений, сократить длительность пребывания больного на койке и затраты на лечение.
Апробация работы
Результаты работы доложены на расширенном заседании проблемно-плановой комиссии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; второй научно-практической конференции «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение Москвы и Московского региона» (Москва, 2004г); девятом всероссийский съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003г.); третьей республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной
медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной медицине» (Ташкент, 2003).
Реализация результатов работы
Результаты работы используются в практической деятельности отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
