Содержание к диссертации
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 12
Патогенетические аспекты осложнений после пневмонэктомии
История операции пневмонэктомии 12
Анатомо-физиологические аспекты пневмонэктомии 14
Осложнения и летальность после пневмонэктомии. Факторы развития осложнений 18
Методы формирования культи главного бронха 25
Кровоснабжение бронхиальной стенки и НКБ 29
Ведение постпневмонэктомической полости 32
Применение культуры фибробластов в хирургии 37
1,8 Концептуальная схема диссертационного исследования 42
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и мето
ды исследования больных. Материал и методы экспериментальных ис
следований 46
Общая характеристика клинических наблюдений 46
Методы исследования больных 51
Экспериментальные исследования 65
2.3.1. Стимуляция коллатерального кровотока в области культи
бронха после пневмонэктомии 65
2.3.2. Формирование фиброторакса после пневмонэктомии 67
Глава 3. Роль предоперационной подготовки больных в профи- 70
лактике осложнений при выполнении легочных резекций
Комплексное использованием малоинвазивных технологий в 70 подготовке больных с ГДЗЛ к хирургическому лечению
Предоперационный период у больных злокачественными
опухолями легких 88
Хирургическая тактика при массивном легочном кровотечении у больных с ГДЗЛ и раком легкого 92
Исследование микрососудистого русла стенки бронха после окклюзии бронхиальных сосудов (эксперимент №1) 93
Заживление культи главного бронха в условиях редуцированного кровообращения после окклюзии бронхиальных сосудов (эксперимент №2) 100
Клиническое использование рентгенэндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий перед пневмонэктомией у больных злокаче-ствеными опухолями 103
Глава 4. Этап выполнения операции пневмонэктомии 109
Общие принципы выполнения пневмонэктомии и формирования бронхиальной культи 109
Метод укрепления культи медиастинальным плевро-жировым лоскутом на сосудистой ножке 111
Метод трансплантации эмбриональных фибробластов на
культю главного бронха 113
Изучение влияния трансплантации эмбриональных фибробластов в средостение на течение воспалительной реакции после пневмонэктомии в эксперименте (эксперимент №3) 115
Оценка результатов экспериментальных исследований по 128 формированию фиброторакса после пневмонэктомии у крыс
4.4. Результаты использования предлагаемых интраоперационных
способов профилактики НКБ 135
Глава 5. Ведение постпневмонэктомической полости 137
5.1. Ранняя санация постпневмонэктомической полости 137
5.2 Лечебная тактика при развитии эмпиемы ППП без бронхоп- 145
леврального свища
Ведение постпневмонэктомической полости на фоне развившейся несостоятельности культи главного бронха 152
Трансплантация эмбриональных фибробластов в постпнев-монэктомическую полость 157
Ультразвуковой мониторинг 111111 в послеоперационном периоде 161
Глава 6. Результаты лечения больных, перенесших пневмонэкто-
мию 172
Характеристика послеоперационных осложнений 172
Результаты лечения больных, перенесших пневмонэктомию. Алгоритм профилактики осложнений 183
Заключение 186
Выводы 211
Практические рекомендации 213
Список литературы 216
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема повышения эффективности хирургической стратегии и тактики при лечении больных с патологией органов дыхания остается социально значимой в связи с высокой заболеваемостью населения раком легкого, гнойно-деструктивными заболеваниями легких (ГДЗЛ), туберкулезом (11, 28, 44). Наблюдения последних лет показывают, что в структуре этих заболеваний часто определяются запущенные, тяжелые формы, вынуждающие прибегать в лечении к обширным легочным резекциям (61). Пневмонэктомии тяжело переносятся больными и часто сопровождаются осложненным послеоперационным периодом и высокой летальностью, достигающей 20% (250, 289, 297). Это связано со значительной дестабилизацией организма после операции, нарушением процессов саморегуляции, взаимодействия функциональных систем (300).
Установлено, что при выполнении легочных резекций у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями в остром периоде уровень риска послеоперационных осложнений остается высоким (170). Поэтому приоритетным сегодня становится подход, ориентированный на многоэтапное хирургическое лечение тяжелых форм легочных деструкции (148). При этом роль ма-лоинвазивных хирургических методов в рамках такого подхода окончательно не определена, что составляет сущность одной из сторон основной проблемной ситуации данного диссертационного исследования.
Важное место в структуре летальности занимает несостоятельность культи главного бронха (НКБ) (296, 301, 304, 312). Существует большое количество методов формирования бронхиальной культи, но в целом эта проблема далека от теоретического и практически значимого разрешения (352). Одним из установленных факторов, обусловливающих развитие НКБ, является нарушение кровообращения в зоне культи после ее формирования (193). Следует подчеркнуть, что до сегодняшнего дня не разработаны эффективные методы, снижающие риск артериальной ишемии бронхиальной стенки в зоне культи.
Известны результаты исследований, в которых определена роль разграничения культи и свободной плевральной полости в предотвращении бронхи-
7 альных свищей (3, 27, 122, 160, 172). В этом контексте использование тканей средостения с сохраненным кровообращением — наиболее приемлемый путь решения проблемы и альтернатива методам перемещения тканей из других анатомических областей.
Прямым следствием пневмонэктомии является остаточная заполненная экссудатом плевральная полость. Очевидно, что при интраоперационном микробном загрязнении и значительном свернувшемся гемотораксе она становится ареной развития тяжелого инфекционного процесса (67). При этом вопросы тактики и способа ведения постпневмонэктомической полости (ППП) остаются спорными (23, 83, 142, 178). Из клинической практики известно, что длительное существование остаточной полости и через годы является фактором риска развития гнойных осложнений (361, 384). В связи с этим, перспективным является путь исследования влияния на фибропластические процессы в оперированном гемитораксе тканеобразующих клеток (89, 199).
Несмотря на значимые успехи, достигнутые в хирургическом лечении патологии легких, выполненный анализ работ отечественных и зарубежных авторов дает необходимые основания для вывода о существовании нерешенных и неисследованных проблем, связанных с пневмонэктомией, что определяет актуальность дальнейших исследований в этой важной области хирургии и разработки методологии патогенетической профилактики послеоперационных осложнений.
Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной научной программы КГМУ № 219.009.99 «Хирургия органов грудной клетки», по проблеме: «Хирургия органов грудной клетки, органов брюшной полости и эндокринных органов» при непосредственном участии автора.
Цель работы заключается в создании концепции повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких и в разработке клинической методики профилактики осложнений пневмонэктомии путем анализа структуры факторов риска.
Для решения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:
Создать концептуальную схему повышения эффективности хирургического лечения рассматриваемого круга больных.
Провести сопоставительный анализ факторов риска развития осложнений пневмонэктомии.
Определить место и роль малоинвазивных методик в подготовке больных к обширным легочным резекциям, а также пневмонэктомиям.
Разработать метод предоперационной профилактики расстройств кровообращения бронхиальной культи.
Выполнить обоснование метода укрепления бронхиальной культи тканями средостения с сохраненным кровоснабжением и разработать метод профилактики послеоперационной эмпиемы плевры.
Исследовать влияние трансплантации эмбриональных фибробластов (ТЭФ) на течение фибропластических процессов в средостении и постпнев-монэктомической полости.
Разработать оптимальную патогенетическую схему профилактики осложнений после пневмонэктомии.
Научная новизна заключается в том, что впервые получены теоретические и клинико-экспериментальные результаты:
Создана концепция повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких.
Определено положительное значение последовательности этапов подготовки больных с ГДЗЛ к пневмонэктомиям, основанное на комплексном использовании малоинвазивных хирургических методов.
Обосновано дооперационное улучшение кровообращения в зоне культи бронха путем регионарной ишемии в системе бронхиальных артерий в виде их эмболизации при ангиографии (патент № 2196525 от 20.01.2003 г.).
Установлено положительное влияние трансплантации эмбриональных фибробластов на репаративные процессы в области культи бронха (патент
№ 2190358 от 10.10.2002 г.).
5. Для профилактики несостоятельности культи бронха разработан ориги
нальный метод укрепления и отграничения бронхиальной культи плевро-
9 жировым лоскутом с сохраненным кровоснабжением из переднего средостения (патент № 2093082 от 20.10.1997 г.).
Разработан метод активной профилактики гнойных плевральных осложнений пневмонэктомии, основанный на раннем дренировании, синхронной проточно-аспирационной смене плеврального экссудата (положительное решение о выдаче патента по заявке № 93-037758/14 от 20.01.94 г.).
Исследована эффективность санации послеоперационной эмпиемы раствором гипохлорита натрия (ГХН) в концентрации 0,06 - 0,12 %.
Разработан метод активного формирования послеоперационного фибро-торакса путем внутриплевральной трансплантации взвеси эмбриональных фибробластов (патент № 2170095 от 10.07.2001 г.).
Определена роль гистографических измерений при проведении ультразвуковых исследований постпневмонэктомической полости.
На основании данных, полученных в результате клинических и экспериментальных исследований, создана схема системно-организованной профилактики осложнений пневмонэктомии, позволяющая оптимизировать результаты оперативного лечения заболеваний легких.
Комплекс разработанных методов, соответствующих требованиям новизны и существенных отличий, составляет ядро новой, клинически состоятельной и практически важной методики, направленной на эффективную профилактику осложнений в послеоперационном периоде.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Концептуальная схема повышения эффективности результатов лечения больных с хирургической патологией легких, декларирующая опережающую системную медицинскую технологию профилактики осложнений пневмонэктомии в предоперационном, интраоперационном и постоперационном периодах.
Структура и сущность активной хирургической тактики с использованием широкого спектра малоинвазивных методов, позволяющей исключить радикальные хирургические вмешательства в остром периоде у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и снизить послеоперационную летальность.
Метод предоперационной регионарной ишемии, которая возникает при окклюзии бронхиальных артерий на стороне патологического процесса, обеспечивающий коррекцию кровообращения бронхиальной стенки и снижающий риск развития несостоятельности культи бронха при пневмонэктомии.
Метод укрепления культи бронха плевро-жировым лоскутом из переднего средостения с сохраненным кровоснабжением, снижающий риск развития бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии.
Метод интраоперационной трансплантации эмбриональных фибробла-стов, выращенных на плодной оболочке, в область культи бронха с целью стимуляции фибропластических процессов в средостении, способствующий развитию соединительно-тканной муфты для снижения риска развития бронхоплевральных осложнений.
Метод послеоперационной трансплантации эмбриональных фибробластов в виде взвеси в плевральную полость для формирования раннего фибро-торакса.
Метод раннего дренирования и синхронной проточно-аспирационной смены плеврального экссудата после пневмонэктомии, существенно снижающий частоту развития послеоперационной эмпиемы плевры.
Схема внутриплеврального использования гипохлорита натрия в концентрации 0,06-0,12 % при развитии послеоперационной эмпиемы, обеспечивающая эффективную санацию гнойной полости, снижение уровня интоксикации и выступающая в роли местного иммуномодулирующего механизма.
Обобщенная методика, состоящая из приведенных методов и схем, системной профилактики осложнений пневмонэктомии, направленная на повышение уровня эффективности результатов оперативного лечения хирургических заболеваний легких.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации внедрены, что подтверждается актами, и используются в клинической практике хирургического лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, злокачественными опухолями легких в отделениях торакальной хирургии Курской, Воронежской и Белгородской областных больниц. Вместе с тем полученные результаты используются в учебном процессе на хирургиче-
ских кафедрах Курского государственного медицинского университета, Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко медицинского факультета Белгородского государственного университета.
Апробация работы. Материалы работы доложены на конференциях: «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (Иркутск, 1993, 1995, 1996, 1997 гг.), «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (Новосибирск, 1996, 1999 гг.), на 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 гг.), на Международной конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996 г.), на 1 Международном конгрессе хирургов (Белоруссия, Витебск, 1996 г.), на российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998,1999 гг.),. на заседаниях научного медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (2000, 2001, 2002, 2003 г.г.). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1, № 2, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологии, нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета - 30.06.03.
Публикации и патентные материалы. По теме диссертации опубликовано 39 научных статей, получено 8 патентов на изобретения, 2 положительных решения на выдачу патентов, а также 10 рационализаторских предложений. Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора в совместные научные работы и патентные материалы заключается в разработке теоретических построений и в определении структуры и направленности экспериментальных исследований.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами и 64 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 254 отечественных и 130 зарубежных источников.
