Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Венозные тромбозы и тромбоэмболии: эпидемиология, оценка степени риска, методы профилактики .
1.1. Эпидемиология тромботических осложнений 12
1.2. Оценка степени риска тромботических осложнений в послеоперационном периоде 16
1.4. Современные способы профилактики развития послеоперационных флеботромбозов 23
Глава 2 Материал и методы исследования .
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Методы изучения влияния низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла 41
2.2.1. Характеристика групп пациентов 41
2.2.2. Методика ультразвуковой допплерографии микроциркуляторного русла 46
2.3. Методы изучения клинических показателей в послеоперационном периоде 48
2.4. Методика статистической обработки данных 52
Глава 3 Результаты исследования .
3.1. Влияние исследованных препаратов гепаринового ряда на функциональное состояние микроциркуляторного русла 53
3.1.1. Изменения функционального состояния МЦР при использовании эноксипарина 56
3.1.2. Изменения функционального состояния МЦР при использовании дальтепарина 60
3.1.3. Изменения функционального состояния МЦР при использовании гепарина 65
3.1.4. Изменения функционального состояния МЦР при использовании плацебо 69
3.2. Клиническое исследование предложенной модификации схемы назначения низкомолекулярных гепаринов 73
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список использованной литературы 96
- Оценка степени риска тромботических осложнений в послеоперационном периоде
- Методика ультразвуковой допплерографии микроциркуляторного русла
- Влияние исследованных препаратов гепаринового ряда на функциональное состояние микроциркуляторного русла
- Изменения функционального состояния МЦР при использовании плацебо
Введение к работе
Актуальность проблемы
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - нередкие и опасные осложнения, которым подвержены многие больные хирургического и травматологического профиля (5; 17; 34; 206).
В отличие от тромбофлебита поверхностных вен, болезнь обнаруживает себя лишь у одного из восьми больных с верифицированным диагнозом ТГВ (18; 54; 78).
Перенесённый- ТГВ не проходит бесследно. У большинства пациентов развивается посттромботическая болезнь пораженной конечности. Она может проявиться через 5-15 лет и регистрируется примерно у 25 % больных, перенёсших распространённый тромбоз вен голени, у 46% пациентов с поражением сосудов голени и, бедра и у 90-98% больных после илеофеморального тромбоза (132; 206). Треть больных с этим последствием ТГВ вынуждены сменить работу или перейти на инвалидность (9).
У 21-34% лиц, перенесших ТГВ, развивается рецидив заболевания, который в 15% наблюдений приводит к такому грозному осложнению как тромбоэмболия ветвей и ствола, лёгочной артерии, тогда как у больных, не страдавших тромбозом глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА развивается исключительно редко или вообще не встречается (55; 61; 128).
Большой удельный вес имеет ТГВ нижних конечностей у пациентов находящихся в послеоперационном и посттравматическом периодах. У больных, перенесших различные оперативные вмешательства на органах грудной клетки или брюшной полости, тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается приблизительно в 30 % случаев. Наиболее высокая частота встречаемости ТГВ нижних конечностей наблюдается в популяции больных, перенесших ортопедические вмешательства на коленном и тазобедренном суставах (60 - 75 %).(5; 17; 153; 210).
Развитие послеоперационных TFB связано со стазом крови и гипертензией в венах нижних, конечностей, состоянием, повышенной готовности к тромбообразованию, свойственному организму вг условиях «хирургической- агрессии» (32; 144;: 157), угнетением фибринолитической: активности как в- целом, так и- фибринолитиче-скошактивности самой, венозной: стенкш(7; 96; 100):
Число больных с тромбоэмболическими осложнениями основного-заболевания растёт с каждым; годом. В ФРГ ежегодно регистрируется: 10000, а в США — 50000 и более летальных исходов от ТЭЛА (36; 112). Н-:Н :. Александров и др. [ЩЇ подчёркивают, что истинные размеры; послеоперационной» "эмбологенной эпидемии" трудно представить, так как зачастую регистрируются только слу-чаисмертельных исходов;
Наиболее широкое применение для профилактики и лечения TFB в настоящее время получили обычный (нефракционированный) гепарин; низкомолекулярные (фракционированные); гепарины (24; 38; 184).
В литературе имеются данные о- том, что. низкомолекулярные гепарины оказывает не только противосвёртывающее действие, но опосредованно обладают профибринолитическим эффектом, повышая активацию плазминогена с помощью тканевого активатора плазминогена (98; 101; 152).
Однако,- предложенные в настоящее время схемы назначения препаратов гепаринового ряда имеют характерные недостатки, в первую очередь вероятность осложнений геморрагического порядка (6; 7; 67; 83; 114; 201). настоящее время недостаточно изучено влияние низкомоле-куярных гепаринов на состояние микроциркуляторного русла и его отдельных составляющих. Исследование этого механизма может внести существенные коррективы в известные схемы применения низкомолекулярных гепаринов, в особенности у больных хирургического профиля в пред- и послеоперационном периоде.
Основная цель исследования
На основании изучения влияния низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла разработать оптимальную схему применения препаратов этого класса для профилактики тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. При помощи ультразвуковой допплерографии миркрососу-дистого русла определить характер влияния гепарина и его низкомолекулярных производных на показатели микрогемодинамики.
2. Сравнить характер влияния на микрососудистое русло различных низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина.
3. Изучить клинико-лабораторные данные с целью определения интра- и постоперационной кровопотери у больных, получавших гепарнопрофилактику тромботических осложнений.
4. На основании изучения микрогемодинамики разработать оптимальную схему введения низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики тромботических осложнений и уменьшения ин-траоперационной кровопотери и кровопотери в раннем послеоперационном периоде.
5. На основании изучения клинико-лабораторных данных показать эффективность предложенной модификации схемы введения низкомолекулярных гепаринов.
Научная новизна
Впервые доказано влияние препаратов класса низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла пациента.
Показано преимущество низкомолекулярных гепаринов над нефракционированным гепарином в отношении изменения показателей функционального состояния микроциркуляторного русла оперированного пациента.
Разработана модификация схемы профилактического назначения низкомолекулярных гепаринов, позволяющая уменьшить объём интраоперационной кровопотери и снизить количество геморрагического отделяемого по дренажам в раннем послеоперационном периоде.
Доказана эффективность разработанной модификации методики назначения низкомолекулярных гепаринов как в отношении профилактики развития послеоперационных осложнений, так и в отношении снижения степени тяжести интраоперационной кровопотери и кровоточивости тканей в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику модификация методики применения низкомолекулярных гепаринов у больных хирургического профиля, учитывающая характер вызываемых ими изменений в микроциркуляторном русле.
В результате клинического использования разработанной модификации методики удалось уменьшить объём? гепарин - ассоциированной кровопотери в интра- и постоперационном- периоде выраженность которой при традиционной методике профилактики низкомолекулярными гепаринами достаточно велика.
Обнаруженное в ходе работы; влияние низкомолекулярных гепаринов на; состояние микроциркуляторногод русла пациента позволяет говорить о возможном-: использовании препаратов этого ряда- у пациентов с высоким ш средним, риском, развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей:не только с целью профилактики тромбообразования,. но w как препарата:, способствующего, улучшению течения послеоперационного периода..
Основные положения, выносимые на защиту
1. Препараты гепаринового ряда (эноксипарин, дальтепа-рин, нефракционированый гепарин) кроме определённых ранее свойств- обладают способностью влиять на функциональное состояние микроциркуляторного русла пациента, приводя к увеличению линейных и: объёмных скоростей микрососудистого кровотока, улучшая, упруго-эластические свойства микрососудов и снижая; общее периферическое, сопротивление кровотоку в.микрососудистом русле.
2. Максимальной длительностью воздействия на микрогемодинамику обладают низкомолекулярные гепарины.
3.. Применение традиционной схемы профилактики тром-ботических осложнений приводит к значительной кровопотере в интра- и постоперационном периоде, что связано с характерным для низкомолекулярных гепаринов влиянием на микрогемодинамику и систему гемостаза.
4. В связи с выявленной продолжительностью влияния низкомолекулярных гепаринов на микрогемодинамику, заключающейся в усилении тканевого кровотока, целесообразно изменить время введения препаратов до начала оперативного вмешательства.
5. Модифицированная схема введения НМГ не ухудшает результатов профилактического действия препаратов, и в то же время позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и кро-вопотерю в раннем, послеоперационном периоде за счёт нормализации к моменту операции показателей микрогемодинамики.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Учёного совета Медицинского факультета Санкт — Петербургского Государственного университета в 2001 и 2005 гг. Результаты работы были доложены на международной конференции «Методы изучения микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2000 год), на Российском флебологическом конгрессе (Ростов-на-Дону 2001 г.) и на Всероссийском конгрессе ассоциации хирургов (Москва 2002 г.). По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ.
Личный вклад автора
В процессе выполнения диссертационной работы автор курировал 67 пациентов на хирургическом отделении и отделении травматологии и ортопедии, участвовал в 19 оперативных вмешательствах (эндопротезирование тазобедренного сустава). Так же автором исследования было проведено допплерографическое исследование микрососудистого русла у всех пациентов, включённых в первый этап исследования (120 человек), и анализ 128 историй болезни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава.
Реализация и внедрение результатов
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии и кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу отделений хирургии и травматологии и ортопедии больницы Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга, отделений хирургии городской многопрофильной больницы № 2 г. Санкт - Петербурга.
Разработаны методические рекомендации «Профилактика венозных тромбозов и эмболии с использованием низкомолекулярного гепарина при эндопротезировании тазобедренного сустава», утверждённые Всероссийским научно-практическим центром имплантатов с памятью формы 05.04.2000 года.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы, включает 317 наименований источников, из них — 57 отечественных и 260 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 25 рисунками и 15 таблицами.
Оценка степени риска тромботических осложнений в послеоперационном периоде
Различные хирургические вмешательства в той или иной степени- сопряжены с опасностью развития тромбоэмболических осложнений, которая колеблется В;достаточно широких пределах — от 60-65% при протезировании тазобедренного сустава, 40-45% при выполнении вмешательств на предстательной; железе 24-30% в; абдоминальной хирургии до 20-22% при открытой менискэктомии (28; 30; 35; 40; 58; 138):
Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, TFBVH ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях (28; 31; 116; 128; 138). Также имеет значение, характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (17; 84; 123; 231). Тревогу вызывает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортально-подвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20 - 30 % случаев, при бедренно-подколенной — в 8 - 20% случаев. Иными словами, чем проксимальнее уровень реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза (34; 56; 92; 154; 247). Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60 -70% (163; 165; 230; 301).
Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%) (14; 167; 220; 311).
Послеоперационный ТГВ при онкологических заболеваниях встречается у 66 - 67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии (9; 12; 24; 96; 112; 114; 257).
Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля. У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40 - 45 % случаев. У 20 % больных ДГПЖ в отдалённом послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей, связанная с перенесённым ТГВ (11; 133; 144; 192).
І В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболи-ческие осложнения могут быть связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а так же проведения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения (55; 117; 234). Однако, по данным статистических исследований, наиболь шая частота развития» тромботических осложнений в послеопераци онном периоде встречается у больных ортопедо травматологического профиля. Частота этого осложнения по дан ным литературы колеблется в широких пределах - от 3,4% до 50,0% (48; 52; 65; 71; 134), что объясняется различной степенью-насторо женности и использованием разных способов диагностики (от кон статации клинических проявлений до проведения фибриногенового теста). С помощью последнего D. Bergqvist [80; 84; 86; 87] проде монстрировал, что после общехирургических операций ТГВ встре чается в 29% случаев, урологических - в 38%, а после тяжелых ор топедических вмешательств - в 50% и более, в то время как на основании клинической симптоматики послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей констатируется только у 3% больных (241; 313). R.J Quinet и E.G. Winters [252] оценивают его частоту после эндопротезирования тазобедренного сустава в 25%. J. Harrison et al. [166] считают тромбоз самым частым осложнением данной операции. О.Е. Dahl [112] предупреждает о том, что у этих больных он часто протекает бессимптомно, и тромб в легочной ар терии может обнаружиться лишь на аутопсии. Y.H. Kim и J.S. Suh [316] на основании анализа ряда зарубежных публикаций нашли, что без профилактической терапии это заболевание может развить ся у 35 - 60% больных, причем у 2 - 16% с явлениями ТЭЛА, в том числе с летальным исходом - у 2 - 3,4%. S.E. Begentz [79] пишет, что от нее погибают около 2% больных после плановых операций на тазобедренном суставе. Е.А. Campling, Н.В. Devlin [94] считают ТЭЛА основной причиной смерти больных после эндопротезирова-ния тазобедренного сустава. Опасность развития смертельной эмболии существует как минимум 30 дней, после операции (1-71;-201; 215; 291).
С другой стороны, Н. Buller [93], собрав из литературы сведения о 100 тысячах пациентов, подвергнутых тотальному эндо-протезированию тазобедренного сустава, отмечает, что от эмболии легочной артерии, обусловленной послеоперационным ТГВ нижних конечностей, умирают менее двух на 1000 оперированных. Такую же статистику (0;2%) на. 2090 операций по данным Регистра» эндо-протезирования Великобритании приводят Е. Ferrari et al. [134] и на основании изучения причин летальных исходов 130 тысяч подобных вмешательств, описанных в литературе, - P. Mismetti et al. [227]. Поэтому А.Т. Cohen [100] предлагает тщательно, взвесить достоинства соответствующей профилактической терапии и сопутствующие ей негативные факторы, а не идти на поводу у фармацевтических компаний, всячески рекламирующих антикоагулянты.
Методика ультразвуковой допплерографии микроциркуляторного русла
Для клинической апробации предложенной схемы в исследование была включена группа пациентов (90 человек), нуждавшихся в проведении тотального или однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Операция эндопротезирования была выбрана в качестве модели, как хирургическое вмешательство, с максимальным риском развития послеоперационных тромботических осложнений с одной стороны, и относительно постоянным и легко контролируемым объемом кровопотери с другой стороны.
Все пациенты были случайным образом разделены на три группы по 30 человек в каждой, схожие между собой по составу пациентов.
Общее число пациентов, вошедших в этот этап исследования, составило 90 человек. Пациентов мужского пола было 41 человек (46%), женского - 49 человек (54%). Средний возраст мужчин составил 63,29+/-0,63 года, женщин - 67,84 +/- 1,77 года. Средний возраст пациентов во всей группе составил 65,56 +/- 2,27 года.
Группа больных, получавших инъекции низкомолекулярных гепаринов по модифицированной методике (экспериментальная группа) состояла из 30 пациентов, среди которых мужчин было 14 человек, женщин- 16 человек. Средний возраст мужчин в группе составил 63,36 +/- 2,12 года, женщин - 71,38 +/- 1,62 года. Соотношение числа оперативных вмешательств по поводу тотального и однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава составило в данной группе 18 и 12 операций соответственно.
Вторая группа пациентов, состоявшая так же из 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) получала инъекции низкомолекулярных гепаринов по традиционной методике, детально изложенной выше (контрольная группа). Средний возраст мужчин в данной группе составил 62,17 +/- 2,17года, женщин - 65,94 +/- 1,89 года. В данной группе по поводу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава было выполнено 20 оперативных вмешательств, а с целью выполенения однополюсного-эндопротезирования было оперировано 10 человек.
Число пациентов, вошедших в третью группу, и получавших в качестве профилактики развития послеоперационных тромботи-ческих осложнений ацетилсалициловую кислоту так же составило 30 человек, из которых мужчин было 15 и женщин — 15 человек. Средний возраст пациентов мужского пола, составивших эту группу, был 64,33 +/- 2,93 года, пациентов женского пола - 66,2 +/- 2,23 года. Количество имплантаций тотальных эндопротезов тазобедренного сустава составило в этой группе 20 манипуляций, а однополюсных — 10 оперативных пособий соответственно. 2.3.2. Методика изучения клинических показателей}
При проведении этапа набора материала для клинического этапа проводимой работы и удобства последующей обработки информации, нами была составлена статистическая карта - опросник, содержавшая в себе основную информацию по интересовавшим нас параметрам.
При составлении карты нами учитывались следующие факторы: возраст и пол пациента, основной и сопутствующий диагноз, фоновая патология, характер проведённого оперативного вмешательства (однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава), длительность оперативного вмешательства (по записям в анестезиологической карте), приблизительный объём кровопотери, объём проводившейся во время операции инфузион-ной и трансфузионной терапии. Особенности течения послеоперационного периода, рассматриваемые в данной части исследования, оценивались по следующим признакам: наличие или отсутствие у больного ранних послеоперационных осложнений (кровотечения, нагноения, пролежни, гипостатическая пневмония, лихорадка, неясного генеза, клинически манифестированные эпизоды ТГВ, ТЭЛА), количество отделяемого по дренажам в первые сутки послеоперационного периода, сроки начала двигательной активизации больного, длительность стационарного периода послеоперационного этапа.
Для оценки эффективности тромбопротективного эффекта традиционной и модифицированной схем назначения низкомолекулярных гепаринов всем пациентам, вошедшим в данный этап исследования, было проведено допплерографическое исследование глубоких вен нижних конечностей на 3"и сутки послеоперационного периода.
Результаты изучения клинической части историй болезни, были дополнены анализом данных лабораторных исследований до, и в первые сутки после проведённого оперативного вмешательства. На данном этапе работы нами были изучены следующие лабораторные показатели: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Все указанные анализы проводились накануне операции, на 1, 3, и 5 сутки послеоперационного периода.
Так же необходимо отметить, что при обработке историй болезней пациентов, вошедших в данный этап исследования, нами преднамеренно не определялось разницы между различными препаратами низкомолекулярных гепаринов (эноксипарин и дальтепа-рин) ввиду схожести их фармакологического эффекта, механизма действия и особенностей воздействия на параметры фукционально-го состояния микроциркуляторного русла пациента.
Перед началом анализа результатов клинической опробации модифицированной схемы применения низкомолекулярных гепаринов нами по стандартной методике, была проведена статистическая обработка паспортных данных (пол, возраст, тип оперативного вмешательства) групп пациентов, включённых в данный этап исследования. В результате статистического анализа этих данных, было установлено отсутствие достоверной разницы в составе (по полу, возрасту и типу оперативного вмешательства) всех трёх групп больных, включённых в исследование.
При проведении статистической обработки полученных результатов нами оценивались следующие параметры оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода: Объём кровопотери. Для его определения нами анализировались следующие показатели: приблизительный объём кровопотери по данным протокола операции и записей в картах анестезиологического пособия, объём интраоперационной инфузии солевых и коллоидных растворов, объём интраопе-рационных гемотрансфузий, количественные значения гемо 53 глобина периферической крови, содержание эритроцитов в периферической крови, цветовой показатель периферической крови, удельный вес мочи, количественное содержание общего белка крови до и на 1, 3, 5 сутки после операции.
Длительность оперативного вмешательства
Осложнения послеоперационного периода
Средние сроки госпитализации (средний койко-день).
Основным источником анализируемой информации служили истории болезней пациентов, приблизительный объём крово-потери определялся на основании записей хирургов (протоколов операций) и данных карт анестезиологического пособия.
Влияние исследованных препаратов гепаринового ряда на функциональное состояние микроциркуляторного русла
При исследовании изменения функционального состояния микроциркуляторного русла под воздействием эноксипарина, даль-тепарина, НФГ и группы плацебо нами был получен ряд данных, подтверждающих первоначальное мнение о наличии у препаратов гепаринового ряда определённого механизма воздействия на функциональное состояние микрососудистого русла. Подробное изучение физиологических механизмов этого воздействия не входило в задачи данного исследования, однако некоторые качественные и количественные аспекты воздействия низкомолекулярных гепари-нов и их предшественника - НФГ, изучение которых являлось целью первого этапа работы, представлены ниже.
Исследование проводилось в строгом соответствии с разработанной методикой, детально изложенной в предыдущей главе.
Изменения функциональных параметров микрососудистого кровотока было отмечено нами во всех случаях применения препаратов гепаринового ряда, в контрольной группе показатели МЦР на протяжении всего исследования существенно не изменялись (таб. 3 - 6).
При использовании эноксипарина достоверное изменение значений наблюдалось нами по всем семи показателям функционального состояния МЦР.
При локации микрососудистого русла на красной кайме губ систолическая линейная скорость кровотока до введения препарата составила 6,02±0,94 см/мин, через четыре часа после введения препарата её значение увеличилось до 13,04±1,13 см/мин, а к пятому часу исследования среднее значение Vas составило 10,28±0,97 см/мин. Различие показателей статистически достоверно (р 0,05).
Изменения средней линейной скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока носили схожий характер. Так Vam до введения эноксипарина составила в среднем 1,1б±0,39 см/мин, к четвёртому часу этот показатель увеличился до 2,53±0,38 см/мин, а спустя 5 часов после инъекции средняя линейная скорость кровотока упала до 1,96±0,29 см/мин. Vakd до введения эноксипарина составила в среднем 1,94±0,68 см/мин, к четверному часу этот показатель возрос до 2,61±0,58 см/мин, а к пятому часу проявил тенденцию к снижению до 1,94±0,58 см/мин, то есть практически вернулся к своему первоначальному значению.
Среди объёмных скоростей кровотока изменения были практически аналогичными. Максимальная объёмная систолическая скорость кровотока, составлявшая до введения препарата 0,10±0,04 мл/сек, увеличилась к четвертому часу исследования до 0,18±0,04 мл/сек, продемонстрировав к пятому часу тенденцию к снижению до 0,16±0,03 мл/сек. Средняя объёмная скорость кровотока за четыре часа выросла с 0,015±0,004 мл/сек до 0,035±0,016 мл/сек, уменьшившись к пятому часу до 0,021±0,004 мл/сек. Изме 58
нения всех вышеперечисленных параметров были статистически достоверными (р 0,05).
Расчетные индексы функционального состояния микрососудистого кровотока за всё время исследования демонстрировали схожие изменения своих величин в схожие временные интервалы. Так пульсаторный индекс до введения эноксипарина составлявший 3,68±1,04 за четыре часа вырос до-5,24±1,01, снизившись к пятому часу исследования до 4,36±0,80 (р 0,05), что свидетельствует об улучшении упруго-эластических свойств сосудистой стенки микрососудов. Резистивный индекс за первые четыре часа исследования уменьшился с 0,75±0,14 до 0,62±0,10, увеличившись к пятому часу до 0,81±0,15. Изменения резистивного индекса-так же статистически достоверны. Подобное уменьшение этого показателя может свидетельствовать о снижении периферического сосудистого сопротивления в МЦР, дистальнее места локации, что, с учётом диаметра изучаемых сосудов, составляет уровень артериальных прека-пилляров и прекапиллярных сфинктеров.
Изменения, наблюдавшиеся в состоянии МЦР после введения эноксипарина при локации в области ногтевого валика и отправные значения исследованных показателей практически не отличались от аналогичных процессов и показателей при локации в области красной каймы губ (различия одинаковых показателей между этими точками локации были статистически не достоверны).
На рис. 13 в графическом виде представлены изменения средней линейной скорости кровотока под влиянием эноксипарина при локации на красной кайме губ и в области ногтевого валика.
График демонстрирует схожесть изменений, происходящих в разных точках локации микрососудистого русла под влиянием эноксипарина во времени. Различие в величине показателей обусловлено различным кровенаполнением микрососудов в точках локации, различным их количеством, толщиной эпидермиса и естественной погрешностью метода.
На рис. 14 нашли своё графическое отображение аналогичные процессы, происходящие со средней объёмной скоростью кровотока под влиянием эноксипарина в различных точках .локации. Так же как и на рис. 13 прослеживается схожесть и синхронность изменения средней объёмной скорости кровотока.
Изменения функционального состояния МЦР при использовании плацебо
Таким образом, под влиянием НФГ происходит незначительное по сравнению с НМГ, но статистически достоверное изменение параметров функционального состояния микрососудистого русла, выражающееся в некотором увеличении линейных и объёмных скоростей кровотока, увеличении пульсаторного индекса и уменьшении резистивного индекса, что свидетельствует об увеличении кровенаполнения микрососудистого русла, улучшении его функционального состояния, раскрытии прекапиллярных сфинкте 70 ров. Максимальные изменения параметров микрогемодинамики наблюдаются к третьему часу от момента введения препарата, к пятому часу отмечена выраженная тенденция к возврату исследованных величин к исходным значениям.
При использовании физических методов проедупреждения ТГВ достоверное изменение значений не наблюдалось нами не ни по одному показателю функционального состояния МЦР.
При локации микрососудистого русла на красной кайме губ систолическая линейная скорость кровотока на нулевой отметке составила 6,35±0,87 см/мин, к пятому часу исследования среднее значение Vas составило 6,04±0,86 см/мин. Различие показателей статистически не достоверно (р 30,05).
Изменения средней линейной скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока так же были не выражены. Так Vam при первом измерении составила в среднем 1,51±0,42 см/мин, а спустя 5 часов после инъекции средняя линейная скорость кровотока составила 1,47±0,40 см/мин. Vakd в начале исследования составила в среднем 1,58±0,50 см/мин, а к пятому часу составила 1,77±0,57 см/мин, то есть практически не изменилась по отношению к своему первоначальному значению.
Среди объёмных скоростей кровотока изменения так же практически отсутствовали. Максимальная объёмная систолическая скорость кровотока, составлявшая при первичном измерении 0,10±0,01 мл/сек, не продемонстрировав к пятому часу тенденций к изменению составила 0,12±0,02 мл/сек. Средняя объёмная скорость кровотока за всё время проведения исследования не изменилась (0,014±0,003 мл/сек до введения препарата и 0,014±0,003 мл/сек на пятом часу исследования) . Изменения всех вышеперечисленных параметров были статистически не достоверными (р ),05).
Расчетные индексы функционального состояния микрососудистого кровотока за всё время исследования так же не претерпели существенных изменений. Так пульсаторный индекс на нулевой отметке составлявший 3,30±0,73 за пять часов практически не изменился и составил 3,20±0,85 (р ),05). Резистивный индекс за пять часов исследования так же не претерпел изменений.
Изменения, наблюдавшиеся в состоянии МЦР у пациентов контрольной группы при локации в области ногтевого валика и отправные значения исследованных показателей практически не отличались от аналогичных процессов и показателей при локации в области красной каймы губ (различия одинаковых показателей между этими точками локации были статистически не достоверны).
Таким образом, можно отметить наличие характерных изменений в функциональном состоянии микрососудистого русла, возникающих под влиянием препаратов гепаринового ряда. Увеличение объёмных и линейных скоростей микрососудистого кровотока, увеличение пульсаторного и снижение резистивного индекса, свидетельствующие об увеличении кровотока в МЦР выражены в максимальной степени у препаратов НМГ, как по длительности, так и по выраженности эффекта, аналогичные изменения при использовании НФГ выражены в гораздо меньшей степени, однако тоже имеют место. У контрольной группы пациентов подобных изменений в МЦР не выявлено. Динамика изменений функционального состояния микрососудистого русла в процентах в отношении к первоначальным значениям показателей представлена на рис. 25.
Рисунок. 25 Изменение показателей функционального со стояния микроциркуляторного русла в ходе исследования.
Как видно из рис. 25 наибольшей степенью воздействия на МЦР обладает дальтепарин. Этот препарат обладает и максимальной длительностью эффекта. Практически идентичные изменения в функциональном состоянии МЦР вызывает и эноксипарин. Однако длительность эффекта у этого НМГ несколько меньше чем у даль-тепарина и к пятому часу исследования большинство показателей МЦР проявили явную тенденцию к снижению до уровня исходных величин. НФГ так же влияет на функциональное состояние МЦР, но степень и длительность его воздействия минимальна.
Полученные данные позволяют сделать предположение о том, что повышенная кровоточивость, наблюдающаяся у пациентов, получающих профилактику послеоперационных тромботических осложнений препаратами гепарина, во время операции и раннем послеоперационном периоде обусловлена не только антитромботи-ческим действием гепаринов, но и воздействием их на функциональное состояние МЦР.
На основании полученных данных была предпринята попытка модифицировать схему назначения НМГ для уменьшения интра- и постоперационной кровопотери путём изменения времени первой инъекции с двух часов до операции, как это рекомендовано производителями, до шести часов. Данная мера позволит начинать операционное вмешательство в момент снижения линейных и объёмных скоростей кровотока, уменьшения кровенаполнения микрососудистого русла, а не на пике их прироста, что может уменьшить степень кровопотери во время операции и в раннем послеоперационном периоде. При этом, ввиду длительного антитром-ботического эффекта НМГ, уровень защиты пациента от тромботи-ческих осложнений остаётся высоким.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
