Введение к работе
Актуальность проблемы. Статистические данные последних лет свидетельствуют о постоянном росте патологии дистальных отделов толстой кишки в нашей стране [24]. Злокачественные новообразования, аденоматоз, полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез, эндометриоз и ряд других патологических состояний ежегодно требуют проведения хирургического лечения большого числа пациентов.
С ростом числа операций, наблюдается и закономерное увеличение числа послеоперационных осложнений. Согласно данным литературы, послеоперационная летальность у больных, перенесших резекцию прямой кишки, доходит до 32% [11, 107, 108]. Основной причиной летальности служит несостоятельность швов межкишечного анастомоза, которая развивается у 2,5-50% оперированных больных [21, 72, 93, 124].
Причиной несостоятельности колоректальных анастомозов в первую очередь является высокая патогенность микрофлоры толстой кишки, анатомические особенности строения стенки прямой кишки, несовершенство технических приемов формирования колоректального анастомоза [5, 36, 49, 129].
Успехи реаниматологии, антибиотикотерапии, способы предоперационной подготовки кишечника позволили снизить количество гнойно-септических осложнений, однако, определяющая роль в снижении послеоперационной летальности и риска несостоятельности швов колоректальных соустий по-прежнему принадлежит совершенствованию техники формирования анастомозов. С целью повышения надежности межкишечных соустий предложено большое число модификаций ручного шва, с применением инертного шовного материала, созданы сшивающие аппараты различных конструкций [2, 10, 115]. Все эти методы, улучшая в какой-то степени непосредственные результаты лечения, не приводят к значительному уменьшению частоты несостоятельности кишечных швов, не решают в целом проблемы биологической герметичности, травматизации, инфицирования тканей анастомоза, послеоперационного развития гнойного воспаления в них [11, 36, 112].
В совокупности все это снижает результаты данных операций, что определяет необходимость поиска новых, патогенетически обоснованных, надежных способов формирования колоректальных анастомозов.
Целю исследования явилось улучшение результатов лечения больных с заболеваниями прямой кишки, требующих низких резекций путем формирования компрессионно-лигатурного анастомоза.
Задачи исследования.
-
В эксперименте разработать способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже.
-
Изучить биологические характеристики и процессы регенерации в зоне анастомоза.
-
Внедрить в клинику компрессионный колоректальный анастомоз при низких резекциях прямой кишки.
-
Разработать технические приемы, обеспечивающие воспроизводимость методики в условиях ограниченного пространства малого таза, с учетом анатомических особенностей его строения, а также диаметров сшиваемых отрезков и длины культи прямой кишки.
-
Изучить характер воспалительных и репаративных процессов в тканях межкишечных соустий, сформированных компрессионно-лигатурным способом, механическим скобочным швом и ручными узловыми швами, на основании данных рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследования.
-
Провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода у больных, колоректальный анастомоз которым сформирован механическим скобочным швом, ручными узловыми швами и компрессионно-лигатурным способом.
Научная новизна исследования.
-
Разработан и предложен способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже по типу «конец в конец» (патент РФ №2391056).
-
В эксперименте изучены процессы репаративной регенерации в зоне наложения компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже.
-
Проведена клиническая апробация разработанного способа с отработкой технических приемов, обеспечивающих воспроизводимость методики.
-
На практике доказана возможность воспроизведения разработанного способа в ходе операций на прямой кишке, при которых формируют колоректальные анастомозы, показаны технические достоинства метода.
-
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности предложенного способа и традиционных методов наложения колоректальных анастомозов.
Практическая значимость работы.
-
В эксперименте изучены биологические характеристики и процессы регенерации в зоне разработанного анастомоза.
-
Проведена сравнительная оценка эндоскопических и морфологических исследований тканей межкишечных соустий, сформированных по оригинальной методике и известными способами.
-
Предлагаемый способ формирования колоректального анастомоза позволил свести к минимуму частоту гнойно-септических осложнений, уменьшить время оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже позволяет создать надежное соустье на уровне средне- и нижне-ампулярного отделов прямой кишки. Все этапы формирования анастомоза совершаются под визуальным контролем, исключительно из лапаротомного доступа, без перехода на промежность.
-
Сформированный по данной технологии анастомоз с применением интубационного дренажа прост в исполнении, не приводит к нарушению кровоснабжения кишечной стенки, отличается высокой физической прочностью и низкой биологической проницаемостью, позволяет существенно снизить количество случаев несостоятельности и смертности при этих операциях.
-
Использование методики формирования компрессионно-лигатурного анастомоза, в совокупности с современными подходами к уровню проведения дистальной линии резекции, позволяет увеличить количество функционально выгодных операций, за счет расширения показаний к выполнению передних резекций, а также, использовать методику при восстановительных операциях с наложением колоректального анастомоза.
Апробация работы.
Результаты научных исследований доложены на заседаниях VIII конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2009); Ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2009); Всероссийской конференции Российского общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2010); Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); III Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных статьей, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент РФ №2391056 «Способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже».
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии и колопроктологического отделения Ростовской областной клинической больницы, Центра хирургии и кафедры хирургических болезней ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, анализа результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 77 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа содержит 28 таблиц и иллюстрирована 38 рисунками.
