Введение к работе
Актуальность темы
Обширные очаговые поражения печени являются одной из актуальнейших проблем современной хирургической гепатологии и в связи с высокими требованиями, предъявляемыми к технологическому оснащению и квалификации врачей, до сих пор являются прерогативой крупных многопрофильных медицинских центров [Альперович Б.И., 2001; Вишневский В.А., 2004; Гальперин Э.И., 2005; Готье СВ., 2006 и др.]. За последние 10-15 лет во всем мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с очаговыми образованиями печени и проксимальных желчных путей как злокачественного, так и доброкачественного характера [Гранов Д.А., 2004; Давыдов М.И., 2002; Журавлев В.А., 2007; Патютко Ю.И., 2008; Buscarini L., 2004].
Обширные анатомические резекции печени являются основным методом радикального хирургического лечения больных со злокачественными опухолями, а также с доброкачественными новообразованиями печени больших размеров [Вишневский В.А., 2000; Скипенко О.Г., 1997; Beckingham I., 2003].
Выполнение обширных резекций печени (ОРП) до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются интраоперационное кровотечение и острая печеночная недостаточность [Немченко Н.С., Вагнер В.К., Эргашев О.Н., 1998; Fry D., 1998]. Риск развития послеоперационных осложнений повышается на фоне исходно скомпрометированной функции печени, например при ее жировой дистрофии, алкогольном повреждении, фиброзе, которые снижают толерантность печени к ишемии и токсическим воздействиям.
Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, анестезиологического и реанимационных пособий, медикаментозного и инструментального обеспечения обширных резекций печени, постоянно присутствует риск развития массивного кровотечения [Назаренко Н.А., 2005; Готье СВ., Филин А.В., Ким Э.Ф. и др., 2004]. В связи с чем чрезвычайно актуальной проблемой современной гепатохирургии является внедрение концепции кровосбережения [Готье СВ., 2004]. По данным А.В. Чжао и соавт. (2004), без аллогемотрансфузии можно обойтись в 91,7% резекций печени.
Одной из основных причин неблагоприятных результатов обширных резекций печени в послеоперационном периоде является печеночная недостаточность (ПН). Особенно актуальна на сегодняшний день проблема профилактики и лечения послеоперационной ПН как пускового фактора
развития полиорганной недостаточности [Yamanaka N. et al., 1994; Kim et al., 1993; Segawa et al., 1993; Capussotti L. et al., 1994; Hu R. et al., 1996; Shimada M. et al., 1994; Shimamura T. et al., 1997; Nagasue N. et al., 1986].
Необходимость проведения эффективной предоперационной подготовки диктуется тем, что травматичные вмешательства на печени всегда сопровождаются временным, частичным или полным выведением из строя мощной монооксигеназной системы защиты организма, что требует наиболее полного устранения последствий интоксикации для более благоприятного послеоперационного периода [Ringe В., Lauchart W. et al., 2008].
В последние годы для лечения или предупреждения ПН все чаще применяются различные методы детоксикационной терапии [Буянов В.М. и др., 1990; Веронский Г.И., Зотов В.А., 1992; Вторенко В.И., Акимов В.Н. и др., 1992]. Это особенно важно, если учесть, что развитие ПН всегда сопровождается снижением антитоксической функции печени. Выраженный эффект экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) лимфы объясняется равномерным и длительным очищением всего межклеточного и сосудистого сектора [Ватазин А.В., 1994]. Однако определение роли и места ЭКД лимфы при лечении больных с опухолевым поражением печени требует дополнительных исследований, а изменения системного лимфообращения во время и после обширных резекций изучены недостаточно.
Течение послеоперационного периода у больных, перенесших обширные резекции печени, может сопровождаться различными осложнениями, как характерными только для операций на печени, так и общехирургическими [Fong Y. et al., 1999; Jarnagin W. et al., 2002; Альперович Б.И., 2002; Chen M. et al., 2003; Ramacciato G. et al., 2004; Nagino M. et al., 2005].
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями печени.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту, характер послеоперационных осложнений и летальность у больных после обширных резекций печени.
-
Определить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений обширных резекций печени.
-
Оценить эффективность используемого комплекса кровосберегающих технологий при выполнении обширных резекций печени.
-
Провести анализ изменений функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолевым поражением печени и проксимальных печеночных протоков.
-
Изучить возможности метода экстракорпоральной детоксикации лимфы у больных с опухолевым поражением печени на этапах хирургического лечения.
Научная новизна
-
Проведен анализ осложнений обширных резекций печени и разработаны методы их профилактики.
-
Обоснована целесообразность использования кровосберегающих технологий на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени.
-
Проведен анализ изменений функционального состояния гепато-билиарной системы у больных с опухолевым поражением печени и проксимальных желчных путей и определены группы риска развития послеоперационной печеночной недостаточности.
-
Исследованы изменения системного лимфообращения в ответ на операционную травму у больных с опухолями печени.
-
Доказана высокая клиническая эффективность метода экстракорпоральной детоксикации лимфы у больных с опухолевым поражения печени на всех этапах хирургического лечения.
Практическая значимость
Определены основные осложнения обширных резекций печени.
Разработаны методы профилактики специфических осложнений.
Концепция кровосбережения позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, а в случае ее развития минимизировать ее последствия при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
Определены группы риска развития послеоперационной ПН. Внедрение ЭКД лимфы при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей позволяет уменьшить проявления эндотоксикоза у этой тяжелой категории больных, снижает риск развития послеоперационной ПН, улучшает течение послеоперационного периода.
Реализация результатов исследования
Предложенные в работе методики используются в хирургических и реанимационных отделениях 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГВКГ ВВ МВД (г. Балашиха), 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск). Кроме того, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Выполнение резекций печени анатомически позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений и летальность.
Выполнение обширных резекций воротным способом в сочетании с рациональным использованием методов сосудистой изоляции печени, прецизионностью техники операции позволяет значительно снизить риск массивной операционной кровопотери.
Внедрение комплекса кровосберегающих мероприятий позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
Проведение ЭКД лимфы позволяет эффективно устранять нарушения функции гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей на всех этапах хирургического лечения.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на
142-м и 147-м заседаниях секции военно-полевой хирургии Московского
общества хирургов (Москва, 2006-2007) и на научно-практической
конференции «Перспективы совершенствования оказания
специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 177 источников (86 отечественных и 91 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 18 рисунками и 3 клиническими примерами.
