Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 .Частота и характер раневых осложнений в абдоминальной хирургии 10
1.2. Современные представления о заживлении ран 14
1.3. Возбудители гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран
1.4. Современные подходы к профилактике раневых инфекций
1.4.1. Роль антибиотиков в профилактике гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран
1.4.2. Местные методы профилактики и лечения нагноений операционных ран
1.5. Роль факторов иммунитета в профилактике раневых инфекционных осложнений
1.6. Иммунологические методы профилактики и лечения раневых инфекций
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 .Специфическая иммунопрофилактика СПСА-вакциной 43
2.1.1. Исследование клеточного иммунитета 45
2.1.2. Исследование гуморального иммунитета 45
2.1.3. Исследование неспецифической резистентности 45
2.1.4. Исследование специфического иммунного ответа
2.2. Бактериологические методы исследования 47
2.3. Изучение уровня кровообращения у больных в зоне операции в различные сроки
ГЛАВА 3. Анализ послеоперационных осложнений после холецистэктомии и аппендэктомии
ГЛАВА 4. Результаты применения стафило- протейно-синегнойной вакцины для профилактики раневой инфекции в эксперименте
4.1. Характеристика течения раневого процесса в контрольной группе животных
4.2. Особенности заживления ран при внутрираневом применении СПСА- вакцины
4:3 Количественные и качественные изменения раневой микрофлоры в процессе заживления инфицированной раны , .
4.4. Морфологические результаты заживления ран при использовании СПСА-вакцины
4.5.Влияние СПСА-вакцины на фагоцитарную активность
периферической крови
ГЛАВА 5. Результаты клинических исследований, анализ полученных данных
5.1. Результаты применения СПСА-вакцины при случайных травматических ранах
5.2. Оценка эффективности применения СПСА-вакцины в абдоминальной хирургии
5.3. Характеристика возбудителей раневых инфекций 104
5.4., Результаты изучения кровообращения в зоне послеоперационной раны в различные сроки
Заключение 112
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 1
- Возбудители гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран
- Исследование клеточного иммунитета
- Количественные и качественные изменения раневой микрофлоры в процессе заживления инфицированной раны
- Оценка эффективности применения СПСА-вакцины в абдоминальной хирургии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Предупреждение гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран остается одной из наиболее значимых проблем, стоящих перед современной клинической медициной. Частота инфекций в области хирургического вмешательства составляет от 38 до 65 % среди всех случаев госпитальных инфекций в хирургических стационарах [Ефименко Н.А. с соавт., 2004; Grady F.O. et а!., 1997; Mangram A.J. et al, 2003]. Проблема инфекции хирургического разреза особенно актуальна в абдоминальной хирургии, где развитие раневой инфекции наблюдается в 7 -17 % случаев [Подильчак М.Д., Ооновский В.К., 1990; Тимербулатов В.М., Мехтиев Н.М., 1996; Brachman P.S., Crase Р.1.Е., 1980], достигая до 70 % при экстренных вмешательствах [Стручков В.И. с соавт., 1984; Мышкин К.И., Агапов В.В., 1991; Ефименко Н.А. с соавт., 2004; File Т.М., 1995; Grady F.O. et al., 1997; Mangram A.J. et al, 2003].
Присоединение раневых осложнений увеличивает сроки госпитализации на 7-Ю и более суток [Emori Т.С., Gayness R.P., 1993; Dionigi R. et al., 2001] и стоимость стационарного лечения на 2000-3152 долларов [Mangram A.J. et al, 2003], нередко становится причиной неблагоприятного исхода лечения [Брико И.И., 2000; Монисов А.А. с соавт., 2000; Kerstein M.D., 1997].
Современный подход к проблеме предупреждения раневых инфекций, вызываемых разнообразными возбудителями из числа условно-патогенной микрофлоры, наряду с соблюдением правил асептики и антисептики, включает профилактическое назначение антибиотиков и активизацию собственных защитно-приспособительных возможностей организма пациента. В последние годы внедряются методы активной иммунизации в предоперационном периоде ассоциированной стафило-протейно-синегнойной (СПСА) вакциной [Михайлова Н.А. с соавт., 1993; Гатауллин Н.Г. с соавт., 1995; Кунягина О.В., 1996]. Однако малодоступность зоны ушитой раны из-за снижения местного кровообращения в первые сутки после операции существенно снижает эффективность используемых системно средств антиинфекционной защиты.
В последнее время все больше появляется работ, посвященных местному применению средств профилактики раневых инфекций. Накоплен определенный опыт местного применения антибиотиков [Савельев B.C. с соавт., 1992; Плечев В.В. с соавт., 1993, 2004]. Имеются сообщения о местном применении вакцинных препаратов для профилактики инфекционных осложнений при ожогах [Мороз А.Ф. с соавт., 1983], при открытых переломах трубчатых костей [Клюквин И.Ю., 1998]. В то же время вопросы местного применения вакцин для активации иммунитета в профилактике послеоперационных раневых инфекций остаются малоизученными.
Это обстоятельство и явилось определяющим при выборе цели и постановке задач настоящего исследования.
Цель работы: Обоснование возможности и целесообразности местного применения стафило-протейно-синегнойной вакцины для активации иммунитета в профилактике послеоперационных раневых инфекций в хирургии.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и характер послеоперационных раневых инфекций
в абдоминальной хирургии, выявить наиболее часто встречающиеся
возбудители.
2. На основе морфологических и микробиологических исследований
изучить особенности заживления раны при внесении СПСА-вакцины в
хроническом эксперименте.
3. Изучить выраженность иммунного ответа на введение в
хирургическую рану СПСА-вакцины.
4. Оценить эффективность интраоперационного применения СПСА-
вакцины для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений.
Научная новизна. На основе анализа клинического материала определены частота и характер послеоперационных раневых инфекций в абдоминальной хирургии и наиболее часто встречающиеся возбудители.
Обоснована возможность и целесообразность интраоперационного введения в хирургическую рану СПСА-вакцины для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Впервые представлены сведения об иммуномодулирующей активности СПСА-вакцины при ее введении в хирургическую рану.
Показана роль активной иммунизации ассоциированной СПСА-вакциной в снижении частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен новый способ профилактики послеоперационных раневых инфекционных осложнений, основанный на ранней активации иммунитета путем введения СПСА-вакцины в хирургическую рану.
Показана роль внутрираневой иммунизации комплексной СПСА-вакциной в снижении частоты послеоперационных раневых инфекций, улучшении результатов лечения, сокращении сроков стационарного лечения. Основные положения, выносимые на зашиту:
1." Основными возбудителями инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей.
2. СПСА-вакцина ускоряет процессы элиминации бактерий (S.aureus) и
обеспечивает более благоприятные условия заживления ран в эксперименте.
-
Введение СПСА-вакцины в хирургическую рану стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов, вызывает выработку спец ифических антител ко всем антигенным компонентам препарата, увеличивает число В-розеткообразующих лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов класса G.
-
Активная иммунизация ассоциированной СПСА-вакциной путем введения ее в хирургическую рану является эффективным методом иммунопрофилактики послеоперационной раневой инфекции.
Внедрение в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в отделениях гнойной и абдоминальной хирургии клиники БГМУ, отделениях хирургии
Кушнаренковской, Туймазинской центральных районных больниц, а также в поликлинике клиники БГМУ при лечении случайных травматических ран.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 68 и 69-й Республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (2003, 2004); всероссийской научной конференции молодых ученых ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ (2004); 6-й всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (2004); всероссийской научной конференции с Международным участием, посвященной 100-летию со дня основания филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ (2005); ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2005), совместном заседании кафедр хирургического профиля БГМУ (2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, получен патент на изобретение (от 10.12.2002 № 2193890).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (157 источника отечественных и 63 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 44 рисунками.
Возбудители гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран
Проблема послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, несмотря на активное разработки новых методов профилактики и лечения, остается актуальной, что определяется как медицинскими, так и социально-экономическими ее аспектами. Развитие послеоперационных раневых осложнений заметно отягощает течение основного заболевания, удлиняет сроки пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения и нередко служит причиной неблагоприятных исходов [13, 113, 130].
При анализе литературных данных о частоте послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обращает внимание на большие колебания цифровых данных даже в аналогичных по нозологическим формам группах больных [3, 62, 84, 96, 127].
В России более 50 % хирургических больных оперируется на органах брюшной полости. При этом у 23,5-71,2 % больных в послеоперационном периоде развиваются различные гнойные осложнения, которые могут привести к летальным исходам [112, 201, 206, 215].
По данным ряда авторов послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30 % [26, 56], при этом большинство из них приводят более однородные данные 2-10 % [6, 30, 71, 96, 183].
Особое значение имеет запущенные формы острых заболеваний, когда операция по различным причинам выполняется в поздние сроки от начала заболевания. Например, при деструктивных формах аппендицита с перфорацией частота гнойных осложнений достигает 50 % и более [105].
По данным О.Т. Милонова с соавт. (1990) частота нагноения операционных ран зависит от того, в какое время суток выполняется операция. Наиболее часто осложнения возникают при выполнении операций в ночное время [93], причем это относится и к чистым операциям [166]. Уровень заболеваемости госпитальными инфекциями- сегодня можно достоверно оценить лишь по данным отдельных стран, где обеспечена регистрация на национальном уровне. По данным ВОЗ в 14 странах 4 регионов мира, внутрибольничная инфекция развивалась в среднем у 8;9 % больных (с колебаниями от 3 до 20,7 % случаев; в; различных типах, стационаров); чаще всего в форме нагноения хирургических ран (25;! %)[ 172; 186].
Госпитальная инфекция по- данным выборочных исследований; проведенных в 27 лечебных учреждениях по? методике ВОЗ;, развивалась, в среднем у 6,7 % от числа госпитализированных лиц с колебаниями от 3 до 10 % на различных территориях страны. Уровень заболеваемости ими» в городских стационарах (6,6 %) были существенно ниже в сравнении, с сельскими лечебными учреждениями (10,2 %). Ведущее место занимали1 инфекции хирургической раны (до 31%) [2, 13; 25, 26, 68, 71, 126]:
В оценке развития послеоперационных осложнений: часто имеют место ошибки- в сторону уменьшения, «непризнанные» .осложнения в различных хирургических стационарах составили-7-28 % [151]: В:В. Минухин с соавт. (1990) выделяют также поздние осложнения- (нагноения ран,1 лигатурные . свищи), выявленные после выписки из стационара, которые оказывают существенное влияние на длительность временной нетрудоспособности больных.
В хирургических отделениях ВБИ; осложняют до 30-35 % всех оперативных вмешательств [83; 151, 153, 193].
Если учесть, что число экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной: полости? с каждым- годом возрастает, то приведенные показатели частоты послеоперационных нагноений ран вызывает необходимость поиска новых методов их.профилактики и лечения [20];
Как показывают исследования из разных стран-, даже при идеальном соблюдении- принципов асептики и антисептики полностью избежать бактериального загрязнения хирургических ран не удается[48 ; 68, 69,. 120; 162, 171]. М.Г. Аверьянов и В.Т. Соколовский (1999) приводят результаты мониторинга, который выявили высокий уровень гнойных осложнений (9,7-9,8 %) при I и П классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений [3].
В России послеоперационные инфекционные осложнения составляет 6-10 %, во время условно-асептических операций 15-31 %, являясь непосредственной причиной смерти у каждого 12-го пациента, умершего в больнице, а в структуре смертности после высокоспециализированных вмешательств госпитальная инфекция составляет до 50 % [44, 50, ПО, 121, 126, 128, 161].
Основные пути инфицирования операционной раны - воздушно-капельный, контактный и имплантационный. Инфекция в операционную рану попадает вместе с выпотом из брюшной полости (эндогенный или первичный путь) и с поверхности кожи больного, рук участников операции, вместе с шовным и перевязочным материалом, инструментами, воздухом операционной и т.п. (экзогенный или вторичный путь). Причем при эндогенном инфицировании микрофлора в 80-90 % случаев является антибиотикоустойчивой [10].
А.В. Воленко (1998) в оценке развития послеоперационных осложнений, морфологическими и микробиологическими исследованиями показал, что морфофункциональный субстрат раны, основными составными которого, кроме характера раны, являются степень травматизации и ишемия паравульнарных тканей, наличие в ране девитализированной ткани, свойства и количество шовного материала, характер и степень микробного обсеменения, характер швов и т.п. Изолированное присутствие в ране одного из перечисленных факторов в большинстве наблюдений не приводило к развитию раневых осложнений [19, 29, 73].
Исследование клеточного иммунитета
Состояние гуморального иммунитета оценивалось на основе учета относительного и абсолютного содержания В - лимфоцитов (CD 19) в реакции комплементозависимого (ЕАС-) розеткообразования с эритроцитами быка, концентраций иммуноглобулинов трех основных классов A, G, М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini G. et al., 1964. Принцип определения основан на взаимодействии их с антителами, полученными против них. Метод позволяет определить концентрацию иммуноглобулинов с точностью до 0,003 г/л (ГП «ИмБио» г. Н.Новгород); производились определение уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с применением 3,75 % раствора полиэтиленгликоля и комплемента -путем титрования по 50 % гемолизу [Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981].
а) Активность нейтрофилов периферической крови оценивалось фагоцитозом микробной; взвеси S.aureus [Петров Е.В. и соавт., 1990] и частиц латекса [Меньшиков; В.В., 1987]. Для; характеристики функциональной активности нейтрофилов производился; подсчет фагоцитарного индекса (ФИ- % -процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, от общего их числа) и фагоцитарного числа (ФЧ - среднее число находящихся внутриклеточно микробных клеток или частиц латекса в одном фагоцитирующем нейтрофиле);
Для оценки- влияния ассоциированной вакцины, на фагоцитарную активность лейкоцитов: использовалась, кровь кроликов породы; шиншилла (п=10). В качестве объекта фагоцитоза;служилиживые клетки S.aureus, штамм Б-243. Микробные клетки выращивали в течение 24 часов на скошенном: мясо-пептонном: агаре. Перед работой их смывали 0,9; % раствором натрия хлорида, дважды отмывали и готовили суспензию S.aureus с концентрацией 1х109 клеток в 1мл;
Лейковзвесь в: количестве 0,1 мл инкубировали с 0,05 мл ЄПЄА вакцины при 37С в течение Г часа. В контроле вместо; вакцины использовали 0,9 % раствор натрия хлорида;. Затем взвесь лейкоцитов?соединяли с 0,05 мл суспензии1 культуры стафилококка. Фагоцитарную смесь выдерживали в термостате при 37Є в течение 30 минут, центрифугировали, из осадка готовили мазки, которые фиксировали раствором Май - Грюнвальда и окрашивали ;по Романовскому-Гимзе; ... б) Определение уровня: комплементарной активности сыворотки; крови по 50 % гемолизу эритроцитов барана в; единицах. СЩо. Еемолитичекую активность комплемента устанавливали = путем титрования, по минимальному количеству свежей сыворотки,, необходимой для 50 % лизиса- 1,0: мл эритроцитов: гемолитической системы при температуре 37 G в течение 60 минут[Меньшиков В.В., 1987]. Полученные данные сравнивали со значениями нормы, принятыми в иммунологической лаборатории клиники БГМУ на основании результатов обследования здоровых доноров.
Контролем эффективности специфического иммунного ответа на активную иммунизацию служил рост титра специфических антител в сыворотке крови, определяемый реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с использованием специфических эритроцитарных диагностикумов: стафилококкового [Михайлова Н.А., 1982], протейного [Грабарь Ю.М., 1984], синегнойного [Кунягина О.В., 1996].
Микробиологические исследования отделяемого гнойных ран проводились в условиях бактериологической лаборатории клиники БГМУ, идентификацию микроорганизмов проводили по унифицированным методикам (Приказ Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 года. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений»); методическое письмо НИИЭМ, г. Горький, 1988 г. «Микробиологические методы исследования отделяемого инфицированных ран».
Для определения спектра возбудителей раневых осложнений у больных проведен бактериологический анализ мазков раны путем забора экссудата (отделяемого) в стерильные пробирки. Посевы материала для выделения и идентификации вида микрофлоры проводилась по принятой методике диффузией антибиотика в агар на тест культурах золотистого и эпидермального стафилококков, кишечной и синегнойной палочек, протея, полученных в виде чистых культур из раневого отделяемого.
Бактериологическому исследованию подвергали кровь, промывную жидкость из дренажей, материал забираемый тампоном со всей поверхности раны или биопсийный материал. Количественные исследования микробов в расчете на 1 г биоптата раны проводились по методике, разработанной в лаборатории микробиологии и иммунологии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН [Колкер И.И., и соавт., 1980].
Первичный посев производили на сахарный бульон и тиогликолевую среду. Для высева со сред обогащения использовались плотные питательные среды: кровяной агар, желточно-солевой агар и среда Эндо. При появлении видимого роста микроорганизмов готовили мазки для бактериоскопии и проводили отсев отдельных колоний на элективные среды с целью их идентификации.
Исследования на чувствительность микробов к антибактериальным препаратам проводилось с использованием метода диффузных дисков по Kirby-Bauer (1966). Учет результатов посевов проводился измерением диаметра зон задержки роста или зон стерильности вокруг испытуемого образца, включая диаметр исследуемого образца, с точностью 1мм. Исследования проводились в бактериологической лаборатории клиники БГМУ г. Уфы.
Уровень обсемененности тканей в ране оценивали по общепризнанным критериям количественной оценки микробного роста при прямом штриховом посеве: 1 балл - очень скудный рост - рост только в жидких средах, на плотной среде жидкий рост отсутствует; 2 балла - небольшое количество - на плотной среде рост до 10 колоний; 3 балла — умеренное количество - на плотной среде рост от 11 до 100 колоний; 4 балла - большое количество - рост на плотной среде более 100 колоний [Меньшиков В.В., 1987]. До клинической апробации указанного метода была проведена серия экспериментальных исследований на лабораторных животных. Для создания модели раневой инфекции использовали производственный штамм S. aureus Б-243, типичный по биохимическим и культуральным свойствам, который относится к IV группе патогенности микроорганизмов. Представляет собой грамположительные неспорообразу-ющие неподвижные шаровидные кокки, диаметром (0,9±0,1) мкм, в мазках располагается гроздьями. Факультативный анаэроб, на жидких питательных средах вызывает диффузное помутнение с последующим выпадением осадка. На твердых средах растет в виде выпуклых колоний S - формы. Продуцирует плазмокоагулазу, гиалуронидазу, ДНК-азу, фибринолизин, альфа - и дельта-гемолизины, уреазу, аргиназу. В организме животных образует микрокапсулу, отсутствующую при выращивании in vitro.
При работе с животными руководствовались положениями приказа МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных», устанавливающим правила гуманного обращения с животными.
Оперативные вмешательства и все болезненные манипуляции проводились под внутримышечным наркозом, введением кетамина гидрохлорида (10 мг/кг). При заборе биоптатов использовали местную анестезию введением 0,5 % раствора новокаина в количестве 5 мл.
Количественные и качественные изменения раневой микрофлоры в процессе заживления инфицированной раны
Однако, мелкие кровеносные сосуды как сетчатой, так и сосочковой зон характеризуются полнокровием и застоем крови в их просвете. По-прежнему продолжается адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клеткам мелких кровеносных сосудов. Вслед за прилипанием макрофагов и лимфоцитов к стенкам капилляров и посткапиллярных синусоидов следует их выход через щелевидные промежутки эндотелиоцитов в периваскулярную зону. Далее они накапливаются в непосредственной близости от кровеносных сосудов, часть из них мигрирует в отдаленные от кровеносных сосудов участки рыхлой или плотной соединительной ткани. В зоне разреза фибробласты, интенсивно вырабатывая межклеточное вещество, уплотняют соединительную ткань, при этом увеличивается количество коллагеновых волокон, увеличивается количество фиброцитов, однако, отек ткани все еще сохраняется вокруг раны. Защитные гуморальные и клеточные механизмы, участвующие в острой воспалительной реакции, в полной мере продолжают функционировать. Во многих участках появляются мелкие кровеносные сосуды, особенно в зоне расположения рыхлой волокнистой соединительной ткани. Все это указывает на формирование грануляционной ткани вокруг очага инфицированной травмы. С усилением пролиферативной способности и активной синтетической деятельности фибробластов, а также с формированием барьера из клеток макрофагической системы организма, включая наличие СПСА-вакцины на пути продвижения (проникновения) болезнетворных микроорганизмов, создается мощный заслон на пути распространения инфекции.
Прежде всего, по рыхлой соединительной ткани увеличивается образование базальной мембраны, и по базальной мембране продвигаются быстро делящиеся эпидермоциты. Особенно базальные клетки быстро делятся митозом, и часть из них смещается по базальной мембране навстречу друг к другу с краевой части раны. По мере увеличения количества вновь образованных кератиноцитов растет и толщина эпителиального слоя. Процессы пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток регенерирующего эпидермиса регулируются не только взаимоотношением между эпителиоцитами, но и между клеточными элементами рыхлой соединительной ткани. В результате интенсивной пролиферации ростковой зоны слой эпидермиса в краевой части раны многослойного плоского ороговевающего эпителия утолщается по сравнению с рядом расположенными участками кожного покрова. Одновременно увеличивается количество ороговевающих клеток, а также определяется ускорение десквамации эпителиоцитов. Ороговевшие эпителиальные клетки заменяются новыми клетками. Роговые чешуйки отслаиваются от эпидермиса большими пластами. Во многих прилегающих участках базальной мембраны эпидермиса кожи, в рыхлой соединительной ткани сосочкового слоя дермы кожи располагаются довольно крупные скопления лимфоидных клеток, в тоже время основное количество лимфоидных клеток имеет диффузное распространение во всех участках дермы кожи. Репаративная регенерация кожного покрова у отдельных (некоторых) животных происходит с признаками гипертрофии, особенно в эпидермисе. При этом эпидермис утолщается и местами многослойный плоский ороговевающий эпителий образует глубокие углубления, повторяя строение сосочкового эпителия (рис.33).
Скелетная мускулатура, прилегающая к травме кожного покрова, также имеет лимфоидные клетки, они небольшими группами располагаются в эндо 90 мизии и перимизии. Следовательно, иммунокомпетентные клетки распространяются на большие площади вокруг нанесенной травмы, включая прилегающую поперечно-полосатую мышечную ткань. В регенераторном процессе многослойного плоского ороговевающего эпителия определенное участие принимают эпителиальные клетки производных кожи, клеточные структуры корней волос, а также желез. Интенсивно пролиферируя, они принимают активное участие в репаративной регенерации, особенно это, заметно в области расположения воронок волос. Встречаются участки, где многослойный плоский ороговевающии эпителий оказывается связанным с наружным эпителиальным корневым влагалищем.
На 7-е сутки экспериментального исследования основной группы животных репаративная регенерация, как эпидермиса, так и дермы продолжается достаточно быстро, однако реакция макрофагической системы в дерме кожи сохранена. Так определяется регенерация эпидермиса путем интенсивного деления базальных кератиноцитов (рис.35).
Регенерация эпидермиса и диффузное расположение лимфоидных клеток в сосочковом слое дермы основной группы на 7-е сутки. Окраска гематоксилином и эозином х 200. В целом толщина пролиферирующего и дифференцирующегося эпителия все еще незначительная, тем не менее, идет увеличение количества эпителиоцитов ростковой зоны, а также наблюдаются небольшие признаки кератинизации. Одновременно эпидермис повторяет формирующиеся сосочки рыхлой соединительной ткани, состоящей из большого количества фибробластов, а также межклеточного вещества с нежными коллагеновыми волокнами, располагающимися в различных направлениях. В тоже время у некоторых животных в рыхлой соединительной ткани сосочкового слоя дермы кожи среди фибробластов достаточно много лимфоидных клеток диффузно расположенных, прилегающих к базальной мембране эпидермиса. Тем не менее, кровеносные капилляры, расположенные в рыхлой соединительной ткани умеренного кровенаполнения, определяются новообразования мелких кровеносных сосудов путем их разветвления.
Плотная соединительная ткань сетчатой зоны дермы кожи состоит из пучков толстых коллагеновых волокон, переплетающихся между собой, сопровождаемых фибробластами, дифференцирующимися фиброцитами, а также единичными лимфоцитами и макрофагами. Как мелкие, так и крупные кровеносные сосуды сетчатой зоны дермы кожи без особенностей. Отсутствует периваскулярный отек и концентрация лимфоидных клеток по ходу кровеносных сосудов. В единичных случаях встречаются диффузно расположенные очаги лимфоидной ткани (рис.36).
Оценка эффективности применения СПСА-вакцины в абдоминальной хирургии
Проведенными исследованиями было установлено развитие гнойно-воспалительных осложнений в 161 (5,7 %) случаях после операций холецистэктомий и аппендэктомий. Все осложнения приходятся на местные формы послеоперационных инфекций.
В микробиологической картине возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений доминировали стафилококки (47,6 %), на втором месте эпидермальные стафилококки (22,6 %), на третьем синегнойная палочка (18,5 %), кишечная палочка (7,4 %), и другие микроорганизмы составили 3,9 %.
Согласно клинических наблюдений, развитие инфекционного осложнения во всех случаях происходило на фоне интенсивной антибактериальной терапии, проводимой одной или двумя антибиотиками.
С учетом того, что микроорганизмы, наиболее часто выступающие возбудителями гнойно-септических осложнений, хорошо известны и для профилактики данных осложнений перспективным представляется использование специфических, антигеннаправленных иммунопрофилакти-ческих методов. Следовательно, применение средств формирования пассивного специфического иммунитета — иммуноглобулин содержащих препаратов антигеннаправленного действия в данном случае ограничено ввиду их быстрой метаболизации и соответственно - кратковременности защитного эффекта. Поэтому препараты указанного типа (противостафилококковый иммуноглобулин, противосинегнойная плазма и ряд других) используется как правило для лечения уже возникших соответствующих инфекционных осложнений [Магазов Р.Ш., 1995; Бодрова Г.Н., 1997; Алсынбаев М.М., 2003]. Более рациональным в плане профилактики гнойно-септических осложнений представляется применение антигенных препаратов, вакцинация которыми вызывает формирование специфического активного иммунитета. Из известных иммунологических методов предупреждения инфекции наиболее эффективным является иммунизация, что подтверждает опыт применения вакцин в борьбе против оспы, полиомиелита, столбняка, бешенства и др. Вакцинная стимуляция иммунной системы запускает естественный механизм выработки антител, поэтому отличается высокой специфичностью и эффективностью. Неспецифическая стимуляция, в отличие от специфической, лишь усиливает иммунный ответ организма на антиген.
При обсуждении полученных в работе материалов в первую очередь необходимо остановиться на вопросах, связанных с иммунологической и микробиологической характеристикой состояния больных.
Оценивая влияния на иммунную систему больных оперативного вмешательства, обращает внимание снижение в первые сутки абсолютного и относительного количества лимфоцитов на фоне увеличения лейкоцитов, что можно расценивать как усугубление иммунодефицита. Концентрация иммуноглобулинов оставалась в пределах исходных значений, хотя прослеживалась определенная тенденция к их снижению, связанная по видимому, с гемодилюцией. Фагоцитарная активность в ходе операции достоверно не снижалась.
В нашем исследовании для профилактики ГСО была использована СПСА-вакцина. Данная вакцина содержит антигены, способные вызвать формирование протективного иммунитета против S.aureus (за счет наличия в составе помимо анатоксина перекрестно-реагирующего цитоплазматического антигена - и против других видов стафилококка), P.aeruginosa и бактерий рода Proteus. Вакцина хорошо зарекомендовала себя как средство профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у различных категорий больных [Сурков В.А., 1998; Сибагатуллин Н.Г., 2001; Гарифуллин А.А., 2001; Байгускаров Р.Б., 2003; Хасанова Т.В., 2003; Пушкарев А.М.,2004; Тимербаева Д.А., 2005]. Помимо антигенспецифического иммуногенного действия, у СПСА-вакцины можно предполагать и наличие антигенспецифических иммуностиммулирующих свойств ввиду ее адьювантного характера (адсорбированная вакцина) и присутствия в ее составе компонентов, 117 содержащих иммуномодуляторы липополисахаридной природы (цитоплазматический антиген стафилококка, химический антиген протея) [Михайлова Н.А, 1993; Кунягина О.В., 1996].
Стимуляция иммунитета комплексной вакциной проявилась увеличением Т-хелперов (CD4+) и снижением Т-супрессоров на фоне незначительного увеличения содержания Т-лимфоцитов после вакцинации, ростом иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) с 0,82 ± 0,06 до 1,04 ±0,04 (р 0,05). Со стороны гуморального звена иммунитета наблюдалось увеличение процентного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (с 22,3 ± 1,4 до 24,4 ± 1,75 и с 336,9 ± 79,8 до 375,2 ± 77,8, соответственно, (р 0,05). Возросли концентрации IgM и IgG в 1,2 и 1,3 раза, соответственно (р 0,05). Увеличился процент фагоцитирующих клеток с 39,74 ± 3,01 до 52,2 ± 2,33, фагоцитарное число с 3,33 ± 0,47 до 5,7 ± 0,40 (р 0,01).
В результате введения в рану вакцины достигалось многократное увеличение содержания в крови пациентов специфических антител против наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции -стафилококка, синегнойной палочки и протея. Отмечен рост антистафилококковых антител, увеличение содержания антистафилолизина.
Приобретенный иммунитет сохраняется на высоком уровне в послеоперационном периоде.
Концепция иммунопрофилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений комплексной вакциной была реализована на 108 больных, составивших основную группу.
В группе сравнения (п=120) профилактика послеоперационных инфекционных осложнений была основана на строгом соблюдении санитарно-эпидемиологического режима, правил асептики и антисептики, использовании антибиотиков.
Оценка клинической эффективности СПСА-вакцины в комплексе превентивных противоинфекционных мероприятий проводилась на основании результатов иммунологических, клинических исследований, изучения частоты и видов послеоперационных инфекционных осложнений, характера заживления ран, продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре и общих результатов лечения.
Исследуемые группы были сравнимы по нозологическим формам, длительности заболевания и присутствию факторов риска возникновения послеоперационных инфекций. Больные существенно не отличались по возрасту, соотношению мужчин и женщин. Не было так же достоверного различия по видам выполненных оперативных вмешательств, продолжительности и сложности.
Из общего числа иммунизированных больных (п=108) при проведении хирургического вмешательства по поводу деструктивных форм аппендицита послеоперационные раневые осложнения наблюдались в 2 случаях. Среди пациентов, оперированных по поводу деструктивных форм холецистита и случайных травматических резанных ран случаев возникновения раневых осложнений не отмечено. Таким образом, в группе иммунизированных больных наблюдались 2 случая (1,9 %) раневых осложнений.
В контрольной группе больных (п=120) послеоперационные инфекционные раневые осложнения наблюдались в 14 случаях (11,6 %). В том числе среди оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита в 5 случаях, деструктивных форм холецистита - в 6, случайных резанных ран - в 3 случаях.
Таким образом, применение СПСА-вакцины введением в рану, направленное против возбудителей раневых инфекций, значительно уменьшило частоту и тяжесть местных и генерализованных форм послеоперационных инфекционных осложнений по сравнению с контрольной группой.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс]](/i/i/4336/206070.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс] Султанова Гульназ Ришатовна")
