Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время при лечении наиболее сложной группы больных с учётом атогенеза и оценки их состояния разработаны различные виды лечебных программ, і частности, такая программа имеет место в урологической практике при очекаменной болезни, которая составляет от 35% до 45% всех пациентов рологического профиля (Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., 1986), а наиболее сложная асть мочекаменной болезни - коралловидный нефролитиаз - от 3,5% (Шаи-ов Г.Ш., Постников МБ., 1960; Шакиров P.P., 1998) до 6,5% (Колпаков И.С., 1978), аже до 25-30% (Паливода Н.И., Ясинский Б.В., 1978; Лопаткин Н.А., 1978), оминирующим способом в лечении которого остаётся инвазивный (оперативный), [оследний, как правило, с учётом достижений и внедрения в клинику новых гхнологий (дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия, лапороскопия), босновывает оперативные методы, связанные с хирургическими приёмами -юмботомией, применяемой в хирургии, урологии.
При анализе оперативных доступов (люмботомических) детализация перационнои раны с позиции элементов её сосудисто-нервных пучков проведена научных исследованиях не достаточно. Сохранение сосудисто-нервных пучков в юмботомическом доступе является основополагающим, так как это является сновой микроциркуляции, обеспечивающей благоприятное течение ослеоперационной болезни, в основе которой имеет место реакция воспаления. Данное положение в клинической практике при альтерации, в первой фазе вос-аления (альтераци), обосновывает селективные методы дренирования перационнои раны и полых органов, в том числе и мочевой системы - это корачивает фазу экссудации и улучшает репаративно-пролиферативные процессы, азработка приёмов аппаратной коррекции с учётом операционной раны, требует ізработки органосохраняющих операций, с переводом из декомпенсиронанной ормы в субкомпенсированную. В настоящее время на основании клинических ис-недований возникли направления по научному обоснованию лечения эралловидного нефролитиаза в развитии которого имеет место многофакторный гиологический процесс с некоторыми анатомическими предпосылками.
Часть урологов считают, что коралловидный уролитиаз чаще поражает тутрипочечные лоханки (Бутлиашвили Н.С., 1961; Лопаткин Н.А., 1977; Янен-) Э.К., 1980; М. Mobel, 1968 и другие), другие придают значение углу чашечки, эд которым моча оттекает в лоханку: чем меньше угол, тем медленнее движение очи. (Бутлиашвили Н.С., 1961; Ellegast, Schimatzek, 1959). Н.А. Лопаткин (1994), .К. Яненко (1995)^1 другие отмечают несомненную роль пиелонефрита в развитии )ралловидного нефролитиаза. Пиелонефрит, по данным литературы, отмечается 92 %- 100 % случаях коралловидного нефролитиаза (Цветцих В.Е., Лернер Г.Я., 990; Журавлёв В.Н., 1991). Часто развитию коралловидного уролитиаза
способствуют ранее проводившиеся операции на мочевых путях (Яненко Э.К., 199 Попадание инфицированной мочи в забрюшинную клетчатку во время операц вызывает рубцевание её, что способствует нарушению уродинамики и ощела1 ванию мочи, а значит рецидиву камнеобразования в наиболее тяжёлой его формі коралловидного, данное положение обосновывает селективные мето; дренирования, для профилактики этих осложнений.
Остаётся по сей день актуальным вопрос о тактике лечебных мероприят при коралловидном нефролитиазе, при котором рецидивирование (от 17% до 76' является правилом, а не исключением (Степанов Е.Г., Рассихин В.В., 1990 и др Высокий процент рецидива при коралловидном нефролитиазе заставляет учёш искать новые подходы к лечению, оптимизируя технику операций (Лопаткин Н./ 1991), применяя и разумно сочетая открытые хирургические операции (Переверз А.С., 1998) и современные медицинские технологии: ДЛТ, КЛТ и др. (Трапезнико М.Ф., Дутов В.В., 1998). Актуальность этих положений диктуется тем, что несмот на изменения условий жизни и развитие медицинской науки устойчивые оча мочекаменной болезни наблюдаются на определённых территориях на протяжен] веков и тысячелетий (Пытель АЛ., 1966; Тарасов Н.И., 1978; Scott, 1985). частности, в Поволжско-Уральском регионе мочекаменная болезнь составляет 30,3 от всех урологических больных (Ненашева Н.П., 1998).
Всё сказанное даёт основание утверждать, что без комплексных методі обследования и лечения, коралловидный нефролитиаз проявляется рецидиве камнеобразования, хронической почечной недостаточностью (ХПН), всё э увеличивает количество летальных исходов, что позволило нам сформулирова цель наших исследований и задач.
Цель исследования
В клинико-морфофункциональном исследовании обосновать применені аппаратной коррекции люмботомического доступа, профилактиі послеоперационных осложнений и рецидивирования конкрементов и улучши' результаты лечения при коралловидном нефролитиазе.
Для решения этих целей нами были поставлены задачи:
-
Детализировать клиническую анатомию при люмботомии, с учёто расположения нервно-сосудистых пучков поясничной области. Обосновать разработать атравматичность рассечения и размещения разработанных ретракторо
-
Клинико-анатомически обосновать селективное дренирование раневої канала и паравертебральной блокады при люмботомии, с учётом расположен* сосудисто-нервных пучков поясничной области и забрюшинного пространства паранефральной клетчатки.
-
Разработать комплексный метод лечения по применению органе сохраняющих операций, в сочетании с новейшими медицинскими технологиям: селективного дренирования чашечно-лоханочной системы, направленных и уменьшение послеоперационных осложнений при коралловидных камнях почек
4. Изучить эффективность антигипоксического действия вазопростана за счёт хранения им и улучшения микроциркуляции в паренхеме почки.
Научная новизна
1. Впервые разработано клинико-анатомическое обоснование аппаратной
ррекции люмботомического доступа, позволяющее сохранить сосудисто-нервные
чки и мышцы поясничной области, и показано преимущество аппаратной
ррекции с помощью изобретённого нами кольцевидного ретрактора (патент РФ
16.06.2000, № 2000115734) над существующими ранорасширителями
-
Впервые применённое селективное дренирование операционной раны и ранефрального клетчаточного пространства в сочетании с паравертебральной окадой позволяет предупредить осложнения в течение послеоперационной лезни.
-
С учётом применённой полипозиционной рентгендиагностики разработаны нее травматичные разрезы на почке для извлечения коралловидных камней.
-
Применение вазапростана в комплексной "медикаментозной защите" с режатием сосудистой ножки во время операции и в ближайшем слеоперационном периоде, обеспечивает уменьшение микро циркулярных рушений и более раннее применение ДУВЛ в лечении резидуальных камней при ралловидном нефролитиазе.
Практическая значимость
Использование аппаратной коррекции позволяет широкому кругу хирургов и ологов менее травматично осуществлять люмботомия для доступа к органам Зрюшинного пространства, особенно при коралловидных камнях почек.
Селективное дренирование забрюшинного пространства через треугольник ги в сочетании с паравертебральной блокадой поясничного сплетения позволяет изить осложнения, в течение послеоперационной болезни и ускорить олиферативные процессы.
Проведение комплексного полипозиционного рентгенологического следования больных с коралловидными камнями почек до операции, в сочетании "медикаментозной защитой" от ишемии ткани почки, позволяет улучшить зультаты хирургического лечения коралловидного нефролитиаза и более раннего /ВЛ резидуальных камней, что ведёт к уменьшению рецидива камнеобразования. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения ологии г. Тольятти и Республиканской клинической больницы МЗ РТ г. Казани, целения неотложной хирургии городской больницы №7 г. Казани. Положения, выносимые на защиту
-
Внедрение в клинику новых технологий - ранорасширителей, требует инико-анатомического обоснования в разработке операционных доступов.
-
Сочетание селективных методов дренирования забрюшинного про-ранства и паранефральной клетчатки в сочетании с паравертебральной
новокаиновой блокадой обеспечивает профилактику осложнений послеоперационной болезни.
3. Комплексные методы лечения коралловидных камней почек с применение; органосохраняющих операций и "медикаментозной защитой" почки предупреждаю возникновение почечной недостаточности и обосновывают раннее вмешательств! по поводу резидуальных камней.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции "Научно^ обоснование практического здравоохранения в начале XXI века", посвященной 99 летию Городской больницы №1 г. Тольятти (Тольятти, 2001), и на юбилейно! конференции, посвященной 88-летию здравоохранения республики Башкортостаї (Уфа, 2001).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры урологш и нефрологии, кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии и кафедрь общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академиї (Казань, 2002).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получен патент PC международного образца от 16.06.2000, № 2177266
Объём и структура диссертации
Основной материал диссертации изложен на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 74 рисунками, 14 таблицами, 3 графиками, 2 диаграммами. Список основной используемой литературы состоит из 237 источников, из них 90 иностранных авторов.
