Введение к работе
Актуальность темы. Согласно данным сводной статистики, установлено, что ежегодно в развитых западных странах возникающие у больных с патологией центральной нервной системы спонтанные субарахноидальные кровоизлияния (САК), обусловленные разрывом артериальных аневризм (АА), являются причиной смерти людей молодого возраста чаще, чем все другие неврологические танатогенные причины (Vink R.,1993). Эта закономерность справедлива и для России.
САК является состоянием, угрожающим жизни. Около 15% больных после разрыва АА умирают до момента госпитализации (Lindsay N., Bone I., Callander R., 1991). Из выживших госпитализированных пациентов 25% умирают в течение трех месяцев вследствие отсроченных осложнений. Риск повторного САК без хирургического лечения составляет в первые две недели 30-50% с вероятностью летального исхода в пределах более 50% (Van Gijn J., 1992). Установлено, что хирургическое вмешательство с целью клипирования разорвавшейся аневризмы может быть альтернативной лечебной тактикой, и эффективность раннего хирургического вмешательства у больных с развившимся САК в настоящее время не вызывает сомнения (Seifert V., 1990; White R., 1994).
Главной задачей анестезии при прямых интракраниальных вмешательствах, направленных на клипирование АА, является профилактика и купирование возможных осложнений. Особенности хирургических операций при разорвавшейся АА предопределяют высокие требования к качеству анестезиологической защиты больного на всех этапах хирургического лечения, в том числе и реабилитационном.
Наибольшее распространение получили следующие варианты анестезиологического обеспечения операций по поводу церебральных АА: общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии (НЛА) в условиях ИВЛ (Равуссин П. с соавт ., 1999); общая анестезия с использованием барбитуратов с НЛА и ИВЛ, иногда в соче-
(
*1 і'Г' Л
тании с управляемой гипотонией (Котрелл Д., 1998); общая анестезия с использованием пропофола с НЛА и ИВЛ в сочетании с альфа-2-адренагонистом кло-фелином (Кондратьев А.Н., 1992; Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю. 1999). В настоящее время большинство нейроанестезиологов применяют в ходе операции специальные меры, которые могут обеспечивать определённую степень защиты мозга больного (Craen R. et al., 1994). Для этого наиболее часто используют барбитураты и умеренную (до 35 С) гипотермию.
Поиск новых эффективных методов профилактики и лечения разрыва аневризмы, вторичной ишемии мозга и церебрального вазоспазма рассматривается как приоритетное направление для улучшения результатов лечения пациентов с данной патологией. По данным литературы (Крылов В.В., Гельфенбейн М.С, 1997), наилучшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде можно получить в остром периоде САК у больных, находящихся в компенсированном состоянии I—II градации по Hunt - Hess. Но фактически ретроспективные исследования не позволяют констатировать заметного улучшения исходов заболевания у данного контингента больных (Фонин В.В. и соавт., 2002; Белоусова О.Б. и соавт., 2005).
В настоящее время, несмотря на применение в нейрохирургии высоких технологий, недостаточно четко сформулированы критерии выбора рационального варианта анестезиологической защиты, позволяющего уменьшить вероятность опасных осложнений на всех этапах лечения больных высокого хирургического риска с церебральными АА.
Указанные аргументы позволили сформулировать цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных после разрыва церебральных аневризм на основе совершенствования анестезиологической защиты и нейрохирургической тактики.
Задачи исследования
Изучить влияние анестезиологической защиты при использовании сбалансированной (пропофол + НЛА) анестезии и модифицированной многокомпонентной (пропофол + наркотический аналгетик + клофелин + даларгин) анестезии у нейрохирургических больных с АА на показатели гемодинамики, реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем и биохимические параметры.
Провести сравнительную оценку клинических особенностей эффектов сбалансированной (пропофол + НЛА) анестезии и модифицированной многокомпонентной (пропофол + наркотический аналгетик + клофелин + даларгин) анестезии у нейрохирургических больных с АА и оценить их эффективность с позиции анестезиологической защиты.
Разработать новый способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными АА.
Оценить эффективность модифицированного варианта внутривенной анестезии и препаратов для защиты головного мозга в период временной нейрохирургической окклюзии сосудов головного мозга.
Установить зависимость клинических результатов нейрохирургического лечения больных с разрывами церебральных аневризм от эффектов применяемой нейропротекции.
Научная новизна исследования. Впервые у больных нейрохирургического профиля с церебральными АА осуществлена комплексная клинико-лабораторная оценка влияния двух вариантов анестезиологического обеспечения и установлены клинически значимые различия нейропротекции.
Разработан новый способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными АА (Положительное решение на выдачу патента по заявке 2004101705/14 (001624) от 15 апреля 2005 года).
Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ многокомпонентной внутривенной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина.
Установлено, что разработанный вариант ТВА максимально адаптирован для патогенетических особенностей нейрохирургических больных с АА. Выявлена более высокая адекватность анестезиологической защиты при использовании многокомпонентной анестезии на основе комбинации пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина по сравнению с возможностями традиционной общей сбалансированной (пропофол + НЛА) анестезии.
На основе изучения гемодинамики, реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, а также других метаболических реакций установлена возможность дальнейшего совершенствования качества анестезиологической защиты при нейрохирургических операциях у больных с церебральными АА.
Практическая значимость исследования. Разработанный метод анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у больных с церебральными АА с использованием цитопротекторных препаратов (даларгина и альфа-2 адренагониста клофелина) позволяет улучшить клинические результаты лечения данной группы пациентов.
Оптимизация анестезиологического пособия в сочетании с интраопера-ционной нейропротекцией способствует предотвращению развития церебрального ангиоспазма, вторичной ишемии головного мозга и ведет к сокращению продолжительности хирургического вмешательства, объема суммарной крово-потери и предотвращению неврологического дефицита. Использование модифицированного варианта анестезиологического обеспечения способствует уменьшению сроков пребывания больных на койке и сокращению экономических затрат.
Основные положения, выносимые на зашиту
1. Разработан новый способ интраоперационной нейропротекции у боль-
ных с церебральными АА, позволяющий эффективно проводить профилактику церебрального ангиоспазма и вторичных ишемических повреждений.
Оптимальными методами анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у больных с церебральными АА являются многокомпонентные методы анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина на фоне ИВЛ с нормовентиляцией, обеспечивающие более адекватную анестезиологическую защиту на этапах периопера-ционного периода.
Модифицированный вариант многокомпонентной внутривенной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, даларгина и клофелина не вызывает клинически значимых депрессивных эффектов в параметрах общей гемодинамики, сатурации, а также отклонений биохимического гомеостаза и в неврологическом статусе.
Предлагаемые варианты многокомпонентной анестезии в сочетании с интраоперационной нейропротекцией у больных с АА позволяют улучшить клинические результаты лечения данной группы больных.
Апробация раВптц. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на П съезде анестезиологов и реаниматологов Алтайского края (Белоку-риха, 2004); на Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2004); на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2005).
Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Издано методическое пособие для врачей «Особенности анестезиологического обеспечения операции у больных с артериальными аневризмами».
Внедрение в практику. Оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения с использованием пропофола, наркотического анальгетика, даларгина и клофелина внедрен и применяется в практике отделений анестезио-
логии и реанимации Муниципальной клинической больницы № 1 г. Новосибирска.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из оглавления, введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 248 источников, из них 227 принадлежат зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 13 рисунками и 22 таблицами.
Личный вклад автора. Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении 120 нейрова-скулярных больных, у которых выполнялись сложные микрососудистые нейрохирургические операции.
