Введение к работе
Актуальность проблемы: Оптимизация раннего посленар-козного периода является одной из важных задач современной анестезиологии. Известно, что широкое применение наркотических аналгетиков, особенно в больших дозах, при хирургических операциях нередко сопровождается развитием постнаркозной депрессии дыхания и сознания, задерживающей пробуждение и экстубацию больных (Janssen Р.А.,1962, Gardocki J., Yelnosky S., 1964, Walker R., McLutyre I.E., 1965, De Castro, Mundeller P. 1962., Fink J.S. et all 1967, Sabatie M., 1964, Foldes F.F., 1966, Becker L.D. et all 1976, Andrews C.J. et all 1983, Kosanin A., Nillsen C, 1984, Бунятян A.A. 1994). Связанная с этим пролонгированная ИВЛ существенно усложняет течение послеоперационного периода и способствует в дальнейшем развитию бронхолегочных и других осложнений (Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990). Помимо этого, к неблагоприятным моментам раннего посленаркозного периода, особенно после использования галотана, относятся мышечная дрожь, существенно осложняющая этот период (Daniel 1. Sessler 1993, Лебанидзе Н.Г. 1978, Саркисова Н.Г. 1992) и недостаточная аналгезия.
Тема нашего исследования возникла непосредственно после событий в Армении - разрушительного землетрясения, когда при массовом потоке хирургических операций перед анестезиологами встал вопрос ускорения сроков экстубации и активизации пострадавших. Такая необходимость может возникнуть не только при большом поступлении больных, но и в амбулаторной практике, при использовании наркотических аналгетиков в больших дозах, сверхчувствительности больных к ним, незапланированном уменьшении объема операции, для
незамедлительного восстановления дыхания и сознания в диагностических целях. Применение в этих ситуациях антагониста наркотических аналгетиков - налоксона приводит к устранению не только депрессивных влияний опиоидов на сознание и дыхание, но и к снятию аналгетического эффекта, вызывая тем самым дискомфорт больных (Arner S., Gordon Е., 1976, Andersen R. et all 1976, Patschke D., 1978, Desmont J. et all 1978, Foldes F. 1976, Silva J.M. et all 1986).
Положение изменилось в связи с синтезом опиоидов
нового поколения. Среди них наше внимание привлекли
агонист/антагонист - налбуфин и агонист с двойным
механизмом действия - трамадол. Налбуфин, устраняя
депрессию дыхания за счет антагонизма с мю-рецепторами,
обеспечивает аналгезию путем воздействия на каппа-рецепторы.
Несмотря на имеющиеся в зарубежной литературе сообщения о
применении налоксона и налбуфина для снятия депрессии
дыхания, вызванной морфином и фентанилом (Hasbrouck J.D.,
1971; Longnecker D.E., 1981; Kripke B.J., Finck A.J., Shan N.K.,
Snow J.C., 1976; Heisterkamp D.V., Cohen P.J., 1974; Martin
W.R., 1980; Handal K.A., Schauben J.L., Salamone F.R., 1983,
Magruder M.D., Delaney R.D., DiFazio C.A., 1982; Dudziak J.,
1984; Moldenhauer C.C., Hug C.C., 1985), многие аспекты
рационального использования их в практической
анестезиологии в период пробуждения требуют специальных исследований. Не изучены также возможности оптимизации непосредственного посленаркозного периода с помощью другого аналгетика нового поколения с двойным механизмом действия - трамадола. Все изложенное определяет актуальность темы исследования.
Цель исследования. Разработка методики использования опиоидов - налбуфина и трамадола для уменьшения
депрессивного влияния наркотических аналгетиков на дыхание и сознание, сохранения аналгезии, предупреждения и лечения мышечной дрожи в непосредственном посленаркозном периоде. Задачи исследования:
1. Изучить эффективность и особенности применения
опиоидного антагониста налоксона (наркана) для устранения
постнаркотической депрессии дыхания и сознания в
непосредственном посленаркозном периоде.
2. Определить целесообразность и эффективность
использования опиоидного аналгетика со смешанным агонисто-
антагоническим механизмом действия налбуфина (нубаина) в
раннем посленаркозном периоде для уменьшения депрессивных
эффектов фентанила на ЦНС и сохранения аналгезии.
3. Выяснить возможность применения аналгетика с
двойным механизмом действия трамадола (трамала) для
оптимизации непосредственного посленаркозного периода.
Научная новизна работы. Доказано, что применение опиоидного аналгетика со смешанным механизмом действия -налбуфина не только уменьшает депрессию дыхания, вызванную интраоперациоиным применением наркотического аналгетика, но и обеспечивает сохранение достаточной аналгезии и седации в непосредственном посленаркозном периоде, особенно при инфузионном способе.
Выявлена эффективность налбуфина не только в устранении депрессии ЦНС, вызванной фентанилом, но и в снятии неблагоприятных влияний фентанила на функцию органов желудочно-кишечного тракта.
Показаны преимущества инфузионного способа введения налоксона перед болюсным, используемым для экстренного снятия депрессии дыхания и сознания, вызванной фентанилом.
Научно-обоснована целесообразность использования трамадола для оптимизации непосредственного после-наркозного периода.
Впервые показано, что трамадол является
высокоэффективным средством не только в купировании
послеоперационной дрожи, но и в предупреждении ее
возникновения в периоде пробуждения после
интраоперационного введения его на заключительном этапе операции.
Практическая значимость: Практическое применение разработанных методик оптимизации периода пробуждения будет способствовать более ранней активизации больных, которым не показана пролонгированная ИВЛ, в плане восстановления дыхания и сознания при сохранении аналгезии. Особое практическое значение эти методики будут иметь при массовом поступлении пострадавших, в амбулаторной практике, при необходимости срочной диагностики состояния больного и в других ситуациях.
Успешный опыт применения налбуфина и трамала для оптимизации непосредственного посленаркозного периода после анестезии с фентанилом в качестве основного аналгетика дзет основание для применения разработанных методик при использовании других наркотических аналгетиков.
Высокая эффективность трамала в профилактике и лечении постанестетической мышечной дрожи определяет перспективность его использования в широкой клинической практике.
Реализация результатов работы: Разработанные методики оптимизации непосредственного посленаркозного периода внедрены в практическую деятельность отдела анестезиологии
Института хирургии им. А.Л.Микаеляна МЗ Республики Армения, отдела анестезиологии НЦХ РАМН.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:
- на международном симпозиуме совместно с фирмой Дюпон
Де Немур (США), "Место опиоидных антагонистов и
агонистов/антагонистов в современной анестезиологии",
Москва 26.П.1990 г.;
на международном симпозиуме совместно с фирмой "Грюненталь" (Германия) и "Зорка" (Югославия): "Трамал в клинической практике", Москва 29.05.1991 г. (содокл. Трекова Н.А., Выжигина М.А., Селезнев М.Н., Миербеков Е.М.);
на научной конференции отдела анестезиологии и реанимации Института Хирургии им, А.Л.Микаеляна МЗ РА 24.05.1993 г.7;
- на объединенной научной конференции Научного Центра
Хирургии РАМН 7.02.1997 г.
Публикации: по теме диссертации опубликование 4 печатные работы.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на -fCf страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит І8_ таблиц, б рисунков, ссылки на HJ_ отечественных и 2.05 зарубежных источников.
