Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 5
Глава 2. Материал и методы исследования 35
Глава 3. Клинические особенности реакций и расстройств 58
Глава 4. Организация психиатрической помощи 76
Заключение 99
Выводы 107
Список литературы
- Обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Клинические особенности реакций и расстройств
- Организация психиатрической помощи
Введение к работе
Актуальность исследования. В течение последних десятилетий отмечается неуклонный рост различных чрезвычайных ситуаций (ЧС). Угрозы жизни и здоровью, возникающие при этом, стимулируют изучение медицинских и, в частности, психических последствий ЧС. Обсуждаются вопросы феноменологии реакций и состояний, рассматривается зависимость реакций и поведения от вида и темпа воздействия, а также динамика и связь психических феноменов с этапом развития ситуации. В литературе подчеркнут тот факт, что в последнее время происходит реальное уменьшение психотических форм реагирования на ЧС и увеличивается удельный вес расстройств непсихотического регистра. Столь же бесспорно, что наши познания о различных типах психогенных реакций, вызванных жизнеопасными обстоятельствами, заметно расширились и после ряда дискуссий (H.Escobar, 1983, M.Horowitz, 1987, N.Breslay, 1987, J.Lindy, 1987) в МКБ-10 были введены такие нозологические единицы, как «Посттравматическое стрессовое расстройство» (F 43.1) и «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F 62.0). Преобладание пограничной патологии, естественный переход от стационарной к преимущественно амбулаторной помощи указывают на необходимость оптимизации психиатрического обеспечения населения, пострадавшего при ЧС, повышения уровня обслуживания в соответствии с потребностями пострадавшего населения, сохранения трудоспособности и улучшения качества жизни в создавшейся ситуации. Еще не вполне ясны конкретные организационные формы, основы которых должны опираться на профессиональную позицию психиатра, практически работающего при ЧС,
однако создание Центров психологической реабилитации (Г.М.Румянцева
2001 г.) и привлечение системы телефонов «горячая линия» в профильных
учреждениях здравоохранения расширили возможности внебольничного
звена психиатрической службы. Вместе с тем, пока не полностью решены
вопросы реализации психиатрической помощи в острый период ЧС: общие
тенденции в ее приложении и возможные частные направления при
различных вариантах ЧС. В литературе недостаточно освещены вопросы
выявления пострадавших с психическими расстройствами в результате
воздействия жизнеопасного события, проблемы диспансеризации, лечения.
Как правило, вне поля зрения специалистов психиатрической службы
остаются родственники пострадавших, спасатели и т.д. В целом
организационный аспект психиатрической помощи при ЧС изучен
недостаточно, хотя эта проблема приобретает особую значимость и становится предметом рассмотрения правительствами ряда стран (Ch.Murrey, A.Lopes 1996).
Цель исследования: разработать организационные основы психиатрической помощи в остром периоде чрезвычайной ситуации.
Задачи исследования:
1.Изучить клинические особенности психических расстройств, возникающих при различных чрезвычайных ситуациях;
-
Установить факторы, влияющие на обращаемость и выявляемость лиц с психическими расстройствами, являющимися следствием чрезвычайной ситуации;
-
Определить организационные мероприятия, способствующие оказанию адекватной помощи в остром периоде чрезвычайных ситуаций;
4. Обосновать последовательность мероприятий психиатрической помощи на различных этапах чрезвычайной ситуации.
Научная новизна: впервые будет разработана система разноуровневых мероприятий, направленных на оптимизацию психиатрической помощи лицам, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, определена последовательность этих мероприятий, показана адаптивность основных структур организации к различным ЧС.
Практическая значимость работы заключается в улучшении качества оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при различных чрезвычайных ситуациях, повышении ее качества и эффективности взаимодействия с другими службами, оказывающими помощь пострадавшим в эпицентре чрезвычайной ситуации.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в работе отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях во время оказания непосредственной помощи пострадавшим в эпицентре ЧС. Полученные данные также используются в учебном процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии и кафедре немедикаментозных методов терапии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по социальной и клинической психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ. Список приводится в конце автореферата.
Объем и структура исследования. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из Введения, 5 глав, Заключения, Выводов, Списка литературы. Библиографический указатель содержит 168 источников, из них 65 отечественных и 103 зарубежных.
Обзор литературы
Современный уровень военной техники и способы ведения войны увеличивают уязвимость населения. Военный стресс Zaufer R. (1988) называет «катастрофическим» и полагает, что его «субъективная интенсивность зависит от того, добровольно или недобровольно индивидуум был вовлечен в военные действия».
Анализируя воздействие бомбардировок на население, исследователи констатировали транзиторные реакции страха, депрессии, апатию, длящиеся от нескольких дней до нескольких недель (Люмберг Л. (1971) и др.). Выраженных психотических расстройств было не очень много и лишь 1-2% людей нуждались в госпитализации в психиатрические стационары. Наблюдалось значительное снижение моральных стандартов, особенно среди тех, кто потерял родных, жилище, имущество.
Коллективные реакции населения во время войны Kraines S.H. (1943) относил к «неврозам популяции». Эти неврозы не просто сумма индивидуальных неврозов, а нарушение взаимодействия между индивидуумами и для них характерно: тревога, проявляющаяся слухами, страх приближающихся событий со спонтанными и недостаточно умными попытками микросоциума оградить себя от опасности; недоверие и низвергание лидеров; пораженчество; исключение из общества других групп, наций; отсутствие целей; соглашательство с жестоким обращением с противником; преследование национальных меньшинств; сексуальная распущенность; снижение критики и т.п.
Lindemann Е. (1944) в качестве реакции на утрату родственников (в результате военных действий, стихийных бедствий и болезней) описал острое горе. Патогномоничными для острого горя являются: физическое страдание; поглощенность образом умершего; вина; враждебные реакции и утрата моделей поведения. «Продолжительность реакции горя определяется тем, насколько индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояний крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения. Болезненные реакции горя являются искажением нормального горя: отсрочка реакции, враждебность, депрессия, продолжительность».
После окончания 2-ой мировой войны врачи разных стран столкнулись с необходимостью лечения и реабилитации лиц, которые были в плену либо депортированы, и у которых имелись нервнопсихические расстройства. Были описаны «синдром выжившего» (Lifton R, 1967), психические нахождения в концентрационных лагерях — «К - Z - синдром» (Frank 1 V., 1959 и др.), «психические последствия длительного голодания» (Drammond S. 1946, Hermann V., Thygessen G. 1954).
M.G. Niederland (1964) и R. Lifton (1967) сделали вывод о том, что стрессовые события вызывают у лиц, оставшихся в живых, длительные психические нарушения, которые были квалифицированы как «синдром выжившего» (Survivor syndrome). При нем психическое состояние варьирует в широких пределах от психического оцепенения (psychic numbing) со значительным снижением личности, до обычного психического функционирования и социальной активности.
Обследовав бывших депортированных Л. Фишез (1957), сообщил о стойких астениях, которые были частично обратимыми у лиц моложе 45 лет. По мнению французских исследователей, важную роль в развитии астений наряду с физическими лишениями играл психогенный фактор. P. Helweg-Larsen (1952) считал прогрессирующую астению клинически очерченным синдромом, а М.Михель предлагал рассматривать ее как отдельную нозологическую единицу. Эти состояния наблюдались у 65-75% бывших узников лагерей.
Успехи различных отраслей медицины, усовершенствование клинической диагностики открыли новые перспективы в исследовании психических следствий экстремальных ситуаций. Особое внимание привлекли психические нарушения, вызванные участием в войне во Вьетнаме. Учитывая специфику психических нарушений у ветеранов этой войны C.Figley (1978) предложил использовать термин «поствьетнамский синдром». Этот синдром описывался как группа симптомов с аффективными, межличностными и адаптационными компонентами. В качестве наиболее характерных фиксировались такие феномены как чувство вины, раздражительность, приступы гнева, агрессивность, тревожность, депрессия, мучительные воспоминания о военных событиях, состояния апатии, отчуждения, эпизоды flashbacks, алкоголизм, наркомания и т.п.
Для обозначения этой группы симптомов M.Horowitz (1976) предложил самостоятельную нозологическую форму Postraumatic stress diserder PTSD (посттравматическое стрессовое расстройство). Диагностические критерии PTSD наиболее полно представлены в международной классификации болезней и выглядят следующим образом: а) посттравматическое стрессовое расстройство возникает в результате психической травмы, «события», выходящего за рамки обычного опыта и являющегося тяжелым стрессом для любого человека; в) психическая травма — событие, вызвавшая PTSD, повторно переживается пострадавшим; с) постоянное избегание того, что может ассоциироваться с событием или напоминать о нем; д) симптомы повышенной возбудимости, отсутствовавшие до психотравмы; е) продолжительность симптомов должна быть не менее одного месяца. Через короткое время диагноз PTSD стали применять и при описании психиатрических последствий ЧС. (A.McFarlane, 1984, 1988, H.Krystal, 1968, PitchenerY., 1986, North C.S., Smith E., 1990, Green B. et al ,1981, Pynoos R. et al 1993, Garrisonc et al, 1993, Mandic, 1995 и др.). Диагноз PTSD может являться первичным, однако нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с алкоголизмом, личностными
Материал и методы исследования
На консультативный прием после посещения врача общей практики приходили немногочисленные пострадавшие, что видно из нижней диаграммы. Следует отметить, что поводы для обращения на специализированный прием не всегда имели непосредственную связь с психическими нарушениями, что представлено в таблице.
Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что большая часть обратившихся намеревалась получить социальную поддержку (ремонт жилища, материальная помощь и т.п.), около 16% рассчитывали на бесплатную медикаментозную помощь и более 8% надеялись на возможность лечения в центральных клиниках. В процессе беседы удавалось установить, что пострадавшие обнаруживали у себя приступы тревожности, нарушения сна, рассеянность, забывчивость, обидчивость, слезливость, т.е. симптоматику, свидетельствующую о наличии психических нарушений. Необходимо сказать, что удельный вес лиц, направленных на консультацию врачами первого контакта был невысоким, что видно на диаграмме (нижняя линия). Расширение круга профессионалов, участвующих в выявлении лиц с психическими нарушениями способствует более ранней диагностике психических нарушений и предупреждению нервно-психической дезадаптации. Важная роль общепрактикующего врача становится очевидной, когда у психиатра снижена возможность наблюдения и выявления лиц с психическими нарушениями. В свете интеграции психиатрии в здравоохранение важность такого подхода к выявлению не вызывает сомнения, однако по ряду причин (особенно психиатрическая неподготовленность врачей) он все еще не получил достаточного распространения (А.А.Чуркин, 2001) .
Самолет Ил-86 при взлете упал на жилой дом. Из поврежденных баков вылилось топливо, которое через некоторое время вспыхнуло. Примерно через час срединная часть дома рухнула. В результате катастрофы погибли члены экипажа и жильцы дома, которые находились в это время в своих квартирах (всего 68 человек). После того, как начался пожар, часть людей, находившихся на втором-третьем этажах, спрыгивала на землю или перебиралась через балконы в другие квартиры, где было менее опасно. Основная часть пострадавших была размещена в общежитиях города и у родственников, несколько человек были приглашены религиозной общиной.
Через неделю было проведено обследование лиц, непосредственно пострадавших (37чел) при авиакатастрофе, родственников (24 чел) и очевидцев происшедшего (60 чел). Таблица 6 Распределение пострадавших по полу и возрасту.
Как видно из таблицы, среди пострадавших преобладали женщины молодого и среднего возраста. Из пострадавших среднее образование имели 27 (72,9%) человек, высшее — 9 (24,4%) и начальное 1 (2,7%) человек. Обращаемость за психиатрической помощью была крайне низкой, в значительной степени из-за слухов, негативно характеризующих задачи и цели психиатров, прибывших для обследования пострадавших. При полном отсутствии инициативной (самостоятельной) обращаемости психиатры были ориентированы на активное предложение помощи. В такой ситуации большая часть пациентов была осмотрена в местах временного проживания (31 человек - 83,8%) и в мэрии (6 человек - 16,2%), где пострадавшие получали жилищные сертификаты и материальную помощь. Местные медицинские работники привлекались к организации осмотра пострадавших в период работы в мэрии. Лицам, которые обнаруживали признаки измененной психической деятельности, они рекомендовали осмотр психиатра, находившегося в соседнем помещении.
Клинические особенности реакций и расстройств
Захват заложников в г. Беслане. Работа психолого-психиатрической группы началась через несколько часов после захвата заложников. В зале и во дворе дворца культуры происходило движение и смена родственников, поэтому, оказывая помощь по визуальным данным и отрывочным субъективным жалобам, нам не удавалось составить полную клиническую картину имеющихся изменений психики. Возникший «ситуативный спектр предполагал объективное существование неблагоприятного психологического климата»,что, однако, не мешало лицам, подвергшимся воздействию, функционировать относительно нормально(С .Б. Семичев, 1986).
У части родственников наблюдалось психоэмоциональное напряжение, недоверчивость, тревога с нечетким, однако устрашающим предвосхищением дальнейшего развития событий, малопродуктивный контакт, отказ от приема успокаивающих медикаментов. Иногда возникала гиперактивность, они бесцельно перемещались по залу, прислушиваясь к разного рода импровизированным сообщениям, вступали в споры, демонстрируя упрямый пессимизм (тревожный регистр-14 из обследованных).
Приблизительно у половины находившихся в зале отмечались фобические явления, сензитивность, подавленность, снижение витального тонуса. Они охотно беседовали с врачами, демонстрируя чувство виновности, сожаления о совершенных промахах, упущениях по отношению к пострадавшему родственнику. Активно принимали лекарства, интересуясь точкой их приложения. Однако, через день эти лица стали отказываться от приема медикаментов, полагая, что их начинают лечить от психического заболевания (депрессивный регистр-23 из обследованных).
Лица, которые были освобождены, жалоб на здоровье не предъявляли, отказывались от предлагаемого обследования и лечения в соматическом стационаре. Беседовали крайне неохотно, были рассеяны, формально -однообразны, выявлялись затруднения при осмыслении задаваемых вопросов. Следует отметить, что в части случаев психогенный шок в сочетании с баротравмой вызывал затруднения при квалификации состояния, из-за имитации сопора. При обследовании (по предложению хирургов) этих больных психиатрами органическое изменение сознания не было подтверждено (3 человека).
Психическое состояние лиц, у которых погибли родственники, квалифицировалось как острое горе (Lindemann Е. ,1944). Поглощенность образом умершего, нередко сопровождалась тоской, гнетущим ощущением безысходности, неспособностью примириться с утратой, идеями виновности. В ряде случаев (8) отмечены болезненные реакции горя. Подавленно-тоскливое настроение с психомоторной заторможенностью, идеями греховности выявлено у 3 мужчин. У женщин констатировано тревожное напряжение, негативизм. Они демонстрировали упорную враждебность, направленную против врача, пытающегося вступить в контакт со скорбящими.
В ряде случаев родители погибших детей продолжали их искать, утверждая, что возможно террористы их забрали вместе с собой. Они вывешивали фотографии детей в медицинских учреждениях, требовали показать их по телевидению, как пропавших без вести.
Особого внимания заслуживает факт, когда отец погибшей девочки «видел» ее живой на носилках. E.Lindemann полагает, что это происходит из-за некоторой гипотонии сознания и увеличения эмоциональной дистанции, которая отделяет переживающих горе от других людей. То же следует сказать и о мужчине, который, не веря в смерть жены, отказался забирать ее тело даже после генетической идентификации. Эти депрессивные состояния сопровождались вторичным чувством вины, ощущением несправедливости и мрачно-недовольным настроением.
3.3. Периферические жертвы. Отдельную группу составили лица находившихся в непосредственной близости от места падения самолета в г. Иркутске. Часть из них (15жен.) лица с альтруистическим поведением опекали пострадавших, приносили еду, теплые вещи, «помогали советами» представителям властей. Некоторая возбужденность, усилившаяся к вечеру мешала сосредоточению, затрудняло засыпание. В течение последующей недели сон оставался нарушенным (затруднения при засыпании, кошмарные сновидения), появились ранее несвойственные раздражительность, конфликтность. К врачу обратились самостоятельно, предъявив вышеперечисленные жалобы и подчеркнув снижение трудоспособности из-за быстрой утомляемости и затруднений при попытке концентрации внимания. У 12 женщин при виде катастрофы возникло чувство страха и желание быстрее покинуть опасное место. В последующие дни они отмечали навязчивые воспоминания катастрофы с яркой четкой картиной увиденного. Другая часть обследованных (13 жен), испытав страх, все же остались на месте катастрофы «из любопытства». Каких-либо психогенных последствий у них выявлено не было. Мужчины (13 чел) участвовали в спасательных работах, опекали пострадавших. В последующие дни демонстрировали раздражительность, конфликтность, стали чаще употреблять спиртные напитки. Обращение к врачу происходило по настоянию жен. Во время беседы жаловались на некоторое внутреннее напряжение, эпизодические наплывы воспоминаний о происшедшем и увиденном. 7 мужчин никаких последствий от увиденного не испытывали, жалоб на здоровье не предъявляли, хотя и отмечали эпизоды нарушения сна.
Организация психиатрической помощи
Различные нарушения сна встречались у подавляющего числа обследованных, поэтому эти пациенты заслуживали серьезного внимания. Субъективные симптомы и объективные признаки нарушений сна позитивно отвечали на кратковременное фармакологическое вмешательство. Медикаментозное лечение диссомний осуществлялось производными бензодиазепинов (феназепам и др.), а также небольшими дозами антидепрессантов.
Медикаменты класса ноотропов использовались довольно широко, ибо они не оказывают негативного влияния на функции внутренних органов, почти не взаимодействуют с другими препаратами. Ноотропы (пирацетам, пикамилон, энцефабол и др.) применялись при реакциях, протекавших с астеническим компонентом. При работе с родственниками использовались, в основном, растительные препараты (настойка и таблетки валерианы и др.) поскольку многие из них отказывались принимать психотропные препараты. Таким образом, имеется возможность назначения лекарств, предпочтительных для использования в острый период ЧС. Поэтому при оснащении психиатрической бригады необходимо предусмотреть снабжение ее психотропными препаратами в достаточном количестве. Очевидно, что эти медикаменты могут быть использованы и на последующих этапах помощи пострадавшим: назначенные консультантом-психиатром они будут реализовываться врачом, работающим в общесоматической сети. Поскольку имеются данные (В.П.Коханов, 2001, Ф.С.Насруллаев, И.Б.Пушкин, 2001, В.М.Гарнов, 2002 и др.), что в течение длительного времени после разрешения жизнеопасной ситуации психические расстройства непсихотического уровня выявляются у значительного числа пострадавших (от 1 до 70%), а ПТСР с частотой от 2% до 54% (Ursano R.,1995), необходимо продолжение врачебного наблюдения за ними и реализация лечебно-реабилитационных и профилактических программ. Свою позитивную роль может сыграть при этом тесное взаимодействие и сотрудничество психиатра 91 консультанта и врача общей практики. Консультант-психиатр может участвовать в диагностике психических нарушений, решать сложные дифференциально-диагностические проблемы и совместно с врачом общей практики определять терапевтическую тактику и контроль за терапией. Однако многие психиатры и врачи общей практики обнаруживали недостаточную компетентность в области диагностики психических расстройств и лечения лиц со своеобразными нарушениями психической деятельности, которые почти не встречаются в обыденной психиатрической практике. Необходимость образовательных мер по повышению квалификации как психиатров, так и врачей общей практики в области пограничной психиатрии не вызывала сомнений.
Дидактические приемы были разнообразными. Во-первых, по мере проведения обследования пострадавших врачи-психиатры местной психиатрической службы принимали активное участие в совместном диагностировании расстройств, обсуждении дифференциально диагностических особенностей, прогнозировании длительности и возможной динамики расстройств, составлении лечебно-реабилитационного плана; во вторых, были прочитаны лекции, темы которых строились вокруг пограничной психиатрии: неврозов, психосоматических расстройств, изменений личности, психогенных реакций и развитии. Перечисленные темы лекций и их содержание были рассчитаны как на психиатров, так и на врачей общей практики; в-третьих, существенным моментом являлась организация последующего повышения квалификации для психиатров путем проведения циклов тематического усовершенствования по психиатрии чрезвычайных ситуаций. Навыки практической деятельности и теоретические знания закономерностей развития психических нарушений при ЧС позволят локальным психиатрам и врачам общей практики правильно организовать помощь и квалифицированно справляться с психогенными реакциями при ЧС меньшего масштаба (регионального и локального уровней).
В течение последнего времени в деятельности национальных и международных организаций и служб, привлекаемых для оказания помощи при ЧС прослеживается тенденция к переходу от импровизированных мероприятий в момент экстремального события и после него к плановой готовности встретить катастрофу. Доказана. высокая экономическая эффективность такого подхода. Алгоритм оказания помощи при ЧС предполагает проведение мероприятий по улучшению подготовленности системы помощи как путем распределения ролей между участниками спасательной деятельности, так и при подготовке к действиям в условиях ЧС путем участия в планировании, тренировках и учениях, имитирующих ЧС. Важным аспектом подготовки является обучение навыкам управления и взаимодействия с участниками спасательных работ. Необходимые мероприятия проводятся на федеральном, региональном и локальном уровнях.
