Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Биологическое и социальное в генезе психических расстройств у подростков 10
1.1. Значение подростковой психиатрии в период подготовки к службе в армии 10
1.2. Роль социально-средовых, экзогенно-органических и личностно-психологических факторов в генезе пограничной психической патологии у подростков 13
1.2.1. Акцентуация личности как преморбидный фон и значение патопсихологического исследования при психиатрическом освидетельствовании допризывных и призывных контингентов 15
1.2.2. О неблагоприятных семейных факторах 19
1.2.3. Экзогенно-органические вредности 23
1.3. Склонность к асоциальному поведению как результат совокупного влияния медико-биологических и социальных факторов 28
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Репрезентативность выборки 33
2.2. Комплексное описание обследуемых 34
2.3. Статистические методы исследования 36
Глава 3. Сравнительная клинико-социальная характеристика подростков призывного возраста с различным ведущим диагнозом 44
3.1. Личностно-психологические особенности призывников с различным ведущим диагнозом 44
3.2. Особенности анамнестических сведений подростков с различным ведущим диагнозом 60
3.3. Особенности семьи и внутрисемейных отношений у обследуемых с различным ведущим диагнозом 68
3.4. Сравнительная характеристика подростков по ведущему диагнозу и особенностям их материально-бытового статуса 72
Клинические примеры 85
Глава 4. Социальная среда и её влияние на комплекс личностных и клинических характеристик подростков 95
4.1. Основные направления изменчивости в комплексе клинических показателей 96
4.2. Количественная оценка эффекта факторов на изменчивость суперпризнаков 101
4.3. Влияние социальных факторов на клинические и личностные характеристики обследуемых 105
Глава 5. Установка на службу в армии и факторы, её определяющие 132
5.1. Семейные факторы 143
5.2. Социальный и материально-бытовой статус 146
5.3. Анамнестические сведения 149
5.4. Личностные характеристики 152
Клинические примеры 158
Заключение 161
Выводы 167
Указатель литературы 169
Приложения 207
- Акцентуация личности как преморбидный фон и значение патопсихологического исследования при психиатрическом освидетельствовании допризывных и призывных контингентов
- Особенности анамнестических сведений подростков с различным ведущим диагнозом
- Влияние социальных факторов на клинические и личностные характеристики обследуемых
- Личностные характеристики
Введение к работе
Актуальность исследования
Вопросы обеспечения боеспособности армии всегда имели высокую социальную значимость и в немалой степени определялись состоянием здоровья призывной молодёжи (К.Г. Генрих, 1996). Сам по себе подростковый возраст, имеющий биологические и психологические специфические особенности, является критическим в плане заболеваемости, в частности, психическими расстройствами. В немногочисленных исследованиях структуры заболеваемости юношей призывного возраста (В.В. Куликов, И.В. Лебедева, 1994; СВ. Лит-винцев, 2001) авторы ставят психические расстройства на третье место в структуре общей заболеваемости, после терапевтической и хирургической патологий. По данным статистической отчётности за 1996 - 1998 годы в Краснодарском крае психические расстройства у подростков допризывного и призывного возраста также занимают третье место в структуре общей заболеваемости, но уже после заболеваний внутренних органов и последствий черепно-мозговых травм (В.Г. Косенко, 1998). А по мнению Р.А. Зиангирова и Н.Р. Мухамето-вой (1999) на каждую тысячу призывников выявляется 47 человек с психическими заболеваниями.
Кроме того, основной причиной возврата из войск молодых солдат, матросов и военных строителей, неправильно призванных на действительную военную службу, является своевременно не распознанные психические заболевания. Удельный вес среди возвращённых из войск молодых солдат и матросов по причине психического нездоровья в последние годы составляет от 45,4%-52% (СЮ. Пала-тов, 1999; Р.А. Зиангиров, Н.Р. Мухаметова, 1999) до 60-75% (Н.Н. Коменсков, 1987; В.В.Куликов, 1989, 1994).
Об актуальности изучаемой проблемы говорит также отчётливая тенденция к увеличению суицидального поведения среди военнослужащих срочной службы (Ю.В. Попов, 1994; В.Г. Косенко с соавторами, 1998; Л.В. Пустовалов, 1998). Авторами подчёркивается связь между социально-психологической ситуацией, сложившейся в России, и ростом самоубийств среди военнослужащих. Вышеперечисленные факты, наряду с всё чаще появляющимися сообщениями в средствах массовой информации о нелепых самострелах или расстрелах сослуживцев в воинских частях, говорит о низкой выявляемости
психической патологии разных нозологических групп среди допри зывных и призывных контингентов.
В связи с вышеизложенным становится очевидным соци альная значимость и актуальность улучшения качества отбора в вой ска по состоянию психического здоровья. В патогенезе возникающи психических расстройств у подростков принимает участие множеств внешнесредовых, в основном микросоциальных факторов. Однако и роль во взаимоотношениях с различными клиническими влияниям] на формирование отдельных нозологических форм, личностнс психологических характеристик призывной молодёжи, в частности активной жизненной позиции к вопросу о службе в армии, остаётс недостаточно ясной.
О диагностическом значении изучения медико-социальны: показателей уже говорилось в публикациях Г.П. Колупаева, А.А. Бир кина, (1992), И.Я. Гурович, (1992), Р.А. Зиангирова, Н.Р. Мухамето вой, (2000). В то же время комплексных, целенаправленных исследо ваний клинических и социальных характеристик психической патоло гии у подростков допризывного и призывного возраста не проводи лось. Мало изученными остаются аспекты первичной выявляемост] психической патологии у допризывных и призывных контингентов,, также причины низкой выявляемости среди отдельных нозологиче ских групп.
Цель исследования: комплексная оценка различных клини ческих и социальных факторов, влияющих на формирование психи ческой патологии у подростков допризывного и призывного возраста и разработка на этой основе практических рекомендаций по улучше нию выявления психических расстройств у изучаемого контингент; путём оптимизации сбора информации.
В связи с этим поставлены следующие задачи исследования: - выявить на основании статистически-достоверных связеі взаимодействия и взаимовлияния различных патогенетических фак торов (социально-средовых, экзогенно-органических и личностно психологических), принимающих участие в формировании психиче ской патологии к периоду приписки-призыва у подростков;
- определить наиболее значимые микросоциальные факторь для отдельных нозологических групп;
- провести сравнительный анализ первичной выявляемости психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста в зависимости от нозологической принадлежности;
изучить распределение установки подростков на службу в армии по различным нозологическим группам, а также дать анализ формирования установки на службу в зависимости от их личностно-психологических особенностей, от социально-средовых факторов;
разработать карту-анкету клинико-социального обследования подростка для подростковой психиатрической службы и медицинских комиссий военкоматов с целью оптимизации сбора информации о подростке и обеспечения преемственное ти между различными психиатрическими службами на этапе приписки - призыва, что улучшит показатели первичной выявляемости психической патологии у данного контингента.
Новизна полученных результатов. Впервые:
на модели крупного края проведён комплексный анализ различных клинических и социальных факторов в их взаимодействии, влияющих на формирование психической патологии у подростков ко времени их призыва в армию с выявлением статистически-достоверных связей; осуществлён сопоставительный анализ различных факторов с выявлением наиболее значимых для отдельных форм психической патологии;
изучена психологическая установка подростков на службу в армии в зависимости от их личностных особенностей, нозологической принадлежности, а также вклад в формирование установки различных социальных факторов;
подняты вопросы первичной выявляемости психической патологии у подростков приписного - призывного возраста при проведении медицинской комиссии в военкомате.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Комплекс клинических (экзогенно-органических, личностно-психологических) и социально-средовых факторов в тесной взаимосвязи влияет на формирование преимущественно пограничной психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста.
-
Установка на службу в армии формируется под влиянием различных медико-биологических, личностно-психологических и микросоциальных факторов.
-
Выявляемость психической патологии у подростков до проведения приписных - призывных медицинских комиссий в военкоматах
крайне низкая, независимо от нозологической принадлежности. Показатели выявляемое можно улучшить путём оптимизации сбора информации о подростке с учётом наиболее значимых микросоциальных факторов для отдельных нозологических форм и обеспечения преемственности между различными психиатрическими службами как в период до приписки, так и на этапе приписки - призыва.
Научно-практическая значимость работы заключается в следующем. Изучено комплексное влияние клинических, медико-биологических и социально-экономических параметров на психическое здоровье призывной молодёжи с выявлением конкретных негативных причин и механизмов, способствующих снижению психического здоровья и качества жизни в целом. Полученные данные позволяют:
-
ретроспективно анализировать и учитывать в превентивном комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий индивидуальные социально-экономические и медико-биологические характеристики, присущие призывнику, с целью оптимизирующего и целенаправленного на них влияния;
-
рекомендовать подростковой психиатрической службе и врачам-психиатрам призывных медицинских комиссий шире осуществлять индивидуальный микросоциальный анализ статуса обследуемого с целью получения прогностических оценок адаптационных возможностей юноши, как на допризывном временном этапе, так и с учётом его призыва в армию, используя при этом разработанную карту-анкету клинико-социального обследования подростка.
Практическое использование полученных результатов. Использование разработанной карты клинико-социального обследования подростка допризывного и призывного возраста внедрено в медицинских комиссиях Западного и Центрального военкоматов г. Краснодара, а также в подростковой психиатрической службе краевого психиатрического диспансера г. Краснодара, на основании чего получены акты о внедрении.
Материалы диссертации доложены на:
научно-практической конференции ИЭиУ при КГМА «Социально-психологические проблемы на рубеже веков» (Краснодар, 2000 г.);
краевом заседании общества психиатров (Краснодар, 2001 г.);
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на f~.r>Q страницах машинописного текста, содержит введение, пять глав, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 200 наименований (из них 152 отечественных и 48 зарубежных) и приложения.
Во «введении» обозначена актуальность исследования, его научная значимость, определены цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещено состояние вопроса о тенденциях в структуре заболеваемости подростков психическими расстройствами в свете предстоящей подготовки к призыву в армию, значении выявляемое психической патологии среди допризывных и призывных контингентов, влиянии различных патогенетических (социально-средовых, экзогенно-органических и личностно-психологических) факторов на формирование психических расстройств в подростковом возрасте. Проанализированы литературные данные о значении преемственности между различными психиатрическими службами для полноты сбора информации о подростке при решении вопроса о его годности к службе в армии по состоянию психического здоровья, а также о критериях качества сбора такой информации. Во второй главе представлена подробная характеристика материалов и методов исследования, дана общая характеристика основной группы исследования по 62 признакам, сформированных в шесть блоков. В третьей главе проанализировано значение основных клинико-патогенетических и социальных факторов, участвующих в формировании психических расстройств у подростков ко времени призыва в армию; подняты вопросы выявляемое психических расстройств у изучаемого контингента до приписки и в период приписки-призыва. В четвёртой главе описаны результаты изучения влияния отдельных микросоциальных факторов на личност-но-психологические особенности подростков в рамках конкретных нозологических форм с выделением наиболее значимых. Пятая глава содержит анализ формирования установки подростков на службу в армии в зависимости от нозологической принадлежности, личностно-психологических особенностей и социально-средовых факторов. В «Заключении» обобщены полученные данные, которые отражены в «Выводах».
Акцентуация личности как преморбидный фон и значение патопсихологического исследования при психиатрическом освидетельствовании допризывных и призывных контингентов
Одним из условий формирования психической патологии в подростковом возрасте является определённый тип акцентуации характера как преморбидный фон (А.Е. Личко, 1977, 1985). Акцентуации характера могут выступать предрасполагающим фактором для развития психогенных расстройств. От типа акцентуации характера в этом случае зависит как избирательная чувствительность к определённого рода психогенным факторам, так и особенности клинической картины (патопластическое влияние).
О важности выявления субклинических аномалий личности, акцентуаций характера и прогнозирования "группы риска" у подростков допризывного и призывного возраста говорится в работах Л.И. Корсакова (1987), Н.Н. Каменскова (1987), Т.И. Букановской, М.С. Радугиной (1987), СЮ. Палатова (1999, 2000), А.И. Андрусенко (2000), М.А. Лебедева (2000). Авторы приходят к выводу, что необходимо прогнозировать какие именно особенности личности, "факторы риска" у практически здорового молодого человека могут привести к нарушению средовой адаптации в условиях военной службы, что является трудной задачей, так как исследования в этой области показали, что у значительного числа лиц из неправильно призванных, ни до призыва, ни после возвращения в условия гражданской среды, признаков психических расстройств не наблюдалось, а декомпенсация отмечалась только в условиях военной службы.
Наблюдения А.Н. Алёхина, Н.А. Корбицина, А.В. Лебедева (1987) показывают, что юноши с различными типами акцентуаций характера по разному адаптируются к новым для них условиям жизни. Авторы обследовали две группы юношей, призванных в армию: первая - не сумевшие приспособиться к условиям службы и проявившие стойкие и выраженные патохарактерологические реакции; вторая - успешно адаптировавшиеся к условиям военной службы. Было определено, что среди молодых людей первой группы преобладали лица с акцентуациями характера гипертимного и амальгамного типов, а во второй - лабильного, психастенического и сенситивного типов.
К этим данным тесно примыкают исследования В.В. Куликова (1987), по мнению которого, среди юношей ставших в последствии успешными младшими командирами, преобладают лица стеничные, целеустремлённые, с повышенной социальной активностью, хорошо планирующие своё рабочее время, эмоционально устойчивые. Тогда как низкоуспевающие военнослужащие характеризуются высокой агрессивностью, подозрительностью, озабоченностью своим престижем, неудовлетворённостью жизнью, принадлежностью к группе и своим положением в ой группе.
О трудностях выявления скрытых акцентуаций и компенсированных психопатий (расстройств личности) у подростков при приписке/призыве в армию говорит тот факт, что на стационарную военно-психиатрическую экспертизу призывников направляется только 2% лиц с психопатией, а возврат из армии по данному диагнозу составляет - 43% (В.Г. Косенко, 1987). Это можно объяснить тем, что наиболее ярко психопатические особенности выявляются, непосредственно, в возрасте 18-19 лет при призыве в армию, в связи со сменой жизненного стереотипа. Однако в литературе появляется всё больше фактов, указывающих на необоснованность установленного в этом возрасте диагноза психопатии, который в целом ряде случаев не подтверждается при катамнестическом исследовании дальнейшей жизни индивидуума (Ю.М. Антонян, СВ. Бородин, 1998; В.В. Куликов, Б.В. Шостакович, СВ. Литвинцев, 1999; Н.Р. Мухаметова, Э.С. Гатаулин, 1999; С.Х. Уразов, И.В. Доровских, 2000). В связи с чем, в настоящее время рекомендуется при проведении военно-психиатрической экспертизы призывников и военнослужащих, не достигших возраста 25 лет, в случае психопатических проявлений применять динамический (этапный) диагноз «транзиторного расстройства личности», что позволит избежать препятствий в решении ряда важных социальных проблем в дальнейшей жизни молодого человека. Необходимо также подчеркнуть, что за последние пять лет доминирующее положение в «возврате» из РА постепенно заняли невротические расстройства, отодвинув расстройства личности на второе место (Н.Д. Батурина с соавт., 2000).
Комплексное влияние различных факторов на формирование акцентуаций у подростков исследовали В.Я. Семке, Ю.В. Дроздовский (1997, 2000); авторы пришли к выводу, что при формировании акцентуаций наиболее значимыми были конституционально-биологические и ранние экзогенно-органические факторы, тогда как микросоциальные (психогенные) влияния играли "проявляющую" роль. При патохарактерологиче-ских развитиях ведущим было значение микросоциальных и экзогенно-органических воздействий, конституционально-биологические были менее значимы.
Для успешного выявления акцентуаций характера, как "факторов риска", а также дифференциации патологических симптомов субклиниче-ского уровня от индивидуально-психологических особенностей подросткового возраста при решении вопросов военно-психиатрической экспертизы необходимым условием является проведение экспериментально-психологического исследования (А.Я. Иванова, O.K. Лепендина, 1987; В.В. Куницкая, 1987).
О значении экспериментально-психологического исследования при определении годности к службе в армии говорит и тот факт, что среди подростков, поступивших на стационарную военно-психиатрическую экспертизу, имеется значительный контингент обследуемых с маловыражен-ной и атипической симптоматикой (О.Г. Виленский, 1987).
Так, по результатам экспериментально-психологического исследования лиц, уклоняющихся от военной службы, имеющих отрицательную установку на службу в армии и склонных к симулятивной деятельности (В.В. Куницкая, 1987), у большинства обследуемых диагностировались акцентуации характера (истероидного, неустойчивого, астено невротического типа), психопатические черты характера. Причём, автор выделяет три основных варианта стратегии симулятивной деятельности среди призывников. Это симуляция интеллектуальной несостоятельности, поведенческих нарушений и эндогенных заболеваний.
Согласно исследований О.Г. Виленского (1987), тенденция к аггравации зачастую имеет место в случаях "олигофрении", тогда как при шизофрении и эпилепсии чаще встречается диссимулятивная направленность.
Немаловажное значение в решении вопроса о годности к службе в армии имеет общая социально-положительная направленность личности и положительная установка на службу (Т.И. Букановская, М.С. Радугина, 1987; В.В. Куницкая, 1987), что во многом зависит от социально-психологических условий формирования личности подростка.
Так, В.А. Мерзонов (1987) отмечает , что из обследуемой им группы не адаптировавшихся в войсках юношей у 53% до призыва отсутствовала положительная установка на военную службу.
А, по мнению В.В. Куликова (1987), формирование активной жизненной позиции призывников к воинской службе может и должно стать управляемым общественным процессом.
Особенности анамнестических сведений подростков с различным ведущим диагнозом
Блок «Анамнез» составлен из 12 показателей ( см. приложение 1). Однако фактически анализу подлежало большее количество переменных, поскольку две из них: ат5 - черепно-мозговая травма и ат7 - судорожные припадки, - вошли в анализ в двух вариантах (подтверждены документально или зафиксированы со слов обследуемого или родственников).
Анализ данных этого блока переменных вновь начат с операций многомерного шкалирования, первой задачей которого было выявление групп наиболее тесно коррелированных признаков. Выше уже отмечалось, что в этом смысле многомерное шкалирование выступает в качестве аналога факторного анализа.
В табл. 5 (см. приложение 3) приведены вклады переменных в линейные комбинации - измерения. Различие вкладов позволило выделить как минимум три группы, относительно тесно коррелированных друг с другом показателей.
В первую входят: атО - наследственность, ami - исход беременности у матери, ат8 - наблюдение у психиатра до приписной медкомиссии, ат9 -количество госпитализаций в психбольницы и am 10 - в стационары других профилей. Во вторую: ат51 - наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы (ЧМТ), подтверждённой документально, ат52 - ЧМТ в анамнезе со слов родственников, атб - характер ЧМТ, ат71 - судорожные приступы в анамнезе с документальным подтверждением и ат72 - то же со слов родственников. В третью: amll - причина смерти отца и am 12 - причина смерти матери. Признаки ат2 - патология беременности у матери, атЗ -патология во время родов и ат4 - возраст, в котором перенесена ЧМТ, в состав групп не вошли.
Результаты сравнения средних значений измерений для групп обследуемых с различным ведущим диагнозом наиболее наглядны в графическом исполнении. На рис. 2 и 3 представлена ординация центров соответствующих групп в пространстве первого и второго измерений. Из рис. 2 следует, что три группы, а именно, с органическим поражением ЦНС, умственной отсталостью и невротическими расстройствами достаточно сходны по комплексу признаков, составивших первую плеяду: отя Распределение центров групп с различным ведущим диагнозом в пространстве первого и второго измерений (DIM1 и DIM2), построенных как линейная комбинация переменных amO, ami, ат8, ат9, am 10.
Распределение центров групп в пространстве линейных комбинаций второй плеяды иное (рис. 3). Напомним, что эту плеяду образовали черепно-мозговая травма, подтверждённая документально, она же, установленная со слов обследуемого или родственников, характер черепно-мозговой травмы и наличие судорожных припадков, также подтверждённых документально, или со слов обследуемого. В
Распределение центров групп с различным ведущим диагнозом в пространстве первого и второго измерений, построенных как линейные комбинации переменных ат51, аш52, атб, ат71, ат72. данном случае достаточно сходными, судя по распределению центров групп, оказались обследуемые с расстройствами личности, невротическими расстройствами, умственной отсталостью и шизофренией. Естественно, что вышеперечисленные анамнестические сведения (экзогенно-органические вредности и судорожные приступы) имеют наиболее сильную причинно-следственную связь с диагностической группой органического поражения ЦНС, в связи с чем данная группа существенно отличается от других групп по диагнозу.
Выявленная группировка признаков из блока «Анамнез» позволила ограничиться детальным исследованием только отдельных признаков из тесно коррелированных групп, а также тех, которые в эти группы не вошли. В число признаков, подлежащих детальному сравнительному анализу, включены: ami из первой плеяды признаков; ат51 - из второй; ат12 - из третей и все признаки, не вошедшие в состав групп, а именно: ат2, атЗ, ат4, ат8.
Данные табл.7 (см. приложение 3), где представлены частоты различных исходов беременности в группах в группах по диагнозу, позволяют заключить, что преждевременные роды наиболее часты в группе обследуемых с органическим поражением ЦНС. Их частота составляет 42,0% против 17,4% в группе с невротическими расстройствами и 3,7% в группе с умственной отсталостью. В группе обследуемых с шизофренией случаев преждевременных родов не зафиксировано. Достаточно высокая частота срочных родов характерна для групп с невротическими расстройствами, расстройствами личности и умственной отсталостью. В среднем она составляет 73,7%.
Совершенно очевидно, что сведения о наличии в анамнезе черепно-мозговой травмы наиболее информативны, когда они подтверждены документально. С них и следует начать сопоставление групп по диагнозу (табл. 11).
Черепно-мозговая травма отсутствовала в 100% случаев у обследуемых с невротическими расстройствами и расстройствами личности. За ними следуют группы с шизофренией и умственной отсталостью. У 97,4% этих подростков черепно-мозговой травмы, подтверждённой документально, также не было. Значительно уступает по частоте этого класса группа с органическим поражением ЦНС - 67,9%. Как правило, черепно-мозговая травма сопровождалась у них кратковременной по Таблица 11 - Частоты классов двумерного распределения обследуе мых по ведущему диагнозу и наличию ЧМТ в анамнезе, %
Примечание. В скобках после частоты класса, подтверждённой документально, приведена частота, установленная со слов обследуемого или родственников.
Однако зачастую при проведении стационарной психиатрической экспертизы подростков-призывников приходится сталкиваться с трудностями в диагностике в связи с расхождениями в анамнестических сведениях наличии черепно-мозговой травмы. Так, данные о ЧМТ со слов обследуемого или его родственников часто не совпадают с имеющейся информацией о ЧМТ в личном деле призывника как основном источнике объективных сведений. Это наглядно отражено в табл. 11, где в скобках после частоты класса, подтверждённой документально, приведена частота со слов обследуемого или родственников. В изучаемой выборке черепно-мозговой травмы в анамнезе не было у 100% обследуемых с невротическими расстройствами и расстройствами личности (в личных делах обследуемых из этих групп по диагнозу сведений о ЧМТ не было). Вопреки этому, почти 30% обследуемых (или их родственники) в ходе стационарной психиатрической экспертизы сообщили о наличии такой травмы. Ещё более значительное расхождение отмечено в группе с органическим поражением ЦНС: у 67,9% обследуемых сведения о ЧМТ в личном деле отсутствуют, тогда как со слов самих подростков или их родственников травма имела место у 65,7%. Поскольку объективное обследование подростков в стационаре (ЭЭГ, ЭХО, неврологический статус) в большинстве случаев подтверждает ЧМТ, даже если наличие травмы фиксируется только со слов обследуемых или их родственников, становится ясно, что фигурирующие в табл. 11 32,1% с подтверждённой документально черепно-мозговой травмой (5,6%+25,9%+0,6%) составляют лишь около половины подростков, действительно имевших ЧМТ. Значимость именно стационарного обследования очевидна, поскольку в его ходе довыявляется около 50%) случаев органического поражения ЦНС травматического генеза. Иными словами, в ходе стационарной военно-психиатрической экспертизы у половины призывников, имеющих в анамнезе ЧМТ, этот диагноз выявляется первично.
Различия групп по ведущему диагнозу и такому признаку, как обращаемость к психиатру до приписной комиссии, также существенны (см. табл. 8, приложение 3). Чаще всего из поля зрения психиатра до приписной/призывной комиссии выпадают подростки с умственной отсталостью: 92,7%, против 64,8% во всех других группах (t=7,23, р 0,01). Это первое важное обстоятельство, но ещё более существенно второе: во всех группах по диагнозу эта частота очень высока. Иными словами, первичная выявляемость до приписки крайне низкая. Систематическому наблюдению у психиатра в фц ле диспансерного наблюдения подвергается только около половины (46,2%) больных с шизофренией в том случае, если диагноз уже установлен до приписной комиссии. Все другие группы этой формой наблюдения не охвачены. Лечебно-консультативная помощь оказывается примерно одной трети (34,3%) подростков с органическим поражением ЦНС , невротическими расстройствами и расстройствами личности. Группа подростков с умственной отсталостью практически лишена и лечебно-консультативной помощи (6,7%). О низкой первичной выявляемое лёгкой формы умственной отсталости говорится в исследовании Н.Е. Миронова (1999).
Влияние социальных факторов на клинические и личностные характеристики обследуемых
Исследование эффекта факторов на суперпризнаки сопряжено со специфической статистической проблемой. Суть её в том, что варьирование признаков-факторов выражено в номинальной шкале, а изменчивость суперпризнаков, представляющих собой значения линейных комбинаций, -в ординальной. Иными словами, признаки-факторы выступают как качественные, а суперпризнаки - количественные.
Наилучшее, с нашей точки зрения, решение этой проблемы состояло в выборе в составе каждого из суперпризнаков одного показателя, репрезентативно отражающего суперпризнак в целом. В биометрии в такой ситуации достаточно широко используется понятие признака-индикатора корреляционной плеяды (П.В. Терентьев, Н.А. Ростова, 1982). В его качестве избирается такой член плеяды, средний уровень связи которого с другими её признаками наибольший. Выделенные нами суперпризнаки являются корреляционными плеядами уже по способу их выделения, и поэтому выбор признака-индикатора представляется вполне правомерным.
Когда признак-индикатор установлен, задача исследования влияния фактора на суперпризнак переводится в область анализа корреляции двух качественных признаков: фактора и индикатора. Оба они описаны в номинальной шкале, что позволяет использовать уже знакомый метод анализа двумерных распределений.
Матрица парных гамма-корреляций признаков, составляющих суперпризнак «Характеристики органического поражения ЦНС» представлена в табл. 33 (см. приложение 3). Наибольшей средней связью с другими составляющими суперпризнака характеризуется ат51 - документально подтверждённая ЧМТ . Он и выбран в качестве признака-индикатора плеяды (суперпризнака).
Аналогичным образом в качестве индикаторов суперпризнаков «Отношение к наркотикам», «Сфера мышления, эмоций и воли», «Сфера памяти» и «Патохарактерологические реакции, связанные с перинатальными нарушениями» выбраны, соответственно: ІЗ (употребление наркоти Наилучшее, с нашей точки зрения, решение этой проблемы состояло в выборе в составе каждого из суперпризнаков одного показателя, репрезентативно отражающего суперпризнак в целом. В биометрии в такой ситуации достаточно широко используется понятие признака-индикатора корреляционной плеяды (П.В. Терентьев, Н.А. Ростова, 1982). В его качестве избирается такой член плеяды, средний уровень связи которого с другими её признаками наибольший. Выделенные нами суперпризнаки являются корреляционными плеядами уже по способу их выделения, и поэтому выбор признака-индикатора представляется вполне правомерным.
Когда признак-индикатор установлен, задача исследования влияния фактора на суперпризнак переводится в область анализа корреляции двух качественных признаков: фактора и индикатора. Оба они описаны в номинальной шкале, что позволяет использовать уже знакомый метод анализа двумерных распределений.
Матрица парных гамма-корреляций признаков, составляющих суперпризнак «Характеристики органического поражения ЦНС» представлена в табл. 33 (см. приложение 3). Наибольшей средней связью с другими составляющими суперпризнака характеризуется ат51 - документально подтверждённая ЧМТ . Он и выбран в качестве признака-индикатора плеяды (суперпризнака).
Аналогичным образом в качестве индикаторов суперпризнаков «Отношение к наркотикам», «Сфера мышления, эмоций и воли», «Сфера памяти» и «Патохарактерологические реакции, связанные с перинатальными нарушениями» выбраны, соответственно: ІЗ (употребление наркотиков), k.6 (сфера эмоций и воли), к4 (сфера памяти), іі (патохарактероло-гические реакции).
Данные табл. 15 показывают, что на суперпризнак «Характеристики органического поражения ЦНС» статистически достоверное влияние оказывают 13 из 16 предварительно выделенных факторов. Не установлен только эффект р4 (полнота семьи обследуемого), р52 (причина отсутствия отца в неполной семье) и sm61 (инвалидность матери по психическому заболеванию). Среди факторов, влияющих на этот суперпризнак, фигурируют как семейные характеристики (7), так и показатели социального и материально-бытового статуса (6).
Из таблицы следует, что частота ЧМТ, в том числе и документально подтверждённых, прогрессивно уменьшается с ростом числа детей в семье от одного до четырёх, но вновь возрастает в многодетных семьях (5 и более детей). Повышенная частота ЧМТ в многодетных семьях связана, вероятно, с трудностью оказать необходимое внимание каждому из детей. Недостаток внимания проявляется в том числе и в меньшей обращаемости за медицинской помощью такому ребёнку, в связи с чем частота документально подтверждённых ЧМТ в таких семьях не просто ниже, чем во всех других, а существенно ниже (4,9% документально подтверждённых против 37,7%, установленных со слов обследуемых или их родственников). Снижение частоты ЧМТ с увеличением числа детей до четырёх обусловлена, по-видимому, целым рядом обстоятельств. Во-первых, братья и сестры обследуемого могут оказать помощь родителям в попечении обследуемых. Во-вторых, общение с братьями и сестрами способствует более гармоничному развитию ребёнка, включая и двигательную активность. В-третьих, и, вероятно, это главное, в семье, где несколько детей, мать большее время находится дома (в том числе в отпуске по уходу за ребёнком). Рост частоты ЧМТ в семьях с пятью и более детьми связан, очевидно, с тем, что даже при всех этих обстоятельствах ситуация уже «выходит из под контроля».
Выявленная статистически достоверная связь между документально подтверждённой ЧМТ у обследуемого и типом воспитания, принятым в семье {х2 =20,1; р 0,05), как выяснилось обусловлена следующим. Наибольшей частотой ЧМТ отличаются обследуемые, воспитывавшиеся в условиях гиперпротекции (20,2%). Это достоверно выше, чем частота ЧМТ 9,7% - у обследуемых из семей с гипопротекцией или эмоциональным отвержением (t = 2,66; р 0,01) и, тем более, выше, чем частота 3,0% - у обследуемых, воспитывавшихся в условиях жёстких взаимоотношений в семье. Данное обстоятельство объясняется тем, что обращаемость за медицинской помощью подросткам в связи с перенесенной ЧМТ, воспитывающимся в условиях гиперопеки, крайне высока.
Исследуя связь между асоциальным поведением отца и частотой ЧМТ у обследуемых, представилось целесообразным исключить из анализа те семьи, где отцы не проявляли асоциального поведения. После соответствующей коррекции таблицы двумерного распределения выяснилось, что повышенная частота документально подтверждённой ЧМТ свойственна выходцам из тех семей, где отец был склонен к алкоголизации. Здесь эта частота составила 8,2% против 0,0% для подростков с отцами наркоманами и 1,9% - отцами, имеющими судимость (t = 1,98; р 0,05).
Личностные характеристики
Обсуждение связи личностных характеристик с установкой на службу в армии представилось целесообразным начать с такого признака, как тип акцентуации личности (ill). Действительно, сопряжённость с установкой на службу предварительно выявлена в четырёх группах по ведущему диагнозу (за исключением обследуемых с шизофренией), а сила связи оказалась одной из наиболее существенных (х2 = 218,7; р = 0,00; к = 0,33). Картина связи ill - І9 оказалась столь сложной, что таблицу двумерного распределения целесообразно рассмотреть полностью (табл. 37).
В исследованной выборке не встретился только один из типов акцентуаций личности, выделенных А.Е. Личко, а именно, циклоидный. Все остальные десять были представлены с той или иной частотой. Ориентируясь на данные таблицы, можно заключить, что несколько типов акцентуаций «индифферентны» к установке на службу в том смысле, что не являются факторами её формирования. К ним принадлежат шизоидный, истероидный и неустойчивый. Есть типы акцентуаций, которые, несомненно, способствуют формированию негативного отношения к воинской службе. К их числу следует отнести сенситивный, эпилептоидный, лабильный, но, в первую очередь, астеноневротический. В последнем случае частота обследуемых в классе с негативным отношением к службе составляет 37,2% против 0,0% - 3,7% в других трёх группах. Напротив, можно выделить два типа акцентуации, способствующие активному отношению к службе. К ним принадлежат гипертимный и, особенно, конформный. Здесь частота с активной установкой составляет 48,2%, с формальной и безразличной - 29,3%, а лиц с негативной установкой нет. Связь асоциального поведения обследуемого с установкой на службу в армии предварительно установлена также в четыре группах по ведущему диагнозу с той лишь разницей, что здесь исключения составили обследуемые с органическим поражением ЦНС. Однако при детальном анализе предварительное заключение не подтвердилось (%2 =7,11; р = 0,62).
Употребление подростком препаратов конопли с установкой на службу в армии связано (%2 = 20,4; р = 0,00; к = 0,22). Лица с активной установкой на службу существенно преобладают по частоте среди разово употребивших данное наркотическое вещество: 57,9% против 16,2% в трёх других группах по І9. Различия того же направления, т.е. в пользу активной установки на службу сохраняется ещё среди подростков, употребляющих коноплю эпизодически. Среди тех подростков, которые не употребляют каннабиноидов, частота лиц с активной установкой на службу в армии ниже (36,8% против 74,3% по трём другим группам). Таким образом, подростки с гипертимным и конформным типами акцентуации личности, а также склонные к эпизодическому употреблению каннабиноидов, чаще имеют активную установку на службу в армии. Причём наличие гипертимного или конформного типа акцентуации личности само по себе рассматривается как фактор, способствующий употреблению каннабиноидов (Чебураков С.Ю., 1990).
Причина отсутствия установки, естественно, обнаружила сильную связь с её характером (%2 = 249,0; р = 0,00; к = 0,58). Основной вывод из анализа таблицы двумерного распределения сводится к следующему: наиболее частой причиной отсутствия установки на службу (43,1%) является взгляд на службу как бесполезную трату времени. Далее следует страх погибнуть (39,7%) и затем страх «беспредела» (17,2%).
Интересы вне учёбы - хобби - связаны с установкой на службу в армии в трёх группах по диагнозу: у лиц с невротическими расстройствами, расстройствами личности и умственной отсталостью (х1 = 67,3; р = 0,00; к = 0,26). Значительная часть из хобби, свойственных изучаемому контингенту, по-видимому, никак не влияет на формирование установки на службу в армии. Это занятия в спортивных секциях, участие в неформальных группах, «улица», любовь к животным. Выявленная в анализе двумерного распределения связь обусловлена, главным образом, интересом части обследуемых к окультным наукам или религиозными убеждениями. Как и следовало ожидать, такие интересы коррелированы с негативной установкой на службу (10,7%) против 0,0% в других группах по І9). Напротив, увлечение техникой, опять-таки вполне ожидаемо, формирует преимущественно активную установку на службу ( 30,4% против 13,7% в среднем по другим группам).
Две личностные характеристики , а именно, патохарактерологические реакции (il) и санкции, применяемые к обследуемому (І8) предварительно оказались связанными с установкой на службу только в двух группах по диагнозу: у лиц с расстройствами личности или умственной отсталостью. Обе связи подтвердились, как статистически достоверные (j2 = 21,4 и 23,6, соответственно; р 0,05). Так, делинквентность, как правило, связана с формальной или безразличной установкой на службу. То же самое относится и к таким формам патохарактерологических реакций, как побеги из дома и бродяжничество. В отношении санкций, применяемых к обследуемому можно утверждать, что судимость и пребывание в колониях формируют негативное отношение к службе.
Материалы, изложенные в данной главе, приводят к следующим основным заключениям:
- в число показателей, достаточно тесно коррелирующих с установкой на службу в армии, вошли число детей в семье обследуемого, порядковый номер его рождения, тип воспитания в семье обследуемого, отношения между родителями, асоциальное поведение отца, причина отсутствия матери в неполной семье, среднемесячный доход на одного члена семьи, сфера работы матери, наличие ЧМТ в анамнезе (документально подтверждённой), тип акцентуации личности обследуемого, интересы вне учёбы, отношение к каннабиноидов, патохарактерологические реакции, санкции, применяемые к обследуемым;
- результаты детального анализа выявленных корреляций позволяют рассматривать перечисленные показатели разных категорий («Личностные характеристики», «Анамнез», «Семья и внутрисемейные отношения», «Социальный и материально-бытовой статус обследуемого», «Клинические показатели») как факторы, формирующие установку на службу в армии;
- подростки со сниженным интеллектом, в большинстве своём - выходцы из многодетных семей, рождённые четвёртым и выше по порядку, чаще имеют активную установку на службу в армии.
- такие негативные семейные факторы, как воспитание обследуемого по типу жестоких отношений, конфликтные отношения между родителями, асоциальное поведение (в частности, алкоголизация) отца, являются социально-психологическими факторами формирования отрицательной установки на службу в армии у изучаемого контингента;
- законченное высшее образование матери, отца или обоих родителей создаёт обстановку, активно формирующую негативное отношение к службе;
- подростки из семей с повышенным уровнем дохода чаще имеют негативную установку на службу в армии;
- подростки с гипертимным и конформным типами акцентуации личности, а также склонные к эпизодическому употреблению каннабинои-дов, чаще имеют активную установку на службу в армии. Причём наличие гипертимного или конформного типа акцентуации личности само по себе рассматривается как фактор, способствующий употреблению канна-биноидов.
- частота подростков с негативным отношением к службе выше в тех семьях, где мать или отец работают в промышленности;
- наличие в анамнезе сотрясения головного мозга вдвое увеличивает частоту подростков с негативным отношением к службе;
- обследуемые с судорожными припадками чаще имеют негативную установку на службу в армии, чем обследуемые у которых не отмечалось судорожных припадков;
- такой интерес вне учёбы, как увлечение техникой, характерен чаще для обследуемых с активной установкой на службу в армии;
- такие формы патохарактерологических реакций, как делинквентность и склонность к побегам из дома и бродяжничеству чаще отмечаются у подростков с безразличным отношением к службе;
- судимости и пребывание в колониях формируют негативное отношение к службе в армии.
