Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Аффективные расстройства в свете отдалённого катамнеза. Качество жизни и социальное функционирование пациентов стр. 16
1.1. Особенности клиники депрессивного расстройства стр. 18
1.2. Соматизированное расстройство стр. 22
1.3. Социальное функционирование и качество жизни в клинике психических заболеваний стр. 26
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования стр. 35
2.1. Депрессивное расстройство в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (DSM-IV) на момент первой госпитализации стр. 35
2.2. Депрессивное расстройство в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (DSM-IV) на момент катамнестического обследования стр.45
2.3. Симптомы депрессивного спектра у пациентов 3-х
групп на момент первой госпитализации, в зависимости от наличия/отсутствия депрессивного/соматизированного расстройства на момент катамнеза стр. 48
2.4. Сомато-вегетативная патология на момент катамнеза стр. 50
2.5. Результаты клинико-неврологического обследования на момент катамнеза стр. 52
2.6. Общая характеристика методов исследования стр. 58
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования стр. 60
Глава 3. Клинико-динамические особенности депрессивного расстройства в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного и тревожного расстройства стр. 62
3.1. Прогнозирование регредиентности/стационарности депрессивных и соматизированных проявлений стр. 64
3.2. Клинические особенности депрессии в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (DSM-IV) по данным отдалённого катамнеза стр. 70
3.3 Клинико-динамические особенности течения депрессии в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (DSM-IV)
по данным отдалённого катамнеза (клинико-истатистическое исследование) стр. 83
Глава 4. Анализ некоторых позиций КЖ и СФ в зависимости от наличия/отсутствия депрессивного и коморбидного соматизированного расстройства по данным отдалённого катамнеза стр. 99
4.1.1. Состояние трудоспособности пациентов 3-х клинических групп, выделенных на момент катамнеза стр. 99
4.1.2. Материальное положение пациентов 3-х
клинических групп, выделенных на момент катамнеза стр. 101
4.1.3. Круг общения пациентов 3-х клинических групп, выделенных на момент катамнеза стр. 103
4.1.4. Характеристика общего благополучия пациентов 3-х клинических групп, выделенных на момент катамнеза. Удовлетворённость жизнью «в целом» стр. 104
4.2. «Ценностные ориентации» в зависимости от клинической структуры депрессии на момент катамнеза стр. 105
4.2.1. Экспериментально-психологическое исследование по методике «Ценностные ориентации» М. Рокича стр. 105
4.2.2. Кластерный анализ
Заключение стр.113
Выводы стр. 134
Приложения стр. 137
Список литературы стр. 187
- Особенности клиники депрессивного расстройства
- Депрессивное расстройство в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (DSM-IV) на момент первой госпитализации
- Прогнозирование регредиентности/стационарности депрессивных и соматизированных проявлений
- Состояние трудоспособности пациентов 3-х клинических групп, выделенных на момент катамнеза
Введение к работе
В последние десятилетия отечественные и зарубежные исследователи уделяют большой интерес проблеме депрессивных и соматизированных расстройств, так как расстройства аффективного спектра приобретают особую значимость среди всех классов заболеваний, их выявляемость возрастает во всех регионах мира. На настоящий момент подтверждено, что клинически значимые проблемы психического здоровья обнаруживаются и у пациентов общей медицинской сети (Коршунов Н.И., Яльцева Н.В., 2001; Краснов В.Н., 2001). Проблема депрессивных и соматизированных расстройств сравнивается с "феноменом айсберга" (Watts, 1966), в котором надводная одна десятая часть - лица с депрессией, обращающиеся к психиатрам, а "скрытая под водой" большая часть - обращающиеся к интернистам с различными соматическими жалобами.
Мультицентровое международное эпидемиологическое исследование показало, что заболеваемость депрессией в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4% (Ustun Т.В., Sartorius N., 1993) в течение года. М. Weissman (1991) показано, что «большая депрессия» в соответствии с критериями DSM-III-R, обнаруживается в течение жизни у 5% населения, W. Coryell (1992) приводит цифру 11,8%, R. Kessler (1994) - 17%. По данным Национального исследования организация коморбидности (The National Comorbiditi Survey, NCS), депрессия является наиболее распространённым психическим расстройством на протяжении жизни: для мужчин этот показатель составляет 13%, для женщин - 22% (Kessler R.C. et al., 1994).
При проведении специальных эпидемиологических исследований отечественными исследователями выявлено, что болезненность населения аффективным психозом (МДП) составляет 0,45 - 0,49 случая на 1000 населения (Паничева Е.В., 1982; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г., 1985). По данным зарубежных авторов (Angst J., 1966; Angst J., Perris С, 1968), частота выявления МДП в несколько раз выше. Увеличение числа
депрессивных состояний за последние годы связано с выявлением их более мягких и лёгких форм, при этом отмечается их атипичность и клинический полиморфизм (Остроглазое В.Г., Лисина М.А., 1989; Вертоградова О.П., 2000; Kielholz Р., 1969). Ежегодно в мире клинически распознанная депрессия выявляется не менее чем у 200 млн. человек и эта цифра постоянно возрастает (Sartorius N., 1993), по данным О.П. Вертоградовой (1997) заболеваемость депрессией среди населения в мире с 5% в 1991г. выросла до 11,8% в 1992г., 17% - в 1994г.. В.Я. Семке, Н.А. Корнетов (2003) отмечают крайне высокую распространённость депрессий в обществе независимо от этноса, культуры, состояния экономики страны и сравнивают депрессивные расстройства» с «неинфекционной эпидемией» XXI века.
В настоящее время проблема аффективных расстройств из чисто психиатрической превращается в общемедицинскую и даже социально -экономическую (Вертоградова О.П., 2000), так как особенности клинических проявлений депрессии становятся психическим, физическим и экономическим бременем не только для пациента и его родственников, но и общества в целом (Семке В.Я., Корнетов Н.А., 2003). По данным S. Lesse (1968) 27% больных депрессией обращаются к помощи психиатра спустя 5 лет от начала заболевания. Каждому восьмому больному депрессией в течение жизни требуется проведение антидепрессивной терапии. В 60% имеют место повторные эпизоды, что приводит к хроническому течению заболевания. Более половины всех суицидов совершают больные депрессией. По данным L.Ciompi, G.R. Lai (1969), хронические депрессии составляют около 30% по отношению к общему числу депрессий, сопровождаются высоким уровнем социальной дезадаптации и резистентностью к терапии. В большинстве случаев в результате редукции депрессивной симптоматики и становлении лекарственной ремиссии не наступает полного восстановления социальной активности (Paykel E.S., 1997). При продолжительных рекуррентных эпизодах, больные в дальнейшем испытывают затруднения в повседневной деятельности, при выполнении семейных и профессиональных
обязанностей; каждая последующая фаза приводит к ещё большей социальной дезадаптации (Hirschfeld R.M., Schatzberg A.F., 1994). По оценкам глобального бремени болезней во всём мире (GBD) (2000) Гарвардской школой общественного здоровья при сотрудничестве со Всемирным Банком и ВОЗ, депрессия занимает 4-е место среди 10 ведущих причин по специальному показателю бремени болезней; среди больных основными психическими расстройствами - ведущее место по частоте утраты трудоспособности и затруднению в выполнении социальных и личностных функций (Семке В.Я., Корнетов Н.А., 2003).
Актуальность изучения клинического и социально - адаптационных аспектов больных депрессией с увеличением возраста манифеста обусловлена не только распространённостью депрессии, но и трудностями дифференциальной диагностики, связанными с возрастными особенностями, патологически изменённой «почвой», атипичностью клинической картины и течения заболевания (Кутько Н.Н., Стефановский В. А., 1992). На сегодняшний день, введение новых диагностических подходов к психическим и поведенческим расстройствам (МКБ-10, DSM-IV), к сожалению, не позволяет надёжно разграничить отдельные психические расстройства друг от друга. Примером подобного рода трудностей являются депрессивные и соматоформные (особенно соматизированное расстройство) нарушения. В большинстве случаев симптоматика этих нарушений взаимно перекрывается, в таких случаях приходится говорить о полиморфизме депрессивных расстройств или о наличии коморбидных взаимоотношений.
Уточнение факторов благоприятного и неблагоприятного клинического прогноза на современном этапе принято рассматривать с позиций социального функционирования (СФ) и качества жизни (ЮК). Социальное функционирование может быть оценено объективно, в большей степени поддаётся объективной оценке и включает такие графы как трудовая деятельность, финансовая успешность, социальные и семейные взаимоотношения, межличностные контакты, характер занятий в свободные
часы, юридические проблемы (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1996). В определение «качества жизни» входит восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей, целей, ожиданий, стандартов и забот. Опираясь на это определение можно предположить, что качество жизни (КЖ) преломляясь сквозь призму сложного внутреннего мира каждого отдельно взятого индивидуума, основанное на соматическом и психическом благополучии, в совокупности с внешними социально - бытовыми условиями и притязаниями будет определять уровень социально - трудовой адаптации личности в каждом случае индивидуально. В исследованиях проблема изучения качества жизни (КЖ) и (СФ) выступала преимущественно в критериях оценки терапии актуального состояниях.
На сегодняшний день в литературе недостаточное внимание уделяется клинико-катамнестическому исследованию депрессивных расстройств; отсутствуют исследования, посвященные депрессивным расстройствам, коморбидных с соматизированной симптоматикой в свете отдалённого катамнеза; отсутствуют сведения об отдаленном клиническом прогнозе расстройств аффективного спектра с учетом степени социально-трудовой адаптации.
Назрела необходимость в клинико-катамнестическом изучении депрессивных и соматизированных расстройств, рассмотрении особенностей их клинической динамики с позиций качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение вариантов клинической динамики депрессивного расстройства с (и без) коморбидного соматизированного расстройства, вариантов «исхода» аффективных нарушений с учётом наличия/отсутствия регредиентности/прогредиентности симптоматики и её видоизменения;
изучение степени сохранения/нарушения социально-трудовой адаптации пациентов с аффективными нарушениями в аспекте социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ), определение «ценностных ориентации» пациентов по данным отдалённых катамнестических наблюдений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить варианты клинической динамики депрессивного расстройства с (и без) коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) с учётом наличия/отсутствия регредиентности/прогредиентности в свете отдаленного катамнеза.
Определить варианты «исхода» аффективных нарушений на этапе катамнестического обследования.
Выявить предикторы формирования регредиентности/ прогредиентности в течении депрессивного расстройства в зависимости от наличия/отсутствия коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) по данным многолетнего катамнестического исследования.
Выделить на основании клинико-статистического анализа (число госпитализаций за каждый год и по 5-летним периодам течения заболевания, длительность госпитализаций в течение каждого года заболевания, длительность межгоспитальных периодов) различные варианты регредиентности/прогредиентности в течении аффективного расстройства .
Уточнить степень выраженности депрессивных и тревожных проявлений при различных вариантах «исхода» аффективного расстройства на этапе катамнестического обследования.
6. Определить степень социально-трудовой адаптации каждой из
клинических групп, выделенных на последнем межгоспитальном периоде, в
аспекте социального функционирования и качества жизни.
7. Оценить «ценностные ориентации» пациентов на этапе катамнестического обследования в зависимости от наличия/отсутствия депрессивного, соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые на основании многолетнего катамнестического исследования больных с депрессивным расстройством и депрессивным расстройством с коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10, DSM-IV) выделены четыре варианта их клинической динамики: регредиентность депрессивного расстройства; стабильность его клинических проявлений; регредиентность соматизированной симптоматики с «типизацией» депрессивного расстройства и прогредиентность проявлений соматизированного расстройства (DSM-IV).
Определены 3 варианта возможного «исхода» депрессивного расстройства в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) с учетом наличия/отсутствия регредиентности симптоматики и ее видоизменения: депрессивное расстройство без коморбидной соматизированной симптоматики; депрессивное расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой; отсутствие критериев для диагностики очерченного депрессивного и соматизированного расстройства по МКБ-10, DSM-IV. Выделение 3-х клинико-статистических групп, по данным отдаленного катамнеза, подтверждается данными статистического метода распознавания образов анализа с учетом числа госпитализаций, длительности госпитализаций и межгоспитальных периодов.
В группе пациентов с депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) на этапе отдалённого катамнеза выявлено достоверно меньшая (р<0,05) выраженность депрессивных и тревожных симптомов в сравнении с пациентами,
имеющими депрессивное расстройство с коморбидным соматизированным расстройством (МКБ-10, DSM-IV).
У пациентов с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством (МКБ-10, DSM-IV) со значительной давностью заболевания, установлено достоверно большее (р<0,05) в сравнении с пациентами с квалификацией депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) на этапе катамнестического обследования, снижение показателей социального функционирования и качества жизни по следующим позициям: трудовая деятельность, материальное положение, круг общения, удовлетворенностью жизнью «в целом».
Установлено, что на этапе многолетнего катамнестического обследования, пациенты с депрессивным расстройством без коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) отдают в большей степени предпочтение ценностям личного благополучия, в меньшей -социальной реализации; для пациентов, имеющих депрессивное расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10, DSM-IV) приоритетны исключительно ценности личного благополучия; для пациентов с отсутствием на момент катамнеза оснований для квалификации депрессивного и соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) одинаково значимы как ценности личного благополучия, так и ценности социального взаимодействия.
ПРАКТИЧЕСКА Я ЗНАЧИМОСТЬ
Выделение 3-х вариантов «исхода» депрессивного расстройства со значительной давностью заболевания в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) и соответствующих им клинико-статистических групп по особенностям течения депрессивного расстройства представляет весомый вклад в разработку теоретических и практических вопросов, касающихся проблемы
аффективных расстройств и служит ориентиром для определения своевременной и адекватной диагностики и соответствующей ей терапии.
Различия в степени утраты/снижении показателей СФ, КЖ больных с депрессивным расстройством в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства со значительной давностью заболевания обязывает службы МСЭ к своевременной, дифференцированной и полной оценке степени снижения жизнедеятельности этой категории больных; к разработке применимо к ним профилактических мероприятий и программ реабилитации.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения и выводы диссертации используются врачами-психиатрами областного психоневрологического диспансера, Ангарской городской психиатрической больницы как в условиях стационарной, так и поликлинической помощи; в педагогическом процессе на кафедре психиатрии Иркутского института усовершенствования врачей МЗ РФ, на проводимых циклах общего усовершенствования (ОУ) в разделах «Аффективные расстройства настроения» и «Соматизированные расстройства», на цикле тематического усовершенствования (ТУ) «Депрессия и тревога в общесоматической практике». При этом с учётом выявленных в диссертационном исследовании снижений показателей качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ), у большинства обследованных пациентов, особое внимание уделяется разработке реабилитационных мероприятий в отношении лиц с аффективными расстройствами.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Депрессивное расстройство, в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) в свете
отдалённого катамнеза претерпевает определенную динамику: в 1/2 случаев у больных с депрессивным расстройством выявлена регредиентность течения, во второй половине случаев имеет место стабильность депрессивных проявлений; среди больных с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством примерно в 1/3 отмечается возможность регрессивности соматизированных проявлений с «типизацией» собственно депрессивного расстройства, примерно в 2/3 выявлена прогредиентность в динамике соматизированных проявлений.
На этапе многолетнего катамнестического исследования определяются три возможных варианта «исхода» аффективного расстройства: депрессивное расстройство без коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV); депрессивное расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10, DSM-IV); отсутствие оснований для квалификации депрессивного и соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV)
В течении депрессивного расстройства в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) с учётом числа госпитализаций, длительности госпитализаций и межгоспитальных промежутков по пятилетним периодам течения заболевания имеют место следующие тенденции: пациенты группы с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством со значительной давностью заболевания отличаются большей прогредиентностью течения с учетом частоты госпитализаций за год болезни и 5-летним периодам заболевания, длительности стационирования и укорочения межгоспитальных периодов по сравнению с группой пациентов с депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики.
4. В группе пациентов с депрессивным расстройством без коморбидной
соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) на этапе отдалённого
катамнеза выявляется достоверно меньшая (р<0,05) выраженность депрессивных и тревожных симптомов в сравнении с пациентами, имеющими депрессивное расстройство с коморбидным соматизированным расстройством (МКБ-10, DSM-IV).
5. Сравнительная оценка социально-трудовой адаптации в аспекте таких
показателей СФ и ЮК как утрата/снижение трудоспособности, бедственности
материального положения, сужения круга общения и отсутствия
удовлетворенности жизнью в целом позволяет выстроить континуум
степени их выраженности в зависимости от типа заболевания:
соматизированное расстройство с коморбидной депрессивной и тревожной
симптоматикой => депрессивное расстройство без коморбидного
соматизированного расстройства => состояния без очерченных критериев для
диагностики депрессивного и соматизированного расстройства. У пациентов
с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным
расстройством (МКБ-10, DSM-IV) со значительной давностью заболевания,
определяется достоверно большее (р<0,05) в сравнении с пациентами с
квалификацией депрессивного расстройства без коморбидной
соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) снижение показателей
социального функционирования и качества жизни по следующим позициям:
трудовая деятельность, материальное положение, круг общения,
удовлетворенностью жизнью «в целом».
6. При анализе «ценностных ориентации» на этапе многолетнего
катамнестического обследования, пациенты с депрессивным расстройством
без коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV)
отдают в большей степени предпочтение ценностям личного благополучия, в
меньшей - социальной реализации; для пациентов, имеющих депрессивное
расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10,
DSM-IV) приоритетны исключительно ценности личного благополучия; для
пациентов с отсутствием на момент катамнеза оснований для квалификации
депрессивного и соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV)
одинаково значимы как ценности личного благополучия, так и ценности социального взаимодействия.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации были представлены на II, III, IV региональных научно-практических конференциях молодых учёных г. Иркутска «Актуальные проблемы клинической медицины» (1998; 2000; 2003); Российской конференции «Аффективные и щизоаффективные расстройства»; изложены в сборнике ассоциации невропатологов Иркутской области (2001).
Диссертация апробирована в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, апрель, 2004).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, список которых приведён в конце автореферата.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста (основной текст - 136; приложение, список литературы - 70), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Содержит 33 таблицы, 3 графика, 7 рисунков, 3 кластерные дендрограммы. Указатель литературы включает в себя 230 источников, в том числе 144 отечественных и 86 иностранных.
Особенности клиники депрессивного расстройства
Вопреки мнению E.Kraepelin (1913), утверждавшему, что благоприятный исход маниакально - депрессивного психоза является общим для всех форм и не зависит от типа течения болезни, К. Leonhard et. al., (1957), J. Angst (1980) показали, что интермиссии при МДП возникают относительно редко и встречаются в 41% случаев монополярных депрессивных фаз. Я.М.Коган (1940) полагал, что даже при благоприятном течении аффективного психоза межприступные состояния редко являются интермиссиями в полном смысле этого слова, и приводил данные о частоте рудиментарных аффективных расстройств в межприступных интервалах. Ещё в первом столетии нашей эры Аретео де Каппадокиа отмечал рекуррентный характер течения депрессии и предостерегал от излишнего оптимизма в отношении излечения заболевания (Cassano G.B. et al., 1996). Согласно наблюдениям М. Preisig, J. Angst (1991), рекуррентные эпизоды развиваются у 86,1% больных униполярной депрессией, по данным М. Maj et al. (1992) у 75% пациентов с депрессивным эпизодом повторный эпизод развивается в течение последующих 5 лет.
Е.В.Паничева (1970) отмечала в межприступном периоде депрессивного расстройства аутохтонные аффективные расстройства, характерологические сдвиги, которые отличаются эпизодическим характером, рудиментарностью клинических проявлений. Н.Н. Протасевич (1978), описывая колебания настроения и возникновение различных соматических, неврологических и неврозоподобных нарушений у больных МДП в период ремиссии, подчёркивал возможность развития у них своеобразной психопатизации личности, проявляющуюся в ослаблении высших форм эмоционального реагирования, морально - этическом снижении, сужении круга интересов.
П.В. Бирюкович (1971, 1979), В.Н. Синицкий (1980, 1983, 1986) установили, что в период ремиссии нарушается обмен веществ, энергетический обмен и изменения вегетативной направленности процессов регуляции в организме, что в настоящее время связывают с дисфункцией подкорковых систем при депрессиях (Davidson G.M. et al. 1998). Висцероэндокринные и обменные сдвиги с противоположным изменением вегетативной направленности (ваготония - симпатикотония), нарастающие в период ремиссии, создают критические условия в гомеостазе организма больных и являются одной из основных причин возникновения очередной фазы психоза (Синицкий В.Н., 1986). По данным М. Keller et al. (1983) у 12% больных обострение развивается в течение 4 недель после установления ремиссии, у 25% - в течение 12 недель, у 35% - 49 недель. Согласно оценкам NIMN Consensuns Development Conference (1995) повторный депрессивный эпизод развивается у 50-85% всех пациентов, перенёсших хотя бы один.
В.И. Кашкаров (1978) указывал на возможность реактивно-личностной трансформации больных МДП в период ремиссий. Исследования Г.К. Дзюба (1990) подтверждают условность понятия интермиссии при МДП и наличие вне фазовых состояний симптомокомплекса аффективно - следовых реакций (АСР), синдрома аутохтонной астении или синдрома «недостаточности» (следствие сочетания аутохтонных и экзогенных симптоматических или цереброорганических нарушений), наличие невротических состояний по типу невроза, функционального возрастного регресса психики, а также подчеркивается, что именно межфазовые расстройства определяют уровень адаптации больного.
J. Angst (1980) отмечал, что возраст манифеста биполярного аффективного расстройства составляет 35 лет и старше, монополярной депрессии - в среднем 45 лет. Ряд авторов (Рохлина М.Л., 1965; Kinkelin М., 1954; Ayd F., 1961; Nystroms S., 1966; Bratfos О., Haug J., 1968) считают возраст 45-55 лет прогностически неблагоприятным, так как при манифесте монополярной депрессии после 45-50 лет прослеживается затяжной характер депрессивных фаз, их учащение и укорочение светлых промежутков между фазами (Авербух Е.С., 1962; Лукомский И.И., 1969; Звагельский Б.Г., 1975; Пятницкий А.Н. с соавт., 1990; Телешова Е.С., 1991; Полищук Ю.И., Соколов Е.Ю., 1996).
И.И. Кутько (1992) высказывался за клинический полиморфизм поздно манифестирующих депрессий - обилие дополнительной симптоматики на фоне витальной депрессии, большего числа атипичных, соматизированных депрессий. Исследованиями А.В. Крыжановского (1995) выявлено, что по мере возрастания сроков катамнеза больных эндогенной депрессией в связи с воздействием возрастного фактора возникали климактерические, сосудистые и другие наслоения, утяжелявшие основное заболевание.
С. Домбровский (1969), Л.О. Сударева (1983), Н.Н. Кутько, В.А. Стефановский (1992) связывали с увеличением возраста манифеста депрессивного расстройства учащение депрессивных фаз, нарастание витальной и психологически обусловленной тревоги, преобладание двигательного беспокойства над торможением, склонность к ипохондрическим реакциям.
Депрессивное расстройство в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (DSM-IV) на момент первой госпитализации
На 1 -ом этапе обследования, на основании анализа архивных материалов за 1980-2001 г.г. (истории болезни, амбулаторные карты) на период первой госпитализации 134 обследованных пациента в результате сплошной выборки распределились на две группы: 1-ая группа - пациенты с депрессивным расстройством без коморбидного соматизированного расстройства - 84 случая (62.7%); 2-ая группа - пациенты с депрессивным расстройством и коморбидной соматизированной симптоматикой - 50 случаев (37,3%).
При распределении пациентов 2-х клинических групп по полу статистически достоверных различий не было выявлено (р 0,05; хи-квадрат статистика) (таблица 1).
В соответствии с возрастом на момент первой госпитализации пациенты 1-ой группы распределялись на следующие группы: 35-44 года имели 40 человек (47,6%); 45-55 лет - 44 человека (52,4%). Средний возраст пациентов 1-ой группы на момент первой госпитализации составил 45,7+1,4.
Возраст пациентов 2-ой группы на момент первой госпитализации в специализированный стационар находился в возрастных интервалах: 35-44 года - 35 человек (70,0%); 45 - 55 лет - 15 человек (30,0%). Средний возраст на момент первой госпитализации - 41,1+2,8, что свидетельствует о более молодом возрасте пациентов этой группы на момент первой госпитализации в сравнении с 1-ой (хи-квадрат - 5,495; v = 1; р 0,025).
Распределение больных 2-х групп на момент первой госпитализации по полученному образованию отражает таблица 3. Статистически значимых различий в полученном образовании у пациентов 2-х групп не выявлено (р 0,05; хи-квадрат статистика).
В следующей таблице 4 приведено распределение больных на момент 1 -ой госпитализации по профессиональному статусу:
Существенных различий в профессиональном статусе к моменту 1-ой госпитализации у пациентов 2-х клинических групп не было (р 0,05; хи-квадрат статистика); подавляющее большинство (98,8%) больных продолжали трудиться на прежних рабочих местах; 2,2% никогда не работали, не имея специальности.
Среди больных 1-ой группы в подавляющем большинстве случаев в сравнении с пациентами 2-ой группы первой госпитализации предшествовали психогении, 76,2% против 22,0% (хи-квадрат - 35,183; v=l; р 0,001). Соматогенная провокация отмечена в 14 случаях (16,7%); в том числе обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта - 5 случаев (5,9%); тиреоидэктомия - 5 случаев (5,9%); овариоэктомия - 2 случая (2,4%); обострение хронического пиелонефрита, холецистэктомия по 1 наблюдению (1,2%) (таблицы 5,6). Указания на наличие каких-либо провоцирующих факторов, предшествующих первой госпитализации, в архивных историях болезней не значатся в 7,1%.
Для группы пациентов с депрессивным расстройством и коморбидной соматизированной симптоматикой (DSM-IV) в сравнении с пациентами первой группы более характерны соматогении, непосредственно предшествующие первой госпитализации, соответственно 48,0% против 16,7% (хи-квадрат - 13,643; v=l; р 0,005). Соматогении в 13 наблюдениях (26,0%) были представлены оперативными вмешательствами, в том числе в 5 наблюдениях (10,0%) - овариоэктомия (доброкачественные опухоли женской половой сферы); в 4 (8,0%) - тиреоидэктомия; в 2 (2,4%) - аппендэктомия; в 2 (2,4%) - холецистэктомия. Непосредственно предшествовали первой госпитализации в 4-х наблюдениях обострения воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта (8,0%); в 3 - обострение радикулита (6,0%); по 2 наблюдениям (4,0%) - воспалительные заболевания женской половой сферы и алкогольная провокация. В 30,0% информация о провоцирующих факторах, предшествующих первой госпитализации у больных с депрессивным расстройством и коморбидной соматизированной симптоматикой, в архивных историях болезней отсутствовала.
Прогнозирование регредиентности/стационарности депрессивных и соматизированных проявлений
В целях предположительного выявления прогностических факторов регредиентности/стационарности депрессивных и соматизированных проявлений с момента первой госпитализации и на период настоящего (катамнестического) обследования выделены 67 признаков (приложение 1), включающие: возраст на момент первой госпитализации; факторы, предшествующие 1-ой госпитализации; образование; профессиональный статус; семейное положение; сомато-вегетативную патологию; симптомы депрессивного, тревожного и соматизированного расстройства; наличие экзогенной компроментации мозга (ЭКМ); проявлений резидуального церебрального дефекта (РЦД).
Анализ проводился в два этапа: 1-ый - из 84 случаев с депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики (на момент 1-ой госпитализации) в процессе течения заболевания (на момент катамнестического обследования) - прогнозирование регредиентности (п=35) и стационарности депрессивных расстройств (п=49); 2-ой - из 50 случаев с депрессивным расстройством и коморбидной соматизированной симптоматикой (на момент 1-ой госпитализации) в результате клинической динамики (момент катамнестического обследования) - прогнозирование регредиентности соматизированной симптоматики с типизацией депрессивного расстройства (п=15) и прогредиентности соматизированных проявлений (п=35).
На 1-ом этапе при расчёте t-статистик и сравнении их с критическими значениями t-критерия при определённых степенях свободы и заданном уровне значимости (Девис Дж.С, 1990) выделены 9 прогностических признаков, достаточных для разделения больных на группы (регредиентность/стационарность динамики депрессивной симптоматики) со степенью вероятности р 0,05. Ими оказались: на момент 1-ой госпитализации - возрастной интервал 44-55 лет, утрата интересов, психомоторная заторможенность, нарушенный сон, раздражительность; на момент катамнестического обследования - инфекции детского возраста, плохая переносимость инсоляции, плохая переносимость пребывания в жарком и душном помещении, метеотропная лабильность (признаки в таблице 19 приведены без градации этапа их динамики).
Проведён дискриминантный анализ по 9-й признакам для группы больных с депрессивным расстройством, диагностированным на момент 1 -ой госпитализации (п=84) (приложение 2). Классификация функций преобразования для каждого больного демонстрирует, что по полученной модели вероятность прогноза распределения больных по 2-м группам в зависимости от типа течения (регредиентность/стационарность депрессивной симптоматики) превышает 80% (с регредиентностью депрессивной симптоматики - 88,6%; стационарном течении депрессивного расстройства -95,9%).
Прогноз осуществлён по набору дискриминантных функций, с помощью линейных дискриминантных уравнений для пациентов с двумя типами течения депрессивного расстройства (регредиентность депрессивной симптоматики - п=35; стационарность депрессивной симптоматики п=49): F1 = - 4,04 + 0,87 XI + 0,22 Х2 - 0,90 ХЗ + 9,73 Х4 - 0,50 Х5 + 0,14 Х6 -0,14X7-0,02X8-0,90X9 F2 = - 8,54 - 6,08 XI - 1,55 Х2 + 0,65 ХЗ + 13,89 Х4 + 3,52 Х5 - 1,01 Х6 -0,95 Х7 + 0,17 Х8 + 6,29 Х9 где Fj - конкурирующие дискриминантные числа, X - градация факторов прогноза (1/0). Константа дискриминантного уравнения (приложение 2) суммируется с произведением величин градаций факторов прогноза (1/0) на их дискриминантные коэффициенты. Максимальное значение F свидетельствует о принадлежности пациента к той или иной группе по определённому фактору.
Если F2 F1, у пациента предполагается регредиентное течение депрессивного расстройства (п=17); при F1 F2 - стационарность депрессивной симптоматики.
В результате дискриминантного анализа по 9-й существенным признакам установлено, что благоприятными факторами прогноза течения депрессивного расстройства с его констатацией на момент 1-ой госпитализации и отсутствием оснований для его диагностики на момент катамнестического обследования (п=35), в сравнении с пациентами со стационарным течением депрессивного расстройства (п=49) могут являться: на момент первой госпитализации - возрастной интервал 45-54 года, отсутствие утраты интересов, психомоторной заторможенности, нарушенного сна, раздражительности; на этапе катамнестического обследования - отсутствие сведений в отдалённом анамнезе об инфекциях детского возраста (ЭКМ), отсутствие плохой переносимости инсоляции, пребывания в жарком и душном помещении, метеотропной лабильности (РОД).
Состояние трудоспособности пациентов 3-х клинических групп, выделенных на момент катамнеза
По степени сохранения трудоспособности больные каждой 3-х клинических групп были разделены на 6 подгрупп: 1. - трудоспособность сохранена в полном объёме 2. - сменили прежнее место работы и продолжают трудовую деятельность со снижением квалификации. 3. - прекратили трудовую деятельность в связи с выходом на пенсию. 4. - не работают, не имея группы инвалидности, не выработав стажа 5. - никогда не работали 6. - признаны инвалидами 2 или 3 группы по психическому заболеванию.
Трудовая деятельность в полном объёме из пациентов 2-ой группы (ДР+СР) сохранена в одном наблюдении (2,9%); пациенты 3-ей группы достоверно чаще сохранили трудовую деятельность в полном объёме в сравнении с 1-ой - 54,3% против 14,1% (хи-квадрат - 16,119; v=l; р 0,001). По факту наличия инвалидности 2-ой и 3-ей групп по психическому заболеванию пациенты 2-ой группы являются инвалидами достоверно чаще в сравнении с пациентами 1-ой группы (ДР) соответственно 60,0% против 23,4% (хи-квадрат - 11,539; v=l; р 0,001). Пациенты 3-ей клинической группы (без квалификации депрессивного и соматизированного расстройства) на этапе катамнестического обследования инвалидности не имеют.
Таким образом 2-ая группа пациентов (ДР+СР) характеризуется большим снижением трудоспособности, более высокими показателями инвалидности в сравнении с пациентами 2-х других групп.
В соответствии с материальным положением больные 3-х клинических групп на момент катамнеза оценивались по 4 критериям: 1. Материальный достаток: средств хватает на разнообразное и полноценное питание, приобретение хорошей одежды, отдых. 2. Материальных средств хватает на удовлетворительное питание, периодически приобретается одежда, возможен недорогой отдых. 3. Материальных средств хватает только на питание, другие расходы недоступны. 4. Бедственное материальное положение: недоедают, носят чрезвычайно старые и ветхие вещи. Материальное положение больных 3-х групп отражено таблицей 30.
Пациенты 3-ей клинической группы (без квалификации депрессивного и соматизированного расстройства) в сравнении с пациентами 1-ой и 2-ой групп, выделенных на этапе катамнестического обследования чаще имеют материальный достаток (20,0% против 4,7% и 5,7% соответственно). Удовлетворительное материальное положение достоверно чаще выявлено у пациентов 3-ей клинической группы в сравнении со 2-ой (65,7% против 28,6%, хи-квадрат - 8,256; v=l; р 0,005). «Плохое» материальное положение (средств хватает только на питание) более характерно для пациентов 2-ой группы (ДР+СР) в сравнении с пациентами 1-ой (60,0% против 39,1%; хи-квадрат - 5,456; v=l; р 0,025) и 3-ей клинической группы (60,0% против 14,3%; хи-квадрат - 13,767; v=l; р 0,001). По бедственному материальному положению у пациентов первых двух групп статистически достоверной разницы нет, среди пациентов 3-ей группы (без констатации депрессивного и соматизированного расстройства) бедственного материального положения на этапе катамнестического обследования не выявлено ни у кого.
Из анализа вышеизложенного следует, что материальный достаток и удовлетворительное материальное положение более характерно для
пациентов 3-й группы (отсутствие ДР и СР) в сравнении с пациентами 2-ой клинической группы (ДР+СР), последним в большей степени присуще «плохое» материальное положение (материальных средств хватает только на питание, другие расходы недоступны).
