Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблема расстройства личности неустойчивого типа и возрастной патоморфоз по данным литературы 10
ГЛАВА2. Общая характеристика исследованных лиц и методы исследования 42
2.1. Порядок проведения исследования 42
2.2. Общая.характеристика исследованных лиц 43
2.2.1 Характеристика пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу и психически здоровых лиц группы сравнения по полу и возрасту 43
2.2.2 Наследственная отягощенность 44
2.2.3 Микросоциальные условия периода формирования личности 45
2.2.4 Социальная характеристика исследованных пациентов и лиц группы сравнения 46
2.3. Методы исследования 49
2.3.1 Клинико-психопатологическое исследование 49-
2.3.2 Клинико - психологическое исследование 49
2.3.3 Экспериментально-психологическое исследование 50
2.3.4 Метод сравнительно-возрастного клинического исследования 51
2.3.5 Анамнестический метод исследования 53
2.3.6 Общеклиническое исследование 54
2.3.7 Метод математической обработки результатов исследований 55
ГЛАВА 3 . Особенности формирования расстройства личности по неустойчивому типу (по даннныманамнестического исследования), 57
3.1. Факторы перинатального периода 57
3.2. Особенности развития в дошкольном периоде 57
3.3. Психологические особенности пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу в детском и подростковом возрасте 59
3.4. Школьная адаптация пациентов,с расстройством личности неустойчивого типа 60
3.5. Проявление симптомов расстройства личности по неустойчивому типу в детском, подростковом и юношеском возрастных периодах 61
3.5.1. Характеристика симптомов, отражающих недостаточность волевой сферы, при расстройстве личности по неустойчивому типу 61
3.5.2. Характеристика симптомов, отражающих лабильность мотивагшонного компонента волевого акта 66
3.5.3. Симптомы, отражающие преобладание гедонистической мотивации 69
3.5.4. Симптомы, отражаюіцие недостаточность прогностической функции 71
3.5.5. Симптомы, отражающие особенности аффективного реагирования 73
3.5.6. Особенности поведенческих расстройств 75
3.5.7.Невротические нарушения в структуре формирующегося расстройства личности по неустойчивому типу 77
3.6 Средний возраст появления симптомов при расстройстве личности по неустойчивому типу 79
3.7. Особенности девиантного поведения в период формирующегося расстройства личности по неустойчивому типу 85
3.8. Возраст появления аддиктивного поведения при расстройстве личности по неустойчивому типу 87
3.9 Возраст появления и характер психопатических реакций при расстройстве личности по неустойчивому типу 88
З.10. Возраст полного формирования расстройства личности по неустойчивому типу 96
3.11. Общая характеристика стадий формирования расстройства личности
по неустойчивому типу 97
ГЛАВА 4. Результаты клинического исследования пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу 102
4.1. Особенности соматического статуса исследованных лиц 102
4.2. Особенности структуры личности у пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу 102
4.3 Симптоматическая структура психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу в различные возрастные периоды 109
4.4 Проявления психического инфантилизма в клинике расстройства личности по неустойчивому типу 130
4.5 Суицидальное поведение при расстройстве личности по неустойчивому типу 131
ГЛАВА 5 . Динамические сдвиги при расстройстве личности по неустойчивому типу в различные возрастные периоды 134
5.1 Компенсация 134
5.2 Декомпенсации 135
5.2.1 Психопатические реакции 136
5.2.2 Фазы 146
5.2.3. Патологические развития личности (состояния с формированием иных личностных особенностей) 148
5.3 Динамика расстройства личности по неустойчивому типу по данным катамнестического исследования 151
Заключение 156
Выводы 169
Практические рекомендации 172
Список литературы 174
Приложение 1 187
Приложение 2 190
- Порядок проведения исследования
- Метод сравнительно-возрастного клинического исследования
- Психологические особенности пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу в детском и подростковом возрасте
- Особенности соматического статуса исследованных лиц
Введение к работе
Актуальность темы. Расстройства личности (психопатии)' - одна из значимых, многоаспектных, но все еще недостаточно изученных проблем современной психиатрии. Распространенность данной патологии в популяции составляла от 4,7 % (Горинов В.В., Нохуров Б.А., 2004) до 12-13,5 % (Касимова Л.Н., 2005; Girolamo G., Reich J.H., 1995). При исследованиях распространенности расстройств личности в населении был получен очень большой разброс показателей - от 3 до 20-50 на 1000 человек (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). В целом доляфасстройств личности в структуре пограничной психической патологии была достаточно велика и колебалась-от 2,3 до» 32,7 % (Тиганов А.С., 1999; Чуркин А.А. и др., 2005).- По данным Государственного доклада о состоянии, здоровья населения РФ в 2002г., показатель распространенности расстройств зрелой личности и поведения увеличился за один год на 3,2 %. Удельный вес расстройств личности в структуре психических заболеваний у лиц призывного* возраста составлял 11,5 % и 12, Г % в 1998 и 1999 гг. (Крат А.В., Игнатенко, И.С., Дробная Е.А., 2000) и 13,3% в 2007г. по данным Н.А. Бочарниковой (2007). Недостаточность диагностики расстройства личности в подростковом и юношеском периодах иллюстрирует тот факт, что среди лиц, комиссованных по психическому заболеванию на первом году службы, 43 % составляли лица с психопатией (Аксаков И.А., Зиньковский А.К., 2005; Аксаков И.А., 2007). Доля пациентов с расстройством личности среди осужденных к лишению свободы достигала 25 - 30 % (Шостакович Б.В., 2005). У лиц, совершивших убийства, расстройства личности регистрировались от 25,7% (Чегель Г. И., 1981) до 45% (Taylor P.J., Gunn J.C., 1999). Поданным-А.Е. Личко (1983), неустойчивый тип психопатий и акцентуаций встречался'в 11% случаев среди госпитализированных подростков без психоза.
Склонность к суицидальным действиям лиц с расстройством личности в целом была отмечена многими авторами (Остроглазое, В.М. и др., 2000; Ла-
пицкий М.А., 2000; Паршин А.Н., 2005; Гладышев М.В. и др., 2005; Образцов СВ., 2006; Taylor P.J., Gunn J.C., 1999). Пациенты с личностным расстройством были включены в группу суицидального риска и легко декомпенсиро-вались в строго регламентированных армейских условиях (Козлов Т.Н., 2004). Среди лиц призывного возраста с суицидальными попытками в анамнезе в 76,5 % случаев диагностировалось расстройство личности (Руженков В.А. и др., 2006; Лобов Г.А., 2008), преимущественно эмоционально-неустойчивое. У пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу были описаны предшествовавшие суициду депрессии и отсутсвие страха смерти (Амбрумова А.Г. и др., 1991).
Многими современными исследователями в формировании противоправного поведения подчеркивалась значительная, роль преимущественно эмоционально-неустойчивого расстройства личности (Васянина В.И., 2002; Чередниченко.О.Ю., 2005; Трошкина Е.Н., 2008). В генезе женской преступности расстройства личности также имели весомое значение, при этом в 90,4 % случаев преступления были совершены в состоянии компенсации личностного расстройства (Ядрова Т.В., 2005).
Социальное функционирование и качество жизни у пациентов с психопатией были значительно отклонены от нормы, особенно это касалось эмоционально-неустойчивого и истерического расстройства личности (Демчева Н.К., 2006). Значимым моментом в формировании социальной дезадаптации подростков с девиантным поведением становилось начало школьного обучения, к которому большинство из них не были готовы (Терехина С.А., 2006). По данным ряда исследователей, часто лица с расстройствами личности никогда не состояли в браке, не смогли сохранить семью, никогда не работали (Касимова Л.Н.). По данным Н.Я. Иванова (1976), среди подростков мужского пола учащихся ПТУ неустойчивый тип являлся одним из самых распространенных, там же, где требовался напряженный труд и высокая дисциплина, подростки с неустойчивыми чертами не встречались. Социальную адаптацию пациентов с неустойчивым расстройством личности усугубляли часто присоединявшиеся алкоголизм, наркомания, которые маскировали имевшиеся лич-
ностные расстройства, переводили их в* иные, специфические алкогольные или наркоманические изменения- характера; (Личко: А.Е., 1983;:Курьева В.А., Еиндикин В;Я-,Л999; Шостакович Б;Ві, Александровский ЮіАл,.2000).
Многие авторы, отметили видоизменение клинической картины различных форм психопатий в сторону их менее яркой выраженности (Гурьева'В.А., Еиндикин В;Ж,Кудеринов Т.К., 1982;.Ковалев^ВЖ, 1995; Пархоменко ИШ:, 1998); учащение невротических расстройств у пациентов с неустойчивое и психастенической акцентуацией, тогда; как пятью годами ранее эти расстройства чаще встречались у личностей возбудимого типа (Батурина НЩ и др:,. 2000).. Большее место; заняла, аморфная,, мало очерченная; группа- взрывчатых аффективно-неустойчивых психопатических, личностей (Еурьева^В;А., Еиндикин ЖЯ!,Кудеринов?Т.К., 1982):
Актуальность .проблемы связана как с ростом распространенности*'расстройств, зрелой* личности» т поведения, так т. со снижением; социального-функционирования?пациентов с?неустойчивым расстройством.личности:,Недостаточно изученными, остаются вопросы^ возрастного» изменения1 структуры? психопатическогоs синдрома: при расстройстве личности; по неустойчивому типу, особенности; психопатическою динамики на разных^ возрастных этапах. Высокий уровень делинквентности; суицидальной активности, зависимости* от психоактивных веществ, противоправного поведения и низкий уровень социальной^ адаптациис пациентовхс расстройством; личности неустойчивого типа диктуют необходимость разработки алгоритма диагностики с учетом* возрасг тного периода, мер профилактики применительно к данному контингенту пациентов.
Цель исследования: установление клинико-психопатологических особенностей расстройства-личности по неустойчивому типу в различные возрастные периоды иразработка; с учетом возрастной динамики, рекомендаций по их раннему выявлению.
Основные задачи исследования:
Изучить в сравнительно-возрастном аспекте особенности клинической структуры психопатического синдрома при расстройстве личности неустойчивого типа;
Изучить особенности этапа формирования расстройства личности по неустойчивому типу в детском и подростковом периодах;
Изучить динамику психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу в юношеском, молодом, зрелом и пожилом возрастах;
Разработать алгоритм диагностики проявлений психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу с учетом возрастной динамики.
Основные положения, выносимые на защиту.
Наибольшая частота выявляемое лиц с неустойчивой психопатией, приходится на юношеский возрастной период, она резко снижается в молодом (в 2 раза) и особенно в зрелом и пожилом возрасте (в 10 раз).
В этиопатогенезе расстройства личности по неустойчивому типу существенное значение имеет как наследственный фактор (алкоголизм отца, характерологические отклонения у родителей), так и фактор социальный (гипо-опека, конфликтные отношения в родительской семье).
Облигатными симптомами при расстройстве личности по неустойчивому типу являются: психическая инфантильность, преобладание гедонистических мотиваций, лабильность мотиваций, недостаточность прогнозирования и опоры на прошлый опыт, отсутствие личностного «стержня» и целевой установки, слабохарактерность, чрезмерная конформность, неорганизованность, склонность к девиантному и аддиктивному поведению с тяготением к асоциальным группам подростков и легкостью усвоения их модуса поведения.
Возрастная динамика расстройства личности неустойчивого типа характеризуется тенденцией к сглаживанию признаков эмоционально-волевой и прогностической недостаточности, наиболее выраженных в подростковом и
юношеском возрасте, по мере взросления пациентов и перехода их в молодой, зрелый и пожилой возраст.
Для каждого возрастного периода характерны определенные клинические варианты психопатической декомпенсации. Наиболее рано возникают истерические психопатические реакции, достигающие максимальной выраженности в подростковом периоде, в котором типичной является возбудимая форма психопатических реакций. Кроме того, возникают и преобладают в этом, а также в юношеском и молодом возрасте реакции с гиперстенической симптоматикой. В юношеском возрасте впервые возникают субдепрессивные фазы с астеническим и апатическим компонентом, но чаще всего наблюдаются возбудимая и дистимическая форма психопатических реакций. В молодом возрасте преобладает дистимическая форма психопатических реакций. В зрелом и пожилом возрасте преобладают реакции с гипостенической и истерической симптоматикой, астенические психопатические реакции. В% пожилом возрасте впервые возникает ипохондрический компонент в структуре субдепрессивных фаз.
Динамика сформировавшегося расстройства личности по неустойчивому типу имеет три варианта: благоприятный, с определенным сглаживанием личностной дисгармоничности; стационарный и неблагоприятный, с нарастанием дисгармоничности. В юношеском возрасте наблюдаются все три варианта динамики, статистически достоверно преобладает благоприятный вариант (р<0,02). В молодом возрасте также наблюдаются три варианта, статистически достоверно преобладает стационарный (р<0,01). В' зрелом возрасте статистически достоверно преобладает стационарный вариант (р<0,01), в пожилом возрасте имеет место только один вариант динамики - стационарный.
Научная-* новизна. Впервые выявлены клинико-психопатологические особенности формирования и динамики расстройства личности по неустойчивому типу, изученные дискретно в возрастных периодах антропологической классификации. Определен вариант типа высшей нервной деятельности, являющийся основой личностной дисгармоничности при неустойчивой психопатии. Установлен алгоритм диагностики возникновения и возрастной дина-
мики психопатического синдрома по неустойчивому типу. Впервые в полной мере представлены клинико-психопатологический спектр психопатических реакций и фаз при неустойчивой психопатии и его возрастная динамика.
Практическая значимость.
Полученные в результате настоящего исследования данные о клинико-психопатологических особенностях формирования и возрастной динамике психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу дадут возможность оптимизации диагностики, профилактики и психокоррекции данной патологии в детской, подростковой и взрослой практике. Они могут быть использованы врачами психиатрами, психиатрами-наркологами и психотерапевтами для своевременной диагностики расстройства личности по неустойчивому типу, в том числе и при наличии сочетанной патологии.
Внедрение в практику.
По теме диссертации опубликовано 11 статей. Результаты исследования доложены на 12 межрегиональной научно-практической конференции^ Г0У ДПО ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 20 октября 2006г., на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» 11-12 сентября 2007г., на заседании Пензенской ассоциации психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов в мае 2007г. Разработаны методические рекомендации по диагностике, дифференциальной диагностике и профилактике расстройства личности по неустойчивому типу, учебное пособие «Расстройство личности и суициды», которые применяются в психиатрических и наркологических учреждениях Пензенской, Саратовской, Самарской и Тверской областей. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии, кафедры психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей, курса психиатрии и наркологии медицинского института Пензенского государственного университета.
Порядок проведения исследования
Исследование проводилось сплошным, открытым, клиническим, сравнительным, нерандомизированным методом. Объектом исследования явились пациенты, страдавшие расстройством личности по неустойчивому типу (эмоционально-неустойчивое расстройство личности F60.3, импульсивный F60.30 и пограничный F60.31 типы по МКБ 10), прошедшие стационарное обследование и лечение в отделениях Пензенской областной психиатрической больницы имени К.Р. Евграфова в период 2005-2007гг.
Всего в исследование включены 207 человек. Из них 105 пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу в возрасте от 14 до 58 лет, средний возраст 21,82±6;09 года, составили основную или 1-ую группу. Репрезентативность данной выборки подтверждена расчетом по формуле п= t2-p-(100-p)/A2, где t - отклонение индивидуального признака от средней арифметической, р - частота встречаемости признака в генеральной совокупности по данным литературы, А - доверительный интервал. Доверительная вероятность задана нами в исследовании 95% (0,95), при этом t=2, следовательно, доверительный интервал (ошибка показателя) А не должна превышать 5%. В этом случае для исследования средней точности (К=0,2) количество обследованных должно быть 96-100 человек (Лисицын Ю.П., 2002).
Группа сравнения (или 2-ая группа) представлена 102 психически здоровыми испытуемыми в возрасте от 15 до 60 лет, средний возраст группы сравнения - 27,5±11,3 года. Сравнительно-возрастное исследование проводилось в группах подросткового (14-17 лет), юношеского (18-21 год), молодого (22-35 лет), зрелого (36-55 лет) и пожилого (56-70 года) возрастов.
Критериями включения пациентовх в основную группу исследования явились наличие клинической картины, расстройства личности по неустойчивому типу в состоянии компенсации, декомпенсации, реакций, фаз, эпизодов в подростковом, юношеском, молодом, зрелом, пожилом возрасте, согласие пациента на обследование. Критериями исключения служили расстройства личности иного типа, сочетание расстройства личности с психотическими расстройствами иной этиологии (реактивными, алкогольными, эндогенными психозами и др.), наличие выраженной церебральной органической патологии, наличие выраженной соматической патологии, отказ пациента от обследования.
Распределение пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу и психически здоровых лиц по полу и возрасту Возрастнойпериод Количество пациеством личности ПСтипу (основная г нтов с расстрой- неустойчивому руппа), п= 105 Количество психически здоровых лиц (группа сравнения), п=102 Поскольку контингент пациентов основной группы получен методом сплошной выборки, распределение по возрастным группам дало возможность оценить частоту выявляемое неустойчивой психопатии в возрастных периодах. Довольно отчетливо-выступала определенная закономерность: резкое снижение частоты встречаемости в молодом и особенно в зрелом возрасте. Так, наиболее часто эта патология встречалась в юношеском возрасте, в два раза реже - в молодом возрасте, и почти в десять раз реже встречалась неустойчивая психопатия в зрелом и пожилом возрастных периодах. 2.2.2 Наследственная отягогценностъ Наследственная отягощенность алкоголизмом родителей была выявлена у 63 пациентов (60,0 %) основной группы и у 12 человек (11,8 %) группы сравнения,.р 0,01. Иными словами, алкоголизм родителей был доминирующей формой наследственной отягощенности при расстройстве личности по неустойчивому типу. У всех пациентов алкоголизмом страдал отец, в двух случаях алкоголизировалась и мать. Характерологические особенности у родителей были выявлены у 42 человек (40,0 %) основной группы и у 17 человек (16,7 %) группы сравнения, р 0,01. В основной? группе у родителей пациентов характерологические особенности с неустойчивым радикалом имелись у 16 человек (15,2 %), с истероидным» радикалом - у 14 человек (13,3 %), с возбудимым - у 10 человек (9,5 %) и с астеническим - у 2 человек (1,9 %). В группе сравнения характерологические особенности у родителей имели- иную структуру. Так у 3 родителей группы, сравнения отмечались возбудимые- черты (2,94" %), у 3 - психастенические (2,94 %), у 3 - истероидные (2;94 %), у 2 -шизоидные (1,96 %), у 2 - астенические (1,96 %), у 1 - паранояльные (0,98 %) и у 1 - неустойчивые черты (0,98 %). Психические заболевания у родственников наблюдались у 11 пациентов (10,5 %) в основной группе и у 4 человек (3,9 %) группы сравнения, р 0,05. Эпилепсия у родственников отмечена у 4 пациентов (3,8 %) основной группы и у 3 человек (2,94 %) группы сравнения, р 0,05. Суицидальные попытки у родственников имели место у 8 пациентов в основной группе (7,6 %) и у 5 обследованных (4,9 %) в группе сравнения, р 0,05. Наследственная отягощенность олигофренией отмечена у 4 пациентов в основной группе (3,8 %) и не наблюдалась у лиц группы сравнения, р 0,05. У 1 пациента в основной группе (0,95%) и у 2 пациентов (1,96 %) в группе сравнения наследственность была отягощена наркоманией, р 0,05.
Метод сравнительно-возрастного клинического исследования
Нами был использован метод сравнительно-возрастного клинического исследования (Авербух Е.С., 1969), в рамках которого применялась методика «возрастных» или «поперечных» срезов. Сопоставление учетных признаков (клинических особенностей) в группах пациентов, различных по возрастным периодам, но однородных по клинико-нозологическому критерию, позволяло сопоставлять и изучать возрастные особенности тех или иных клинических феноменов при наличии репрезентативной выборки и адекватных методов исследования. Анализ результатов исследований позволял делать заключение о характере возрастных отличий (Кон И.С., 1989). Важным положительным моментом сравнительно-возрастного метода, в отличие от катамнестического клинического исследования, отмечена возможность сравнения качества симптомов и симптомокомплексов, возникавших на разных этапах возрастного развития (Ушаков Г.К., 1973). Такое сравнение полнее раскрывало структуру клинических расстройств и степень выраженности болезненного состояния, а также возраст начала болезни. При изучении клинических закономерностей с помощью метода сравнительно-возрастного клинического исследования не возникало необходимости в проведении катамнестических разработок.
В.П. Сербский (1912), рассматривая влияние возраста на клинические особенности заболеваний, предлагал выделять детский возраст, возраст полового развития - юношеский, молодой возраст до 25 лет, средний - 25-40"лет, поздний возраст - после 50 лет и преклонный (старческий) возраст. Вместе с тем, эта классификация не имела четких возрастных параметров. Г.К. Ушако-вым (1973) была предложена возрастная классификация, включавшая следующие возрастные периоды: младенчество - до 1 года; детство - до 11 лет; отрочество (подростковый период) - 12-15 лет; юность - 16-21 год; зрелость -22-50 лет; обратного развития - 51-70 лет; старость - 71 и более лет. Эта классификация близка к принятой в Антропологии классификации возрастных периодов В.В. Бунака (1965), однако последняя более четко дифференцирована (табл. 2.4).
Позднестарческий 84 и более По сравнению с десятилетними периодами, использовавшимися в ряде исследовательских работ, возрастные периоды по В:В. Бунаку в большей степени соответствовали возрастным эндокринным, нейрофизиологическим и психическим,изменениям в организме человека и связанными с ними особенностями соматической и нервно-психической патологии.
Возрастная классификация, принятая на 7-й Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР в г. Москве (1965 г.) практически совпадала с современной классификацией, представленной в Краткой медицинской энциклопедии (Покровский В.И., 1999) и лишь немного отличалась от предложенной В .В. Бунаком. Это позволило использовать указанные возрастные классификации в нашем исследовании с небольшими-изменениями (взрослый период нами обозначен как. «молодой»).
Анамнез, по Лауду (1952), в 70 % случаев, а по Р1 Хегглину (1965), в 50 % случаев приводил к, оправдывающемуся в дальнейшем предположению о-диагнозе: По Бауэру (1950), в.55 % случаев диагностические вопросы могли быть правильно решены благодаря осмотру и анамнезу, к тому же эти методы способствали дальнейшему направлению диагностического поиска.
При сборе анамнеза мы использовали свободное изложение пациентами сведений о себе, а также информацию, собранную с помощью активизирующих, альтернативных, активно-суггестивных, активно-парадоксальных суггестивных вопросов. Объективный анамнез являлся необходимым звеном в диагностике расстройства личности, источником объективных сведений становились беседы с родственниками, информация из характеристик с мест учебы и работы, данные медицинской документации. Объективный анамнез при диагностике расстройства личности давал недостижимые иным способом данные о структуре личности, ее социальной адаптации; так как при беседе с врачом пациенты нередко скрывали, диссимулировали многие личностные и поведенческие особенности, пытались предстать с лучшей стороны. Верифика ция анамнестических сведений достигалась сопоставлением информации, полученной от многих лиц (родственники, друзья, знакомые, сотрудники и другие), и давала возможность характеризовать пациента с различных сторон, с различных точек зрения, в различные возрастные периоды, в различных ситуациях и обстоятельствах.
В работе использовались данные нескольких видов анамнеза: анамнеза настоящего заболевания с выявлением и подробным описанием первых признаков заболевания, порядка развития и смены симптомов, выяснением отношения больного к симптомам, динамики заболевания, характера светлых промежутков (компенсаций), данных параклинических исследований; семейного анамнеза с выяснением наличия среди родственников больного случаев дефектов в интеллектуальном развитии, эпилепсии, психозов, самоубийств, дегенеративных заболеваний нервной системы, алкоголизма, наркоманий и токсикомании и других нервных или тяжелых соматических заболеваний; с анализом сведений о личностных особенностях отца, матери, других близких родственников; о социальном, экономическом, профессиональном, образовательном статусе отца и матери; анамнеза жизни (биографии больного) с оценкой характера семьи, в которой воспитывался больной, особенностей воспитания в семье, развития ребенка в первые годы жизни, особенностей взаимоотношения со сверстниками, поведения в школе, учебы после школы, службы в армии, образа жизни (интересы, увлечения, занятия), трудовой деятельности (соответствие занимаемой должности образованию и профессии, продвижение по службе, частота и причины смены работы, отношение коллектива), особенностей бытовых условий и т.п.; полового анамнеза с учетом особенностей полового воспитания в семье, полового созревания больного, наличия перверз-ных наклонностей, особенностей половой жизни.
Психологические особенности пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу в детском и подростковом возрасте
Выявлены-существенные отличия психологических характеристик у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения (таблица 3.3.1). Характер отношения пациентовш здоровых лиц со сверстниками в детском и подростковом-возрасте Психологические характеристики Основная группа, п=105 Группасравнения,п=102
Достоверность различия (по критерию х2) плохо приспосабливались к новой обстановке 2 пациентов основной группы (1,9 %) и 10 человек (9,8 %) группы сравнения, р 0,02; считали себя чрезмер но впечатлительными 46 пациентов основной группы (43,8%) и 23 человека (22,5 %) группы сравнения, р 0,05; стремились избегать трудности 86 пациентов основной группы (81,9 %) и 6 человек (5,9 %) группы сравнения, р 0,01; были недисциплинированными 99 пациентов основной группы (94,3 %) и 9 человек (8,8 %) группы сравнения, р 0,01; были общительны и имели много товарищей 87 пациентов основной группы (82,9 %) и 70 человек группы сравнения (69,6 %), р 0,02.
Представленные в таблице результаты анамнестического исследования дают возможность охарактеризовать типичный для пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу психологический- профиль, имевший место в,детском и подростковом возрасте. Уже с детских лет у них отмечалась недостаточность самостоятельности, что; проявлялось в легком попадании под влияние других.
Они в большинстве случаев понимали это и« оценивали, как определенную собственную неполноценность; будучи повышенно впечатлительными,- трусливымши боясь наказаний, испытывали чувство зависти по отношению к своим сверстникам: Вместе с тем, это не мешало им иметь много товарищей, быть «сверхобщительными», несмотря на присущие им необязательность и недисциплинированность, стремление избегать трудностей.
Хорошая и отличная 6 5,7 56 54,9 р 0,01 Дублировали классы только лица основной группы - 31 пациент (29,5 %), р 0,01. Было отмечено то обстоятельство, что в основной группе у 49 человек (46,6 %) в детском возрасте успеваемость была хорошая и даже отличная. Ухудшение успеваемости у подавляющего большинства пациентов приходилось на 12-14 лет, то есть на негативную фазу пубертатного периода.
В группе сравнения такое ухудшение отмечалось реже (у 14 человек, 13,7 %) и носило транзиторный характер. Низкая успеваемость детей с формирующимся расстройством личности по неустойчивому типу как проявление недостаточности школьной адаптации может быть объяснена наличием поведенческих нарушений, обострявшихся в негативной фазе пубертатного периода.
Проявление симптомов расстройства личности по неустойчивому, типу в детском, подростковом и» юношеском возрастных периодах. В период формирования расстройства личности по неустойчивому типу было отмечено неравномерное распределение отдельных симптомов психопатического синдрома по частоте и степени выраженности в разных возрастных периодах. J.
Характеристика симптомов, отражающих недостаточность волевой сферы, при расстройстве личности по неустойчивому типу В наибольшей степени проявлялись признаки изначальной недостаточности в формировании волевой сферы (табл. 3.5.1). Как видно из таблицы наиболее типичными для пациентов с неустойчивой психопатией являлись такие особенности волевой сферы, как слабохарактерность, отсутствие личностного стержня, единой целевой установки, безволие, податливость влиянию извне, легкость попадания в подчинение, под дурное влияние и в зависимость от других, тенденция «плыть по течению», избегать трудностей, поиск путей наименьшего сопротивления, неорганизованность, несоблюдение порядка, неаккуратность, леность, работа «из-под палки», недостаточность инициативы, ответственности, трусливость и боязнь наказаний.
Особенности соматического статуса исследованных лиц
Изначальной основой формирования характера и личности являлся, как отмечали И.П. Павлов (1951), Л.С. Выготский (2006) и другие, темперамент или тип высшей нервной деятельности. Тип высшей нервной деятельности представлял собой наследственно обусловленный психофизиологический каркас, на котором социальная среда своим влиянием формировала структуру личности. Естественно, на аномальном каркасе вероятность формирования гармоничной личности была крайне мала. Личностная дисгармоничность во многом определялась особенностями аномалии типа высшей нервной деятельности (внд). Для исследования типа внд была использована методика Б.Я. Первомайского. Результаты исследования пациентов и лиц группы сравнения представлены на рисунках 4.2.1 и 4.2.2. Обработка полученных результатов исследования пациентов и лиц группы сравнения позволила сопоставить их ле типа внд было статистически достоверным (р 0,01). Значимого различия по критерию уравновешенности у лиц 1-й и 2-й групп не отмечено. Однако, обращало на себя внимание большее (в полтора раза) количество в основной группе лиц с неуравновешенностью за счет преобладания возбудительного процесса («возбудимые»). В то же время у большинства этих пациентов (в 91,4 % случаев) тормозный процесс был подвижным, в 77,2 % случаев подвижным был и возбудительный процесс. В группе сравнения подвижность тормозного процесса отмечена в 77,4 % случаев (р 0,05), а подвижность возбудительного процесса - в 65,7 % случаев (р 0,05). Достоверно значимые отличия выявлены и в соотношении сигнальных систем: художественный специально человеческий тип установлен в 58,1 % случаев у лиц основной груп 104 пы и в 31,4 % случаев в группе сравнения (р 0,01). Мыслительный специально человечесісий тип статистически достоверно преобладал у лиц группы сравнения (у 21,6 %, в основной группе - у 5,7 %, р 0,01). Из таблицы 4;2.2 видно, что и у лиц со слабымтипом,. и, особенному лиц с сильным типом внд в-,основной:группе бальные показатели-!силы основных нервных процессов существенно (статистически достоверно) ниже,- чем в группе сравнения?; Обращал о на себя.вниманиеболыпеевлияние фактора«по-старения» на силу основных; нервных процессов при неустойчивой? психопатии; по сравнению со здоровыми- лицами» (результаты; исследованиям ві пожи-ломшозрасте).. Представлял интерес анализ; бальных; значений: подвижности- возбудительного и;тормозногошроцессови(табл; 4:2.3): Во всех возрастныхпериодах; подвижность, возбудительного"процесса: у пациентов;,с расстройством? личности; по неустойчивому типу была выражена-:сильнее, чем;у лиц группы,сравнения: Статистически достоверно это преобладаниеоказывалось в юношеском и молодом возрастных периодах, а также, в целом, во всех возрастных периодах Подвижность тормозного процесса также преобладала во всех возрастных периодах у лиц с расстройством личности по неустойчивому типу, ОНО было статистически достоверным в целом в;группе; лиц с расстройством личности, по сравнению со 2-о№ группой, а также по отдельным возрастным периодам - в подростковом; юношеском и пожилом. Отмечена меньшая инертность (устойчивость) тормозного процессау пациентов, по сравнению со:здоровыми лицами, достоверно меньшаяшо всех возрастных периодах.
Результаты исследования позволяли товорить о наличии патологической подвижности как возбудительного; так штормозного процессов при расстройстве личности неустойчивого типа во всех возрастных периодах. У пациентов с расстройством личности неустойчивого типа, относившихся к художественному типу, бальное преобладание первой сигнальной системы было более резко выражено, по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4.2.4). Это преобладание было статистически достоверным (р 0,05). В группе здоровых лиц мыслительного типа статистически достоверно большим был бальный показатель, отражавший вторую сигнальную систему (р 0,05). Существенных различий в бальных показателях соотношения сигнальных систем в-возрастных периодах не выявлено. Поскольку тип внд определялся тестированием врожденных особенностей основных нервных процессов и соотношения сигнальных систем, тс полученные нами результаты характеризовали базовое состояние внд по отношению к клиническим проявлениям расстройства личности по неустойчивому типу. Вместе с тем, были выявлены определенные изменения (динамика) показателей силы, уравновешенности, подвижности и соотношения сигнальных систем в возрастных периодах. Эта динамика наблюдалась в рамках базового состояния внд, без кардинального изменения ее типологической структуры.
Таким- образом,- для пациентов с расстройством личности по неустойчивому типу характерными оказались следующие типологические особенности: слабость основных нервных процессов, неуравновешенность преимущественно за счет преобладания возбудительного процесса при относительной недостаточности тормозного процесса, патологическая подвижность основных нервных процессов, особенно процесса торможения и преобладание первой сигнальной системы (художественного специально человеческого типа внд).
Симптоматическая структура психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу в различные возрастные периоды Описание особенностей формирования расстройства личности по неустойчивому типу представлено в главе 3. С достижением пациентами юношеского возраста правомерно говорить о сформировавшейся дисгармоничности в структуре личности, типичной для неустойчивой психопатии. Правомерен, с нашей точки зрения, с этого периода и диагноз расстройства личности. В этой связи особенности динамики психопатического синдрома при расстройстве личности по неустойчивому типу должны.быть рассмотрены и будут рассмотрены нами непосредственно в каждом возрастном периоде: юношеском, молодом, зрелом и пожилом.
Степень тяжести расстройства личности у пациентов разных возрастных групп была неодинаковой. Подразделение расстройства личности на три степени тяжести (табл. 4.3.1): тяжелую, выраженную и умеренную мы производили согласно классификации А.Е. Личко (1983). Тестирование степени тяжести осуществлялось на основании таких показателей, как тяжесть, продолжительность, частота психопатических реакций и декомпенсаций, их соответствия силе и особенностям вызвавших факторов, степень тяжести поведенческих нарушений, степень социальной (семейной и трудовой) дезадаптации, правильность самооценки, критичность к своему поведению.
В юношеском возрасте преобладала выраженная степень тяжести расстройства личности, и часто наблюдалась тяжелая степень личностных расстройств. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что в молодом возрасте была наиболее типичной умеренная степень тяжести расстройства личности по неустойчивому типу, она отмечалась в молодом возрасте статистически достоверно чаще по сравнению с другими возрастными периодами (р 0,05). В зрелом же возрасте вновь преобладала выраженная степень расстройства личности, хотя это и не достигало статистической достоверности (р 0,05). В пожилом возрасте преимущественно отмечались выраженная и тяжелая степень тяжести расстройства личности.
Психопатические симптомы при расстройстве личности по неустойчивому типу представляли собой отражение дисгармоничности в нескольких психических сферах: волевой (в мотивации, прогностической функции, поведенческих актах), эмоциональной, когнитивной. Эти симптомы в каждом возрастном периоде имели свое особое сочетание (табл. 4.3.2 - 4.3.12).
