Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История формирования научного представления об органическом расстройстве личности и современное состояние проблемы 13
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика больных 33
2.2 Методы исследования 34
2.2.1 Клинико-психопатологический метод 34
2.2.2 Психобиографический метод 35
2.2.3 Метод экспериментально-психологического обследования 36
2.2.4 Дополнительные методы исследования 36
2.3 Статистическая карта обследуемого 37
2.4 Методика статистической обработки материала 43
Глава 3. Результаты анализа клиники и динамики органических расстройств личности и сопутствующей симптоматики у обследованных больных 44
3.1 Клиническая характеристика органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики 44
3.2 Характеристика динамики органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики 59
Глава 4. Результаты структурно-динамического анализа личностных особенностей обследованных больных 68
4.1 Характеристика изменений со стороны структур личности и психических процессов в сравнении с преморбидом 68
4.2 Сравнительный анализ динамики адаптационных способностей личности в зависимости от варианта органического расстройства личности 73
Глава 5. Социально-адаптационная характеристика больных во взаимосвязи с клинической и личностной динамикой 83
5.1 Характеристика состояния социальной адаптации больных в сравнении с преморбидом 83
5.2 Анализ зависимости выявленной у больных социальной недостаточности от клиники и динамики органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики 86
5.3 Структурный анализ социальной недостаточности больных по основным категориям жизнедеятельности 88
5.4 Социально-адаптационная характеристика больных во взаимосвязи с клинической и личностной динамикой 91
Глава 6. Медико-социальная экспертиза, профилактика инвалидности и реабилитация больных 95
6.1 Результаты корреляционного анализа влияния клинических, личностных и социальных характеристик больных на определяемую им группу инвалидности 95
6.2 Результаты анализа эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий в отношении больных с органическим расстройством личности 102
Заключение 106
Выводы 127
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
Приложения 160
- Статистическая карта обследуемого
- Клиническая характеристика органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики
- Характеристика изменений со стороны структур личности и психических процессов в сравнении с преморбидом
- Характеристика состояния социальной адаптации больных в сравнении с преморбидом
Введение к работе
Общая характеристика работы
Настоящая диссертация посвящена проблеме органических расстройств личности (ОРЛ), развивающихся вследствие экзогенно-органических поражений и заболеваний головного мозга (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острая или хроническая интоксикация, нейроинфекция, поражения иной и неуточ-ненной этиологии на этапе отдаленных последствий, сосудистая патология), рассматриваемой в аспекте медико-социальной экспертизы (МСЭ), профилактики инвалидности и реабилитации больных и инвалидов.
Актуальность
Современные представления о клинике и патогенезе расстройств лично-" сти при последствиях органических поражений головного мозга (ОПГМ) различной этиологии базируются на результатах многочисленных клинических исследований как отечественных, так и зарубежных авторов. В них значительное место отводится клинической, характеристике ОРЛ, определению критериев, позволяющих вывести их за рамки личностных аберраций и дифференцировать с другими расстройствами непсихотического регистра. Немало внимания уделялось и изучению вопросов типологии данного нарушения с выделением основных его клинических вариантов и подробным описанием соответствующей симптоматики. Однако патогенетические механизмы формирования и развития ОРЛ до сих пор остаются неясными, нет четкого представления о соотношении медико-биологических, социальных и психологических факторов на различных этапах данного процесса. Имеющиеся в литературе указания отрывочны, а зачастую противоречивы. Одними авторами делается упорна конституционально-наследственные факторы.в этиопатогенезе ОРЛ [82, 178, 241], другими - на психогенные механизмы [70, 81, 136] либо на экзогенно обусловленное изменение нормального соотношения нейрофи-
зиологических процессов раздражения и торможения в головном мозге [94, 96,112].
В последние годы получил развитие интегративный подход в изучении патогенеза пограничных нервно-психических расстройств в целом и ОРЛ в частности, предусматривающий участие в этом процессе трех групп факторов: генетико-конституциональных, функционально-органических и социально-психологических [2, 164]. Однако системного анализа соотношения указанных факторов на различных этапах заболевания по существу не проводилось. Если изучению ОРЛ, развившихся вследствие перенесенной ЧМТ, уделялось большое внимание [13, 44, 47, 94, 122, 141, 162, 169], то аналогичные проявления при последствиях нейроинфекций, интоксикаций и сосудистых заболеваниях головного мозга до сих пор остаются недостаточно изученными [4, 57, 179].
Вопросы оценки ограничений жизнедеятельности (ОЖ), профилактики инвалидности, формирования индивидуальных программ реабилитации (ИПР) больных с рассматриваемой патологией не получили широкого освещения в литературе, а лишь частично затрагивались в немногочисленных работах отечественных авторов [34, 92, 101, 133]. Между тем, все они подчеркивают, что выраженные ОРЛ в подавляющем большинстве случаев приводят больных к резкой социально-трудовой дезадаптации, разрушению устойчивых социальных связей и к потере способности выполнять соответствующие их положению социальные роли. Механизмы психической дезадаптации, её роль в развитии ОЖ и социальной недостаточности (СН) таких больных также до сих пор не изучены и в доступной, литературе отражения не нашли.
На основании изложенного была определена тема и разработана программа настоящего, исследования.
Цель исследования
Определить патогенетические механизмы формирования и клинические особенности течения органических расстройств личности, развившихся
вследствие органического поражения головного мозга различной этиологии, для повышения качества диагностики, медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации у данной категории больных.
Задачи исследования
Изучить клинику органических расстройств личности и провести сравнительный анализ их типологии и динамики (синдромокинез, смена синдромов) при различных формах органического поражения головного мозга, включая последствия перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, а также сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь).
Уточнить патопсихологические процессы, лежащие в основе органического расстройства личности при рассматриваемой патологии и определить, какую роль в них играют медико-биологические (субстратные), психологические (личностные) и социальные факторы.
Проанализировать' особенности ограничений жизнедеятельности и социальной дезадаптации больных в зависимости от вариантов* органического расстройства личности и разработать соответствующие критерии оценки степени их нуждаемости в тех или иных мерах социальной защиты.
Установить возможные пути профилактики инвалидности и формирования индивидуальных программ реабилитации для больных с органическими расстройствами личности.
Научная новизна
Новым является-, применение комплексного» подхода- к рассмотрению ОРЛ; как нарушения.процесса саморегуляции на уровне личности вследствие ОПГМ^ а соответствующих этому расстройству эмоционально-поведенческих проявлений — как неадекватной формы реагирования личности на сложившуюся жизненную ситуацию. Выявлена роль трех групп факторов, участ-
вующих в формировании и развитии этого нарушения (церебрально-органических, личностно-реактивных и социально-психологических).
Изучены патогенетические механизмы формирования ОРЛ в динамике как клинически очерченного психического расстройства с учетом характера ОПГМ, преморбидных личностных особенностей и социальной ситуации, в которой пребывает больной.
Выделены основные варианты ОРЛ и варианты его динамики. Определен характер зависимости последней от особенностей структуры ОРЛ и от типа течения органического заболевания головного мозга (ОЗГМ).
Выявлены причины развития и особенности ОЖ и СН у больных с различными вариантами ОРЛ.
Разработаны критерии оценки степени нуждаемости больных с рассматриваемой патологией в мерах социальной защиты и реабилитации в рамках МСЭ.
Опираясь на результаты комплексного изучения структуры, генеза и ме-ханизмов развитияЮРЛ, сформированьъосновные направления профилактики инвалидности и реабилитации больных с указанной патологией.
к t
Теоретическое и практическое значение работы
Примененный в данном исследовании подход к рассмотрению ОРЛ позволяет не только улучшить качество оценки клинического статуса больного и прогноза заболевания, но и определить характер и причины социальной дезадаптации таких больных, механизм развития СН в зависимости от конкретного варианта ОРЛ. Разработанные критерии оценки степени ОЖбольных по всем основным категориям; дают возможность повысить уровень/МСЭ при рассматриваемой патологии.' Вскрытые патогенетические механизмы формирования и развития ОРЛ позволяют определить соотношение медицинских, социальных и психологических мер профилактики инвалидности и реабилитации больных и эффективно использовать.их в работе медико-социальных и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
Положения, выносимые на защиту
Органические расстройства личности, развившееся в результате органического поражения головного мозга, представляет собой грубую деформацию личности больного, затрагивающую преимущественно темперамент и характер, приводящую к нарушению процесса его психологической адаптации в проблемных жизненных ситуациях, к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности.
Клинически органическое расстройство личности проявляется патологическими реакциями и состояниями, основу которых составляют повышенная фрустрационная готовность личности и грубые стереотипные, но не выходящие за рамки непсихотического регистра симптоматики, формы ситуативно-неадекватного её эмоционального и поведенческого реагирования на проблемные психологические ситуации. Характер указанных форм реагирования определяется типологией (клиническим вариантом) и структурой (степенью полиморфизма) органического расстройства личности, в значительной мере зависящими от этиологии органического поражения головного-мозга.
Основными особенностями динамики органического расстройства личности являются- его прогрессирующий характер, присоединение декомпенсаций, возможное изменение структуры симптоматики в виде смены ведущего клинического компонента и нарастания полиморфизма, а также отсутствие четкой зависимости от типа течения органического заболевания головного мозга.
К субстратным патогенетическим факторам формирования и развития органического расстройства личности относятся обусловленные органическим поражением головного мозга эмоционально-волевые и интеллектуаль-но-мнестические нарушения, клинически выражающиеся в форме психоорганического синдрома легкой, реже умеренной степени выраженности и способствующие значительному психическому регрессу личности с высвобождением онтогенетически более ранних, примитивных формпсихологической защиты, инфантильных паттернов поведения и психического реагирования.
К социально-психологическим факторам относятся нарастающая в процессе течения органического заболевания головного мозга несостоятельность больных в реализации имеющегося у них уровня притязаний и в выполнении привычных социальных ролей, а также связанный с этим углубляющийся конфликт между ними и социумом, еще более деформирующий систему отношений личности.
Преморбидные структурно-личностные особенности больных, часто проявляющиеся в форме акцентуации или нерезко выраженных психопатических черт личности, выступают в роли патопластической почвы для формирующегося органического расстройства личности и могут либо заостриться, определив его вариант, либо уступить место новым формам реагирования, способным полностью заместить имевшиеся прежде личностные радикалы.
Ограничения жизнедеятельности у рассматриваемого контингента больных преимущественно обусловлены имеющимся органическим расстройством личности и проявляются-в большей степени в виде социальной дезинтеграции, обусловленной снижением способности контролировать, свое поведение и адекватно выполнять социальные роли. Ограничение способно-сти к трудовой деятельности и экономической самостоятельности выражено в меньшей степени и развивается, как правило, опосредованно.
Основными критериями экспертной оценки состояния больных при проведении медико-социальной экспертизы следует считать характер, степень выраженности, стойкость и особенности динамики органического расстройства личности, а также категорию, тяжесть и продолжительность обусловленных им ограничений жизнедеятельности.
Примененный в настоящей работе комплексный интегративный подход к рассмотрению* органических расстройств личности при органических заболеваниях головного мозга с анализом этиологических причин, патогенетических механизмов, клинических проявлений и их социально-психологических последствий, как звеньев единой цепи развивающейся психической дезадаптации, способствует их более точной диагностике, опреде-
лению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и правильному выбору профилактических, реабилитационных мер и мер социальной защиты больных с указанной патологией.
Апробация работы
Главные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых ФГУ «СПИУВЭК» (апрель 1994, 1998 и 2003гг.) на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии" (июнь 2005г.) и на XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (октябрь 2007г.). По теме диссертации опубликовано тринадцать научных работ, в том числе три обзорные информации для врачей БМСЭ и три публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны,быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского городского учреждения здравоохранения «Психоневрологический диспансер (со стационаром) №7» (ГПНДС-7), в клинико-экспертную практику бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) г. Санкт-Петербурга и ряда регионов России. Основные положения и выводы диссертации включены в ряд учебных и учебно-методических пособий, лекционный курс и практические занятия со слушателями ФГУ «СПИУВЭК».
Структураи* объем диссертации -
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы и приложений. Объем диссертации составляет 211 страниц компьютерного текста (159 страниц главной части и 52 страницы приложений). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 300 источников (180 на русском и 120 на иностранных языках).
Статистическая карта обследуемого
Было проведено комплексное клиническое обследование 150 больных с ОЗГМ, страдающих ОРЛ.
В качестве этиологических факторов ОЗГМ выступали: ЧМТ - у 81,3% обследованных (в т.ч. повторные - 46%); острая или хроническая (в большинстве случаев алкогольная) интоксикация — 44,7%; церебральная сосудистая патология — 23,3%; нейроинфекция - 16%; иная (радиационно-токсическая энцефалопатия, диабетическая энцефалопатия, перенесенная гипоксическая кома, церебральный арахноидит, состояние после удаления опухоли головного мозга и др.) - 9 3% и неуточненная патология — 5,3%. В 68% случаев этиология ОЗГМ носила смешанный характер и включала два или более из числа перечисленных факторов, в т.ч.: ЧМТ - 61,3% (из них повторные - 36%), интоксикацию - 44,7%, патологию мозговых сосудов - 22%, нейроинфекцию -12% и иные-8%.
Начало ОЗГМ у обследованных больных пришлось на возраст до 20 лет -в 30,7% случаев, от. 21 до 30 - в 32,7%, от 31 до 40 - в 24,6%, от 41 до 50 - в 8% и свыше 50 лет - в 4%, т.е. у 96% больных заболевание началось в наиболее активном трудоспособном возрасте.
Длительность течения ОЗГМ составляла: до 1 года - у 2,7% больных, от 2 до 5 лет - у 12,7%, от 6 до 10 - у 15,3%, от 11 до 20 - у 33,3%, от 21 до 30 -у 26% и свыше 30 лет — у 10%. Средняя продолжительность заболевания к моменту настоящего обследования» с учетом ошибки среднего квадратическо-го отклонения составила 17,55 ±1,0 год.
Проведенный анализ имеющейся у обследованных больных клинической симптоматики показал, что отличительной её особенностью является значи тельный полиморфизм. В подавляющем большинстве случаев имело место сочетание ОРЛ с одним или несколькими (до 4) синдромами непсихотического регистра симптоматики. Из них наиболее часто встречающимися были ПОС, пароксизмальный и церебрастенический синдромы. Периодически возникающие психические нарушения психотического регистра (галлюцинаторные, дереализационно-деперсонализационные или бредовые) отмечались лишь в анамнезе заболевания. Высокой степенью полиморфизма отличались и собственно ОРЛ, что часто (у 60% обследованных) проявлялось в виде смешанного их варианта, также включавшего в себя от 2 до 4 клинических компонентов, традиционно относящихся к группе психопатических и подобных им проявлений.
Полиморфизм клинической симптоматики, включая и ОРЛ, иллюстрирует наблюдение №1 (см. Приложение 2). В клинико-экспертном плане очень важной оказалась оценка степени выраженности имеющихся нарушений, которая в данном наблюдении четко соотносится со степенью социальной дезадаптации больного. Основной причиной дезадаптации здесь является ОРЛ, по отношению к которому симптоматика грубоорганического регистра в виде ПОС и пароксизмальных нарушений играет второстепенную роль.
Другой отличительной особенностью изучаемой патологии явилось «сглаживание» нозологических особенностей симптоматики на отдаленном этапе ОЗГМ, что свидетельствует об определенной его эквифинальности вне зависимости от генеза 01 ДМ. В связи с этим, более эффективным оказался клинический анализ-симптоматики по синдромальному, а не по нозологическому принципу, с более подробным рассмотрением типологических особенностей синдромов, их сочетания, взаимодействия, степени выраженности и динамики. Целесообразно это было и с точки зрения экспертной значимости синдрома для оценки характера и выраженности имеющихся нарушений, клинического и социального прогноза больного.
С целью объективизации характера и степени зависимости развивающейся у обследованных больных дезадаптации от структуры и выраженности ОРЛ были выделены категории основного синдрома, ведущего компонента ОРЛ и степени его полиморфизма. Основным критерием отнесения симпто-мокомплекса к категориям основного синдрома или ведущего компонента ОРЛ была его большая степень выраженности. Симптомокомплексы, имеющие меньшую по сравнению с ним степень выраженности, были отнесены, соответственно, к категориям сопутствующего синдрома или сопутствующего компонента ОРЛ.
Для количественной характеристики клинической симптоматики применялась традиционная для МСЭ трехуровневая градация с выделением легкой, умеренной и выраженной степеней тяжести расстройств, вывод о которых делался на основании комплексной оценки клинических данных, результатов ЭПО (по заключению клинического психолога) и заключений других специалистов [34]. На момент обследования у 42% больных была диагностирована умеренная, а у 58% - выраженная степень ОРЛ. При этом в 88% случаев ОРЛ было отнесено к категории основного синдрома и лишь в 12% — выступало в качестве сопутствующего (см. Приложение 3, табл. 1);
Из таблицы также видно, что при достаточно высокой встречаемости у обследованных больных ПОС (76,7% случаев), только у 4% он выступал в клинической картине на первый план, а у 66,7% превалировал по степени выраженности над другими (кроме ОРЛ) сопутствующими синдромами. Паро-ксизмальные расстройства, несмотря на относительно меньшую их представленность (50%), у 6,7% больных играли роль основного дезадаптирующего синдрома, а в качестве основного из сопутствующих синдромов выступали в 25,3% случаев. Гораздо реже встречались на данном этапе заболевания собственно астенический синдром или т.н. синдром церебральной астении (2%) и иные психопатологические проявления-(2,7%). Во-всех случаях, когда ОРЛ выступали в роли сопутствующего синдрома, степень их выраженности была выше, чем у других синдромов, отнесенных к данной категории (там, где они имелись), а, следовательно, и влияние их на состояние психической адаптации также было достаточно высоким. Полиморфизм клинической картины на синдромальном уровне оценивался по числу соггутствующих синдромов. Выраженным он считался при наличии 3 и более сопутствующих синдромов, что отмечалось в 46% случаев и умеренным - у больных с 1 - 2 синдромами помимо основного - 47,3%. ОРЛ в «чистом» виде т.е. при отсутствии синдромально очерченной сопутствующей симптоматики было диагностировано только у 6,7% от общего числа обследованных.
Аналогичным образом оценивалась степень полиморфизма (мозаично-сти) самих ОРЛ. Структура ОРЛ, включающая только один клинический компонент расценивалась как мономорфная и отмечалась у 40% больных. Умеренным полиморфизм считался при наличии 2 клинических компонентов — 42%, а выраженным - при 3 и более —18%.
По характеру ведущего (или единственного, если симптоматика имела мономорфную структуру) и сопутствующих компонентов ОРЛ больные распределились следующим образом - у подавляющего числа больных (82%) в структуре ОРЛ присутствовал эксплозивный компонент, который лишь в 8% случаев выступал в роли сопутствующего, вторым по частоте был истерический (32%), а на третьем месте - паранойяльный компонент (20,7%). Астенический, лабильный, эйфорический и апатический компоненты встречались, примерно, с одинаковой частотой — от 8% до 10,7%. Важно отметить, что все перечисленные компоненты кроме эксплозивного в подавляющем большинстве случаев (84,2%) входили в структуру полиморфного ОРЛ, причем лишь в 16,2% выступая в нем качестве ведущего клинического компонента, и только у 8,6% обследованных присутствовали в рамках мономорфной структуры расстройства, определяя, соответственно, его вариант (табл. 2).
Клиническая характеристика органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики
Предпосылками для изучения структурно-динамических характеристик личности обследованных явились выявленные у них в ходе клинического обследования значительные изменения эмоционального и поведенческого реагирования на т.н. проблемные психологические ситуации. Поскольку жизнедеятельность индивида организуется на уровне личности, важно было выявить и оценить качественные и количественные изменения последней, какие структуры и психические процессы они затрагивают и как соотносятся с различными вариантами ОРЛ. Немалый интерес вызывало и возможное участие преморбидной личности в формировании и развитии ОРЛ. С этой целью было проведено сравнительное изучение структурно-личностных характеристик в период, предшествовавший болезни, и на момент настоящего обследования. Преморбидные свойства личности изучались при помощи психобиографического метода. В период обследования использовались объективные данные, представленные в заключении клинического психолога, которое формировалось им по результатам ЭПО и наблюдения за больным в процессе его проведения. В статистическую карту каждого больного заносились итоговые показатели, характеризующие состояние наиболее значимых для данного исследования личностных структур (темперамента, характера, интеллекта и мотива-ционной сферы) и психических процессов (внимания, памяти, мышления, эмоций и воли). Это позволило стандартизировать полученные данные и обеспечить их дальнейшую статистическую обработку.
Проведенный, анализ полученного материала показал, что измененными в той или иной степени у рассматриваемого контингента больных были все перечисленные структуры и процессы, но максимально эти изменения затрагивали эмоционально-волевую сторону личности и поведения человека. Наиболее отчетливые и статистически достоверные при р 0,001 (Т 3,79) различия в показателях, отражающих состояние данной сферы на момент обследования и до начала заболевания, представлены на рис. 1-6 (см. Приложение 4; не заштрихованные столбцы отражают характеристики личности в преморбиде; все показатели рассчитаны в процентах от общего числа больных).
Как видно из приведенных на диаграммах данных, для всего массива обследованных было характерным увеличение силы и частоты эмоциональных психических реакции. При этом эмоции имели преимущественно негативную окраску, что проявлялось в повышенной раздражительности, вспыльчивости, быстрой потере эмоционального равновесия и контроля над своими аффектами, а их присутствие у больных к моменту обследования возросло до 83,3% по сравнению с 20% в преморбиде. Важной отличительной особенностью этих реакций являлся их стереотипный, клишированный характер без четкой зависимости от содержания и силы фрустрирующего фактора (рис. 4). Указанные изменения сочетались с заметным ухудшением волевых способностей личности (рис. 6), что проявлялось в нарастании нерешительности, слабости волевых механизмов, невозможности справляться с внутренними импульсами и противостоять внешним факторам (14,7% — 39,3%), вплоть до выраженной подчиняемое и пассивности (1,4% —» 28,7%). В целом существенно вырос уровень нейротизма за счет сокращения числа нормостеников с 58,6% до 15,3% (рис. 1), в то время как темп психической активности, наоборот, снизился — на момент обследования он был признан низким в 38% случаев по сравнению с 3,4%о до болезни (рис. 3). К характерным особенностям эмоционального реагирования следует также отнести учащение признаков эмоциональной лабильности, проявлявшейся в неустойчивости, быстрой смене эмоций при их значительной полярности и поверхностности (1,4% — 26,7%), или эмоциональной ригидности (рис. 4), выражавшейся в повышенной инертности, застойности аффекта, в большой силе и глубине эмоций, затрудняющей их смену и переключаемость (4,8% — 30,7%). По преимущественной направленности психической активности больные распределились неравномерно.
Отмечалось заметное преобладание лиц с изначально отчетливой экстраверт-ной направленностью (57,9% — против 7,6% интровертов до болезни) (рис. 2). К моменту обследования обнаружился рост числа и тех, и других за счет уменьшения количества амбивертов (34,5% —» 14%). Еще большие изменения претерпел доминирующий фон настроения (рис. 5), что проявилось в значительном увеличении числа больных с пониженным (0% — 35,3%), неустойчивым настроением (8,3% — 36,7%) и с дисфорическими включениями (0,7%) - 28,7%).
Со стороны характера отмечалась резкая негативная динамика, затронувшая преимущественно системы отношений к людям, к себе и своему здоровью, к труду и материальному миру, что представлено на рис. 7—11. Это выражалось в появлении и статистически достоверном при р 0,001 (Т 4,1) значительном заострении таких личностных качеств, как: эгоизм (17,7% — 64%), неадекватно завышенная самооценка (13,5% - 37,3%), некритичность к своим недостаткам и поведению (21,3% — 82,7%) (рис. 8); недоверчивость и подозрительность.(4,3% —» 26%), стремление в личных неудачах обвинять окружающих, излишняя претенциозность и эгоцентрическая позиция по отношению к людям (16,3% -» 82,7%), заведомо негативное, а, зачастую, и неприязненное к ним отношение (14,2% — 60%) (рис. 7). В отрицательную сторону менялось и отношение к труду и любой продуктивной деятельности -трудолюбие и добросовестность, отмечавшиеся впреморбиде у 58,6% больных, сменились безразличием или открыто негативным отношением, проявлявшимся к моменту обследования в отказе от любой работы (у 68%) (рис. 10). Резкое изменение претерпело и отношение больных к своему здоровью, бывшее до болезни у большинства из них (90%) адекватным, а к моменту осмотра выражавшее либо недооценку, либо переоценку тяжести своего состояния-(в 42%) и 40% случаев, соответственно) (рис. 11). В; несколько меньшей степени больные изменили свое отношение к вещам, что характеризовалось появлением, или усилением таких черт как меркантилизм- и жадность (1,4% —» 13,3%), неряшливость и неопрятность (5% — 21,3%) или безразличие (2,8% - 22,7%) (рис. 9).
Не менее выраженная и статистически достоверная при р 0,001 (Т 4,14) деформация отмечалась и в мотивационной сфере личности (рис. 12 -17). Это проявлялось в резком сужении круга интересов, который к моменту обследования был значительно сужен у 95,3% больных по сравнению с 14,7% в преморбиде (рис. 16), и снижении уровня притязаний личности (73,4% и 22% соответственно) (рис. 17). Вместо ранее актуальных социальных и духовных потребностей, таких как потребность в принадлежности, в лидерстве и престиже, в социальном признании и самореализации, в познании, самосовершенствовании и творчестве (у 70,6% обследованных), на первый план вышли физиологические и материальные потребности, нацеленные на достижение физического комфорта и материального благополучия (72,7%) (рис. 12). Это же нашло отражение и в изменениях шкалы жизненных ценностей, в которой такие приоритеты как семья, работа, авторитет в микро- и макросоциуме, а также ценности, способствующие личностному росту и развитию, потеряли свою прежнюю значимость (64,7% -» 25,9%) и сменились приоритетами материальных средств, жизненных благ и здоровья (35,3% — 74,1%) (рис. 13). Такая негативная динамика в мотивационной сфере сопровождалась и соответствующими изменениями общей направленности личности: имевшая место до болезни у 92% больных ориентация на труд сохранилась к моменту обследования лишь у 26%, а рентная мотивация выросла с 8% до 74%. Характерным был также рост асоциальной направленности (22,7% - 44,7%), проявлявшейся в злоупотреблении алкоголем, конфликтах с окружающими, тунеядстве и правонарушениях, вплоть до уголовно наказуемых (рис. 14). Этому сопутствовало и заметное снижение социальных норм личности, отмечавшееся у 67,3% больных (рис. 15).
Характеристика изменений со стороны структур личности и психических процессов в сравнении с преморбидом
В отношении группы инвалидности, имевшейся у больных к моменту обследования, результаты проведенного корреляционного анализа не были столь показательными. Высокая и средняя степени взаимосвязи обнаруживались лишь в отношении показателей, характеризующих состояние социально-трудовой адаптации, в частности, отсутствие работы более 10 лет положительно коррелировало с наличием II группы, а проблемы во взаимоотношениях с сослуживцами - с III группой инвалидности. Такие характеристики, как стадия, тип и длительность течения ОЗГМ, вариант ОРЛ и его динамики не обнаружили корреляции с имеющейся группой инвалидности.
Учитывая что в отношении оценки ОЖ и УПА подобных больных в иных сферах социальной активности, включая бытовую, семейную, общественную и т.п., в доступной литературе никаких данных встретить не удалось, нами был проведен поиск основных направлений интегративного анализа с целью выявления всех факторов, имеющих решающее значение при определении группы инвалидности в каждом из рассматриваемых случаев. Для. этого были проанализированы все случаи несоответствия между степенью выраженности обнаруженных патологических отклонений по каждому из трех выделенных параметров (степень выраженности ОРЛ, УПА, ССН) и группой инвалидности, рекомендуемой по результатам проведенного обследования (см. Приложение 3, табл. 12).
Как видно из таблицы, у всех больных, которым по результатам настоящего обследования было рекомендовано определение II группы инвалидности (62% от общего числа, обследованных), отмечалась выраженная ССН; низкий УПА, а.ОРЛ имели умеренную и выраженную степень в 5,3% и 56,7% случаев соответственно. У 5,3% больных с умеренной степенью выраженности ОРЛ был проведен анализ обоснования.экспертных решений, который показал, что 4% из них были признаны полностью нетрудоспособными в связи с прогредиентным типом течения ОЗГМ- и наличием у них в клинической картине иной выраженной симптоматики в виде пароксизмальных расстройств, ПОС, неврологических нарушений и др. У 1,3% больных, у которых заболевание не носило прогредиентного характера, определение II группы инвалидности было рекомендовано сроком на 1 год с трудовыми рекомендациями и перспективой частичной реабилитации и определения III группы инвалидности.
В отношении рекомендаций по определению III группы инвалидности (35,3% от числа обследованных), зависимость также была достаточно четкой. Они давались чаще при наличии ОРЛ и СН умеренной степени выраженности (34% и 30,6% случаев соответственно). С выраженной степенью ОРЛ рекомендации по определению III группы сочетались только в 1,3% случаев, что объяснялось отсутствием сопутствующей симптоматики, прогредиентности в течении ОЗГМ, выраженной ССН, а также молодым возрастом больных (моложе 26 лет). В тех случаях, когда рекомендации по определению III группы инвалидности сочетались с наличием выраженной ССН (4,7% больных), ОРЛ имели умеренную степень выраженности, сопутствующей симптоматики не выявлялось, либо она была незначительной, течение ОЗГМ носило ремитти-рующий характер, а СН была обусловлена не связанными с болезнью объективными обстоятельствами (сокращение на производстве, трудности трудоустройства, жилищно-бытовая неустроенность и т.п.).
В отношении 2,7% больных, которым по результатам проведенного обследования не было рекомендовано определение группы инвалидности, с учетом изучения всего комплекса данных, подобные рекомендации представляются недостаточно обоснованными. Причина этого состоит, на наш взгляд, в недооценке психологической и социальной составляющих болезни, допущенной при вынесении экспертного решения, которое обосновывалось лишь умеренной степенью выраженности ОРЛ и отсутствием на момент обследования значительной сопутствующей симптоматики. В 2% случаев ОРЛ формировались на патопластически неблагоприятной почве в виде умеренно выраженных психопатических черт характера, обусловливавших снижение УПА больных еще в преморбиде, и достаточно быстро привели к значительной психологической и социальной их дезадаптации. В другом случае (0,7%) ОРЛ, начавшись у больного примерно с 9-летнего возраста, после 26 лет течения ОЗГМ, сочеталось со значительными нарушениями психических функций в виде выраженного ПОС, что привело к существенному снижению УПА его личности. Выраженная СН, отмечавшаяся у всех рассматриваемых больных, в значительной мере являлась следствием указанной психической несостоятельности и проявлялась в многократных сменах мест работы за предшествующие обследованию несколько лет и в отсутствии ее на момент обследования, в асоциальных формах поведения в виде злоупотребления алкоголем и противоправных деяний с привлечением к уголовной ответственности за тот же период времени, в распаде или отсутствии семьи и отсутствии собственного жилья (все больные к моменту обследования проживали с родителями и находились на их полном иждивении), а также в сужении круга общения и интересов.
Таким образом, при вынесении решения, о группе инвалидности в-отношении, больных с ОРЛ при ОЗГМ экспертный анализ, должен проводиться в трех направлениях. В клинике ведущим фактором, на наш взгляд, должна являться степень выраженности ОРЛ, а в качестве дополнительных - могут выступать его длительность, срок с момента появления декомпенсаций, тип течения ОЗГМ, а также наличие и степень выраженности сопутствующей симптоматики, в частности ПОС. В личности определяющее значение должен иметь интегративный показатель УПА на момент обследования, а в. отдельных случаях следует учитывать и состояние адаптивных возможностей больного в преморбиде. Из характеристик социального статуса решающую роль необходимо отводить оценке ССН индивида, складывающейся из глубины и стойкости его дезадаптированности в трудовой, социально-средовой и иных сферах социальной активности. Только одновременный учет всех трех групп показателей может позволить с максимальной степенью объективности, судить о характере, выраженности, стойкости и предполагаемой динамике влияния рассматриваемой личностной патологии на жизнедеятельность больного, а, следовательно, принять обоснованное решение о необходимых мерах по его социальной защите.
Вышеизложенное позволяет предпринять попытку выработки критериев определения группы инвалидности больным с ОРЛ на отдаленных этапах ОЗГМ различного генеза. Ввиду наличия у таких больных достаточно выраженных клинико-дезадаптационных проявлений на этих этапах течения болезни, определение группы инвалидности, как показало настоящее исследование, является необходимой мерой социальной защиты в подавляющем большинстве случаев.
Характеристика состояния социальной адаптации больных в сравнении с преморбидом
Критерием установления III группы инвалидности является умеренная ССН при наличии соответствующей степени выраженности ОРЛ и сниженного УПА. В ряде случаев III группа инвалидности может устанавливаться и при наличии выраженной ССН, например, если клиническая симптоматика при этом носит умеренно выраженный характер, заболевание имеет ремитти-рующее течение, а УПА личности снижен незначительно. В этих случаях реабилитационный потенциал больного может быть оценен как удовлетворительный, а это, в свою очередь, обусловливает благоприятный реабилитационный прогноз.
Критерием для определения II группы инвалидности следует считать сочетание выраженной ССН, низкого УПА и выраженного ОРЛ. Последнее может иметь и умеренную степень выраженности, но в комплексе с грубыми сопутствующими нервно-психическими расстройствами, прогредиентным типом течения ОЗГМ и низким УПА оно также может дать основания для определения II группы инвалидности. Выраженные ОЖ и соответствующая им ССН в этом, случае будут являться- следствием наличия комплекса нарушений личностного и субстратного уровня, взаимно отягчающих друг другЛроведенное изучение аспектов профилактики инвалидности и реабилитации при рассматриваемой патологии позволило выделить целый комплекс мер медико-биологического, социального и психологического характера, широкое и своевременное применение которых способно предотвратить или существенно отодвинуть по времени формирование ОРЛ и инвалидизацию таких больных. Системный подход к рассмотрению ОРЛ при ОЗГМ требует их своевременной диагностики (в нашем исследовании у 36,7% больных ОРЛ были верифицированы только в момент обследования), тщательного анализа всех патогенетических звеньев их формирования у каждого конкретного больного и учета их при разработке ИПР. При этом каждая ИПР должна, представлять собой динамичную систему мер медицинского, социального и психологического характера, построенную на принципах прямой и обратной связи и рассматривающую больного в качестве субъекта системной деятельности, т.е. активного участника реабилитационного процесса.
В ряду медицинских мер профилактического и реабилитационного характера наиболее эффективной, по нашим наблюдениям, является комплексная этио-патогенетическая терапия, направленная на церебральные звенья патологического процесса и способствующая его стабилизации и регрессу. Она включает медикаментозные средства как недифференцированной терапии (рассасывающие и общеукрепляющие препараты, ноотропы, витамины, биогенные стимуляторы и т.п.), так и специфического характера воздействия, определяемого генезом ОПГМ и особенностями клинической симптоматики (дезинтоксикационные, сосудистые, противосудорожные, седативные средства, корректоры настроения, поведения и др.). Главная цель этих мероприятий - стабилизация эмоционально-волевой сферы и улучшение состояния психических процессов, что крайне важно для предотвращения общего психического регресса личности и сохранения адекватного восприятия реальности, включая собственное поведение больного во фрустрирующих ситуациях и его возможные последствия. Проведенный анализ показал, что своевременную и адекватную терапию получало лишь 12% обследованных, а, между тем, инвалидность у них наступила, в среднем, на 4,5 года позже, чем в группе больных, не получавших такого лечения.
К медицинскому аспекту ИПР относится и психотерапия, значимость применения которой в отношении больных с рассматриваемой патологией, по данным нашего исследования, недооценивается (имела место лишь в 2% случаев). Характер и методика психотерапевтического воздействия в значительной мере должны определяться интеллектуальным уровнем больного и силой его мотивации к лечению. Для» тех, у кого они не велики, наиболее эффективными являются суггестивные методы воздействия, при средней их выраженности возможно применение рациональной психотерапии, а для больных с достаточно высоким интеллектом и сильной мотивацией могут быть доступны и личностно-реконструктивные методики психотерапии. Результаты ис 124 следования дают основания предполагать, что в отношении больных с паранойяльным вариантом ОРЛ психотерапия, будет малоэффективной в связи с некоррегируемостью сверхценных образований. В этих случаях терапевтические цели могут ограничиваться сохранением прежних жизненных стереотипов за счет эмоциональной ригидности таких больных и изоляцией сверхценных структур от привычных форм деятельности с формированием так называемого "сопредельного типа работоспособности".
Психологический аспект ИПР, практически игнорировавшийся в процессе реабилитации рассматриваемого контингента больных, предполагает проведение психокоррекционной работы с больным, которая имеет несколько направлений. Основными из них являются: коррекция и профилактика состояний фрустрации, формирование у больных адекватной внутренней модели болезни и устойчивой мотивации на реабилитацию, а главное - коррекция их социально-психологических отношений в группах с целью предотвращения возможной социальной дезинтеграции как одного из ключевых звеньев нарастающей психопатизации при рассматриваемой патологии.
Социальный аспект ИПР заключается в проведении мероприятий, направленных на коррекцию социальной ситуации, в которой пребывает больной - профессиональной, семейной, бытовой, материальной, юридической. В нашем исследовании он практически был ограничен социально-трудовой сферой жизнедеятельности больных, в рамках которой им предоставлялись ограничения в труде при определении группы инвалидности (сокращение общего объема работы, нервно-психических нагрузок, числа связанных с производством контактов с людьми и потенциальных стрессовых ситуаций, объема ответственности за коллективные действия, предоставление дополнительных дней для отдыха и проведения лечебно-профилактических мероприятий, смена места работы, трудового коллектива, условий труда и даже профессии с возможным переобучением). Но и это дало-значительный положительный эффект - выраженная утрата трудоспособности (ОСТ II ст.) в группе больных, которым предоставлялись подобные ограничения, наступила, в среднем, на 4 года позже, чем у всех остальных.
