Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Принципы и методы исследования. Общая хараткеристика обследованных - 32
Глава 3. Результаты сравнительного клинико-статистического исследования органических личностных расстройств у обвиняемых 66
Глава 4. Судебно-психитарическая оценка органических личнотсных расстройств - 100
Заключение 143
Выводы 169
Список использованной литературы 172
Приложение 183
- Принципы и методы исследования. Общая хараткеристика обследованных
- Результаты сравнительного клинико-статистического исследования органических личностных расстройств у обвиняемых
- Судебно-психитарическая оценка органических личнотсных расстройств
Введение к работе
Органические психические расстройства по сей день стоят на первом месте в общей структуре психических заболеваний (Вандыш В.В.,1993; Казаков-цев Б.А.,1998,2002). По-прежнему, именно этот контингент больных преобладает в судебно-психиатрической практике, и представляет особый интерес для судебных психиатров из-за существенного влияния на мотивацию поведения больных, в том числе противоправного, этой патологии (Гордова Т.Н., 1971, Докучаева О.Н.,1982, Белов В.П. и соавт.,1986; Мальцева М.М., Котов В. 995; Вандыш В.В.,1996, Сумская Ю.Л.,1999 и многие др.).
Проблема личностных расстройств органической этиологии традиционно изучалась в рамках двух основных диагностических категорий - органические психопатии и психопатоподобные расстройства в связи с перенесенной конкретной вредностью - чаще всего травматической. Несмотря на огромное число работ посвященных этой теме (Гордова Т.Н., 1973; Мелик-Мкртычан В.А., 1967; Ковалев В.В.,1979; Личко А.Е.,1977; Ушаков Г.К.,1978; Гурьева В.А., Гин-дикин В.Я.,1980; Белов В.П. с соавт.,1984; Вандыш В.В.,1994 и многие др.) на современном этапе развития судебной психиатрии проблема судебно-психиатрической оценки органических личностных расстройств, несомненно, требует уточнения ряда аспектов в связи с несколькими обстоятельствами.
Первое из них, безусловно, может быть связано с сохраняющейся актуальностью органических личностных расстройств. При этом большую часть контингента с данной нозологией составляют лица молодого трудоспособного возраста, что придает проблеме особую социальную значимость. В настоящее время, кроме того, актуализировались и ряд диагностических проблем - как кли-нико-описательных, так и собственно экспертных.
Перечисленные проблемы в значительной мере обусловлены изменившейся диагностической концепцией психических расстройств, органических в частности (МКБ -10, 1992). В соответствии с принципиальными ее установками органические личностные расстройства (общего склада личности и поведения) наряду с галлюцинаторными, бредовыми, расстройствами настроения имеют меньше оснований быть причисленными к разряду органических психических
4 расстройств. Это объясняется тем, что они феноменологически сходны с другими (неорганическими) расстройствами, могут возникать без наличия грубой церебральной патологии или дисфункции. С другой стороны подчеркивается, что имеются все возрастающие доказательства того, что многие церебральные и системные заболевания связаны с возникновением именно этих расстройств.
Текущая судебно-психиатрическая практика показывает, что органическое личностное расстройство превращается в своего рода диагноз «по остаточному принципу» - малодифференцированный, малоинформативный. Обсуждаемые диагностические проблемы укладываются в феномен так называемого «ложного» (Ковалев В.В.,1984), судебно-психиатрического патоморфоза (Кондратьев Ф.В.,1986), когда меняются диагностический подход, критерии экспертной оценки. Кроме того, принципы доказательной медицины, которые в последние годы с изменением правоприменительной практики все больше внедряются в судебную психиатрию, требуют именно доказательного, но не декларативного обоснования экспертных выводов. При личностных расстройствах эта необходимость особенно актуальна. Кроме того, в соответствии с имеющимися к настоящему времени литературными данными в судебной психиатрии личностные расстройства расцениваются как высоко вероятностные при применении ст.22 УК РФ (Шостакович Б.В.,1996; Андреева Е.С.,2000; Пережогин Л.И.,2001; Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С.,2001). Поэтому складывающаяся практика недифференцированной оценки органических личностных расстройств представляется особенно неблагоприятной, совершенствование экспертных подходов в этих случаях может считаться насущной проблемой.
Преодолению указанных диагностических проблем в значительной мере может способствовать внедрение в повседневную экспертную практику приемов индивидуально-типовой оценки по результатам комплексного нейрофизиологического исследования. Такие исследования позволяют не только верифицировать органическую природу заболевания, но и оценить функциональное состояния психической сферы. Эти принципы экспертной оценки до сих пор используются недостаточно.
Приоритетной особенностью органического психического расстройства является наличие в его структуре четкого морфологического субстрата, что дает
5 возможность применения объективных методов исследования, в то время как любая возможность объективизации медицинского и юридического критериев в судебной психиатрии имеет доказательную ценность. В системе объективных методов оценки психических нарушений, развившихся в результате перенесенных экзогенно-органических вредностей, наиболее общепринятыми на данном этапе являются нейрофизиологические, позволяющие наиболее достоверно оценить состояние церебральных систем, сохранность которых определяет фон психической деятельности.
Сказанное и определило актуальность настоящей диссертационной работы.
Целью исследования является определение принципов и систематика критериев судебно-психиатрической оценки обвиняемых, страдающих органическим личностным расстройством, по результатам комплексного клинико-пси-хопатологического и нейрофизиологического исследования.
Задачи исследования:
Выявить общие клинико-социальные характеристики обвиняемых с органическим психическим расстройством, значимые для клинической типологии;
Уточнить клинико-динамические варианты органических личностных расстройств у лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу в качестве обвиняемых;
Выделить имеющие значение для судебно-психиатрической экспертизы основные типы нарушений спонтанной и вызванной электрической активности у лиц с органическим личностным расстройством;
Определить специфические для органических личностных расстройств принципы и критерии судебно-психиатрической экспертизы, в том числе, в соответствии с требованиями статьи 22 УК РФ.
Для исследования было отобрано 140 обвиняемых мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ им. В.П. Сербского в период с 2000 по 2003 гг., которым по заключениям экспертной комиссией был установлен диагноз: «Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями» (F 07.08 по МКБ -10).
По результатам проведенного исследования были определены специфические для судебно-психиатрической экспертизы клинико-динамические, социально-демографические характеристики обвиняемых, страдающих органическим расстройством личности.
Клинико-статистическим методом обоснованы возможные варианты данной патологии в зависимости от возраста начала болезни и синдромальной структуры на сформированном этапе. Это позволило определить круг экспертных проблем, возможные экспертные решения и критерии оценки собственно криминального поведения. Определены основные нейрофизиологические паттерны при органических личностных расстройствах, которые имеют значение для экспертной их оценки на уровне медицинского критерия.
Теоретическое значение работы состоит в выяснении возможных связей между возрастом начала заболевания и формированием органического расстройства личности, которое определяет особенности криминального поведения, с уточнением их значимости для судебно-психиатрической экспертизы.
Практическая ценность результатов исследования определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки органического расстройства личности.
Принципы и методы исследования. Общая хараткеристика обследованных
В настоящей главе изложены данные, характеризующие по исследованным параметрам (см. карту обследования) всю совокупность обследованных -140 испытуемых, обвиняемых в совершении уголовно наказуемых деяний, которым по результатам стационарной судебно-психиатрической экспертизы в ГНЦ ССП им.ЕШ.Сербского в 2000-2003 гг. был установлен диагноз органического расстройства личности.
Все обследованные - лица мужского пола. Из них 112 - собственные наблюдения (как проведенные лично, так и изученные в период их пребывания на стационарной экспертизе в Центре). Возраст обследованных - после 18 лет. Средний возраст - 32,6 года.
При определении методических принципов настоящего исследования учитывался ряд обстоятельств, прежде всего его специфическая актуальность, отмеченная во введении - изменение диагностической концепции ОПР (МКБ-10) и складывающаяся практика недостаточно дифференцированного подхода при диагностике органически обусловленных расстройств личности. Кроме того, выбор методики и частных методов исследования определялись и его основной задачей - достижение максимально возможной объективизации в выявлении критериев судебно-психиатрической оценки обвиняемых, страдающих органическим расстройством личности, путем сопоставления данных комплексного клинико-пси-хопатологического исследования с нейрофизиологическими данными и поиск специфических коррелирующих признаков.
Таким образом, первый из выбранных методических принципов касается критериев отбора клинических случаев, предполагаемых для создания базы данных; второй - собственно методики обследования, выбора конкретных его методов.
При формировании выборки учитывались все реальные диагностические заключения "органическое личностное расстройство", принятые по результатам стационарной экспертизы в Центре, без какой-либо предварительной оценки соответствия этих заключений по существу стандартным критериям МКБ-10 (1998). Такой подход дает возможность проанализировать реальную складывающуюся практику экспертной диагностики. В условиях изменившейся диагностической номенклатуры это позволяет, кроме того, выявить и формирующиеся приоритеты оценки на уровне медицинского критерия.
При обсуждении критериев отбора необходимо указать, что в исследовании был заложен и принцип сопоставления выявляемых критериев оценки с критериями, предлагаемыми в официальной классификации (МКБ-10). Такое сравнение дает возможность определить судебно-психиатрическую специфику исследуемых расстройств. Как известно, в МКБ-10 соответствующие расстройства отнесены к разделу F07 - Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, где кроме не-уточненных форм выделены четыре основные диагностические категории: /F07.0/ Расстройство личности органической этиологии , /F07.1/ Постэнцефа-литический синдром; /F07.2/ Постконтузионный (посткоммоционный) синдром; /F07.8/Другие органические расстройства личности и поведения.
В качестве объекта исследования была выбрана диагностическая категория F07.0 Расстройство личности органической этиологии. Это расстройство в МКБ-10 трактуется как значительное изменение привычного образа преморбид-ного поведения с особенным поражением эмоций, потребностей и влечений; снижением познавательной деятельности в основном в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества. Таким образом, в соответствии с диагностическими указаниями предлагается достаточно вариабельный клинический перечень, представленный расстройствами, как в эмоционально-волевой, так и в когнитивной сферах, что важно для экспертной оценки.
В адаптированной МКБ-10 (1998), принятой в отечественной психиатрии, в отличие от оригинальной (ICD-10,1992) введен этиологический принцип систематики за счет пятого знака - от травматического поражения головного мозга до неуточненного (FO7.O0 до F07.09). Одновременно, в разделе F07 (Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга) предлагаются, как было сказано, и две диагностические рубрики, выделенные по этиологическому принципу - последствия энцефалита и травмы головного мозга. Анализ диагностических указаний в этих двух рубриках свидетельствует, что в первом случае (постэнцефлитический синдром) речь идет о преимущественно преходящих неспецифических симптомах измененной психической активности с резидуальными неврологическими нарушениями; во втором - об общих психоорганических расстройствах по типу посттравматической энцефалопатии с вторичными депрессивно-тревожными расстройствами, обусловленными собственной несостоятельностью.
Таким образом, в адаптированном варианте МКБ-10 (1998) речь идет о традиционных для отечественной судебной психиатрии вариантах "психопато-подобных" расстройствах (Мелик-Мкртычан В.А.,1966; Гордова Т.Н., 1973; Докучаева О.Н.,1978; Белов В.П. с соавт.,1983 и др.). Предлагаемые варианты "по-стэнцефалитический синдром" и "посткоммоционный синдром" можно рассматривать как классические формы ОПР, описанные K.Bonhoeffer (1921), O.Albrecht (1921), H.Walter-Buel (1973).
Анализ показывает, что отмеченное выше недостаточно дифференцированное отношение к диагностике пограничных психических расстройств в пределах последствий перенесенной органической вредности на современном этапе проявляется, в частности, и недостаточной дифференциацией личностных расстройств органического генеза.
Принцип работы, касающийся методологии выполнения работы, может быть сформулирован, в частности, и как приоритетность клинико-психопатоло-гического аспекта исследования органического личностного расстройства в соответствии с объектом экспертизы в судебной психиатрии.
Результаты сравнительного клинико-статистического исследования органических
Как уже было сказано в главе «общая характеристика» в зависимости от возраста выявления личностных расстройств были сформированы три выборки обследованных: 1) с началом заболевания в детском возрасте (37,9%);1 2) с началом заболевания в подростковом возрасте (25,7%); 3) с началом заболевания в зрелом возрасте (36,4%).
Процедура клинико-статистического анализа включала в себя последовательное сопоставление выделенных пар выборок. На первом этапе сравнивались выборки "ОРЛ детского возраста» и «ОРЛ зрелого возраста» как наиболее полярные, при которых вероятность различий должна быть максимальной. На втором этапе сравнительного исследования полученные данные уточнялись по ре зультатам сопоставления выборки «ОРЛ подросткового возраста» с выборками «ОРЛ детского возраста» и соответственно "ОРЛ зрелого возраста". Такое сопоставление дает возможность уточнить клинико-патогенетическую роль пубертата при становлении ОРЛ.
При сопоставлении отмеченных «полярных» выборок - «ОРЛ детского и зрелого возраста» по результатам клинико-статистического анализа установлено следующее. Прежде всего, это касается преморбида. В соответствии с диагностическими установками МКБ-10: «Органическое расстройство личности -это расстройство, характеризующееся значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения, при котором страдают выражение эмоций, потребностей и влечений, снижается познавательная деятельность в сфере предвидения и планирования последствий для себя и общества» (Международная классификация болезней 10-го пересмотра). Другими словами, речь идет о выявлении личностных расстройств после перенесенных экзогенных вредностей. Соответственно, заболеванию предшествует определенный этап здоровья - премор-бид. Обобщение данных литературы свидетельствует, что в научных исследованиях по психиатрии преморбидным особенностям (индивидуально-психологический склад субъекта, стиль его поведения, род занятий) уделяется внимание как фактору предиспозиции к определенным заболеваниям, при некоторых расстройствах - однозначной предпосылке болезни (Полищук Н.Е., Ромоданов А.П.,1994; Агаева К.Ф.,2001; Lacoursiere R.B. et all., 1980 и многие другие). При органических психических расстройствах это реализуется через повышенную вероятность поражения органической вредностью. Одновременно эти же факторы, как установлено, в значительной мере предопределяют и закономерности течения заболевания. Понятно, что при прочих равных условиях неблагоприятный преморбид будет фактором предиспозиции к неблагоприятному течению заболевания. Исследования в этой области (предпосылки к возникновению определенных психических расстройств, предикторы определенного типа их течения) сами по себе являются отдельной областью психиатрической науки, специальных методик (Lewin H.S. et al.,1987), что не являлось задачей настоящей работы. Однако в аспекте возрастных особенностей ОРЛ некоторые результаты оценки имеют клиническое значение. Специфика настоящего клинического материала состоит в том, что, как было сказано ранее, существует большая группа лиц, где органические личностные расстройства выявляются на этапе незавершенного онтогенеза (либо в детском, либо в подростковом возрасте). В некоторой же части наблюдений, при так называемых ранних органических поражений головного мозга, преморбид как таковой по существу отсутствует, так как болезнь начинается в детском возрасте. Поэтому, здесь речь может идти об условном преморбиде - особенностях психического развития до формирования отчетливых личностных расстройств, их начальные проявления. Учитывая проблему ретроспективной верификации ранних личностных расстройств, в число наблюдений вошли только те клинические наблюдения, где об этом можно было судить достоверно.
На диаграмме №38 приведены некоторые наиболее существенные различия в группах относительно преморбидных особенностей у обследованных. Здесь и далее при изложении результатов сравнительного исследования приведены наиболее существенные данные. Они, прежде всего, свидетельствуют о достоверном преобладании случаев неотягощенной наследственности психическими заболеваниями у обследованных из выборки ОРЛ зрелого возраста (72,6% и 30,2%; р 0,0001). При этом у лиц с ОРЛ детского возраста наследственность была отягощена исключительно алкоголизмом родителей (69,8%).
Судебно-психитарическая оценка органических личнотсных расстройств
Изучение судебно-психиатрического аспекта органических личностных расстройств предполагает последовательное решение следующих частных задач исследования, в соответствии с которыми и излагаются полученные в работе результаты: определение характеристик, общих для всей совокупности - судебно-психиатрический анамнез, особенности настоящего правонарушения, типичные проблемы экспертной оценки, как в анамнезе, так и в настоящей экспертной ситуации, предпочтительное экспертное решение; поиск общих и частных критериев экспертной оценки по результатам сопоставления, оговоренных в предыдущем разделе групп, а также выборок с разным экспертным решением.
Общая судебно-психиатрическая характеристика обследованных. На диаграмме №50 приведены некоторые данные относительно особенностей криминального поведения обследованных в анамнезе.
Представленные данные диаграммы, а также другие, выявленные в процессе исследования, свидетельствуют, что треть (31,4%) испытуемых имели устойчивые асоциальные установки на этапе до настоящей экспертизы, причем 10,7% из них - со склонностью к криминальному поведению, а 17,1% - устойчивую криминальную активность с подросткового возраста.
Установлено также, что в подавляющем большинстве правонарушения ранее совершались обследованными в состоянии алкогольного опьянения (71,4%); преобладали нетяжкие правонарушения (61,9%), в то время как к моменту настоящего обследования среди повторно привлекавшихся отмечается достоверный рост тяжких, в том числе и агрессивных деяний с 38,2% до 74,7%.
В соответствии с полученными результатами можно говорить о выявлении определенной динамике в виде усугубления криминальной активности обследованных к моменту настоящей экспертизы в каждом четвертом (26,2%) случае. Это неблагоприятное обстоятельство является, тем не менее, весьма показательным в экспертной практике за счет частоты случаев рецидивных правонарушений. В виде предположения можно высказаться, что преобладание в клинической картине личностных расстройств у обследованных, безусловно, не способствует их адаптации, традиционно рассматривается как предпосылка повышенной криминальной активности лиц с психическими расстройствами (Клименко Т.В.,1986; Мальцева М.М., Котов В.П.,1995; Антонян Ю.М. и соавт.,1999; 2002; Дмитриева Т.Б. с соавт.,1999; Айдельдяев Б.С.,2001 и др.).
Показательно, что, несмотря на пограничный уровень изученных состояний, в 51,1% случаев испытуемые прошли судебно-психиатрическую экспертизу по предыдущим делам, что, безусловно, свидетельствует об актуальности в целом органической личностной патологии, как основания для назначения СПЭ. При этом практически во всех (97,7%) случаях экспертное решение принималось на уровне стационарной экспертизы, которая в 53,5% проводилось после амбулаторной.
Сказанное иллюстрирует и определенную сложность судебно-психиат-рической экспертизы обвиняемых с органическим психическим расстройством, прежде всего при амбулаторном судебно-психиатрическом освидетельствовании. В каждом пятом (23,2%) случае назначались повторные освидетельствования, причем в 9,3% в связи с декомпенсацией личностных расстройств. В 8,3% случаев, как показывает ретроспективный анализ, СПЭ не назначались, несмотря на явную их необходимость.
На диаграмме №51 приведены данные экспертных решений по прошлым уголовным делам.
Анализируя данные о практике экспертных заключений в отношении лиц с органическим личностным расстройством, проходивших экспертизу в прошлом (43 исп., 37,7%), можно с достоверностью утверждать, что в большинстве (63,9%) случаев в прошлом принимались однозначные экспертные решения - «однозначно вменяем» (30,2%), «однозначно невменяем» (25,6%), «только ограничено вменяем» (7%).
Подобная преимущественность однозначных экспертных решений при экспертизах по разным делам может быть объяснена собственно объектом экспертизы - органически обусловленные дефицитарные пограничные психические расстройства, при которых вариабельность экспертных выводов может быть обусловлена лишь вариантами клинической динамики (по типу декомпенсаций), либо усугублением уровня органического дефекта в связи с присоединением дополнительных экзогенных вредностей, либо эволютивной компенсацией органического расстройства (Вандыш В.В.,2000). Второе обстоятельство, которое обращает на себя внимание - это тенденция экспертных решений от невменяемости к вменяемости, в частности, через ограниченную вменяемость (ст.22 УК РФ), что имело место в каждом третьем (30,2%) случае. Эта тенденция понятна в силу упоминавшейся положительной эволютивной динамики органических личностных расстройств, выявленного высокого удельного веса "ранних" вариантов патологии, кроме того - появившейся в последние годы реальной возможности дифференцированной оценки личностных расстройств с учетом ст.22 УК РФ, что в анамнезе было выявлено почти в каждом четвертом (23,3%) случае.
Одновременно примечательным является тот факт, что каждый четвертый (25,4%) из обследованных признавался в анамнезе невменяемым, что показательно при учете пограничного уровня расстройств при ОЛР. Прицельный анализ показал, что такой высокий удельный вес невменяемых является в значительной части наблюдений следствием недостаточно дифференцированной диагностики последствий органического поражения головного мозга, прежде всего отнесением в разряд ОЛР состояний с выраженными когнитивными нарушениями. Сказанное может быть дополнено и результатами анализа нозологической диагностики в анамнезе. Они свидетельствуют о вариабельности диагнозов (диаграмма №52).
