Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Расстройства личности у больных алкоголизмом как научная проблема 12
1.1. Об алкогольной зависимости и личностной позиции 12
1.2. Развитие личности при алкоголизме . 19
1.3. Процессуально-органические изменения личности при алкоголизме 26
1.4. О системно-функциональных свойствах личности 30
1.5. О клинико-системном подходе в психиатрии 36
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 40
2.1. Объект исследования и критерии включения 40
2.2. Методы исследования и обоснование их выбора 43
2.2.1. Клинико-психопатологические исследования 43
2.2.2. Клинико-психотерапевтические исследования 47
2.2.3. Клинико-психологические исследования 48
2.2.4. Экспериментально-психологические исследования 49
2.3. Математический анализ клинических данных 52
Глава 3. Психопатология и патопсихология аддиктивного развития личности 53
3.1. Напряжение мотивов потребления алкоголя (МПА) и их структура в группах обследованных лиц 53
3.1.1. МПА у здоровых лиц 57
3.1.2. МПА у больных без осознания зависимости от алкоголя 60
3.1.3. МПА у больных с осознанием зависимости 61
3.2. Смысложизненные ориентации (СЖО) у больных алкоголизмом 62
3.2.1. Анализ СЖО у обследованных лиц 63
3.2.2. Сопоставление СЖО у больных алкоголизмом с признаками синдрома зависимости и психопатологическими формами патологического влечения к алкоголю (ПВА) 72
3.3. Лддиктивные изменения личности у больных алкоголизмом 75
Глава 4. Психопатология и патопсихология характерологических и когнитивных расстройств личности у больных алкоголизмом 92
4.1. Определение «типов личности» и их «вероятностных расстройств» по методике Длю. Олдхэма и Л.Морриса 92
4.1.1. Сильно выраженные грани личности 98
4.1.2. Умеренно выраженные грани личности 99
4.1.3. Слабо выраженные грани личности 101
4.2. Расстройства личности преимущественно в сфере характера 104
4.3. Расстройства личности преимущественно в сфере ее когнитивных ресурсов 115
Заключение 123
Выводы 134
- Процессуально-органические изменения личности при алкоголизме
- Объект исследования и критерии включения
- Напряжение мотивов потребления алкоголя (МПА) и их структура в группах обследованных лиц
- Определение «типов личности» и их «вероятностных расстройств» по методике Длю. Олдхэма и Л.Морриса
Введение к работе
На психическое здоровье всё большее влияние оказывает социальное состояние общества (Краснов В.Н., 1991; Семке В.Я., 1992; Положий Б.С. 1993; Дмитриева Т.Б., 1994; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 1994; Казаковцев Б.А., 1996, 1998; Сидоров П.И., 2001; Anderson Р., 1988; StinsonF.S. 1993; Chiompi L., 1995; Hasselbeck H., 1995). В нашей стране за последнее время выросла распространенность не только наркоманий, но и алкоголизма, возросла также частота алкогольных психозов, глубоких изменений личности, инвалидизации больных алкоголизмом (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986; Иванец Н.Н., Валентик Ю.В., 1988; Авербах Я.К., Шамота А.З., 1992; Лукомская М.И., 1997; Кошкина Е.А. и соавт., 2000; Энтин Г.М. и соавт., 2002). При этом наличие огромного массива полученных данных об алкоголизме создает иллюзию его изученности. В то же время и перед исследователем и перед практикующим специалистом по-прежнему остро стоит вопрос о сути феномена зависимости от алкоголя.
В.Б.Альтшулер (1994) справедливо подчеркивает, что патологическое влечение к алкоголю представляет собою особый вид нервно-психического расстройства и поэтому является проблемой не только наркологии, но и психиатрии. Постижение глубокой сути алкогольной болезни требует взаимодействия разных научно-медицинских дисциплин и, в частности, углубленного психопатологического и клинико-психологического анализа феномена под названием «зависимость».
Вопросу «личность и алкоголь» посвящено множество исследований. Условно их можно разделить на две большие группы. В одних работах интерес проявляется преимущественно по отношению к предрасположенности организма и личности к алкогольной зависимости. В других — авторов в большей мере интересуют личностные изменения вследствие алкоголизма. Однако отмечается, что при этом преобладают описания отдельных свойств личности (особенно в плане морально-этических, социальных и бытовых оценок), но недостаточно дается научный психопатологический и клинико-психологический анализ (Братусь Б.С, 1974, 1988; Меньшикова Е.С, 1981; Завьялов В.Ю., 1988; Ко-
роленко Ц.П. и Завьялов В.Ю., 1988). Ю.В.Валентик (1998) в этой связи замечает, что собственно специфически алкогольные изменения личности вообще еще не изучены. Такого же мнения придерживается В.А.Дереча (1992).
Н.Н.Иванец (1980), Н.Н.Иванец и А.Л.Игонин (1983) подчеркивают, что с помощью отдельных концепций (в том числе концепции патологического развития) нельзя охватить все многообразие патологических изменений личности при алкоголизме. Чтобы охватить все многообразие алкогольных изменений личности необходима сложная схема, учитывающая динамику личностной структуры на ранних и поздних этапах болезни, а также факторы конституциональные, психореактивные и токсические. Представляется, что в этом случае необходим клинико-системный подход и соответствующий анализ.
Изменения личности при алкоголизме давно стали объектом научного интереса, однако почти до конца 20-го века изучение личностных расстройств отставало от развития психологических теорий личности. В психологии укрепилось мнение о том, что личность представляет собою системное* образование (Леонтьев А.Н., 1975; Ананьев Б.Г., 1977; Петровский А.В., 1981; Братусь Б.С, 1988; Allport G.W.., 1960; Cartel R.B., 1970) Её систелюобразуюгцим фактором являются цели и смыслы поступков, поведения, деятельности и образа эюизни в целом. Именно это положение становится главным для понимания того, какую личность считать нормальной, а какую - патологической.
Клинико-психопатологический анализ расстройств личности вследствие алкоголизма разработан в трудах многих выдающихся психиатров и наркологов (ГуревичМ.О. и Серейский М.Я., 1928; Осипов В.П., 1931; Гиляровский В.А., 1935; Жислин С.Г., 1965; Зеневич Г.В., 1967; Лукомский И.И., 1969; Портнов А.А. и Пятницкая И.Н., 1973; Стрельчук И.В., 1973; Jellinek Е., 1946, 1960; Wieser S., 1962; Bleuler Е., 1979).
В последней четверти 20-го века более интенсивно стали изучаться психологические аспекты личности у больных алкоголизмом. Однако они в большей степени соотносились к формированию алкогольной зависимости, т.е. к возникновению и развитию алкоголизма (Бехтель Э.Е., 1986; Братусь Б.С. и
Сидоров П.И., 1984; Гузиков Б.М. и Мейроян А.А., 1988; Завьялов В.Ю., 1988; Ноге B.D., 1976; Kilty К., 1980; Silber А., 1982; McLellan, А.Т. et al., 1993).
В результате сложившегося положения в психиатрии, как и в наркологии, психопатологическое и патопсихологическое объяснение расстройств личности вследствие алкоголизма до последнего времени ограничивалось в основном указаниями на 2 вида личностных отклонений, а именно: психопатоподобных изменений характера и так называемой деградации, т.е. преимущественно когнитивных нарушений. Вместе с тем, во-первых, термин «дефадация» не имеет четкой психопатологической и социально-психологической определенности и в МКБ-10 предлагается рубрика Flx.71 «Расстройство личности или поведения», отвечающее критериям «органического расстройства личности» (F07.0). Во-вторых, характер и интеллект, хотя и теснейше связаны с личностью, однако не являются собственно ею. Поэтому такие понятия, как «дефадация», «снижение личности», «психопатизация», «дементирование», «алкогольное изменение личности», - все они неполно отражают суть личностных трансформаций при алкоголизме.
Рукосуев А.И. и Бобров А.Е. (1982), А.Е.Бобров и А.И.Иванов (1984), А.Е. Бобров (1990) подчеркивают, что не все многообразные психопатологические проявления алкогольной болезни следует рассматривать как проявление органического процесса. Особенно это относится к расстройствам личности. Более того, авторы полагают, что вообще движущей силой алкоголизма, как динамического процесса, является не столько механизм химической зависимости, сколько патологическое развитие личности, т.е. профессирующая перестройка структур личности, что выражается изменением направленности личности, нарастанием эмоционально-волевой дисгармонии, раздвоением личностного Я и подчинением нормативного Я патологическому Я.
С нашей точки зрения, главной причиной недостаточной разработанности вопроса о расстройствах личности при алкоголизме является тот факт, что на протяжении 20 века интенсивно шло формирование концепции личности, но только к концу столетия сложилась социально-психологическая теория лично-
сти (Мясищев В.Н., 1960, 1995; Леонтьев Д.А., 1997; Асмолов А.Г., 2001; Rotter J.B., 1967; Allport G.W., 1960; Bandura A. et al, 1969).
Алкоголизм - это системное заболевание, поражающее фактически все организменные подсистемы, включая личностные. Представляется, что и научный подход к изучению последствий хронической алкоголизации должен быть системным (Дереча В.А., 1989, 1990; Галкин В.А., 1990). Между тем, системно-функциональный подход в психиатрии и наркологии также оформился лишь во второй половине 20 века (Анохин П.К., 1975; Кабанов М.М., 1977; Русманис Э.Ю., 1977; Hajema K.J. et al, 1998).
Таким образом, с одной стороны, недостаточная разработанность теории личности, а с другой - объективные трудности адаптации в психиатрии и наркологии теории функциональных систем, - все это стало, по-видимому, одной из основных причин несистемного подхода к изучению личности у больных алкоголизмом и того факта, что до сих пор недостаточно изучены патопсихологические механизмы непроцессуальных расстройств личности у больных алкоголизмом. Однако наряду с этим, в свете сказанного, в системном исследовании нуждаются также обусловленные преимущественно токсико-органическим процессом психопатоподобные нарушения характера и когнитивные отклонения (Sparadeo F.R. et al., 1983).
Изложенное, таким образом, подводит к мысли о том, что при рассмотрении биологических и психологических основ развития алкоголизма, в рамках последних следует выделять те специфические личностные динамические изменения, которые напрямую не обусловлены ни конституциональным премор-бидом личности, ни органической почвой болезни, ни самим алкогольным токсико-органическим процессом. Клинический опыт и анализ соответствующей литературы дает основание считать, что алкоголизм включает в себя также особое патологическое (зависимое) развитие личности, связанное с индивидуальным предрасположением личности фиксироваться на однотипном мировосприятии, однотипном реагировании и поведении.
Э.Е.Бехтель (1986) в этой связи показал, что изменения личности при злоупотреблении спиртными напитками начинаются уже с донозологического, т.е. с доклинического периода. Автор подчеркивает, что их нельзя рассматривать только как деструктивный процесс или как процесс «надстраивания» алкогольной потребности над структурой личности. Это одновременно и деструкция, и реконструкция личности. Фактически начинает формироваться,вторая личность, другое Я, приобретающее в дальнейшем «плоть и кровь», обрастающее ассоциациями. И данная последовательность реконструкции личности, ее ход и психопатологическая сущность еще не изучены должным образом.
Цель работы: определить психопатологическую структуру расстройств личности при алкоголизме с позиций системно-функционального подхода и выяснить патопсихологическую сущность и закономерности аддиктивного развития личности.
Задачи исследования:
Изучить расстройства личности, относящиеся преимущественно к сфере ее жизненных смыслов, позиций и отношений..
Исследовать изменения личности, происходящие преимущественно в сфере ее характера.
Изучить нарушения личности, связанные преимущественно с ее когнитивной сферой.
Проанализировать структурные особенности личности у больных алкоголизмом и вывести усредненный личностный профиль в зависимости от осознания больными или неосознания своей болезни.
Разработать практические рекомендации по дифференцированной оценке расстройств личности при алкоголизме и по дифференцированному выбору средств их лечения и коррекции.
Научная новизна:
На основе сравнительного изучения психопатологических и патопсихологических особенностей личности у больных с осознанием и без осознания своей зависимости от алкоголя впервые исследованы и описаны нозологически спе-
цифические изменения личности в форме ее аддиктивного развития и определены критерии их распознавания.
В соответствии со сложной структурой личности и характера впервые с позиций многокомпонентной типологии личности установлены личностные профили у больных алкоголизмом и их отличия в зависимости от наличия или отсутствия критического отношения к болезни.
Впервые на основе системно-структурного и функционального подходов доказано триединство расстройств личности при алкоголизме: в сфере личностных смыслов, ценностей и жизненной направленности; в сфере характера и паттернов поведения; в когнитивной сфере.
Впервые с помощью математического анализа определено, какие из проявлений личностных расстройств являются сильно — или слабовероятными в зависимости от осознания или неосознания больными свой болезни. Впервые предложен дифференцированный подход к оценке и выбору средств коррекции личностных изменений при алкоголизме.
Практическая значимость:
Полученные результаты дополняют и уточняют имеющиеся сведения о психопатологии и патопсихологии изменений личности при алкоголизме. Доказано, что диагностические критерии синдрома зависимости от алкоголя должны быть расширены за счет симптомов зависимого состояния собственно личности больных. Классификация видов личностной патологии в целом и при алкоголизме, в частности, нуждаются в дополнении еще одним типом расстройств, а именно: патологическим алкогольно-зависимым развитием личности. Предложен дифференцированный выбор средств психотерапии и коррекции этого вида личностных изменений, отличных от тех, которые необходимы при лечении психопатоподобных и когнитивных расстройств личности. Рекомендуется при лечении и реабилитации больных алкоголизмом учитывать структуру личностных нарушений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
По мере формирования алкогольной зависимости личность больных претерпевает глубокие трансформации как функциональная подсистема психики: вначале разрушаются преморбидные структуры самосознания, социализации и культурализации личности, после чего изменяется иерархия личностных интересов и ценностей, а затем создается новая система смыс-ложизненных ориентации с преобладанием иррационального содержания и патологической направленности личности.
Психопатологическая структура расстройств личности при алкоголизме сложная и включает в себя три вида нарушений: отклонения в сфере характера,- оскудение личностных ресурсов с когнитивным снижением, а также изменения в жизненных позициях, в личностных ценностях и отношениях.
Аддиктивное (зависимое) развитие личности при алкоголизме начинается еще с ранних его стадий. Оно представляет собою нозологически специфический вид расстройств личности и проявляется системой иррациональных взглядов, убеждений и установок, реализующихся в специфических поступках и в образе жизни.
Лечение и реабилитация больных алкоголизмом требуют дифференцированного подхода к оценке расстройств их личности и дифференцированного выбора средств ее коррекции и реконструкции.
Процессуально-органические изменения личности при алкоголизме
Вопрос о «развитии личности или процессе» K.Jaspers (1997) определил как основную проблему психопатологии. Он подчеркивал, что, в отличие от развитии личности, процесс невозможно понять, трактовать или интерпретировать как экзистенциальную трансформацию. Процесс объясним патогенетически, но недоступен психологическому пониманию, потому что он является фундаментальным «биологическим событием». Органические процессуальные расстройства характеризуются сочетанием отдельных «сдвигов» и неуклонной про-гредиентности. Но самое главное их отличие - это «грубое разрушение психической жизни», которое, однако, может быть и поддающимся лечению.
К последствиям органического процесса относится, таким образом, снижение личности, прогрессирующая утрата ею своих ресурсов вплоть до уровня деменции. Примечательно, что К Jaspers использует понятие деменции не только для оценки интеллектуальных расстройств, но и для обозначения конечного результата органических мозговых процессов, ведущих к «распаду» личности. Одним из проявлений такого процесса автор считал «черный юмор» при алкоголизме. С.Г.Жислин (1965) также объяснял алкогольный юмор токсическим генезом.
И.В.Стрельчук (1973) к «основным синдромам» хронического алкоголизма относил патологическое влечение, толерантность к алкоголю и алкогольный абстинентный синдром (глава 11, стр. 114). В то же время в «клинике хронической интоксикации алкоголем (хронического алкоголизма)» - гл. 12, стр. 136 -автор рассматривает также «алкогольную деградацию личности» и «алкогольное слабоумие». При этом им выделялись преимущественно те виды личностных изменений, которые были обусловлены не психореактивными механизмами, а токсикоорганическим процессом. Не случайно, что для их обозначения использовалось только понятие деградации: «деградация личности» по астено-неврозоподобному типу; «деградация личности» по собственно алкогольному типу, «деградация личности» по алкогольно-органическому типу\ - «деградация личности» по психопатоподобному типу.
И.В.Стрельчук (1973) указывает на необходимость динамического подхода к изучению деградации личности: она может претерпеть обратное развитие, но может прогрессировать и достигать степени алкогольного слабоумия — у больных с более выраженными явлениями органического психосиндрома.
С.Г.Жислин (1965), Н.Н.Иванец и Л.А.Игонин (1983), S.Wieser (1962) также отмечали, что алкогольные изменения личности динамичны. Особенно подвергаются обратной динамике те проявления, которые связаны с социальными и психореактивными факторами, морально-этические дефекты и эйфори-ческие установки. Более устойчивы психопатоподобные симптомы и еще менее обратимы интеллектуалБно-мнестические изъяны, но и они могут частично сглаживаться.
Изменения личности при алкоголизме в психиатрической литературе на протяжении определенного времени так и определялись как «алкогольное слабоумие» (Осипов В.П., 1931), «психическая дегенерация алкоголиков» (Гиляровский В.А., 1935) или «алкогольная деградация» (Гуревич М.О., Серейский М.Я., 1928; Е.ВІеиІег, 1979).
E.Bleuler (1979) выделял три последовательных периода (и вида) алкогольных изменений личности. Первый - это психореактивные последствия пьянства как результат конфликта пьющего с окружением (семьей, с работодателями, с учреждениями и т.д.). Однако постепенно присоединяются явления органического психосиндрома вследствие диффузного токсического поражения коры головного мозга. Этот вид изменений личности проявляется слабостью суждений и памяти, лабильностью аффектов, сужением круга интересов, рас-торможенностью влечений, пустым острословием, стереотипными отговорками, пошлым оптимизмом с приступами самораскаяния, сменой тревожно-раздраженно-эйфорического настроения, аффективностью с эйфорической окраской. Нередко при этом выявляются психопатические состояния, бредопо добные отношения, идеи ревности, повышенное сексуальное влечение при одновременном снижении потенции. Если психоорганический синдром выражается отчетливее, то речь уже идет о третьем виде нарушений — алкогольной де-ментности. Память при этом страдает грубее, восприятия становятся неточными, больные не отличают главного от второстепенного, отмечается истощае-мость, ложь и отговорки сменяются конфабуляциями, суждения еще больше слабеют и больные не могут охватить всю ситуацию целиком. Теряется способность к обучению и приобретению нового опыта, больные не способны к каким либо усилиям.
А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая (1973) считали, что клиническая картина алкоголизма состоит из «наркоманического синдрома» и изменений личности. Динамика проявлений болезни делилась ими натри стадии: начальную или неврастеническую, среднюю или «наркоманическую», и исходную — или энцефа-лопатическую. В целом изменения личности эти авторы связывали с фазовыми состояниями алкогольной энцефалопатии. На более ранних этапах алкоголизма преобладают эретические процессы (возбуждения) и поэтому на первый план выступает психопатизация (выделяется четыре основных типа патологического изменения личности: астенический, истерический, эксплозивный и апатический, что совпадает с описаниями вариантов психоорганического синдрома у K.Schneider (1980). На более поздних этапах алкоголизма, по данным А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой, речь идет уже о синдроме снижения личности и это объясняется торпидной фазой энцефалопатии с ослаблением процессов возбуждения.
Объект исследования и критерии включения
Было изучено 180 человек: 140 больных алкоголизмом и 40 лиц без алкогольной зависимости в качестве контрольной группы.
Отобранные для исследования 140 больных являются частью того массива больных алкоголизмом, которому автор оказывала помощь в течение последних 7 лет. Лично было проведено полных курсов лечения в амбулаторных условиях 2672 больным алкоголизмом (83,3% - мужчин и 16,7% женщин). У большинства из них длительность злоупотребления алкоголем была более 6 лет, а у 25%о - более 10 лет. Лиц с первой стадией болезни было 152 человека (5,69%), со второй - 2458 (91,99%), с третьей - 62 больных (2,32%). При этом «генерализованная» форма патологического влечения к алкоголю ПВА (по В.Б.Альтшулеру, 1994) наблюдалась у 1595 больных (59,69%), а у остальных — «парциальная» форма ПВА (40,31%). 1678 больных (62,79%) добровольно посещали врача от 3-х месяцев до 1 года. Наименьшая длительность наблюдения в указанном массиве равнялась 2-м месяцам, а наибольшая - 5 годам. Хорошей длительности наблюдения больных способствовал личностноориентированный психотерапевтический к ним подход, благодаря которому обеспечивалось формирование комплаенса, т.е. не только участия больных в лечении, но и взятие ими на себя ответственности за успешность терапии. Для решения задач собственно диссертационного исследования из общего массива были отобраны больные, давшие согласие на исследования и которых представилось возможным наблюдать в течение 3-х и более лет. Основным при подборе клинического материала было требование его этиопатогенетической «чистоты», т.е. отсутствие коморбидности (Regier D.A. et al., 1990), влияния органической «почвы» и преморбидной патопластики. Поэтому из анализа были исключены больные с явным наследственным отягощениєм, перенесшие экзогенно-органические вредности и заболевания, с сопутствующей соматической и психической патологией, с психопатиями и выраженными акцентуациями личности в преморбиде, а также перенесшие алкогольные психозы. Основными критериями включения были: 1. Длительность наблюдения не менее 3-х лет, чтобы можно было лично наблюдать динамику болезни и изменения в личностной, эмоционально-волевой и когнитивной сферах. В среднем длительность изучения больных составила 3,4 года. 2. Однородность материала по полу и возрастному диапазону. Все изученные больные - мужчины. В анализ не включались лица моложе 26 лет и старше 50 лет с целью исключения влияния патопластического возрастного фактора. В задачи исследования не входило изучение особенностей женского алкоголизма, поскольку это, как известно, самостоятельная большая проблема. 3. Однородность материала по этапу полного развития болезни: наличие у всех больных 2-й ее стадии, что позволило оценить полноту синдрома зависимости и выявить основные тенденции в изменениях личности. 4. Соответствие клинических проявлений 2-й стадии болезни диагностическим критериям МКБ-10: «синдрому зависимости» (F10.2), в т.ч. с абстиненцией, т.е. «состоянием отмены» (F10.3). В контрольную группу (40 человек) также вошли мужчины в возрасте от 26 до 50 лет. Все они врачи городских больниц (не наркологи и не психиатры), употребляющие алкоголь без признаков зависимости от него и давшие согласие на исследование. Здесь тоже исключались лица с явной сопутствующей соматической или психической патологией. Изучить данный контингент лиц представлялось важным также с точки зрения на актуальность проблемы алкоголизации у врачей (Morse R.M. et al., 1984; Brewster J.M., 1986; Stoudemire A., Fogel В., 1990). Известно, что возникновение алкогольной питейной установки во многом зависит от периода ранней социализации (Битенский B.C. и соавт., 1989; Курек H.C., 1993; Farrow J.A., Schwartz R.H., 1992; Velleman R., 1992; Khavari R.A., 1993). Питейное окружение не только подталкивает к употреблению спиртного, но также формирует особое самосознание личности с некритическим к себе отношением (Smart R.G., 1978; Schuck.it М.А. 1989; Bugvist S., Olsson В., 1998). При этом происходит «деформация личности» (Соловьёва В.М., 1990). Е.Т.Соколова (1989), А.Ш.Тхостов и соавт. (2001) отмечают, что роль исследования самосознания неуклонно возрастает при изучении различных психических отклонений. Это важно также при анализе формирования аддиктивного поведения (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1996). Отмечается, что выраженность нарушения осознания болезни у больных алкоголизмом бывает разной глубины (Нелидов А.Л., 1980; Качаев А.А., Политов В.В., 1984; Еникеева Д.Д., 1985; Сиренко В.Б., 1985; Габоев В.Н., 1986; Андреянов А.А., 1988; Минутко В.Л., 1990). В этой связи больные алкоголизмом отбирались нами таким образом, чтобы их зависимость от алкоголя соответствовала двум ее видам: с ее осознанием (40 больных) и без ее осознания (100 больных). При разграничении этих двух групп больных помимо общего наличия или отсутствия критического отношения к своему заболеванию использовались также признаки, характеризующие особенности личности при двух типах ПВА - тотальном и парциальном, потому что тотальному ПВА сопутствует отсутствие осознания болезни, а при парциальном ПВА оно имеется (Альтшулер В.Б., 1994).
Общая характеристика изученных лиц представлена в табл. 1. Во всех группах преобладают лица в возрасте от 30 до 39 лет. Обращает на себя внимание высокая доля больных с высшим и средним специальным образованием в группе лиц без осознания своей зависимости от алкоголя. У больных с осознанием зависимости преобладает среднее общее и неполное среднее образование. Аналогичные различия отмечаются и в отношении видов деятельности: среди больных с осознанием зависимости преобладают рабочие (67,5%), а в группе без осознания зависимости чаще встречаются инженерные, военные, медицинские и другие виды деятельности, требующие более высокого образования.
Напряжение мотивов потребления алкоголя (МПА) и их структура в группах обследованных лиц
Анализируя свой «локус-контроля - жизнь», лица контрольной группы отмечали, что они понимают, что человеку дано контролировать свою жизнь, принимать в ней свои решения и стремиться воплощать их в жизнь, однако для этого необходимы также соответствующие объективные условия микро- и макросоциума. В настоящее время не все находят, что такие условия имеются. В результате показатель «локус-контроля—жизнь» в группе здоровых ниже стандартного уровня (28,15 балла). В то же время у больных без осознания зависимости этот показатель оказался самым высоким (32,75) и превысил норму. Эти больные чаще других изученных лиц утверждали, что человек имеет возможность осуществить свой жизненный выбор по своему желанию, что он может держать свою жизнь в своих руках и управлять ею, справляться с обстоятельствами жизни. Это подтверждается многими достижениями и общим итогом: если бы мне пришлось снова выбирать, как строить свою жизнь, то я в целом прожил бы ее так, как живу.
Самый низкий показатель по этой шкале получен в группе больных, осознающих свою зависимость от спиртного (27,35 балла). Здесь преобладало мнение, что все зависит в жизни не от свободы выбора, а от объективно скла-дывающихся обстоятельств, которыми трудно управлять. Поэтому редко кому удается найти в жизни призвание и смыслы. Мало что зависит в ней от собственных усилий и стараний. Вместе с тем, у этих больных часто звучали обвинения в свой адрес в том смысле, что они не смогли (или «не получилось») проявить силу воли, упорство, настойчивость.
Общий показатель СЖО. Данная оценка выводится с учетом всех пунктов теста. Она характеризует общую осмысленность жизни. Этот показатель коррелирует с представлениями испытуемых о своих достижениях в жизни (как в производственной, так ив семейной сферах); с представлениями о состоянии своего здоровья и наличии или отсутствии у себя болезни; с восприятиями качества своей жизни, а также своей жизненной компетентности и своих когнитивных и адаптивных возможностей; с самоотношением к себе и самоуважением; со своими ценностными ориентациями и со своей активностью в жизни.
В контрольной группе данный показатель находится ближе всего к норме (101,50 балла). Эти испытуемые наиболее корректно относились к себе, своим возможностям и ресурсам, своим способностям и стараниям, к своему здоровью и к своим ценностям в жизни. У больных с осознанием зависимости от алкоголя получен самый низкий общий показатель СЖО (96,75 балла). Они чаще других обнаруживали заниженное самоуважение, подтверждали наличие у себя алкоголизма и различных его вредных последствий для жизни, сетовали на многие упущения в жизни и на многочисленные свои ошибки, на то, что недостаточно заботились о себе, о семье, детях и т.п. В процессе работы с врачом у этих больных выявлялось заострение самосознания и самокритичности.
У больных из группы не осознающих свою зависимость данный показатель оказался самым высоким и превышающим стандартный уровень (108,23 балла). Здесь заметнее было вытеснение из сознания проблем, связанных с алкоголизмом и с состоянием здоровья. Больные акцентировали внимание на своих достижениях в жизни и подчеркивали свою личную роль в них, считая себя в основном ресурсными, компетентными и достаточно способными. Отношение к себе в целом было более уважительное, чем осуждающее. Те или иные неудачи в жизни, проблемы в семье или на работе интерпретировались без должной самокритичности, неадекватно относились на счет окружающих лиц. По словам этих больных, они полагаются на внутреннюю опору и в принципе могли бы сделать свою жизнь иной, но не видят в этом особой нужды. Главное для них, по возможности, продолжить прежний образ жизни. Складывается впечатление, что зависимость у этих больных вытеснила ощущение реальной жизни и заместила его ложным чувством удовлетворения жизнью и иллюзией истинного ее смысла.
В МКБ-10 для достоверной диагностики синдрома зависимости у больных алкоголизмом (F10.2) предлагается рассмотреть значение или место в клинической картине 6-ти признаков, 3 из которых, по нашей оценке, имеют прямое отношение к состоянию личности больных: прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя; нарушение способности контролировать прием спиртного; продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия. При этом отмечается, что основной характеристикой синдрома зависимости является потребность в ПАВ, но в то же время синдром представляет собою сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений.
В.Б.Альтшулер (1994) подчеркивает, что понятие зависимость полностью поглощается понятием ПВА. Автор представил обстоятельное описание симптомов ПВА, включая многие поведенческие и личностные проявления, хотя при этом и не говорит об изменениях личности как таковых. Он различает две «основные» формы ПВА «на основе степени охваченности больного этим переживанием»: тотальную (генерализованную) и парциальную (локализованную).
Генерализованная форма ПВА, по автору, характеризуется 15 признаками, 9 из которых, на наш взгляд, отражают состояние личности больных с этим видом ПВА: 1) отсутствие критики и сознания болезни; 2) искаженное отражение в сознании больного реальной ситуации, созданной употреблением алкоголя (игнорирование очевидных фактов, смешивание причин и следствий и др.); контраст между интеллектуальной слабостью в этих вопросах и общим интеллектуальным уровнем; 3) оппозиционность и враждебность к попыткам окружающих заставить больного отказаться от употребления алкоголя; 4) негативное отношение к лечению; 5) защита права пить, убежденность в ненужности и невозможности трезвости; 6) пассивное и покорное отношение к будущему пьянству, своеобразный фатализм; 7) поиск собутыльников, формирование симпатий и антипатий на основе отношения к алкоголю; 8) разностороннее положительное отношение к алкоголю, концентрация интересов на алкоголе; 9) наличие наряду с желанием выпить, стремления и планов возобновить употребление алкоголя.
Определение «типов личности» и их «вероятностных расстройств» по методике Длю. Олдхэма и Л.Морриса
Укоренение в самосознании личности привлекательности употребления спиртного. Углубленное изучение анамнеза жизни и болезни указывает на то, что еще до начала употребления оно представлялось в той или иной мере привлекательным само по себе. Затем - после начала употребления алкоголя — происходит фиксация алкогольно направленного поведения по механизмам генерализованного положительного эмоционального подкрепления (Bandura А., 1969), которое обеспечивается состоянием эйфории. В дальнейшем укоренение привлекательности спиртного начинает происходить по механизмам даже негативного эмоционального подкрепления, когда осуждения окружающих и конфликты с ними также подталкивают к выпивкам.
Иллюзия самоактуализации личности с помощью употребления спиртного, общения с пьющими, соблюдения питейных традиций, с помощью следования питейной субкультуре. Это иллюзорное самоутверждение и иллюзорная самореализация, доставляющие пьющему особое экзистенциальное чувство, которое само по себе так же положительно подкрепляет сделанный выбор в пользу питейного образа жизни.
Кристаллизация личностной семантики в мотивах употребления алкоголя. Личностно-смысловая сторона питейного поведения обнаруживается также рано — еще до появления ПВА и формирования алкогольных поведенческих паттернов и автоматизмов. Анализ мотивов питейного общения, участия в питейных ритуалах и обычаях указывает на то, что пьющие пытались таким способом удовлетворить свои определенные личностные потребности. В дальнейшем данные потребности заостряются и превращаются в четко определенную личностную мотивацию - как в рамках отдельных эпизодов употребления алкоголя, так и на протяжении всего питейного образа жизни.
Однотипное реагирование на многообразие жизненных событий. Оно обнаруживается уже на стадии привычного употребления спиртного, когда выявляется сокращение репертуара форм поведения. Особенно в критических жизненных ситуациях преобладают привычные питейные реакции. Со временем, даже если уменьшается объективная значимость происходящих событий, то все равно возрастает их провоцирующее влияние на пациентов, и все большее число событий превращаются в поводы для алкоголизации. Стремление «отмечать» все события в жизни стало даже неотъемлемой частью субкультуры в популяции. У привычно пьющих - это личностная потребность. По мере становления личностной зависимости личность в той или иной мере соглашается с выбранным поведением и образом жизни и ищет поводы для удовлетворения своего ПВА. Тем самым эго личности и большинство субличностей все больше подчиняются доминирующей потребности. ,5. Диссоциированностъ личности, внутриличностный конфликт на почве внутренней борьбы между Я - нормативным и Я — зависимым, попеременный их «успех», сомнения и колебания, безуспешные попытки ограничить интенсивность своего употребления алкоголя. Сами больные часто отмечают, что они не только борются со своей потребностью в алкоголе, но чувствуют, что в них как - будто начинает жить другой человек, с которым они мысленно спорят и которому чаще всего уступают. 6. Снижение способности личности контролировать свой образ жизни и поддерживать свой позитивный социальный статус в сочетании с параллельным ростом неспособности контролировать прием спиртного: начало употребления, ситуацию, дозу, продолжительность времени и т.п., безуспешность попыток прекратить или ограничить употребление алкоголя. В целом, как видно, признаки первого порядка указывают на глубокие изменения в самосознании личности, в целях и смыслах жизни, в содержании и направленности личности, в ее жизненных отношениях. Эти признаки отвечают на вопрос - почему личность приобщается к употреблению спиртного и почему продолжает его употреблять, несмотря на долго сохраняющуюся способность относительно «трезво мыслить». Дело в том, что как отмечает Б.В. Зей-гарник (1998), трезвеннические мотивы и интересы теряют смысл... Они могут сохранять некоторую побудительную роль, но перестают быть смыслообразующими и, следовательно, не обусловливают соответствующее трезвое поведение. Признаки алкогольно-зависимого развития личности второго порядка связаны с завершением формирования синдрома зависимости, включая созревание личностной зависимости: 1. Наличие особой патологической позиции личности в виде трудно под дающихся коррекции убеждений, отношений, психологических защит, своей системы жизненных ценностей, сводящихся к экзистенциальному чувству того, что именно этот образ жизни и только он может доставить истинное «удовле творение» жизнью: без алкоголя другие интересы, способы существования и стороны жизни не дают такого чувства. Одним из самых важных факторов пре одоления неосознавания больными их зависимости от алкоголя и психологиче ских защит было положительное и заботливое отношение психотерапевта к больным, что подтверждает аналогичные данные других исследователей (Blume S., 1978; Chalmers D.K., Wallece J., 1978). 2. Формирование системы личностных психологических защить дающих «основания» для продолжения питейного образа жизни (Клубова Е.Б., Steiner СМ., 1981). Психологические защиты вытесняют из сознания противоположные идеи и чувства и «оправдывают» Я субъекта, реабилитируют его в собственных глазах. Примечательно, что система психологических защит начинает формироваться тоже еще в донозологическом периоде, до возникновения ПВА - в процессе самоутверждения и борьбы за «эмансипацию». 3. Нарастающая убежденность в целесообразности употребления алкоголя, в нужности, необходимости и даже преимуществах питейного образа жизни над трезвенническим. Алкоголь начинает восприниматься как инструмент (средство) решения проблем, причем инструмент — психологически понятный и социально относительно санкционированный. В дальнейшем данная убежденность нередко трансформируется в отстаивание своего права вести себя в соответствии со своими желаниями, в отстаивание права жить по-своему, несмотря на то, что при этом реально наносится ущерб интересам и самого пьющего субъекта, и интересам близких ему людей. 4. Изменения в процессах аутоидентификации личности: отклонения в самосознании, самоотношении и самооценке с полярными колебаниями самомнения в диапазоне от сверхуверенности в себе до самоуничижения и самообвинения, экзистенциальное чувство своей несвободы, своего плена или про-тестная демонстрация своего «что хочу, то и делаю... пил и буду пить». 5. Изменения в процессах социализации, личности: вытеснение трезвеннических привычек, навыков, автоматизмов, паттернов поведения и замещение их вновь усваиваемыми формами питейных межличностных отношений, рисунком реагирования, стилем и манерами поведения человека пьющего; усвоение «алкогольных игр», видов манипуляций, ритуалов и форм употребления спиртного, форм питейного общения; усвоение, наконец, всего того поведенческого профиля, который давно известен и детально описан, как специфический для еще не деградированных и еще органически не глубоко сниженных лиц, страдающих алкоголизмом.
