Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Агрессивное поведение больных с зависимостью от алкоголя по данным литературы 10-40
1.1. Введение в главу 10-11
1.2. Терминология, используемая при описании агрессии 11-13
1.3. Психологические теории, объясняющие агрессивное поведение человека 13-19
1.4. Характер проявления й формы агрессии 19-26
1.5. Влияние на агрессию злоупотребления алкоголем 26-31
1.6. Криминологические аспекты агрессии и социальная дезадаптация больных 31 -39
1.7 Заключение к главе 1 39-40
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 41-56
Глава 3. Роль клинико-социальных особенностей в форми ровании агрессивного поведения больных алкоголизмом 57-126
3.1. Тип личности в преморбидном периоде 57-76
3.2. Агрессивное поведение обследованных больных в период становления алкогольной зависимости 76-81
3.3. Агрессивное поведение обследованных больных во второй стадии алкоголизма 81-106
3.3.1. Патологическое влечение к алкоголю и агрессивное поведение обследованных больных 83-89
3.3.2. Алкогольное опьянение и агрессивное поведение обследованных больных 89-92
3.3.3. Абстинентный синдром и агрессивное поведение обследованных больных 93-96
3.3.4. Деформации личности обследованных больных 96-104
3.3.5. Агрессивное поведение обследованных больных в переходной (2-3) стадии алкоголизма 104-106
3.4. Изменения в семейной и производственной сферах обследованных больных с агрессивными проявлениями 106-119
Глава 4. Влияние деформации эмоционально-волевой сферы на формирование агрессивного поведения больных алкоголизмом по данным экспериментально-психологического исследования 127-154
4.1 Сравнительный анализ результатов, полученных по методике Тест Кеттелла 127-137
4.2 Сравнительный анализ результатов, полученных по методике
УСК 137-142
4.3 Сравнительный анализ результатов, полученных по методике Вагнера 143-146
4.4. Механизмы реализации агрессии у больных алкоголизмом различными вариантами коморбидной личностной патологии 146-151
4.5 Выводы по данным экспериментально-психологического исследования 151-154
Глава 5. Медикаментозная и психотерапевтическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом с коморбидными личностными расстройствами в рамках курсового лечения 155-198
5.1. Фармакологическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом с коморбидными личностными расстройствами на этапе стационарного и амбулаторного лечения... 157-173
5.1.1. Коррекция агрессивного поведения больных в состоянии острой алкогольной интоксикации 157-159
5.1.2. Коррекция агрессивного поведения в рамках абстинентного синдрома 159-161
5.1.3. Методы терапии больных хроническим алкоголизмом с агрессивным поведением на этапах неустойчивой ремиссии и становления ремиссии 161-173
5.2. Психотерапевтическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом 173-192
5.2.1 Индивидуальная психотерапия 178-182
5.2.2 Семейная психотерапия 182-183
5.2.3. Групповая психотерапия 183-186
5.2.4. Особенности психотерапии у больных алкоголизмом с разными типами расстройства личности 186-192
5.3. Оценка эффективности проводимых психофармакотерапевти- ческих и психотерапевтических мероприятий 192-198
Заключение 199-219
Выводы 220-223
Список литературы 224-233
Приложения 234-298
- Терминология, используемая при описании агрессии
- Тип личности в преморбидном периоде
- Сравнительный анализ результатов, полученных по методике Тест Кеттелла
- Фармакологическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом с коморбидными личностными расстройствами на этапе стационарного и амбулаторного лечения...
Введение к работе
Актуальность исследования.
С 90-х годов в России получило широкое распространение употребление наркотиков, однако в структуре наркологических заболеваний в настоящее время по-прежнему лидирует алкогольная зависимость. Несмотря на постепенное снижение показателя распространенности алкоголизма, реальное число больных, зависимых от алкоголя, по-видимому не только не уменьшается, но даже увеличивается. Об этом свидетельствует динамика показателя заболеваемости алкогольными психозами (Т.Б. Дмитриева и др.). Если в 2000 г. заболеваемость алкогольными психозами в РФ была 42,2 на 100 тысяч населения, то в 2004 году она достигла 54,0. В последующие три года этот показатель стабилизировался на очень высоких цифрах.
Из отрицательных последствий алкоголизма чрезвычайно важную роль играет возникновение у больных данной категории нарушений социального поведения, в особенности агрессивных действий.
Поскольку в Российской Федерации число лиц, зависимых от алкоголя, по самым скромным подсчетам составляет около 10 млн. человек, этот феномен крайне неблагоприятно сказывается на криминогенной обстановке, стабильности семей, эффективности работы предприятий и учреждений, а также в других сферах жизни страны.
Попытки объяснить причины агрессивного поведения отличаются крайней противоречивостью. Так, Фридман и др. (1998) считают, что совершение агрессивных действий связано с непосредственным воздействием алкоголя на психику человека. Они описывают характерные для алкогольной интоксикации изменения поведения: несдерживаемые агрессивные импульсы, достигающие неистовства; неустойчивое настроение и т.д. Некоторые авторы отмечают, что агрессия в опьянении развивается обычно после формирования алкоголизма в связи с изменением картины опьянения. Характерные для этого состояния эйфория, беспечность
сменяются злобно-раздражительным настроением с последующими агрессивными действиями (Энтин Г.М., Гофман А.Г. с соавт., 2002). Кондратьев Ф.С. с соавт. (1981), Антонян Ю.М. (2000), Дмитриева Т.Б. с соавт. (2000) отмечают, что агрессивные действия при алкогольном опьянении обусловлены прежде всего внешней ситуацией (спором, реальной угрозой, ревностью и т.д.). Однако, по мнению В.Б. Альтшуллера (2002) наличие и выраженность агрессивных проявлений зависит от "почвы", на которую воздействует алкоголь: часто патологическая структура личности, перенесенные черепно-мозговые травмы, сопутствующие психические заболевания приводят к измененным формам опьянения, для которых характерны злобность, гневливость, повышенная конфликтность, двигательное возбуждение, импульсивные действия, угрозы, физическое насилие. Изучая взаимосвязь между социальными характеристиками больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания, А.Л. Игонин, Ю.Б. Тузикова, О.В.Баранова (2006) пришли к следующим выводам. Степень агрессии у данного контингента прямо и тесно коррелирует с выраженностью алкогольных изменений личности и скоростью прогредиентности алкогольной зависимости, наличием расстройств личности и органических психических расстройств (как коморбидной патологии). Не обнаружено корреляций выраженности агрессивного поведения с типом воспитания в семье, выраженностью патологического влечения к алкоголю, а также с тяжестью абстинентного синдрома. Клинические данные указывают на существование значительной взаимообусловленности между динамикой патохарактерологических особенностей личности, а также формированием и течением алкоголизма. Многие исследователи отмечают особенно высокий риск агрессивного поведения больных алкоголизмом в тех случаях, когда уже в преморбидном периоде проявлялись черты асоциальное и возбудимости (Боброва И.Н., Мохонько А.Р. 1983; Турова З.Г., 1983) Также установлено, что риск совершения агрессивных действий выше при наличии
коморбидной психической патологии, в первую очередь личностных расстройств (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002).
С другой стороны, ряд исследователей придерживается более оптимистических оценок в отношении прогноза алкоголизма у лиц с антисоциальным поведением. Так, Goodwin D.W., Guze S. (1989) обнаружили относительно высокую частоту ремиссии алкоголизма в группе лиц с диагнозом антисоциальной психопатии. На этой основе было высказано предположение о том, что уменьшение с возрастом выраженности патохарактерологических черт может приводить к спонтанному излечению от алкогольной болезни. В связи со сказанным встает немаловажный вопрос о соотношении и взаимном влиянии зависимости от алкоголя и патохарактерологических особенностей личности в процессе формирования и динамики алкогольной болезни.
Некоторые исследователи считают, что для совершения агрессивных поступков наибольшее значение имеет абстинентный синдром (И.В. Бокий, А.П. Лапин, 1987). Абстинентный синдром, вне зависимости от фазы его развития (начало, апогей, редукция), также сопровождается агрессивными проявлениями. Аффективные расстройства агрессивного спектра (раздражительность, гнев, ярость, злоба) имеют, как полагают Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю. (1997), тесную связь с патологическим влечением к психоактивному веществу. Эмоциональная составляющая патологического влечения наиболее часто представлена дисфорическими расстройствами разной степени выраженности: от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряженности, взрывчатости, агрессивности.
Агрессивное поведение больных алкоголизмом рассматривается многими авторами как проявление психопатоподобного синдрома, развивающихся в рамках изменений личности вследствие прямого или опосредованного действия этилового спирта на центральную нервную систему (П.Д. Шабанов, 2002) . В связи с прогрессированием органического энцефалопатического процесса агрессивные проявления достигают
значительных степеней выраженности. Индивидуально-психологические особенности нивелируются органическими изменениями, на первый план выступают интеллектуально-мнестические расстройства, слабость суждений, преобладание и неконтролируемость низменных влечений, недержание аффекта, грубый цинизм, снижение этических норм, психическая ригидность, брутальность аффекта.
Таким образом, в современной литературе нет единого мнения по поводу
причин и характера проявлений агрессии лиц с алкогольной зависимостью, а
имеющиеся исследования немногочисленны, не систематизированы и порой
противоречивы. Выявление взаимосвязи между агрессивностью, течением
алкоголизма и коморбидной психической патологией требуют дальнейшего
изучения. Между тем, без проведения исследований такого рода не могут
быть разработаны методы коррекции (фармакологической,
психотерапевтической) отклонений в поведении у больных с зависимостью от спиртных напитков.
Цель исследования
Терминология, используемая при описании агрессии
Агрессивность, как свойство личности, накладывает существенный отпечаток на процесс ее социального функционирования. При описании этого феномена используется различные термины: «агрессия», «агрессивность», «агрессивное поведение», а также «враждебность» и в отдельных случаях - «жестокость». Однако в современной литературе намечается отчетливая тенденция к разделению «агрессивности» и «агрессии», «агрессивности» и «враждебности», «агрессивности» и «жестокости». Так, ряд авторов подчеркивают, что агрессивность проявляется в поведенческих актах, а враждебность - в установках и отношении (M.Kosewski, 1977). «Враждебность» определяется как установка, которая проявляется, прежде всего, в отрицательных словесных оценках и суждениях; она, в отличие от агрессивности, носит локальный характер, относясь к определенному индивиду или группе лиц. Агрессивность - свойство более общее; агрессивный человек совершает агрессивные действия против многих разных людей, а не против одного-двух человек или строго определенной группы. С правовой точки зрения, центральным в феномене агрессии являются противоправные действия с применением силы, связанные с причинением ущерба.
Важное место в психологической и психиатрической литературе отводится и понятию «агрессивное поведение», отличительным признаком которого является «нанесение, попытка или угроза нанесения повреждения другому субъекту» (Kosewski М., 1977). В Психологическом словаре (под ред. А.В.Петровского, М.Г.Ярошевского, 1990) «агрессивное поведение» определяется как «враждебные действия, целью которых является причинение страдания, ущерба другим». Целенаправленное агрессивное поведение отличается от экспрессивных реакций, заключающихся в ненаправленной разрядке эмоционального напряжения в неожиданных поведенческих актах.
Итак, под агрессивным поведением, как правило, понимается целенаправленное стремление причинить физический, моральный или иной ущерб людям и другим объектам. Агрессия - частный вариант асоциального (или антисоциального) поведения. Агрессивные действия свидетельствуют о глубоких нарушениях социальной адаптации, если этот термин понимается в широком смысле. Так, общеизвестно, что нарушения поведения особенно резко выражены у некоторых наркологических больных с коморбиднои патологией (например, с расстройствами личности возбудимого круга).
В соответствии с приведенными дефинициями агрессивность можно определить как системное социально-психологическое свойство, которое формируется в процессе социализации человека и которое описывается тремя группами факторов: субъектными (внутриличностными, характеризующими психическую деятельность агрессора), объектными (характеризующими выраженность вреда, причиненного объекту) и социально-нормативными, оценочными факторами, определяемыми, например, морально-этическими нормами или уголовным кодексом.
Как личностную черту выделяют жестокость - склонность к особо брутальным формам агрессивного поведения (Соловьева С. Л., 1995). Агрессия и жестокость рассматриваются в части работ как явления одного ряда, почти как синонимы, в то время как другие авторы предполагают их самостоятельное значение. Так, Ю.М.Антонян и В.В.Гульдан (1991) выделяют жестокость в особую категорию в связи с тем, что она придает особую окраску насилию и агрессии, связанную со способом их реализации, причинением жертве особых страданий. Жестокость и агрессивность, считают эти авторы, различаются по признаку причинения страданий и мучений ради страданий и мучений, свойственному жестокости и не свойственному агрессивности. Отмечается, что агрессивный человек может и не быть жестоким, в то время как жестокий человек всегда агрессивен.
Следует отметить, что между агрессивностью и агрессивным поведением не существует однозначных отношений: агрессивное поведение не всегда является реализацией свойства агрессивности (например, поведение человека на войне), в то время как свойство агрессивности не всегда обнаруживает себя в конкретных актах агрессии (Соловьева С.Л., 1995). Психологические теории, объясняющие агрессивное поведение человека.
В психиатрии и психологии существует немало точек зрения на природу и способы проявления агрессии и агрессивного поведения человека. С точки зрения современных психологических представлений о мотивации поведения можно утверждать, что любое (в том числе агрессивное) поведение является следствием взаимодействия личных и ситуационных факторов (Хекхаузен X., 1986). При этом влияние ситуационного фактора рассматривается не как что-то внешнее, противостоящее внутреннему личностному опыту, предшествующее по времени действию и являющееся стимулом, на который реагирует человек. И личностные диспозиции, и особенности ситуации в психологическом взаимодействии представлены в структурах сознания, которые постоянно видоизменяются в циклических процессах, включающих действие и воспринимаемою обратную связь его последствий.
В целом, исторически в психологии сложилось две группы теорий, объясняющих, механизм агрессивного поведения. Первая группа теоретических концепций («теории влечения») постулирует наличие агрессивности как имманентно присущей индивиду устойчивой диспозиции, в виде «инстинкта агрессивности», «влечения к смерти» (Фрейд 3., 1989), «энергии агрессивного влечения» (Лоренц К., 1994). Эти влечения спонтанно проявляются в поведении, придавая ему агрессивный характер. Большинство клинических работ посвященных феноменологии алкогольного опьянения, примыкает к этим теоретическим представлениям, поскольку ситуативное влияние не является причиной деструктивного поведения, а лишь провоцирует заложенную в человеке агрессивность, играет роль «спускового крючка».
Тип личности в преморбидном периоде
В группе пациентов с расстройством личности возбудимого круга алкоголизм у родителей или близких родственников отмечен наиболее часто (78,0% от группы - 39 чел.), существенно реже - в группе больных с преморбидно условно-гармоничными и у больных с расстройством личности тормозимого круга (35,3% (12 чел.) и 46,8% (22 чел.) соответственно). О наличии расстройства личности (психопатии) у ближайших родственников удалось выяснить у 9,9% всех обследованных (13 чел.), эндогенных психических расстройствах (шизофрения, аффективные психозы) - всего 4,6% - 6 чел. (только в группе больных с преморбидно тормозимыми чертами). Суицидальных попыток никто из родственников всех обследованных больных не предпринимал. Родители пациентов имели, в основном, среднее (отцы 55,0% - 72 чел., матери 48,1% - 63 чел.) и высшее (отцы 29,8% - 39 чел., матери 35,9% - 47 чел.) образование, что не оказало существенного влияния на становление характера того или иного типа и проявления агрессивности (статистические различия недостоверны).
Обследованные пациенты, родственники которых имели зависимость от алкоголя, отмечали, что в семье часто возникали скандалы и практически всегда между членами семьи были натянутые, непростые отношения, осложненные взаимными обидами. Конфликты не несли в себе разрешения сложностей жизни, а имели целью лишь эмоциональную разрядку, выброс негативных эмоций, копившихся из-за взаимных обид. Взаимонепонимание не прояснялось вовремя, а «прорывалось» в периоды злоупотребления алкоголем в виде бурных конфликтов; мать кричала на отца, отец на мать, при этом произносились обидные и злые слова. Пьянство старших членов семьи не осуждалось и рассматривалось как неизбежное зло, с которым невозможно бороться.
Одним из параметров, касающихся жизни семей обследованных больных в преморбидном периоде, был преобладающий тип взаимоотношений между близкими: гармоничный или дисгармоничный. При гармоничном типе члены семьи поддерживают ровные, партнерские отношения друг с другом, стараются сохранять теплую эмоциональную атмосферу в своем сообществе, заботятся о материальном благосостоянии семьи. Это не исключает периодического возникновения конфликтов, которые разрешаются, тем не менее, позитивным образом. Стороны выясняют отношения и, если необходимо, вносят определенную коррекцию в свое поведение. Возможно и возникновение более серьезных семейных коллизий, но они в целом нетипичны для данного вида сообществ.
Столь же спокойным и ровным в гармоничных семьях является отношение к детям. При этом возможны проявления строгости к ним в тех случаях, когда совершаются те или иные проступки. Наказания адекватны совершенным проступкам и не сопровождаются чрезмерной агрессивностью или жестокостью.
Для дисгармоничных семей характерны сложные, натянутые, иногда недоброжелательные отношения между близкими, часто возникают конфликты, во время которых «выплескиваются» недовольство друг другом, накопленные обиды, ущемленные интересы конфликтующих сторон. Возможны бурные выяснения отношений с взаимными оскорблениями, угрозами, вплоть до проявлений физической агрессии.
В отличие от гармоничных семей в сообществах данного типа конфликты не ведут к разрешению накопленных обид и улучшению отношений между членами семьи. Сложные и натянутые отношения сохраняются, а иногда обстановка в семье после очередного конфликта еще более обостряется. В таких сообществах агрессивное отношение нередко переносится с главного противника в семейных конфликтах на слабого члена семьи, неспособного дать отпор обидчику (дети, пожилые родители и пр.).
Отношения в семьях обследованных больных часто осложнялись злоупотреблением алкоголем одного или обоих родителей (см. данные о наследственности). Если семьи распадались, конфликтная ситуация в семьях могла смягчаться, но на первый план выходили другие проблемы дисгармоничной семьи, например, гипоопека и невнимание к нуждам детей.
Соотношение между гармоничными и дисгармоничными семьями обследованных больных в преморбидном периоде оказалось почти равным. Из 131 обследованного пациента у 61 (51,1%) в семьях были гармоничные отношения, у 64 (48,9%) - дисгармоничные. Различия по этому параметру в группах были достаточно существенными, но статистически недостоверными (р 0,05). Наибольшая доля дисгармоничных семей оказалась в группе с личностной патологией возбудимого типа 58,0% (29 чел.), наименьшая в группе больных преморбидно условно-гармоничного типа - 32,4% (11 чел.) Больные с психопатией тормозимого типа занимали промежуточное положение - 51,0% (24 чел.).
Несмотря на такие выраженные нарушения взаимоотношений, семьи в большинстве случаев сохранялись - 77,1% (101 чел.) всех обследованных выросли с родными родителями. В 22,9% (30 чел.) случаев семьи распадались.
В результате этих особенностей семейных отношений половина всех больных воспитывалась в негармоничных условиях с неправильным отношением со стороны как отца (51,9% - 68 чел.), так и матери (57,3% - 75 чел.), при этом учитывался самый длительный период, в течение которого сохранялась та или иная ситуация.
Из видов неправильного отношения со стороны отца преобладала гипоопека ( у 43,5% (57чел.) всех больных: у пациентов 1 группы 44,0% (22 чел.), у 53,3%) (25 чел.) 2 группы, и у 29,4% (10 чел.) 3-ей группы), а со стороны матери, напротив, гиперопека (у 49,6% (65 чел.) всех больных: у 38,0% (19 чел.) 1 группы, у 63,8% (30 чел.) 2 группы и у 47,1% (16 чел.) 3 группы). Другие виды неправильного воспитания - культивирование «кумира семьи», эмоциональное отвержение, гиперопека со стороны отца и гипоопека со стороны матери - встречались намного реже. 64,9% (85 чел.) всех больных вспоминали, что с детства хронически конфликтовали с отцами, 79,4% (104 чел.) - с матерями. Конфликты, судя по описаниям, были деструктивными: ни к каким общим решениям и выводам в их результате спорящие не приходили, а младший член семьи испытывал унижение, подавление самостоятельности, получал аффективно закрепленные пессимистические жизненные установки.
Сравнительный анализ результатов, полученных по методике Тест Кеттелла
Учитывая общее когнитивное снижение, характерное для больных алкоголизмом, для прохождения обследования отбирались те, кто обладал достаточным интеллектуальным потенциалом для выполнения тестов, что и отражено повышением по фактору В (интеллект - способность к логическому мышлению и общая осведомленность). Среднее значение фактора В у всех больных 6,8+-0,23, (без значимых расхождений между группами). Показатели фактора Е (доминантность-конформность) у обследованных больных не имеют отклонений от нормативного значения в 5,5 стен и не имеют статистичеки значимых расхождений между группами, что характеризует обследуемых, как людей, умеренно самостоятельных, не слишком конформных, не склонных к подчинению другим людям. (Среднее - 5,46+-0,18, группа 1 - 5,8+-0,29, группа 2 - 5,28+-0,28, группа 3 - 5,25+ 0,04) Повышение значений фактора Q2 (независимость от группы), выявляет потребность в независимости, стремление в основном полагаться на собственное мнение, не слишком ориентируясь на общепринятые нормы поведения. Статистически значимых различий по этому фактору не выявлено, общее среднее значение 6,20+-0,21, группа 1 - 6,70+-0,40, группа 2 - 5,94+-0,31, группа 3 - 6,13+-0,37, однако между группой условно гармоничных личностей и группой с личностным расстройством тормозимого типа можно отметить разницу, достоверность которой, однако не велика (p-level = 0,13) (интеллектуальный интровертизм). Так же в сочетании с высоким значением фактора L это свидетельствует скорее о напряженных отношениях с окружающими, о повышенных требованиях, предъявляемых испытуемыми к ним. Лица с высокими баллами по фактору L (подозрительность) с самого начала подходят ко всем людям с предубеждением, настороженно, ждут от всех подвоха, никому не доверяют, считают своих друзей способными на нечестность, неоткровенны с ними. В коллективе они держатся обособленно, эгоцентричны, завидуют успехам других людей, считают, что их недооценивают, уделяют мало внимания оценке их достижений. В отношениях с людьми проявляют себя как настойчивые, раздражительные, не терпящие конкуренции, слабо поддающиеся влиянию других людей, скептически относящиеся к моральным мотивам поведения окружающих.
По фактору L выявлено четкое статистически значимое расхождение между всеми группами больных. При этом показатели группы лиц с условно-гармоничного типа не показывают отклонения от среднестатистического (5,8+-0,35 стен), тогда как у больных групп 1 и 2 групп выявляется существенное повышение значений по этой шкале (7,87+-0,27 - группа 1, 6,78+-0,31 — больные группы 2). Таким образом, обнаружено явное преобладание подозрительности - тревоги у больных с психопатией возбудимого и тормозимого типов, т.е. ощущение себя находящимся во враждебно настроенном мире. При этом, оно значительно больше выражено у лиц с расстройством личности возбудимого типа, из чего следует, что у этих больных выше субъективное ощущение негативного давления и опасности со стороны окружающих, так называемый субъективный образ ситуации (Сафуанов Ф.С. и др., 1998) (статистическое различие между группами 3 и 2 на уровне p-level = 0,088). Помимо перечисленных особенностей, людей с повышенным значением этого фактора характеризует высокий уровень тревожности и беспокойства.
Для всех обследуемых так же характерно повышение над средним уровнем по фактору Q1 (радикализм - ригидность) (общее среднее значение - 6,29+-0,2 стена), что свидетельствует о слабой приверженности нормативным стереотипам, тенденции легко менять свою точку зрения. Значения по этому фактору у всех групп практически совпадают (группа 1 -6,17+-0,39, группа 2 - 6,31+-0,39, группа 3 - 6,45+-0,35). Сочетание же высоких значений L и Q1 свидетельствует об общей личностной дисгармонии, неустойчивости, приводящей к низкому порогу фрустрации. Одним из ключевых факторов, характеризующих обследованных лиц, является фактор С (эмоциональная устойчивость, так же понимаемая как сила «Я»). В целом этот фактор имеет генетическое происхождение и направлен на измерение эмоциональной стабильности; он в значительной степени соотносится с понятиями слабой и сильной нервной системы (по И.П.Павлову). Низкие значения присущи людям, неспособным контролировать эмоции и импульсивные влечения, выражать их в социально-приемлимой форме. Внешне это проявляется как эмоциональная неустойчивость, отсутствие чувства ответственности, капризность, невыдержанность. Среднее значение фактора С у исследованных пациентов 3,77+-0,18, что значительно ниже среднестатистических значений. Статистически значимых расхождений между типологическими группами не выявлено. Фактор G. (сила «сверх-Я») является показателем усвоения человеком нормативных ценностей и склонности следовать им. Человек, имеющий низкое значение по фактору G , склонен к непостоянству, легко бросает начатое дело, что проявлялось у испытуемых неоднократными попытками бросить пить и столь же частыми «срывами», а также непоследовательностью и в достижении других позитивных целей. Среднее значение фактора G у исследуемой группы 4,85+-0,19, (группа 1 - 4,97+-0,34, группа 2 - 5,09+-0,27, группа 3 - 4,30+-0,34), статистически значимые расхождений отмечаются между группами 3 и 2 (p-level = 0,09) (между группами 1 и 3 расхождения незначительны (p-level = 0,24)). Фактор Н (смелость-робость) является одним из немногих факторов, значения которого значительно отличаются по группам исследования. Импульсивность, недержание эмоций, присущее обследованным группы 1 (Н=5,90+-0,25), не переходят на уровень социальной смелости, успеха, что не является значимой социальной характеристикой и не сильно отличается от нормативного значения 5.5 стен, однако именно эти составляющие и порождают статистически значимые отличия p-level = 0,02. В то же время, испытуемые группы 2 отличаются именно нехваткой этого качества, т.е. испытывая чувства, аналогичные чувствам испытуемых остальных групп, они характеризуются пассивностью, отсутствием потребности в самовыражении (группа 2 - Н=4,94+-0,29, группа 3 - 5,25+-0,37, средняя -5,37+-18). В сочетании с ранее описанными факторами (низкие значения С и G), проявляемая испытуемыми группы с расстройством личности возбудимого круга смелость носит неупорядоченный характер. Поступки не ориентированны на социальные нормы, носят слабо прогнозированные больными последствия и происходят без учета собственных психических и физических ресурсов.
Фармакологическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом с коморбидными личностными расстройствами на этапе стационарного и амбулаторного лечения...
Основной задачей дезинтоксикационной терапии при алкогольном опьянении является усиление реакций организма, направленных на быстрое снижение концентрации и токсической активности алкоголя и его метаболитов, его последующую нейтрализацию или элиминацию. Лечебные мероприятия направлены на восстановление деятельности жизненно важных органов и систем организма, подвергающихся разрушающему воздействию алкоголя. С целью вытрезвления наиболее часто применялись следующие препараты, обладающие фармакологическим антагонизмом по отношению к этанолу: бемегрид, коразол, кофеин, этимизол, никотиновая кислота, пиридоксин, апоморфин.
Первым лечебным мероприятием при алкогольной интоксикации во многих случаях было промывание желудка слабым раствором пермаигалата калия или бикарбоната натрия, что наиболее важно в начальной фазе опьянения, когда происходит резорбция этанола из желудка. После промывания желудка для скорейшего протрезвления больному назначали внутрь 5-10 капель раствора нашатырного спирта в 30 мл воды.
Для ускорения метаболизма алкоголя применялась внутривенная инфузия многокомпонентных растворов. С целью дезинтоксикации и дегидратации вводился 400 мл гемодеза, применялись также препараты, содержащие сульфгидрильные группы - унитиол (5-10 мл 5% раствора внутримышечно) или тиосульфат натрия (10-20 мл 30% раствора внутривенно). Предотвращение развития судорожных приступов достигалось использованием 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (реланиума, седуксена).
Психомоторное возбуждение, проявлявшееся, в том числе, и агрессивным поведением, возникало наиболее часто при острой алкогольной интоксикации в ее измененных формах (истерической, возбудимой, астенической и других) (N=49, 37,4%), и наиболее часто проявлялось у больных возбудимого типа личности. Между тем, при простой форме опьянения возбудимость больных с агрессивными тенденциями также не являлась редкостью. Купирование психомоторного возбуждения на фоне острой интоксикации алкоголем представляло собой трудную практическую задачу. Общеизвестно, что многие психотропные препараты (транквилизаторы, нейролептики), будучи примененными при алкогольном опьянении, углубляют тяжесть последнего, придают ему черты смешанного. Могут также проявиться гемодинамические и другие нарушения в результате взаимодействия лекарственного средства с алкоголем. Поэтому необходима особая осторожность при назначении психофармакологических средств больным алкоголизмом в состоянии острой алкогольной интоксикации.
Тем не менее, соблюдая осторожность, при легком психомоторном возбуждении 26 больным (19,8%) вводили внутримышечно смесь 2-4 мг 0,5% раствора диазепама (реланиума) с 1-2 мл никеталшда (кордиамина). При возбуждении средней и выраженной степени у 22 пациентов (16,8%) применяли 1-3 мл 2,5% раствора хлорпромазина (аминазина) или левомепромаина (тизерцина) с 1-3 мл кордиамина. В последующем вводили 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола с 1-3 мл никеталшда. Купирующий возбуждение эффект указанных назначений начинал проявляться уже через 10-15 мин после инъекции: наступала релаксация, сомнолентность и сон. В период медикаментозного сна осуществляли контроль за нормальным функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Просыпались больные в протрезвевшем и более спокойном состоянии.
В тяжелых случаях (1 пациент, 0,8%), при некупирующемся возбуждении, пациент подлежал экстренной госпитализации в ОРИТ. Коррекция агрессивного поведения в рамках абстинентного синдрома. Синдром отмены алкоголя (F10.3 по МКБ-10) развивался обычно через 6-12 часов после прекращения употребления алкогольных напитков и редуцировался в течение последующих 2-7 дней (в неосложненных случаях). Состояние абстиненции характеризовалось разнообразной 159 соматовегетативной и неврологической симптоматикой, а также психопатологическими и поведенческими расстройствами. В связи со снижением судорожного порога у 8 пациентов (6,1%) в первые несколько суток развивались судорожные приступы. В состоянии алкогольной абстиненции 27 пациентов (20,6%) совершали агрессивные действия. Резкое обострение патологического влечения к алкоголю, особенно ярко выраженное в абстиненции, зачастую определяло все поведение пациента, которое направлено исключительно на поиск спиртного. В психическом статусе в таких случаях отмечались психомоторное возбуждение, брутальность, некритичность к своим высказываниям и поступкам, нередко - шантажные действия (например, угроза близким и персоналу лечебного учреждения суицидом, нанесением самоповреждений или отказом от лечения) и хулиганские действия. Своевременное патогенетически обоснованное лечение проявлений синдрома отмены алкоголя позволяло предупредить агрессивные действия таких больных. При алкогольном абстинентном синдроме средней и тяжелой степени выраженности (у 125 больных, 95,4%) (абстиненция легкой степени не требовала специальной терапии) использовались следующие группы препаратов, вводимые парентерально: растворы для внутривенного капельного введения: коллоидные (гемодез, реополиглюкин) и кристаллоидные {физиологический раствор, 5% раствор глюкозы); сердечно-сосудистые средства {никетамид, коргликон, кофеин, панангин); диуретики {фуросемид, триампур); детоксицирующие средства (унитиол, тиосульфат натрия); транквилизаторы {тофизопам 0,15 г/сут., диазеапам 0,01-0,06 г/сут., феназепам 0,001-0,004 г/сут., алпразолам 0,0005-0,002 г/сут.), седативные и противосудорожные средства (реладорм 1-2 таб. на ночь, фенобарбитал 0,1-0,2 г на ночь, паглюферал-3 1-2 таб. в сут.); средства, подавляющие патологическое влечение к алкоголю {карбамазепин 0,4-0,6 г/сут., алимемазин 0,02-0,2 г/сут., сульпирид 0,02-0,2 г/сут., тиоридазии 0,03 160 0,1 г/сут., хлорпротиксен 0,05-0,1 г/сут.); витамины {тиамина 5% раствор 2-6 мл в/м, пиридоксина 5% раствор 2-6 мл в/м, никотиновой кислоты 1% раствор 1-3 мл в/м, аскорбиновой кислоты 5% раствор 5 мл в сочетании с 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно); аминокислоты и их производные (аминалон в таблетках по 0,25 г до 6 таб. в сутки, глутаминовая кислота в таблетках по 0,25 г до 6 таб. в сутки, церебролизин 3-5 мл в/м в сутки); ноотропы (пираі{етам 1,2-2,4 г/сут, пикамилон 0,06-0,15 г/сут, фенибут 0,75-1 г/сут); гепатопротекторы {эссенциале 3-6 капсул в сутки, карсил 3-6 драже в сутки).
