Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
1.1. Криминогенные факторы дезадаптивного поведения и общественной опасности психическибольных 16
1.2. Проблемы качества жизни и социального функционирования психически больных старших возрастных групп . 43
1.3. Системно-структурный подход как когнитивный базис предупреждения общественно опасного поведения психически больных . 46
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования. 57
Глава 3. Клинико-синдромальная характеристика психических расстройств у больных старших возрастных групп с различными признаками делинквентного поведения. 88
Глава 4. Показатели качества жизни и социального функционирования психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше . 131
Глава 5. Криминогенные комплексы в генезе делинквентного поведения психически больныхстарших возрастных групп . 168
Глава 6. Профилактика делинквентного поведения психически больных старших возрастных групп . 222
Заключение. 266
Выводы. 292
Библиографический указатель
- Проблемы качества жизни и социального функционирования психически больных старших возрастных групп
- Системно-структурный подход как когнитивный базис предупреждения общественно опасного поведения психически больных
- Показатели качества жизни и социального функционирования психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше
- Профилактика делинквентного поведения психически больных старших возрастных групп
Введение к работе
К концу XX столетия в большинстве стран мира произошли значительные демографические и социальные изменения. Они сопровождаются неуклонным увеличением доли пожилых людей в населении (демографическое старение) (Краснова О.В., 2000; Дворецкий Л.И., 2000; Ермолаева М.А., 2002; Изме-ровН. Ф., 2005; Ward R.A., 1999; Johnson J., Bytheway В., 1999). За последние годы изменения социально-экономических условий в нашей стране также привели к неоднозначным последствиям. По данным Всероссийской переписи населения 2002 года численность россиян пенсионного возраста составила 29,8 млн., а их доля во всем населении - 21%. Отмечается высокий рост смертности среди активного населения и снижающаяся средняя продолжительность жизни (Федеральная служба государственной статистики, 2007).
Высокий процент лиц старших возрастных групп в населении соответственно обусловливает увеличение удельного веса психически больных пожилого и старческого возраста (Штернберг Э.Я., 1977-1983; Шахматов Н.Ф., 1986-1996; Гаврилова СИ. с соавт., 1995-2004; Безнос А., Максимова Н.Е., 2006; Manela М. et al., 1995; Hughes В., 1999).
В связи с этим увеличилось число исследований, специально посвященных психически больным пожилого возраста и психическим заболеваниям, свойственным этому периоду жизни. В числе последних обычно рассматривались сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные депрессии и параноиды (функциональные психозы в терминологии зарубежных авторов), а также другие психические заболевания с поздним дебютом (поздняя шизофрения) (Пархоменко И.М., 1999; Ражба Ю.Л., 1999; Медведев А.В. с соавт., 2000; Ню Т.Г., 2002; Яхно Н.Н. с соавт., 2003-2005; Точилов В.А., 2004; Сметанников П.Г., 2005; Bayles К. A. et al., 1987). Большое внимание в последнее время уделяется проблеме слабоумия, развивающегося в позднем возрасте. По данным ВОЗ и результатам клинико-эпидемиологических исследований, проводимых в нашей стране, почти в половине случаев причиной деменции является болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа). Поэтому разработке современных принципов диагностики, терапии и профилактики таких атрофических заболеваний как болезнь Альцгеймера и Пика уделяется внимание во всем мире (Гаврилова СИ., 1999; Калын Я.Б., Брацун А.Л., 1999; Ню Т.Г., 2001; Дамулин И.В., 2002; Медведев А.В., 2003; Mirra S.S. et al., 1991; Terry R.D., Masliah E., 1994).
В условиях экономической нестабильности, в населении нашей страны параллельно росту общей преступности происходит рост противоправных действий, совершаемых лицами с различными психическими расстройствами (То-чилов В.А., 1998; Шостакович Б.В., 2000; Антонян Ю.М., Верещагин В.А., 2002; Незнанов Н.Г. с соавт., 2004; Ржевская Н.К., Руженков В.А., 2007). Соответственно, происходит увеличение количества общественно опасных действия (ООД), совершенных лицами старших возрастных групп, страдающих психическими заболеваниями. Совершение ООД психически больными можно рассматривать как один из вариантов их дезадаптивного поведения, поэтому дальнейшее совершенствование профилактики ООД в этой возрастной группе является актуальной и сложной проблемой (Наку А.А., 1988; Денисов М.Ф., 1994; Кондратьев Ф.В., 1984-1996; Дмитриева Т.Б. 2000-2002; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2002). Прогнозирование социально опасного или социально приемлемого поведения больных должно входить в компетенцию врачей общепсихиатрической сети, т.к. своевременное нераспознавание криминогенных факторов может иметь для больного тяжелые правовые, медицинские и социальные последствия.
Изучению ООД психически больных в старших возрастных группах посвящены исследования Кузнеца М.Е., 1984; Лиманова Г.Е., 1986; Баркова И.Н., 1988; ОруджеваЯ.С. с соавт., 1989; Криворучко Ю.Д. с соавт., 1998-2000; Ню Т.Г., 2002; Nilsson К. et al., 1988 и др. Изучались и анализировались подэкс-пертные старших возрастных групп, проходившие судебно-психиатрическую экспертизу на территории страны и признанные невменяемыми, клинические и социальные особенности таких лиц, а также характер совершенных ими ООД. По данным этих авторов, среди всех психически больных, подлежащих уголовной ответственности, удельный вес больных старших возрастных групп составляет от 3% до 14%. Среди них, в возрасте от 50 до 59 лет преобладают больные шизофренией, а в возрасте 60 лет и старше - больные с психической патологией сосудистого генеза (Кузнец М.Е., 1984; 1985). По сравнению с другими возрастными группами невменяемые больные позднего возраста характеризуются более высоким удельным весом ООД против жизни и здоровья граждан, более низкой частотой имущественных правонарушений (Ню Т.Г., 2002; Oesterreich R., 1982).
Но, несмотря на имеющиеся исследования, проблема прогнозирования совершения ООД у больных старших возрастных групп продолжает содержать ряд актуальных вопросов. Собран большой фактический материал, указывающий на значимость того или иного показателя как фактора риска особо опасного поведения больных. Однако эти работы не давали достаточного разрешения указанной проблемы в целом в связи с отсутствием системной разработки, в частности применительно к возрастной группе 50 лет и старше. Клиническая реальность показывает, что любой из приведенных в отдельности факторов риска ООД может отмечаться и у психически больных старших возрастных групп, которые никогда не совершали ООД. Общественно опасным может быть больной с тем или иным нозологическим диагнозом, когда сочетание его индивидуальных личностных особенностей с определенным синдромом в конкретных, ситуационных обстоятельствах интегрируется в вектор социальной опасности (Кондратьев Ф.В., 1984). Комплекс «синдром - личность -ситуация» рассматривается как система, внутри которой могут формироваться детерминанты социально приемлемого или социально опасного поведения психически больных, образуя в последних случаях блок факторов риска ООД, которые необходимо проанализировать в плане формирования опасных тенденций и причин их реализации у психически больных старших возрастных групп.
В работах последних лет подчеркивалась роль социально-ситуационных факторов, влияющих на течение заболевания и на совершение ООД (Коцюбин-ский А.П., 1999; Положий Б.С., 2001; Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998-2001; Кабанов М.М., 2001; Гаврилова СИ., Калын Я.Б., 2002; Гнездилов А.В. с соавт., 2003; Рубцов А.В., 2004; Семенова Н.В., 2005; Завидовская Г.И., Пищикова Л.Е., 2006). Большое значение на качество жизни психически больных в современных условиях оказывает общая атмосфера социальной незащищенности, криминализация общества (Александровский Ю.А., 1996; Шилова Л.С., 1997; Бурковский Г.В. с соавт., 2004). Значение этих факторов существенно возрастает для пожилых больных, так как глобальные изменения социально-экономической ситуации, смена привычных жизненных стереотипов и глубокие изменения в сознании общества, переход от жизни в стабильном режиме (хотя и с весьма ограниченными возможностями) к эпохе постоянных потрясений, часто на грани выживания, в большей мере затронули наиболее уязвимые в психологическом и экономическом отношении группы населения и, в первую очередь, лиц старших возрастных групп (Лукьянова Г.Ф., 1998; Гаврилова СИ., Калын Я.Б., 2001-2002; Круглов Л. С , 2003, 2007; Якупо-ва Г.А., 2004; Будза В.Г., Антохин Е.Ю., 2005; Wicox V.L. et al., 1994; Davies A.D.M., 1996). Поэтому прицельное изучение и анализ социально-ситуационных факторов, социального функционирования пожилых больных, отражающие макро- и микросоциальные проблемы, которые могут стать причиной дезадаптивного поведения и совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием, а также разработка практических рекомендаций, которые могли бы позволить достичь улучшения как показателей психического здоровья пожилых людей, так и качества их жизни, представляется сегодня крайне необходимым.
Таким образом, с учетом происшедших за последние десятилетие социально-демографических, экономических преобразований в обществе, патомор-фоза психических расстройств, необходимости изучения комплексного влияния клинико-психопатологических, личностных и социально-адаптационных факторов на формирование дезадаптивного и социально опасного поведения пси-хически больных данной возрастной группы, определены цель и задачи настоящего исследования.
Исходя из изложенного, целью исследования является определение комплекса клинических и социальных факторов дезадаптивного поведения и совершения ООД психически больными старших возрастных групп, и разработка на основе установленных закономерностей общих и дифференцированных рекомендаций по профилактике ООД психически больных указанной возрастной группы.
Задачи исследования: 1) определить клинико-нозологический состав психически больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше; 2) изучить структуру ООД, совершенных больными выделенных основных нозологических групп; 3) сравнить показатели социального функционирования и качества жизни больных выделенных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД в современных условиях; 4) сопоставить контингенты больных основных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД, и выявить предикторы социальной дезадаптации и совершения ООД. На основе системно-структурного подхода проанализировать взаимоотношения и иерархию значимости выявленных клинико-психопатологических, личностно-адаптационных и социально-ситуационных факторов, участвующих в генезе различных ООД психически больных старших возрастных групп и выделить наиболее криминогенные клинико-социальные комплексы; 5) проанализировать сопряженность и значимость как криминогенного фактора «субъективную неудовлетворенность различными сторонами жизни» в выявленных комплексах «риска» совершения ООД психически больными пожилого возраста; 6) разработать и создать на основе выявленных криминогенных комплексов диагностический алгоритм вероятностного прогноза совершения ООД раз-личного характера (агрессивных, хулиганства, имущественных) психически больными указанной возрастной группы; 7) предложить критерии по оценке эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения психически больным старших возрастных групп.
Научная новизна. В работе впервые выявлен комплекс особенностей клинических проявлений и социальной адаптации контингента психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД в состояниях, исключающих вменяемость. Выявлены структура и характер ООД, совершенных рассматриваемыми больными, в условиях изменившейся социально-экономической ситуации.
Представлено широкое комплексное многофакторное сопоставление клинико-психопатологических, личностно-адаптационных и социально-ситуационных характеристик больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, и больных не совершавших ООД с выделением факторов, сопряженных с ООД. Показана неоднозначность взаимосвязи причинных факторов и условий, способствующих их реализации при совершении ООД больными старших возрастных групп, установлена иерархия в комплексе факторов риска ООД. Выявленные криминогенные комплексы положены в основу нового научного подхода для совершенствования прогнозирования антисоциального поведения больных данного возраста.
Впервые приводятся данные по интегративной оценке состояния психически больных старших возрастных групп, учитывающие, наряду с клинико-динамическими характеристиками, уровень функционирования во всех социальных сферах, а также качество жизни, в целях выявления личностно значимых жизненных проблем, являющихся предпосылками мотивации социально опасного поведения. Установлена значимость для больных старших возрастных групп роли семьи, являющейся фактором уменьшающим вероятность совершения ООД. С помощью оценочной шкалы личностной значимости проведен анализ сопряженности субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни с совершением различных видов ООД психически больными старшей возрастной группы.
Предложены критерии эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий, включающие помимо клинико-психопатологических показателей, результаты применения экспериментально-психологических методик и динамического исследования «субъективной неудовлетворенности» во время проведения принудительного лечения.
Практическая значимость работы. Результаты, полученные при дифференцированном анализе причин совершения ООД и выделенные криминогенные клинико-социальные комплексы, являющиеся предикторами социальной дезадаптации и совершения ООД, могут дать представление о степени потенциальной социальной опасности конкретного больного и быть использованы для своевременного выявления социально опасных пожилых больных в населении, ориентировать врачей-психиатров в повседневной деятельности.
Результаты исследования особенностей социального функционирования и качества жизни психически больных старших возрастных групп позволят более полно оценивать состояние психически больных, помогут установлению причин формирования дезадаптивного поведения, совершения противоправных действий и условий, способствующих их реализации, а также существенному снижению вероятности их совершения. Внедрение рекомендаций позволит достичь улучшения как показателей психического здоровья лиц старших возрастных групп, так и качества их жизни.
Полученные результаты являются клинико-социальными ориентирами организации принудительного лечения (правильного определения мер медицинского характера в отношении невменяемых, длительности принудительного лечения, мероприятий по психосоциальной реабилитации).
Выявленные критерии субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни позволят оценивать эффективность реабилитационного про-цесса, изменение динамики болезни и особенностей психопатологической симптоматики в связи с оказываемой помощью. Мониторинг субъективной неудовлетворенности на этапах принудительного лечения позволит осуществлять постоянный контроль за состоянием больного и вносить коррективы в программы лечебно-реабилитационных мероприятий.
Предложены рекомендации по профилактике первичных и повторных ООД психически больных данного возраста.
Представлен ретроспективный анализ эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий на основе динамического исследования субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни во время проведения принудительного лечения, что позволило осуществлять длительный мониторинг состояния больного в период реабилитации, своевременно выявлять осложнения заболевания, а также побочные эффекты лечения.
Результаты исследования могут быть использованы в системе последипломного образования по психиатрии и внедрены в практику психоневрологических учреждений. С учетом материалов исследования разработано учебно-методическое пособие «Предупреждение совершения общественно опасных действий психически больными старших возрастных групп» (2004).
Положения, выносимые на защиту.
1. Различие формирования дезадаптивного поведения и социальной опасности психически больных старших возрастных групп обусловливается не только клинико-динамическими особенностями и длительностью заболевания, или каким-либо психопатологическим синдромом, но и степенью сохранности преморбидных социально - личностных ориентации больных, характера ситуационных обстоятельств и микросоциального окружения.
2. В настоящее время для контингента пожилых психически больных возрастает роль социально-ситуационных факторов, отражающих макро- и микросоциальные проблемы психически больных старших возрастных групп и которые могут стать причиной совершения противоправного действия или являться препятствующим ему условием.
3. Показатели СФ и КЖ являются важнейшими характеристиками состояния психически больных и, наряду с клиническими данными, имеют существенное значение в формировании дезадаптивного поведения и совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием.
4. Значительная часть психически больных старших возрастных групп обнаруживает расхождение между показателями социального функционирования и качества жизни, что обуславливается наличием жизненных проблем, отражающих субъективную неудовлетворенность своим состоянием и положением и являющихся предпосылками мотивации конкретного социально опасного поведения.
5. Для психически больных старших возрастных групп возрастающую роль приобретает семья, являющаяся основной поддерживающей структурой и фактором уменьшающим вероятность совершения ООД.
Проблемы качества жизни и социального функционирования психически больных старших возрастных групп
Старение является неизбежным элементом развития как отдельных личностей, так и всего общества. Однако в течение последних 50 лет прошедшего столетия процесс старения населения в мировом масштабе развивается так стремительно и последовательно, что пожилые и старые люди стали третьей по значимости категорией населения. По данным ВОЗ, всего в мире каждый месяц 1 млн людей достигают возраста 60 лет (Доклад о ситуации в мире, 2003).
Доля России в структуре населения мира резко сократилась. Можно говорить, что в начале XXI века в России наблюдается явно выраженный депопуля-ционный процесс - уменьшение численности населения при падении рождаемости, росте уровня смертности и постарении населения (Яцемирская Р.С., Беленькая И.Г., 1999; Саралиева З.М., Балобанов С.С., 1999; Михеева А. Р., 2001; Вишневский А.Г., 2003; Гамаянова СВ., Кайкова Л.В., 2004; Писарев А.В., 2005).
Глобальные изменения социально-экономической ситуации, смена привычных жизненных стереотипов и глубокие изменения в сознании общества, переход от жизни в стабильном режиме к эпохе изменений, от ощущения социальной защищенности к жизни к его нередкой утрате, в наибольшей мере затронули наиболее уязвимые в психологическом и экономическом отношении группы населения и в первую очередь лица старших возрастных групп (Дмитриева Т.Б., 1998; Зозуля Т.В., 1998; Краснова О.В., Марцинковская Т.Д., 1998; Лидере А.Г., 2000; Дмитриева Т.Б., Воложин А.И., 2001; Румянцева Г.М., 2001; Карюхин Э.В., 2002; Максимова Н.Е., 2005; Desjarlais R. et al, 1995; Har-pham Т., Blue I., 1995; Leon D.A., Shkolnikov V.M., 1998; Kopp M.S. et al., 2000).
Процесс старения тесно связан с постоянным увеличением числа больных, страдающих различными заболеваниями, в том числе и присущих только пожилому и старческому возрасту. Наблюдается постоянный рост числа старых людей, нуждающихся в длительном медикаментозном лечении, опеке и уходе (Дворецкий Л.И., 1997; Будза В.Г., Медведев В.А., 1999; Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., 2003; Одарченко С.С., 2006; Weeks D.J., 1994; Marshall М., Dixon М., 1996; Hansson L., Lithell H., Scoog I. et al., 1999). По данным эпидемиологических исследований, практически здоровые люди пожилого населения составляют примерно 1/5, остальные страдают различными заболеваниями, причем характерным является мультиморбидность, т.е. сочетание нескольких болезней, имеющих хронический характер, плохо поддающихся медикаментозному лечению. Так в возрасте 50-59 лет 36% людей имеют 2-3 заболевания, в 60-69 лет у 40,2% обнаруживаются 4-5 заболеваний, а в возрасте 75 лет и старше 65,9% имеют более 5 заболеваний (Медведева Г.П., 2000; Лазебник Л.Б., 2005; Upton R.B. et al., 1993; Inouye S.K., Charppentier P.A., 1996; Katona C, Livingston G., 1997).
Особую социально-экономическую значимость приобретает проблема слабоумия, развивающегося в позднем возрасте. Проведенные в НЦПЗ РАМН эпидемиологические исследования показали, что 4,5% населения г. Москвы в возрасте 60 лет и старше страдают деменцией альцгеймеровского типа, причем у 1,8% обследованных выявлены выраженные и тяжелые, т.е. требующие постороннего ухода и надзора, формы слабоумия (Калын Я.Б., Гаврилова СИ., 1997; Калын Я.Б., Брацун А.Л., 1999; Гаврилова СИ. с соавт., 2002). Экстраполяция полученных данных на население старших возрастов России в целом позволяет говорить о том, что уже в настоящее время общая численность больных, страдающих болезнью Альцгеймера, в России приближается к 1,4 млн. человек (Гаврилова СИ., 1999). В последнее десятилетие болезнь Альцгеймера признана одной из четырех главных медико-социальных проблем современного общества (Jellinger К.A., Bancher С, 1994; Terry R.D., Masliah Е., 1994; Galasko D., 2001; Bullock R., 2002). По заключению экспертов ВОЗ (1995), болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа), является наиболее частой причиной слабоумия в пожилом и старческом возрасте.
Поэтому проблема удовлетворения потребностей пожилых членов общества и обеспечения качества жизни пожилого больного приобрела международное значение (Зозуля Т.В., 1998; Гаврилова СИ., Калын Я.Б., 2000; Краснова O.B., 2000; Ястребов B.C., Зозуля Т.В., 2001; Гаврилова СИ., 2002; Васильчи-ков В.М., 2006; Roman G. S. et al., 1993; Small B.J. et al., 2001; Shi J. et al, 2005). С учетом современной социально-экономической и демографической ситуации в России разработана и утверждена Федеральная программа «Старшее поколение». Основной целью программы является формирование организационных, правовых, социально-экономических условий для осуществления комплексных мер по улучшению показателей психического здоровья пожилых и старых людей, социальной защищенности, качества их жизни.
Изменение демографической структуры общества, неуклонный рост в ней доли лиц пожилого и старческого возраста, обусловливает соответствующее увеличение общего числа психически больных этой возрастной группы (Шахматов Н.Ф., 1980-1996; Полищук Ю.И., Голубцова Л.И., 1999; Трифонов Е.Г., 2000; Зозуля Т.В., Грачева Т.В., 2001; Гурович И.Я., 2001; Краснова О.В., Лидере А.Г., 2002; Пименова М.А., 2004; Turrina С, Sicilian! О., 1989; Tinker J. М., 1989; Ribbe M.W. et al., 1997; van Rossum C.T.M., van de Mheenet H. et al., 2000). Этот процесс неоднозначный. С одной стороны, увеличилась и продолжает увеличиваться численность той части населения, которая подвергается риску психического заболевания в пожилом и старческом возрасте, а следовательно, растет частота психических расстройств, возникающих в этих возрастных периодах, с другой — вследствие увеличения продолжительности жизни неуклонно увеличивается численность контингента рано заболевших и состарившихся больных (Гаврилова СИ., Калын Я.Б., 2001; Луговой В.Е., 2002; Ушакова С. А., 2005; Гаврилова Н. Е., 2006). По данным Т.В. Зозуля, Т.В. Грачевой (2001), число вновь заболевших старческими психозами и деменциями в 1998 г. по сравнению с 1993 г. увеличилось на 21,3%, заболеваемость непсихотическими расстройствами сосудистой природы за этот период возросло на 61,2%, расстройствами другой органической природы на 35,3%. Сравнивая эпидемиологические данные о заболеваемости психическими расстройствами населения пожилого и старческого возраста прогнозируется дальнейший их рост (Зозуля Т.В., 2001). Однако многими указывалось, что выявляемость и регистрация психической патологии в позднем возрасте, как ни в одном другом возрастном периоде, необычайно низка (Блохин Б.А. с соавт., 1999; Ас-ментов Г.В., 2002; Henderson А., 1989; Hansson L., 1996; Elliott W.J., Black Н., 2002). Английские авторы (Kay D. et al, 1964) образно называли психические расстройства старости, попавшие в поле зрения психиатров, «видимой частью айсберга».
Приведенные данные, коррелируют с увеличением количества общественно опасных действий (ООД), совершаемых лицами старших возрастных групп, страдающих психическими заболеваниями (Кузнец М.Е., 1984; Криворучко Ю.Д., 1986; Барков И.Н., 1988; Оруджев Я.С. с соавт., 1989; Криворучко Ю.Д., Батршина Л.М., 1998; Криворучко Ю.Д. с соавт., 2000; Ню Т.Г., 2002; Schwarz R., 1978; Nilsson К. et al., 1988). Совершение ООД психически больными старших возрастных групп можно рассматривать как один из вариантов их дезадаптивного поведения и обусловливает необходимость изучения ООД психически больных этого возраста.
Системно-структурный подход как когнитивный базис предупреждения общественно опасного поведения психически больных
Структура диагнозов, установленных психически больным, совершившим ООД в возрасте 50 лет и старше и признанных невменяемыми за период с 1991г. по 2000г. в Республике Башкортостан.
Проводя исследование, мы столкнулись с тем фактом, что в отличие от геронтопсихиатического контингента в общепсихиатрической практике, среди органической патологии позднего возраста, у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, практически отсутствуют пресенильные заболевания. По-видимому, это объясняется тем, что в пожилом и старческом возрасте низкая криминальная активность обусловлена возрастным спадом психической активности. Таким образом, были отобраны две группы исследования как нозологи-чески представленные в сплошном клиническом отборе: первая группа - 85 больных шизофренией и хроническими бредовыми расстройствами, вторая группа - 145 больных с органическими психическими расстройствами. При анализе материала была использована концепция системной взаимосвязи «синдрома - личности - ситуации», разработанная Ф.В. Кондратьевым (1984-1996). При оценке фактора «Синдром» мы определяли особенности психопатологии при совершении ООД. Этот фактор рассматривался как актуальное состояние в патокинезе всего болезненного процесса. С его учетом были исследованы все этапы развития заболевания и его особенности (форма, тип течения, психопатологические проявления в динамике и на момент совершения ООД). В соответствии с существующими представлениями классификации психических расстройств (МКБ - 10) в дальнейшем устанавливалось его место в блоке факторов риска опасного поведения больных. Больным первой группы исследования был установлен диагноз F00-F09 «Органическое психическое расстройство», больным второй группы - F20-F29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (ICD-10, 1992; МКБ, 10-й пересмотр, 1999). Верификация диагноза осуществлялась на основе катамнестической оценки психического состояния, данных анамнеза из материалов медицинской документации, уголовного дела, субъективных данных.
При оценке фактора «Личность» мы исходили из тех данных, которые могли свидетельствовать о характере наиболее существенного свойства личности («сущность личности») - о ее социальной направленности, преимуществен 61 ном модусе социального поведения, стереотипе построения межличностных отношений (Кондратьев Ф.В., 1986). Материалом к суждениям о личностных преморбидных особенностях больных служили данные характеристик, сведения со слов родственников, материалы уголовных дел, что позволило судить о динамике личностных изменений, уровне образования, трудоспособности, о преимущественно просоциальных или эгоистических установках, ценностных ориентациях, о тенденциях к продуктивному трудовому или паразитически — иждивенческому образу жизни, о преимущественно доброжелательном или агрессивном способах разрешения конфликтных ситуаций. Представляется целесообразным подробнее охарактеризовать социальную ориентацию больных в преморбиде, так как по данным различных авторов (Кондратьев Ф.В., 1990; Ве-лигорский А.В., 1990; Юрьева Л.Н., 1990, 1994) этот параметр определяет дальнейшую направленность психического заболевания личности. Можно было выделить три основные группы:
В группе больных органическими психическими расстройствами в пре-морбидном периоде отмечались различные характерологические аномалии, преимущественно эксплозивного типа. В тех случаях, когда отмеченные характерологические аномалии были у больных, личностно формировавшихся в неблагоприятных микросоциальных условиях, они способствовали большему риску совершения ООД. У больных шизофренией указанные характерологические особенности носили менее выраженный характер и в большинстве случаев не выходили за рамки акцентуации.
При оценке фактора «Ситуация» мы рассматривали качество жизни больного, в котором отражаются макро- и микросоциальные проблемы, ставшие причиной совершения противоправного действия или являвшиеся способствующим ему условием. Наиболее типичными среди них были: реальные материально-бытовые трудности, активное влияние антисоциального окружения, конфликтные ситуации в микросоциальной среде, провоцирующие ООД, алкоголизация, отсутствие необходимой медико-социальной помощи и пр.
Показатели качества жизни и социального функционирования психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше
Нозологическая систематика исследованных больных не всегда может дать достаточно полное представление об их клиническом состоянии, поскольку рассмотренные диагностические группы довольно широки и в рамках одной нозологии возможны различные психопатологические синдромы, формы и стадии течения, поэтому надежная клиническая оценка больных при эпидемиологических исследованиях может быть построена на основе психопатологических синдромов (Жариков Н.М., 1977). Больший интерес представляет сопоставление сходных состояний и синдромов в рамках различных заболеваний. Особенно актуальным это становится при сравнении групп, диагнозы в которых были построены в соответствии с разными классификациями (МКБ-9 и МКБ-10).
В данном исследовании за основу брался не ведущий синдром в течении заболевания и не те синдромы, которые отмечались при проведении судебно-психиатрической экспертизы, предпочтение отдавалось синдромальнои оценке состояния пожилых больных с психическими расстройствами во время совершения правонарушения, в силу того, что в ходе заболевания синдромы не постоянны. С целью получения четких оценок и сопоставимых результатов мы стремились установить общие клинико-психопатологические особенности исследованных нозологических групп, склонных к совершению общественно опасных действий, разграничить испытуемых с продуктивной психотической симптоматикой и испытуемых с изменениями личности и преимущественно дефицитарной симптоматикой. Выделенные ведущие психопатологические синдромы, выявленные в исследованных группах, представлены в таблице 13.
К паранойльному синдрому отнесены расстройства со сформировавшимся интерпретативным бредом. В группе больных шизофренией таких случаев не наблюдалось. Бредовые расстройства паранойяльной структуры отмечались преимущественно у больных органическими психическими расстройствами в связи с сосудистым заболеванием. Паранойяльный синдром характеризовался постепенным развитием бредовых идей - маломасштабных, с сугубо бытовым, обыденным содержанием, без тенденции к дальнейшему развитию и усложнению, со скудостью фабулы. В содержании бреда отражались либо патологически утрированные особенности личности и характера, свойственные больным до начала заболевания, либо конфликтные ситуации, значимые для больных.
К параноидному синдрому относились расстройства с бредовыми идеями ревности, преследования, отравления, воздействия, материального ущерба, которые развивались постепенно, были малосистематизированы. В группе больных шизофренией характерным было уменьшение интенсивности психопатологических переживаний (прекращение и ослабление систематизации бреда, фрагментация, смещение в прошлое ряда элементов фабулы, сглаживание сопутствующей аффективной окрашенности) и одновременно отмечалось появление возрастной тематики психопатологических расстройств: бредовых идей ущерба и обкрадывания, уменьшение дистанции в фабуле бреда между больными и «преследователями» и конкретизация последних. Указанная трансформация клинической картины соответствующим образом сказывалась на социальной опасности. Отмеченный этап стабилизации приводил к некоторому упорядочению в поведении больных, в то время как появление «возрастной окраски» психопатологических переживаний, уменьшение дистанции и конкретизация «врагов» вели к повышению агрессивных действий больных. В группе больных органическими психическими расстройствами параноидные построения характеризовались конкретностью, однообразностью, незавершенностью, парциальностью, т.е. носили «малый размах» и в фабуле бреда фигурировали лица из ближайшего окружения. Параноидные расстройства достоверно чаще встречались у больных органическими психическими расстройствами сочетанного генеза.
К галлюцинаторному синдрому отнесены расстройства с постоянными или рецидивирующими галлюцинациями (преимущественно вербальными), провоцируемыми внешними патогенными факторами: алкогольной интоксикацией, декомпенсацией соматического состояния, эмоциональным стрессом и т.д. В группе больных шизофренией галлюцинаторные переживания (галлюциноз) при отсутствии бреда наблюдались в 10(11,8%) случаях. Среди больных органическими психическими расстройствами случаев изолированных галлюцинаторных переживаний (при отсутствии бреда) не наблюдалось.
В графу галлюцинаторно-параноидных синдромов отнесены в основном больные с различными вариантами интерпретативно-образного бреда, с сен сорными расстройствами в форме психических автоматизмов и/или вер бальными галлюцинациями. В группе больных шизофренией на период ООД в 12 случаях (14,1%) отмечался развернутый синдром Кандинского Клерамбо с бредовыми идеями физического воздействия, симптомами откры тости мысли, идеаторными автоматизмами, в 6 (7,1%) случаях выявлялся па рафренный синдром в рамках парафренного этапа в развитии шизофрени ческого процесса. В группе больных органическими психическими рас стройствами отмечалось преимущественное сочетание бреда и вербальных галлюцинаций. Сформированность продуктивных психопатологических рас стройств определялась степенью сохранности психических функций в каждом конкретном случае. Психопатоподобные состояния были разделены на две группы по наиболее универсальным проявлениям, степень выраженности которых можно оценивать и сравнивать: а) группа больных с повышенной поведенческой активностью, где преобладали стеничность, повышенная раздражительность, грубость, расторможенность влечений, черты, позволяющие играть роль отрицательного лидера, склонность к активным криминальным действиям; б) группа больных со сниженной поведенческой активностью, астеническим радикалом, нерешительностью, замкнутостью, повышенной ранимостью. При этом среди больных шизофренией в структуре синдрома явно преобладали лица с повышенной поведенческой активностью, склонные к совершению ООД без какого-либо заметного влияния внешних факторов. В группе больных органическими психическими расстройствами отмечался достоверно больший удельный вес лиц с психопатоподобным синдромом как с повышенной поведенческой активностью (в случаях психопатоподобного «оформления» деменции), так и со сниженной поведенческой активностью: в этих случаях большое влияние имели неблагоприятные макро- и микросоциальные факторы. ООД были обусловлены неблагоприятной, субъективно неразрешимой ситуацией.
Профилактика делинквентного поведения психически больных старших возрастных групп
Жилищные условия больных, не совершавших ООД, были достоверно (р 0,05) значительно лучше: 78 (52%) больных проживали в отдельной квартире, 56 (37,3%о) - имели отдельную комнату, и лишь 16 (10,6%) жили в коммунальной или перенаселенной квартире. Поэтому 72% больных оценивали свои жилищные условия как удовлетворительные.
Семейное положение в группе больных, совершивших ООД, было следующим: не имели своей семьи 44,1% (64сл.). Из них, находились в разводе 26,2% (38 ел.), причем у половины больных брак был расторгнут во время болезни, овдовели - 14,5% (21 ел.), никогда не состояли в браке 7 (4,8%) больных. Состояли в браке 56% (81 ел.) (Рис. 25).
Семейное положение больных органическими психическими расстройствами, совершившими ООД в возрасте 50 лет и старше. 21,2%) (31 ел.) больных были главой семьи, имели решающее мнение, с мнением 49,0% (71 ел.) больных считались, они могли распоряжаться домашним бюджетом, и только 30,3% (44 ел.) больных занимали в семье зависимое положение (Рис. 26). Положение в семье больных органическими психическими расстройствами, совершившими ООД п нет семьи 12%/ ґ"г подчиненное /\ положение, зависимое, с мнением / \ Ш 44% больного не 27% А і считаются с мнением больного \ АЛ 1 считаются, может У распоряжаться домашним бюджетом - глава семьи, 17% кормилец, имеет решающее мнение
Характеристика положения больных органическими психическими расстройствами, совершившими ООД в возрасте 50 лет и старше, в семье. 70,0% (105 ел.) больных контрольной группы состояли в браке, причем 82% больных были удовлетворены семейным образом жизни, о чем свидетель 152 ствует и характер внутрисемейных отношений у больных исследованной группы: 23 (15,3%) больных были главой семьи, с мнением 53 (35,3%) больных считаются, они могут распоряжаться домашним бюджетом, и только 30 (20,0%) больных занимали в семье подчиненное, зависимое положение. Находились в разводе 10% (15 ел.), овдовели - 15,3% (23 ел.), никогда не состояли в браке 7 (4,7%) больных.
Социальные взаимоотношения являются другим фактором, характеризующим социально-личностные установки. 30 (20,7%) больных, совершивших ООД, ни с кем не общается, 43 (29,7%) - имеет узкий круг общения, 45 (31,1%) больных общается только с членами семьи, 26 (17,9%) помимо семьи имеет несколько друзей. 75,3% больных были удовлетворены широтой круга общения, 24,7% больных говорили о возможном расширении круга друзей (Рис. 27).
Характеристика круга общения больных органическими психическими расстройствами, совершившими ООД В ни с кем не общается 18% - 21% Д узкий круг общения а только семья 31%\ 30% домашние и несколько друзей по инициативе больного
Субъективная оценка различных сторон своей жизни больными органическими психическими расстройствами. 71,5% больных были не удовлетворены полученным образованием. Большинство из них не смогли учиться из-за материальных трудностей, жизненных обстоятельств (Рис. 28). Удовлетворенность полученным образование больными органическими психическими расстройствами, совершившими ООД 3% /""Л Р \ не удовлетворен 24% скорее неудовлетворен, ( чем удовлетворен Ш J п скорее удовлетворен, чем Ж W неудовлетворен Щ Г удовлетворен полностью 40% Рис. 28. Субъективная удовлетворенность/неудовлетворенность уровнем полученного образования больными органическими психическими расстройствами, совершившими ООД в возрасте 50 лет и старше.
66,9% (97 ел.) - были удовлетворены полученной профессией, в течение трудовой деятельности имели поощрения, 32,4% (47 ел.) - считали, что «плохо» работали из-за независящих от них причин (предвзятое отношение руководства, работа по «нелюбимой» специальности, несложившиеся отношения в коллективе и пр.). Эти больные вынуждены были довольно часто менять работу (Рис. 29.).
Подавляющее большинство больных, совершивших ООД, отмечали снижение работоспособности. Причем 75 (51,7%) больных могли заниматься только домашней работой, или работали «через силу», 23 (15,9%) больных работали без принуждения, но продуктивность была снижена. 43 (29,7% ) больных с трудом выполняли физическую нагрузку. 49 (33,8%) больных могли читать легкую литературу, смотреть передачи по телевидению, 58 (40,0%) больных вообще ничем не могли заниматься. Поэтому 57% больных оценили уровень своей деятельности как «низкий». 70 % больных отмечали плохой уровень работоспособности, обусловленный пожилым возрастом, наличием соматических и неврологических заболеваний. Также больные, совершившие ООД в 49% случаев были недовольны уровнем дневной активности, оценивали его как «низкий».
Большинство больных контрольной группы также отмечали снижение работоспособности: 22 (14,7%) больных работали без принуждения, но у некоторых была снижена продуктивность, 64 (42,6%) - занимались домашней работой, 28 (18,7%) - могли выполнять и другую работу, но «через силу». 36 (24,0%) больных с трудом выполняли физическую нагрузку или вообще ничем не могли заниматься. 60 (40,0%о) больных контрольной группы могли читать легкую литературу, смотреть передачи по телевидению, у 48 (32,0%) больных сохранялись увлечения, свойственные им до заболевания, но на момент обследования эти увлечения сохраняли только внешнюю форму (фантомы). Только 39 (26,0%)) больных ничем не могли заниматься. В целом, половина больных отмечали удовлетворительный уровень физической работоспособности и оценили его как «средний». Уровень дневной активности большинство больных контрольной группы также оценивали как «средний» и 52,5%) были им удовлетворены.
В группах больных органическими психическими расстройствами, совершивших и не совершавших ООД преобладала отрицательная самооценка материального обеспечения, хотя объективно в контрольной группе оно было лучше (с достоверностью различий р 0,05) (Рис. 30).
