Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Суицидальное поведение больных с психическими расстройствами (обзор литературы) 12
1.1 Распространенность суицидов у больных с психическими расстройствами 12-18
1.2 Теории суицидального поведения 18-27
1.3 Клинические особенности суицидального поведения больных с психическими расстройствами 27-59
1.4 Прогнозирование и профилактика суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
Организация суицидологической помощи 59-68
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 69-89
Глава 3. Факторы риска суицидального поведения и клиническая типология механизмов его формирования у больных с психическими расстройствами 90
3.1 Психопатологические факторы риска суицидального поведения 90-95
3.2 Социально-стрессовые факторы риска суицидального поведения .95-104
3.3 Личностно-психологические факторы риска суицидального поведения 104-110
3.4 Клиническая типология механизмов формирования суицидального поведения 110-126
Глава 4. Продуктивно-психопатологические механизмы суицидального поведения у больных с психическими расстройствами 127
4.1 Продуктивно-психопатологические механизмы суицидального поведения с бредовой мотивацией 128-177
4.2 Продуктивно-психопатологические механизмы суицидального поведения без бредовой мотивации 177-215
Глава 5. Негативно-психопатологические механизмы суицидального поведения у больных с психическими расстройствами 216
5.1 Ситуационные негативно - психопатологические механизмы 217-23 8
5.2 Дезаптационные негативно - психопатологические механизмы 238-249
Глава 6. Личностно-психологические механизмы суицидального поведения у больных с психическими расстройствами 250
6.1 Личностно - ситуационные механизмы 252-280
6.2 Личностно - дезаптационные механизмы 280-297
Глава 7. Факторы риск и профилактика повторных суицидальных действий у больных с различными механизмами формирования суицидального поведения 298
7.1 Факторы риск повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами 298-313
7.2 Дифференцированные программы профилактики суицидального поведения у больных с психическими расстройствами 313-328
Заключение 329-351
Выводы 352-355
Практические рекомендации 356-357
Список литературы 358-419
Приложение 420-460
- Клинические особенности суицидального поведения больных с психическими расстройствами
- Личностно-психологические факторы риска суицидального поведения
- Продуктивно-психопатологические механизмы суицидального поведения без бредовой мотивации
- Дезаптационные негативно - психопатологические механизмы
Введение к работе
Актуальность исследования. Изучение причин суицидального поведения и разработка эффективных программ превенции суицидов являются одной из основных медико-социальных проблем современности. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту показателей частоты самоубийств в различных регионах мира (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2006; Кудьярова Г.М., 2000; Войцех В.Ф., 2006; Cantor C.H. et al., 1995; Agerbo E. et al., 2002; Qin P. et al., 2003; Hawton K. et al., 2005; Robert I. et al., 2006).
По данным Всемирной организации здравоохранения (2008), ежегодно в мире от самоубийств погибает 1 миллион человек. Смертность вследствие суицидов превосходит ежегодные мировые показатели смертности от убийств и военных конфликтов (Hawton K., 2005). Еще более высокой является частота суицидальных попыток, в 10-20 раз превосходящая частоту завершенных суицидов. В литературе этот феномен получил название «феномена айсберга», где завершенные суициды – это лишь его верхушка, а суицидальные попытки – подводная часть. При этом только один из четырех случаев суицидальных попыток приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения и может быть учтен в статистических данных (Diekstra R.F.W.,1993).
Казахстан в последние годы стабильно входит в число государств с неблагоприятной суицидальной обстановкой. В 2007 году смертность от самоубийств в республике составила 26,9 на 100 000 населения. Этот показатель оценивается как высокий, т. к. по мировым стандартам уровень самоубийств, превышающий 20 случаев на 100 000 населения в год, считается критическим. Социальная значимость данной проблемы возлагает на отечественную науку ответственность за разработку научно обоснованных методов профилактики суицидов с учётом современных социально-экономических условий Республики Казахстан.
Неослабевающий интерес исследователей всего мира направлен на изучение факторов, определяющих риск суицидального поведения. В многочисленных зарубежных работах отмечается, что в значительной мере суицидальный риск связан с состоянием психического здоровья. По данным многих авторов (Murphy G.E., Wetzel R.D., 1982; Egeland J.A., Sussex J.N., 1985; Wagner B.M., 1997; Rossau C.D., Mortensen P.B., 1997; Emborg C., 1999; Appleby L. et al., 2000; Runeson B.S. et al., 2003; Hoyer E.H. et al., 2004;), психические расстройства у суицидентов выявляются в 30 - 90% случаев. Судя по такому разбросу показателей, оценка роли психической патологии в генезе суицидального поведения до настоящего времени остается неоднозначной. Это обусловлено тем, что исследования суицидального поведения чаще выполняются в рамках социологических, психологических, психоаналитических, но не клинических концепций.
Клинические аспекты суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами в отечественной и зарубежной литературе рассматриваются преимущественно в рамках отдельных нозологических форм психических расстройств. Достоверно показан высокий уровень суицидального риска у больных с депрессивными расстройствами (Илешева Р.Г., 1981; Лапин И.А., 2005; Bostwick J.M., Pankratz V.S., 2000; Angst J. et al., 2005; Coryell W., Young E.A., 2005), шизофренией (Маркис Л.А., 1972; Данилова М.Б. с соавт., 1987; Измаилова Н.Т., 1998; Black D.W., 1988; Cohen L.J. et al., 1990; Bourgeois M. et al., 2004; Palmer B.A. et al., 2005), некоторыми психогенными психическими расстройствами (Данилова М.Б., 1978; Головизина О.Л., 2005; Apter A. et al., 2003; Vickers K. et al., 2004; Black D.W. et al., 2004; Pompili M. et al., 2004).
Согласно концепции А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1978), получившей свое дальнейшее развитие в работах последователей этой школы (Войцех В.Ф., 1998-2009; Лапин И.А., 2005), суицид представляет собой интегративный результат воздействия различных социальных, психологических и патопсихологических факторов, а его генез определяется их соотношением. Несомненным достоинством данной концепции является её комплексный характер, однако для разработки дифференцированных подходов к диагностике, терапии и профилактике суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами необходимо более глубокое знание отдельных механизмов формирования мотивации суицидального поведения, представляющих сложное взаимодействие психопатологических, личностных и ситуационных факторов.
Согласно определению ВОЗ, общее здоровье понимается как состояние, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Состояние человека, решившего покончить жизнь самоубийством, явно не соответствует вышеуказанным критериям, что предопределяет необходимость оказания этим лицам медико-социальной помощи.
В последние годы значительно возрос интерес к изучению вопросов качества жизни лиц с психическими расстройствами и влияния социальных факторов на риск суицидального поведения (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2006; Dervic K. et al., 2004; Garlow S. et al., 2005). В зарубежной литературе выделяются такие факторы суицидального риска, как неблагоприятная семейная ситуация (Heikkinen M.E. et al., 1997; Kposowa A.J., 2000), финансовые трудности (Johansson S.E., Sundquist J., 1997; Lewis G. et al., 1998; Platt S. et al., 2000; Mortensen P.B. et al., 2000;), демографические проблемы (Qin P. et al., 2003), но вопрос о роли социальных факторов в формировании суицидальных тенденций у психически больных продолжает оставаться недостаточно изученным.
Существующие сведения о генезе суицидального поведения свидетельствуют о многоплановости данной проблемы и необходимости объединения усилий различных дисциплин в ее углубленном изучении. Вместе с тем, до настоящего времени нет единого подхода к определению места и роли психических расстройств в сложном взаимодействии факторов, участвующих в генезе суицидального поведения, недостаточно изучено влияние социальных факторов на патологически измененные и сохранные структуры личности. Проводимые в настоящее время профилактические мероприятия по предупреждению суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами остаются недостаточно эффективными, что требует разработки новых научно обоснованных методов повышения их результативности.
Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами определяют актуальность исследования.
Цель работы. Целью исследования является создание дифференцированных программ профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами на основе определения механизмов формирования суицидального поведения и разработки их клинической типологии.
Основные задачи работы.
В соответствии с поставленной целью, выделены следующие задачи исследования:
1. Установить клинико-психопатологические, личностно-психологические и ситуационные (социально-стрессовые) факторы риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
2. Разработать клиническую типологию механизмов формирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
3. Определить и систематизировать клинические характеристики продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
4. Определить и систематизировать клинические характеристики негативно-психопатологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
5. Определить и систематизировать клинические характеристики личностно-психологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.
6. Установить факторы риска и частоту повторных суицидальных действий у больных с различными механизмами суицидального поведения.
7. Разработать дифференцированные (с учетом механизмов формирования суицидального поведения) программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
1. Формирование суицидального поведения у больных с психическими расстройствами представляет собой процесс взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационных факторов, определяющийся типом механизма суицидального поведения.
2. Основными механизмами формирования суицидального поведения у психически больных являются: продуктивно-психопатологический, негативно-психопатологический и личностно-психологический. Соответственно, в первом из них ведущую роль играет продуктивная психопатологическая симптоматика, во втором – негативная психопатологическая симптоматика, в третьем – психологические особенности личности.
3. Формированию стойкости суицидальных тенденций и рецидивированию суицидального поведения у больных с психическими расстройствами способствуют их неблагоприятное течение, зачастую связанное с отказом или нерегулярным приемом лекарств; злоупотребление алкоголем, отсутствие суицидологической бдительности у родственников больных и врачей-психиатров; неблагоприятные социальные и личностно-психологические факторы. Все это определяет необходимость комплексного применения медикаментозных, психотерапевтических и социореабилитационных методов в профилактике повторных суицидальных действий у психически больных.
4. Знание механизмов формирования суицидального поведения и применение дифференцированных по этому показателю программ профилактики у больных с психическими расстройствами позволяет повысить эффективность оказываемой им профилактической и лечебно-реабилитационной помощи.
Научная новизна. Получены новые данные о клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами. Впервые разработана клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, основанная на анализе взаимосвязи между основными факторами (психопатологический синдром – личность – ситуация), детерминирующими его развитие. Впервые выделены и систематизированы клинические характеристики основных механизмов суицидального поведения психически больных. На основе полученных данных проведен сравнительный анализ социодемографических, клинических и личностно-психологических характеристик у больных с различными механизмами суицидального поведения. Установлены факторы риска повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами. Разработаны дифференцированные программы профилактики суицидального поведения с учетом основного механизма его формирования.
Теоретическая значимость. Предложен новый методологический подход к изучению мотивации суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, базирующийся на комплексной оценке взаимодействия клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторов и выделении ведущего системообразующего звена - механизма суицидального поведения. Разработанная на основе этого подхода клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволяет определить наиболее вероятный для пациента механизм формирования суицидальной мотивации, что дает возможность сделать лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия белее целенаправленными и эффективными.
Практическая ценность работы. Разработанная в результате исследования клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами положена в основу новых подходов к его терапии и профилактике. Это будет способствовать лучшему пониманию и решению сложных клинико-диагностических проблем, возникающих при выборе лечебно-реабилитационной тактики в отношении больных с психическими расстройствами и суицидальным поведением. Знание его механизмов дает возможность индивидуализировать подход к больному и прогнозировать наиболее вероятный для него механизм формирования суицидальной мотивации при рецидивах суицидального поведения. Разработанные дифференцированные программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами, ориентированные на отдельные типы механизмов суицидального поведения, позволяют расширить возможности своевременной диагностики суицидоопасных состояний у психически больных и повысить эффективность оказываемой им лечебно-профилактической помощи.
Реализация и внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, а также 17 региональных психиатрических и наркологических учреждений республики. По результатам исследования получен инновационный патент на изобретение Республики Казахстан (А61В 5/16): «Способ определения степени риска суицидального поведения».
Апробация работы и публикация материалов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан (Алматы, 2003); II Съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (Павлодар, 2004); Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации (Астана - Ессентуки, 2004); Международной научно-практической конференции «Проблемы биоэтики в здравоохранении XXI века» (Алматы, 2005); Юбилейной конференции «V – Авиценновские международные чтения» (Бухара, 2005); Международной конференции «Современные направления судебной экспертизы: Методика экспертного анализа преступлений» (Алматы, 2005); Международной научно-практической конференции «Психосоциальное благополучие мегаполиса» (Астана, 2008), Третьем национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008), III Съезде психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан (Алматы, 2009); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, 2009).
Результаты исследования опубликованы в 45 научных работах, из них 7 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 460 страницах машинописного текста, из них 357 страниц основного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (624 источника, из них опубликованных в Казахстане и России - 337, иностранных – 287), и приложения. В тексте диссертации приведено 25 клинических наблюдений, 20 таблиц и 40 рисунков. В приложении представлены: «Базисная карта» обследования пациентов, 4 таблицы статистической обработки материала исследования, акты внедрения результатов исследования в практику.
Клинические особенности суицидального поведения больных с психическими расстройствами
Большинство исследований в области суицидологии доказывает, что психическое расстройство является одним из ведущих факторов суицидального риска (Тихоненко В.А. с соавт., 1974-1983; Анискин Д.Б., 1997; Остроглазов В.Г., 2000; Morrison J., 1984; Allenbek P. et al, 1986-1990; Harris C.E., Barraclough В., 1994, 1997).
Т.Б.Дмитриева и Б.С.Положий в известном труде «Этнокультуральная психиатрия» (2003) указывают на то, что распространенность суицидов среди психически больных в разных странах и этносах отличается большим разнообразием. В подтверждение тому авторы приводят данные ряда зарубежных исследований. Так, частота самоубийств среди психически больных в Японии составляет 167,3 на 100 000 пациентов женского пола и 116,7 - мужского (Fujita Т., Kurisu Е., 1992); в Германии - 195 на 100 000 пациентов обоих полов (Wolfersdorf М. et al., 1991); в США в штате Орегон среди лиц, совершивших правонарушения и признанных больными, распространенность самоубийств составила 820 на 100000, а среди психически больных того же штата, госпитализированных в обычные психиатрические учреждения - 289 на 100 000 (Batten P.J., 1989).
Суицидальное поведение в клинике психических расстройств всегда было предметом особого внимания отечественных и зарубежных исследователей (Зайцев А.А., 1938; Бессонов Ю.В., 1980; Згонников П.Т., 1982; Цупрун В.Е., 1984; Шамиев Р.Х., 1986; Чуев Ю.Ф., 1991; Процык В.А., 1992; Пермякова И.А., 1995; Ласый Е.В., 1999; Верещагина Н.В., 2003; Suominen К.Н. et al., 2000; Meltzer H.Y., 2001). Эти исследования в основном были направлены на изучение сугубо клинических аспектов суицидальных феноменов при различных формах психических расстройств, изучались предикторы суицидальных действий, усовершенствовались методы диагностики, профилактики и коррекции суицидальных форм поведения.
А.Г.Амбрумова и В.А.Тихоненко (1980) к суицидальному поведению относят любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. При этом внутренние формы включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, замыслы и намерения. Внешние формы охватывают суицидальные попытки и завершенные суициды. По категории цели суицидального поведения авторы выделяют истинные и демонстративно-шантажные его варианты, а также самоповреждения (членовредительства), причем последние, как указывают авторы, вообще не направляются представлениями о смерти. Разработаны классификации различных типов пресуицидальных и постсуицидальных периодов. Выделены пять типов суицидоопасных личностных реакций: «эгоцентрического переключения», «психалгии», «негативных интерперсональных отношений», «отрицательного баланса», «реакции смешанные и переходные». Выделенные типы понимаются авторами как нормальные личностные реакции в экстремальных ситуациях, в то же время указывается, что суицидальный риск среди психически больных в 35 раз выше, чем в общей популяции населения. В концепции А.Г.Амбрумовой и В.А.Тихоненко определены понятия внутреннего и внешнего характера «суицидогенного конфликта», когда первый основан на изменении ценностных ориентации, перестройке или недостаточности мотивационных структур, либо разрушении системы мотивации, а второй определяется внешними психотравмирующими ситуациями, не затрагивая личностной системы ценностей. В.А. Тихоненко (1978) выделены и описаны 6 основных типов личностных смыслов самоубийства: «протест», «месть», «призыв», «избегание», «самонаказание», «отказ».
Некоторые из встречающихся в литературе типологий помимо суицидальных проявлений охватывают также и несуицидальные формы аутоагрессии. Так, Н.В. Агазаде (1987, 1989) выделяет следующие варианты аутоагрессии: 1) физическая аутоагрессия, при которой основной ущерб наносится физическому, соматическому здоровью субъекта; 2) психическая аутоагрессия, оказывающая вредное воздействие на психическое состояние и здоровье человека; 3) социальная аутоагрессия - точкой приложения её является общественное положение индивида; 4) идеальная или духовная аутоагрессия, основное пагубное влияние которой приходится на духовные сферы личности. Автором с позиции структурно-динамического подхода установлены феномены пре- и постсуицидальной аутоагрессивности, описаны отдельные варианты развития аутоагрессивных тенденций: стационарный, прогрессирующий, трансформирующий и регрессирующий.
Большое внимание исследователей привлекают различные формы суицидального поведения в клинике шизофрении (Антохин Г.А., 1978-1981; Ахмедханов Г.Ш., 1983; Худяков А.В., 1982, 1985; Зулкорнеева З.Р., 2000-2005; Жерехова Е.М., 2002; Kua J. et al., 2003; Potkin S.G. et al., 2003). Многие авторы относят самоубийство к одной из главных причин смерти больных шизофренией (Попов П.М., 1984; Black D.W., Winokur G., 1988; Davidson L., McClashan Т.Н., 1997).
По данным американского руководства по психиатрии H.I. Kaplan, B.J.Sadock (1998), около 50% больных шизофренией за 20-летний период времени совершили суицидальные попытки, из которых 10% оказались завершенными. Аналогичные данные приводят в своих работах и другие авторы (Vieta Е., Nieto Е., Gasto С, 1998; Palmer В.A. et al., 2005).
По данным различных исследователей, показатели частоты суицидальных попыток больных шизофренией колеблются в широких пределах, в частности Г.А. Антохин (1981) указывает, что диагноз шизофрении среди психически больных, совершивших покушение на самоубийство, встречается от 10 до 40% случаев. Среди лиц с психическими расстройствами, покончивших жизнь самоубийством, больные шизофренией составляют ещё большую долю: по данным исследований А.О.Овезова (1975) - 44,7%, а М.В.Гладышева (2006) - 65,8%.
В литературе имеются указания на то, что больные шизофренией склонны к повторным суицидальным попыткам, которые совершаются ими чаще всего в первые несколько месяцев после выписки из психиатрического стационара (Герман Е.Л., 1968; Крыжановская Л.А., 2000; Crawford M.J., 2004; Healy D. et al., 2006). N.L. Farberow (1971-1989) в своих исследованиях отмечает, что у 70% больных шизофренией, обнаруживающих суицидальные тенденции, в анамнезе имеются указания на суицидальные попытки в прошлом.
Личностно-психологические факторы риска суицидального поведения
В основу методологического подхода исследования была положена концепция системного анализа факторов «синдром - личность - ситуация», разработанная Ф.В. Кондратьевым (1984-1994) для изучения причин и условий совершения психически больными общественно опасных действий (ООД). Такой комплексный подход показал свою эффективность и получил дальнейшее развитие в концепции психопатологических механизмов ООД у лиц с психическими расстройствами (Мальцева М.М., 1987; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995).
Эти фундаментальные исследования привели нас к выводу о том, что любой патологический поведенческий акт психически больного, будь то опасные действия в отношении окружающих (гетероагрессия), или в отношении самого себя (аутоагрессия), определяется детерминантами «синдром - личность - ситуация» в их сложном взаимодействии. Это позволяет экстраполировать данную закономерность на суицидальное поведение больных с психическими расстройствами, являющееся наиболее выраженной формой аутоагрессивного поведения. В рамках такого системного подхода нами было выделено понятие механизма суицидального поведения, под которым подразумевается ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии психопатологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение больного с психическим расстройством.
В качестве основных методов исследования были использованы: клинико-эпидемиологический; клинико-психопатологический; клинико катамнестический; клинико-динамический; экспериментально психологический; математико-статистический. Клинико-эпидемиологический метод применялся при изучении социо-демографических характеристик, а также распространенности различных форм суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами. Указанные характеристики исследовались на основании опроса самих пациентов и изучения данных медицинской документации. Отбор пациентов для настоящего исследования производился путем сплошной выборки всех лиц с суицидальным поведением из числа поступивших в психиатрический стационар, обслуживающий население г.Алматы. Больные, обнаруживавшие различные формы суицидального поведения, среди контингента психически больных, прошедших через психиатрический стационар за 2 года, составили 7,6%. Использование клинико-эпидемиологического метода позволило выделить основные факторы суицидального риска в отдельных половых и возрастных группах лиц с психическими расстройствами. Клинико-психопатологический метод заключался в интервью, адаптированном для получения от пациента информации, позволяющей квалифицированно оценить его психическое состояние в пресуицидальном периоде и на момент обследования в психиатрическом стационаре. Клинико психопатологический метод предусматривал также анализ субъективных и объективных анамнестических сведений и результатов дополнительного обследования (компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.). Лично автором клинико-психопатологическое обследование было проведено 502 больным (91,3% всех включенных в исследование пациентов). Принцип сплошного отбора, предусматривал включение в группу исследуемых больных пациентов, которые обнаруживали суицидальное поведение, но по каким-либо причинам не могли быть осмотрены лично автором (48 пациентов - 8,7%). В отношении этой группы больных необходимые для исследования данные были получены путем изучения медицинской документации (истории болезни, в том числе, архивные; амбулаторные карты и др.). С помощью клинико-психопатологического метода проводилась оценка психического состояния каждого исследуемого больного в пресуицидальном периоде с целью уточнения ведущего психопатологического синдрома и диагноза психического расстройства. При этом использовались клинические дефиниции и диагностические критерии МКБ-10. Это позволило выделить наиболее суицидоопасные психопатологические состояния и определить роль продуктивно-психопатологических и негативно-психопатологических расстройств в генезе суицидального поведения.
Клинико-катамнестический (со сроком катамнеза 5 лет) метод исследования проводился путем контроля повторности поступлений в психиатрический стационар больных, включенных в группу исследования. При повторных госпитализациях учитывалась динамика психического состояния и суицидологического статуса пациента, а также оценивалась эффективность проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику рецидивов суицидального поведения.
Клинико-динамический метод включал в себя комплексный анализ анамнестических сведений о суицидальной активности пациента в прошлом в сопоставлении с факторами, определявшими суицидальную опасность пациента на период госпитализации в психиатрический стационар и катамнестическими сведениями о повторных эпизодах суицидального поведения после проведенного лечения. Применение клинико-динамического метода позволило изучить динамику формирования стойкости суицидальных тенденций у больных с различными формами психической патологии, изучить клинико-психопатологические, личностно-психологические и социально-стрессовые факторы риска рецидивов суицидального поведения.
Экспериментально-психологические методы исследования применялись с целью получения объективных данных о наличии и степени выраженности тревоги и депрессии у больных с суицидальным поведением (шкалы ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкала депрессии Цунга), а также об их личностных особенностях (тест Шмишека). Полученные с помощью стандартных экспериментально-психологических методик данные позволяли получить количественные оценки изучаемых характеристик пациентов и делали возможным проведение их статистического анализа в соответствии с задачами исследования.
Продуктивно-психопатологические механизмы суицидального поведения без бредовой мотивации
Мотивация суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами является одной из наиболее важных и одной из наименее разработанных проблем клинической суицидологии. Как правило, посвященные этой проблеме исследования ограничиваются изучением отдельных детерминант суицидального поведения лиц с психической патологией (Герман Е.Л., 1968; Овезов А., 1975; Зулкорнеева З.Р., 2000; Жерехова Е.М., 2002; Верещагина Н.В., 2003; и др.), что не позволяет получить целостную картину формирования суицидального поведения пациентов.
Вместе с тем, ещё в 1914 году известный русский психиатр М.Я.Феноменов (Цит. по Ефремову B.C., 2004) в своей работе «Причины самоубийства в русской школе» разделил все самоубийства по той или иной комбинации предрасполагающих «причин, толчков и мотивов» на три группы: 1. Самоубийства, при которых предрасполагающие и ближайшие причины психопатологического характера выступают как вполне достаточные основания для объяснения произошедшего. Случайные причины и мотивы не играют здесь никакой или почти никакой роли. 2. Самоубийства, когда причины патологического характера (нервное расстройство, физическая болезнь) не могут полностью их объяснить. Ближайшие причины социального характера (неудачи, катастрофы) имеют здесь важное значение. Мотивы могут играть некоторую роль, хотя и меньшую, чем им придает воображение самоубийцы. Таким образом, в данном случае патологические причины комбинируются с причинами социальными и, кроме того, некоторую роль играют осознаваемые мотивы. 3. Самоубийства, в коих предрасполагающие причины патологического характера не играют никакой или почти никакой роли. Важнейшее значение здесь имеют причины социального характера, т.е. жизненные катастрофы и толчки. Мотивы по большей части являются и действительными причинами самоубийства. Это самая маленькая в количественном соотношении группа. Таким образом, именно комплексный подход к пониманию причин и условий формирования суицидального поведения у психически больных представляется наиболее объективным и перспективным, в связи с чем нами было выделено понятие механизма суицидального поведения, под которым подразумевается ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии психопатологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение больного с психическим расстройством.
При этом выявленный в каждом конкретном случае основной механизм суицидального поведения не должен рассматриваться как его единственная причина. Занимая ведущее место в динамике переживаний и поведения больного, направленных на прекращение собственной жизни, он также принимает участие в формировании других составляющих суицидогенеза. Выделение механизма суицидального поведения служит специфическим ориентиром при изучении закономерностей сложного взаимовлияния всех отмеченных выше факторов в формировании мотивации суицидальных тенденций у лиц с психическими расстройствами.
Систематизация полученных в исследовании данных о факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволила построить типологию механизмов суицидального поведения и выделить их 3 основные группы: продуктивно-психопатологические, негативно-психопатологические, личностно-психологические, имеющие статистически достоверные различия по ряду клинико-психопатологических, личностно-психологических, социодемографических и ситуационных (социально-стрессовых) параметров.
Продуктивно-психопатологические механизмы, при которых мотивация суицидального поведения непосредственно связана с содержанием психотических переживаний, а другие факторы, принимающие участие в организации поведения (личностно-психологические и ситуационные), играют лишь второстепенную роль. В подобных случаях личностно-психологические и ситуационные факторы могут оказать влияние на характер суицидального поведения, привести к отсрочке или вообще сделать невозможной реализацию суицидальных намерений, но основное содержание мотива, целиком обусловленного охваченностью больного психотическими переживаниями и их фабулой, остается ведущим звеном, детерминирующим его суицидальное поведение. Констатация психотического состояния с продуктивной симптоматикой не всегда предопределяет продуктивно-психопатологический механизм суицидального поведения, мотивация которого может быть связана с имеющейся у этого же больного негативной симптоматикой или определяться реакцией сохранных структур личности на реальную психотравмирующую ситуацию.
Негативно-психопатологические механизмы, формирующиеся при наличии в клинической картине психических расстройств негативной симптоматики, делающей больного уязвимым в отношении определённых ситуаций или являющейся причиной его социальной дезадаптации с формированием суицидальных мотивов. J.H. Jackson (1958) была сформулирована концепция, согласно которой к негативным относятся симптомы выпадения определенных функций психической деятельности: истощение психической деятельности, психопатизация личности, снижение энергетического потенциала, слабоумие. В российской психиатрии распространение идей J. Н. Jackson на клиническую синдромологию было осуществлено А. В. Снежневским (1960-1970), который придавал важное значение негативной психопатологической симптоматике, подчеркивая отсутствие её нозологической специфичности. Изменения склада личности, наблюдающиеся в клинике хронических психических расстройств (шизофрения, органические психические расстройства и др.) могут проявляться в форме гипертрофии, заострении преморбидных акцентуаций характера или изменении всего склада личности с появлением не свойственных ранее данной личности черт эмоционально-неустойчивого, психастенического, истерического или ипохондрического характера, играющих ведущую роль в формировании суицидальной мотивации. Существенное значение в реализации суицидальных намерений этих больных имеют ситуационные факторы, которые носят характер провоцирующих.
Дезаптационные негативно - психопатологические механизмы
Первые эпизоды суицидального поведения в возрасте до 18 лет в этой группе прослеживались чаще, чем в других группах механизмов суицидального поведения и характеризовались демонстративно-шантажными суицидальными тенденциями в конфликтных ситуациях (41,1%). Психические расстройства, на фоне которых у этих больных формировались мотивы суицидального поведения, чаще характеризовались психопатоподобным синдромом без признаков депрессии (74,1%). Психотравмирующие ситуации, провоцировавшие суицидальное поведение, чаще носили семейно-бытовой характер, развивались остро (62,5%) и оказывали декомпенсирующее или патокинетическое влияние на клинику и течение имеющихся у больного психических расстройств. При этом суицидогенный конфликт чаще носил внешний реальный характер (85,7%), а пресуицидальный период, как правило, был коротким (от нескольких минут до 1 часа - 58%). Чаще, чем при других механизмах суицидального поведения эти больные высказывали лишь угрозы покончить жизнь самоубийством без тенденций к реализации (44,6%). Тип постсуицидального состояния преимущественно носил «манипулятивный» характер (38,4%), а психологически защитные механизмы личности чаще формировались по типу «компенсации» (39,3%): проявления суицидального поведения быстро исчезали при разрядке психотравмирующей ситуации, но также быстро и возобновлялись во время повторных конфликтов. Для больных этой группы была характерна многократность эпизодов суицидального поведения с формированием устойчивого стереотипа реагирования на конфликтные ситуации (2 и более эпизодов суицидального поведения - 44,6%). В повторных эпизодах суицидального поведения этих больных статистически достоверно чаще выявлялись негативно-психопатологические механизмы: «демонстративный протест» (39,3%), «демонстративный призыв» (13,4%), «демонстративное избегание наказания» (8%). Значительная доля этих больных к моменту обследования, уже состояла ранее на учете у психиатра (55,4%), но проведение поддерживающей терапии было затруднено из-за отказа этих больных от приема лекарств или по другим причинам (43,8%).
Группа больных с личностно-психологическими механизмами суицидального поведения (120 больных - 21,8%) статистически достоверно (р 0,01) отличается от групп больных с продуктивно-психопатологическими и негативно-психопатологическими механизмами наиболее трудоспособным возрастом пациентов (статистически значимые различия в возрастной группе 21-30 лет - 32,5% ) с парадоксальным преобладанием в этой группе не работающих по различным причинам, не связанным с психическим расстройством (31,7%) Среди этих пациентов довольно часто встречались больные, состоящие в браке, но взаимоотношения в семье редко бывали доброжелательными. Чаще у этих лиц складывались конфликтные отношения с отдельными членами семьи (супругом, с одним из родителей -54,2%о), не смотря на то, что благополучие семьи и сохранение брака многие из них относили к приоритетным жизненным ценностям.
У этих пациентов редко выявлялась психопатологически отягощенная наследственность, а психические расстройства чаще носили психогенный характер в форме острых и пролонгированных тревожно-депрессивных реакций на стресс (37,5%), или психогенных декомпенсаций в рамках диссоциальных, эмоционально-неустойчивых и истерических расстройств личности (20,8% ). Психические расстройства, в связи с которыми они были госпитализированы в психиатрический стационар в период настоящего исследования, чаще относились к среднему (21-30 лет) возрасту. В анамнезе этих больных часто прослеживались эпизоды суицидального поведения и в более молодом возрасте (до 18 лет - 9,2%; 20-29 лет - 30% ), также связанные с кратковременными депрессивными реакциями на стрессовые ситуации. В мотивации предшествовавших эпизодов суицидального поведения часто выявлялись проблемы любовных и семейных взаимоотношений (отвергнутая любовь, измена, ревность - 9,2%). Из социально-стрессовых факторов наиболее значимыми были: одиночество с чувством отверженности (41,7%), тяжелое материальное положение (43,3%), конфликтные взаимоотношения в семье (31,7%), на работе или ином микросоциальном окружении (19,2%). К отличительным особенностям данной группы относятся пролонгированный характер психотравмирующих ситуаций (38,3%) и триггерный (запускающий - 38,3%) механизм влияния психотравмирующих ситуаций на клинику и течение психических расстройств, когда очередной незначительный конфликт мог играть роль «последней капли» в принятии суицидального решения.
В мотивации суицидального поведения этих больных чаще выявлялся внешний реальный конфликт (75,8%), а внутренний реальный конфликт (24,2%) был более частым лишь в сравнении с другими группами. Пресуицидальный период у этих больных был различным по продолжительности, но именно в данной группе встречались больные, у которых пресуицидальный период продолжался до 3-х месяцев и более (6,7%), что подтверждает длительность и субъективную неразрешимость психотравмирующих ситуаций, на фоне которых у этих больных развивались пролонгированные реакции дезадаптации с формированием мотивов суицидального поведения по личностно-психологическим механизмам. В основе кратковременных психогенных реакций с суицидально-шантажным поведением в подавляющем большинстве случаев лежала длительная психотравмирующая ситуация межличностного конфликта, а внутренний конфликт был связан с реально трудно разрешимыми жизненными обстоятельствами (отсутствие жилья, работы, средств к существованию и т.п.). Опасные для жизни суицидальные попытки в этой группе встречаются наиболее часто (56,7%). Отличительной особенностью постсуицидального состояния у этих больных был его «аналитический» характер с формированием психологических защитных механизмов личности по типу «рационализации» (30%).
Большинство пациентов данной группы госпитализировались в психиатрический стационар впервые в жизни, а факт суицидального поведения являлся основной причиной их первичной госпитализации в психиатрический стационар. Длительность психических расстройств к моменту госпитализации преимущественно составляла не более 1 месяца (23,3%). За этот период большинство из них к психиатрам не обращались и какого-либо лечения по поводу психических расстройств не получали.
